4. Smärta, reumatiska sjukdomar och cancer

Question 1

Nociceptiv smärta

Answer 1

Orsakas av pågående eller hotande vävnadsskada. Beror på en pågående stimulering av nociceptorer (smärtreceptorer). Tex. brännskada, inflammatoriska sjukdomar såsom RA.
Kan vara somatisk (=smärta från muskler och leder) eller visceral (=smärta från inre organ)

Question 2

Neuropatisk smärta

Answer 2

Orsakas av en skada eller sjukdom i den somatosensoriska delen av nervsystemet. Beskrivs som intensiv, brännande, elstötsliknande, huggande, skärande. Tex. kan MS, fantomsmärtor efter amputering eller cancer (tumör som växer mot nerv) orsaka denna smärta

Question 3

Nociplastisk smärta

Answer 3

Uppstår till följd av en avvikande nociception (dysfunktionell smärtmodulering). Här ses ingen vävnadsskada eller tecken på sjukdom eller skada på nervsystemet.

Question 4

Utredning smärta

Answer 4

• Smärtanalys: avgörande för val av beredning
• Anamnes
• Smärtteckning
• Klinisk undersökning, kompletterande undersökningar, röntgen, laboratorievärden

Question 5

Läkemedelsbehandling smärta: lätt-måttlig (nociceptiv)

Answer 5

1. Paracetamol
2. Vid inflammatorisk komponent: NSAID, först naproxen, sedan ibuprofen
3. Om singelbehandling provats men ändå inte uppnår tillräcklig effekt => kombination av NSAID och paracetamol (additiva effekter)

Question 6

Läkemedelsbehandling smärta: svår (nociceptiv)

Answer 6

1. Om en kombination av paracetamol/NSAID provats men inte gett tillräcklig effekt är svaga opioider såsom kodein, tramadol eller buprenorfin
2. Starka opioider, först morfin och andrahand oxikodon
   Vid opioidbehandling => profylaktisk behandling mot förstoppning (EJ bulkmedel!) osmotiskt verkande laxermedel!

Question 7

Läkemedelsbehandling av neuropatisk smärta

Answer 7

1. Amitryptilin (dock lägre dosering än vid behandling av depression)
2. Gabapentin
3. Kombination av amitryptilin och gabapentin om singelbehandling inte ger tillräcklig effekt

Question 8

Behandling av nociplastisk smärta

Answer 8

Enbart farmakologisk behandling är sällan framgångsrikt, kombinera med KBT. EJ opioider till denna patientgrupp

Question 9

Reumatoid artrit (RA)

Answer 9

Inflammatorisk sjukdom, brosknedbrytning såsmåningom, bennedbrytning, ärrbildning, deformiteter i lederna

Question 10

Symtom RA

Answer 10

Leder: inflammationstecken, svullnad, väremökning, morgonstelhet, rörelse- och belastningssmärtor, värk

Question 11

Labbprover

Answer 11

Inflammationstecken ses:
- SR/CRP-stegring
- Trombocytos
- Anemi
- RF (reumatoid faktor) - positiv i 80% av fallen (dock ej specifik)
- aCCP (citrullin-antikroppar) - positiv hos 50-85% => hög specificitet
Röntgen => minskad ledspringa, usurer

Question 12

Farmakologisk behandling RA

Answer 12

• NSAID i väntan på reumatolog
• DMARDs (Metotrexat)
• I andra hand: tillägg eller byte TNF-hämmare (adalimumab) vid behandlingssvikt
• Kortikosteroider: lokal behandling (sprutor) systembehandling (tabletter) tex. prednisolon

All behandling kräver: regelbundna kontroller (blod, lever, njurar)

Question 13

Förloppet vid RA

Answer 13

1. Bedöm sjukdomsaktivitet (låg/medel/hög)
2. Behandla så snart som möjligt efter symtomdebut
3. Behandla så att inflammationen och alla andra sjukdomssymtom försvinner

Question 14

Ankyloserande spondylit (AS)

Answer 14

Kronisk inflammation uppstår. Huvudangreppspunkt => entesit (inflammation i ligament, sen-, kedkapselfäste) orsakar

Question 15

Vart sjukdomen AS i huvudsak?

