83 - Troubles de la réfraction Flashcards
Physiopathologie
→ Trajet du rayon lumineux = D’avant en arrière : cornée, chambre antérieure, cristallin, vitré
→ Réfraction :
La lumière se propage en ligne droite dans l’espace, mais lorsqu’elle rencontre une surface séparant deux milieux
transparents d’indice différent, sa direction se modifie
→ Appareil dioptrique de l’oeil :
- Surfaces de réfraction et milieux réfringents
- 2 principaux = cornée (42 dioptries) et cristallin (20 dioptries)
- Puissance totale de convergence = 60 dioptries
→ Punctum remotum = Point le plus éloigné que peut voir l’oeil de façon nette (à l’infini pour l’oeil emmétrope)
→ Punctum proximum = Point le plus proche que peut voir l’oeil de façon nette en accommodant (de l’ordre de 7 cm pour l’oeil emmétrope)
Amétropie et astigmatisme
→ Amétropie :
- Anomalie de réfraction
- Oeil optiquement normal ou emmétrope : les rayons parallèles se concentrent sur la rétine
→ Amétropie sphérique : Anomalie optique étant la même quel que soit le plan dans lequel se trouve le rayon lumineux = 2 amétropies sphériques :
⇒ myopie : c’est un oeil qui est trop convergent ou trop long par rapport à sa convergence ; l’image de l’objet observé se forme en avant de la rétine
⇒ hypermétropie : c’est un oeil qui n’est pas assez convergent ou qui est trop court par rapport à sa convergence ; l’image se forme virtuellement en arrière de la rétine
→ Astigmatisme : Réfraction de l’oeil n’est pas la même selon le plan dans lequel se trouvent les rayons incidents
⇒ ++ sur défaut de sphéricité de la face antérieure de la cornée (astigmatisme cornéen antérieur)
⇒ image d’un point n’est pas punctiforme mais formée de deux lignes perpendiculaires
Acuité visuelle (AV)
AV = Pouvoir de discrimination de l’oeil
- Plus petite distance entre deux points (minimum séparable)
- Paramètre maculaire
- Mesure de loin : MONOYER (en dixièmes) ⇒ acuité visuelle de 10/10 qui est considérée comme normale en vision de loin, permet de distinguer deux points séparés par un angle de 1 minute d’arc
- Mesure de près : PARINAUD qui est lue à une distance de 33 cm et dont la taille des lettres est décroissante (meilleure AV = Parinaud 1,5 / pire AV = Parinaud 14)
Physiologie et presbytie : Cristallin et amplitude d’accommodation
→ Cristallin :
- Suspendu à l’intérieur du globe par un ligament élastique, la zonule, qui s’insère en périphérie sur le muscle ciliaire
- Contraction du muscle ciliaire en vision de près ⇒ relâchement zonule ⇒ accommodation
→ Amplitude d’accommodation :
- Différence du pouvoir dioptrique de l’oeil de loin et de près
- 14 dioptries à 10 ans
- Diminue progressivement avec l’âge pour disparaître vers 70 ans = presbytie
Presbytie
= Perte de l’amplitude d’accommodation
⇒ Par grossissement du cristallin, faiblesse relative du muscle ciliaire et perte d’élasticité de l’enveloppe cristallinienne
⇒ BAV de près : tendance à éloigner le texte, besoin de lumière
⇒ Signes de «fatigue» : céphalée, yeux rouges, picotements ou larmoiement
⇒ Ressentie plus tôt chez l’hypermétrope et sera compensée par la myopie (retrait lunettes pour voir de près)
Correction presbytie
Correction constituée de verres sphériques convexes :
- ne servant qu’à la vision de près (verre monofocal)
- verres avec doubles foyers (bifocal : séparation nette entre vision de
loin et de près)
- verres progressifs (la puissance du verre varie de façon progressive depuis sa partie haute qui correspond à la vision de loin jusqu’à sa partie basse qui permet
la vision de près par une addition)
Ou par :
- lentilles de contact multifocales
- chirurgie réfractive cornéenne (non encore validée)
- mise en place d’un implant cristallinien multifocal lors de la chirurgie de la cataracte
Cette addition augmente avec l’importance de la presbytie qui s’aggrave avec l’âge :
- à l’âge de 45 ans : addition de 1 dioptrie;
- à l’âge de 60 ans : addition de 3 dioptries.
