21 - Prématurité + RCIU Flashcards
Prématurité
- Def : seuil ‘ viabilité + accouchement prématuré
Seuil ‘ viabilité (OMS) +++ :
terme >22 SA ou poids foetal >500g
Accouchement prématuré (OMS) - Accouchement avant 37 SA (et après 22SA +++) - Préma induite: extraction foetale volontaire - Préma spontanée: par VB sans pathologie
Prématurité
- Niveau ‘ prématurité + niveau mater adapté
Moyenne (32-37SA)
Grande (28-32SA)
Très grande (< 28SA)
Transfert en maternité ‘ niveau adapté - Terme >37 SA + poids >2000g => niveau 1 - Terme >33-37 SA + poids >1600g => niveau 2 - Terme < 1600g => niveau 3
Prématurité
- FDR prématurité spontanée (x6)
- Age maternel: < 18ans ou > 35ans
- Atcd d’accouchement prématuré +++
/ avortements provoqués ou spontanés - Cpl ‘ grossesse (HTAG / DG) + étio spé
- Multiparité
- Précarité socio-économique / stress / travail pénible
- Tabac / toxiques / alcool
Prématurité
- Etiologies
Prématurité spontanée - Infections +++ : chorioamniotite / PNA / cervicite / any cause ‘ fièvre - Malformations utérines: béance cervico-isthmique / malformat° congénital "utérus Distilbène" - Surdistension utérine: hydramnios (diabète, atrésie oeso…) / grossesse multiple - Anomalies placentaires: PP +++ - RPM
Prématurité induite
- Infections +++ : chorioamniotite / IU / cervicite / any cause ‘ fièvre
- Causes mater: pré-éclampsie / HRP /
décompensation ‘ pathologie
- Causes foetales: souffrance foetale / auto-immunisation / RCIU sévère
Prématurité
- Prévention
PEC ‘ FDR prématurité +++ - Repos précoce si grossesses à risque / aide ménagère / AT - Ttt ‘ pathologies maternelles : infection, diabète, HTA… - Ttt ‘ malformations: cerclage à 15SA si béance ‘ col
PEC appropriée ‘ grossesse ou MAP
- Suivi rigoureux ac cs anténatales obligatoires
- Ttt précoce si MAP :
corticothérapie pr maturation pulmonaire
- Transfert en maternité ‘ niveau 3
si grossesse à risque < 32SA
Prématurité
- PEC préma
Hospit en unité spé ou REA néonat
Mise sous incubateur (couveuse)
= prévention hypothermie
Ttt symptomatique - Stimulation si hyporéactivité (Apgar) - Ventilation si détresse respi (Silverman) - Caféine si terme < 32 SA pr P° apnée - Nutrition entérale ou parentérale selon maturité
Usual
- Supplémentations en Vit K / Vit D
- Collyre ATB
ATB
- Si suspicion IMF / après prlvmts
- Tri : Céfotaxime + Amox + Aminoside
Prématurité
- Paraclinique ‘ dépistage si préma
Echo transfontanellaire:
hémorragie intra-ventriculaire..
Echo cardiaque:
canal artériel persistant, HTAP..