Answer 15

Ryggen och i bäcknet (men även perifert tex. hälsenor)

Question 16

Vad blir problemet vid AS?

Answer 16

Nybildning av ben

Question 17

Diagnoskriterier AS

Answer 17

Patienten måste uppgylla 4 av följande 5 symtom:

• Värk/smärta >3 månaders duration
• Debut före 45 års ålder
• Smygande debut
• Förbättrad av rörelse
• Morgonstelhet >45-60min

Därutöver har patienten följande symtom: smärtor/stelhet i ryggslut och rumpa, sidoväxlande symtom, sämre på efternatten, går i skov

Question 18

Utredning AS

Answer 18

• SR/CRP visar inte alltid inflammatorisk aktivitet, ofta förhöjda vid aktiv sjukdomsbild
• RF vanligtvis negativ
• En stor andel har förekomst av HLA-B27, men inget diagnostiskt prov

Röntgen: visar spondylit, benmärgsödem

Question 19

Behandling AS

Answer 19

NSAID, DMARDs, steroider. Viktigt med träning!

Question 20

Artros

Answer 20

Reumatologisk sjukdom, ej inflammatorisk. Drabbar leder, incidensen ökar med stigande ålder. Ledbrosksjukdom

Question 21

Symtom artros

Answer 21

Smärta: först belastningssmärta, senare rörelsesmärta och startsmärta, vilovärk sent i förloppet
Rörelseinskränkning: stelhet i angripen led, morgonstelhet, såsmåning om funktionsbortfall

Question 22

Undersökningsfynd artros

Answer 22

• Lednära ömhet, smärta vid passiva rörelser
• Nedsatt rörelseomfång, felställning
• Eventuellt synovit

Question 23

Labb-fynd artros

Answer 23

SR/CRP och andra inflammationsparametrar är normala

Röntgenfynd: minskad ledspringa, deformitet, felställning

Question 24

Klassifikation artros

Answer 24

Primär artros = genetsikt betingad, kan uppkomma tidigt i livet
Sekundär artros = tillstånd efter sjukdomar/skador

Question 25

Behandling artros

Answer 25

• Grunden är icke-farmakologisk behandling: rörelseträning, motion för öka styrkan runt de angripna lederna
• Paracetamol i 1:a hand

Question 26

Fibromyalgi

Answer 26

Störd mikrocirkulation, störd känslighet hos perifera och centrala smärtsystemet

Question 27

Symtom och diagnos fibromyalgi

Answer 27

Generaliserad smärta och stelhet i muskler innefattande alla fyra kroppskvadranter, symtomduration >3 månader, smärta vid måttligt statiskt tryck 11 av 18 “tender points”

Question 28

Behandling fibromyalgi

Answer 28

Lågintensiv träning, olika former av smärtblockad, paracetamol, cox-hämmare

Question 29

Hur behandlas illamående och kräkningar orsakat av cancerbehandling?

Answer 29

5-HT-receptorblockerare tex. palonosetron
Kortison är också värdefullt vid illamående, används vid nästan alla cytostatikabehandlingar
Dopaminreceptorblockerare tex. metoklopramid
Aprepitant blockerar substans P i kräkcentrum
Kombination Aprepitant + palonosetron =>Akynzeo
Vid betingat illamående = Temesta

Question 30

Benmärgspåverkan cancer behandling?

Answer 30

En allvarlig biverkan som uppstår till följd av cytostatikabehandlingen:
Låg halt vita blodkroppar => injektion med granulocytstimulerande faktor (G-CSF)
Låg halt röda blodkroppar => blodtransfusion
Låg halt trombocyter => trombocyttransfusion