Pathologie de l’accomodation hors presbytie
→ Paralysie de l’accomodation = Vision de près est diminuée alors que la vision de loin est conservée
Causes :
- prise médicamenteuse : psychotropes anticholinergiques, substances atropiniques
- paralysie oculomotrice : paralysie de la IIIe paire crânienne
- maladies générales : diphtérie, encéphalite, intoxication au plomb, botulisme
→ Spasmes de l’accomodation :
- Céphalées, vision trouble, sensation de rapetissement des objets
- Surtout si anomalies de la réfraction mal corrigées (hypermétropie) ou après traumatisme
Etude de la réfraction
Causes générales BAV :
- maladie de l’oeil ou des voies optiques : AV non améliorable
- anomalie de la réfraction : l’AV est améliorable par correction optique
→ Réfractomètres automatiques :
Résultat en trois chiffres exprimés en dioptries : sphère (amétrophie sphérique), cylindre et axe (astigmatisme)
→ Kératométrie : Courbure de la cornée
⇒ Utile avant prescription de lentilles ou pour calcul de la puissance de l’implant avant chirurgie de la cataracte
→ Chez l’enfant : Skiascopie avec collyres cycloplégiques (pouvoir d’accommodation important)
Anomalies de la réfraction : Myopie
→ Définition et épidémiologie :
- Oeil trop puissant par rapport à sa longueur
- Punctum remotum est à distance finie du globe oculaire
- Punctum proximum est plus proche du globe oculaire
- 20 % de la population dans les pays occidentaux (et plus fréquent en Asie)
→ Types :
- myopie d’indice : par augmentation de l’indice de réfraction des milieux
transparents (++ cristallin et cataracte nucléaire)
- myopie de courbure : par augmentation de la courbure cornéenne
- myopie axile : par augmentation de la longueur axiale antéropostérieure de l’oeil
→ Distinction clinique :
- Myopie faible (inférieure à 6 dioptries) : simple anomalie qui se stabilise chez l’adulte jeune
- Myopie forte («myopie maladie», supérieure à 6 dioptries ou longueur axiale > 26 mm) : affection héréditaire, débutant dans l’enfance, évoluant sur plusieurs années avec allongement progressif du globe oculaire et augmentation progressive de la myopie (myopie axile)
⇒ /!\ risques myopie forte : glaucome chronique à angle ouvert, cataracte, décollement de la rétine
Anomalies de la réfraction : Correction myopie
- Verres sphériques concaves (ou négatifs)
- Lentilles de contact (souples ou rigides) à bord périphérique plus
épais qu’au centre (concave) - Chirurgie réfractive par photoablation au laser Excimer : myopies faibles ou moyennes
- Pour la myopie forte : adapter la puissance de l’implant si chirurgie cataracte
Anomalies de la réfraction : Hypermétropie
→ Définition :
- Oeil pas assez convergent et punctum remotum situé en arrière de la rétine
- Punctum proximum est plus éloigné du globe oculaire
⇒ BAV de près
⇒ ++ enfant : croissance du globe n’est pas achevée et l’oeil est trop court pour son pouvoir de réfraction
→ Hypermétropie modérée : Compensation par accomodation ++ chez sujet jeune ⇒ signes de fatigue visuelle si prolongée
Anomalies de la réfraction : Correction Hypermétropie
- verres sphériques convexes (ou positifs)
- lentilles de contact (souples ou rigides) à bord périphérique convexe
- chirurgie réfractive
Anomalies de la réfraction : Astigmatisme
→ Cornée : Surface torique où les méridiens présentent des rayons de courbure différents
→ Types :
- Régulier si deux méridiens principaux, perpendiculaires l’un à l’autre
- Types Irrégulier (plus rare) lorsqu’il n’existe pas de symétrie entre les deux méridiens
principaux
→ Sous-types :
- Myopiques = focales en avant de la rétine
- Hypermétropiques = focales en arrière de la rétine
- Mixtes = focales de part et d’autre de la rétine
→ Clinique :
- BAV loin + près
- Fatigue visuelle (++ lecture)
- Dédoublement des images
Anomalies de la réfraction : Correction Astigmatisme
- Verres cylindriques convexes (ou positifs) ou concaves (ou négatifs)
- Lentilles de contact rigides
- Chirurgie réfractive