PEA : surdité
FO : rétinopathie
Echo abdo (ssi EUN)
Prématurité
- Facteurs pronostiques
Terme et poids ‘ naissance +++
Corticothérapie maturative faite ou non
Cpl néonatales (IMF ++)
PEC + maternité ‘ niveau adapté
Prématurité
- Cpl
Cpl néonatales (aiguës)
- Infectieuses: IMF +++
- Respi: MMH +++ / apnées / PTx
- Dig: entérocolite ulcéro-nécrosante +++
- Neuro: hémorragie intra-ventriculaire
- Métaboliques: hypoglycémie / hypocalcémie / hypothermie
- Hémato : ictère / anémie + hémolyse
- Cardiaques: HTAP (PCA) / HD
Cpl à distance (chroniques) = séquelles
- Pulm: bronchodysplasie / infections
- Neuro : cognitives / motrices
- Sensorielles: myopie / surdité
- Métaboliques: rachitisme / RGO sévère
RCIU
- Def : RCIU / harmonieux, dysharmonieuxx
Biométries foetales < 10ème percentile
« sévère » si biométries < 3ème percentile
En pratique: RCIU ~ hypotrophie
= PN à terme (41SA) < 2500 g
RCIU harmonieux (symétrique)
- Global / précoce (T2)
- Etio chromosomique ou infectieuse
- Mauvais pronostic
RCIU dysharmonieux (asymétrique)
- Segmentaire (PA++) / tardif (T3)
- Etio vasculaire : insuffisance placentaire
- Meilleur pronostic
RCIU
- Etiologies
Erreur ‘ terme +++
Pathologies maternelles (40%) - Toxiques (5%) : alcool / tabac ++ ... - Iatrogène : corticoïdes - Malformations utérines : hypoplasie / utérus Distilbène - Hypoxie chronique : anémie / cardiopathie cyanogène - Carence alimentaire maternelle - Pathologies AI: SAPL / LED
Pathologies fœtales (25%)
- Grossesse multiple
- Anomalies K: T13 / T18 (5%)
- Infection foetale: toxo / rubéole / CMV
Pathologies placentaires (5%) - Insuffisance placentaire ac sd pré-éclamptique ++ - Infarctus placentaire (SAPL ++) - Placenta praevia - Pathologies ‘ cordo
RCIU idiopathique (30%) => surveillance CSP à long terme ++
RCIU
- Orientation clinique : CAT
Interrogatoire
- Erreur ‘ datation : check DDR ou LCC ++
- Préciser taille ‘ père + mère
- Rch FDR : âge / atcd / cpl ‘ grossesse / alim / tabac-OH
Examen physique
- Diag : HU ins. prap âge gestationnel
- Rch HTA: PA / signes ‘ pré-éclampsie
- BU + rch signes d’infection maternelle
- Examen gynéco complet
RCIU
- Paraclinique : diag + retentissement
Echo obstétricale +++ - Estimation ‘ poids foetal (EPF) - Biométries = BIP / PA / LF => RCIU < 10ème percentile (< -2DS) (PMZ) - Comp ac courbe ‘ croissance : repérage précoce « cassure »
Retentissement foetal (x5) - RCF - Score ‘ Manning - Liquide amniotique : quantité - Doppler foetal => SdG si égalité ' rapport cérébro-ombilical . Doppler ombilical : rch ↗ résistances placentaires (index ' résistance ombilicale N < 0,6) . Doppler cérébral : rch épargne cérébrale = signe d'hypoxie (Index ' résistance cérébrale N < 0,9)
RCIU
- Paraclinique : bilan étio
Rch insuffisance placentaire
- Doppler ‘ a. utérines : notchs + IR (PMZ)
= incisures proto-diastoliques
liées à la persistance ‘ élasticité ‘ vss ac reflux sanguin diastolique (physio jj 28SA)
- Bilan HTAG/pré-éclampsie:
BU + protéinurie 24h ± fibrine mater
Bilan infectieux +++
- Sérologies mater: toxo / rubéole / CMV
- ± sérologies foetales sur amniocentèse
(si RCIU précoce + sévère)
Amniocentèse pr caryotype
- Si RCIU précoce (T1): caryotype foetal
- Bilan infectieux foetal sur LA(PCR) :
CMV / toxo / rubéole
Bilan immuno (SAPL-LED)
- Ac anti-phospholipides
- AAN / Ac anti-DNA natif
Bilan vasculaire
- NFS ± électrophorèse ‘ Hb
- Hémolyse
- TP-TCA
- Créatinine
RCIU
- PEC
PEC ambulatoire hors MAP
Transfert en maternité
si risque ‘ prématurité induite +++
Ttt symptomatique
- Corticothérapie pré-natale +++
systématique si risque ‘ MAP avant 34S (PMZ)
2 inj. ‘ Bétaméthasone (Celestène) IM à 24h d’intervalle
- Extraction foetale
. Terme > 34 SA ou anomalies ‘ RCF
=> extraction (déclenchement ou césarienne)
. Terme < 34 SA sans anomalies ‘ RCF
=> corticothérapie + attente
Ttt étiologique
