Amblyopie, strabisme et maladies reliées à l'enfance Flashcards Preview

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Flashcards in Amblyopie, strabisme et maladies reliées à l'enfance Deck (29)
1

Qu'est-ce que l'amblyopie?

L’amblyopie est une maladie qui survient en bas âge où il y a un sous-développement de la capacité visuelle de l’oeil. Si l’amblyopie n’est pas traitée avant l’âge de 7 ou 8 ans, l’oeil demeure « paresseux » et cette baisse d’acuité visuelle demeure inchangée et irréversible au cours de toute la vie de l’individu.

 

Quand on examine un adulte avec une amblyopie, on remarque sur le plan microscopique que le globe oculaire atteint est quand même complètement normal. La vraie lésion pour expliquer l’atteinte visuelle est microscopique et est causée par un manque de densité des neurones dans le corps genouillé latéral.

 

C'est secondaire à une non-utilisation de la fovéa. Il y a une prévalence de 2-4%.

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Quelles sont les causes fréquentes de l'amblyopie?

  1. Amblyopie strabique ;
  2. Amblyopie réfractive ;
    • Anisométropie (+1, -6, ast + 2)
    • Amétropie élevée (+6, -10, ast +2.5)
  3. Amblyopie ex-anopsie.
    • Opacité (leucocorie, cornéenne)
    • Ptose
    • occlusion

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Qu'est-ce que l'amblyopie strabismique?

L’amblyopie est fréquemment causée par un strabisme. Si les yeux ne sont pas bien alignés, l’enfant va porter peu d’attention à la deuxième image créée par l’oeil dévié.

 

De façon simpliste, il oublie un peu l’oeil dévié et à la longue il y a un sous-développement visuel de cet oeil. Si le strabisme n’est pas corrigé avant l’âge de 7 ou 8 ans, il y aura perte visuelle irréversible dans l’oeil atteint.

 

Le strabisme peut-être :

  • Congénital
  • Réfractif
  • Déprivation
  • Paralytique
  • Pseudostrabisme

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Qu'est-ce que l'amblyopie réfractive?

Il s’agit d’une amblyopie attribuable à une erreur de réfraction habituellement asymétrique. À titre d’exemple, un enfant a les yeux bien alignés, mais la réfraction de l’oeil droit est essentiellement plano et très hypermétrope au niveau de l’oeil gauche.

 

Comme l’image dans l’oeil gauche est floue par manque de verre correcteur, il y a sous-développement visuel dans cet oeil.

 

Dix ans plus tard, l’enfant consulte chez l’optométriste et obtient des verres correcteurs. Malheureusement, même avec une erreur de réfraction bien corrigée, il y a une persistance de l’atteinte visuelle dans l’oeil hypermétrope.

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Qu'est-ce que l'amblyopie ex-anopsie?

Il s’agit d’une amblyopie causée par une privation sensorielle visuelle telle qu’une ptose importante, une cicatrice cornéenne ou une cataracte.

 

Il est donc urgent de corriger la cause de la privation sensorielle visuelle en bas âge. Si, par exemple, il y a une ptose importante dans un oeil, il devient impératif de corriger chirurgicalement la ptose avant l’âge de 7 ans dans l’espoir de minimiser l’amblyopie.

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Quel est le tx de l'amblyopie?

Premièrement, il est important de traiter la cause sous-jacente. Si la cause de l’amblyopie est le strabisme, il faut opérer l’enfant. Si la cause est réfractive, il faut corriger l’erreur de réfraction, soit avec des verres de contact ou des lunettes. Même si l’enfant n’a que 18 mois, il faut quand même insister pour que le jeune enfant porte des verres correcteurs. De la même manière, s’il y a une cataracte ou une ptose qui cause une obstruction ou une privation visuelle, il faudrait intervenir chirurgicalement en bas âge.

 

Par ailleurs, on peut tenter de renforcer la vision dans l’oeil atteint avec une occlusion de l’oeil sain. Ainsi, on place des pansements occlusifs adhésifs sur l’oeil sain que l’enfant porte quelques heures par jour pour l’obliger à utiliser l’oeil « paresseux ».

 

Une autre façon d’éviter l’utilisation des pansements occlusifs est l’application de gouttes d’atropine. L’atropine est un cycloplégique puissant qui peut durer jusqu’à 3 jours pour une goutte. L’atropine cause une paralysie temporaire du corps ciliaire et rend donc la vision floue dans le bon oeil et oblige l’enfant à travailler l’oeil paresseux.

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Qu'est-ce que le strabisme?

Le terme strabisme fait allusion à un problème d’alignement entre les deux yeux. Le strabisme peut être causé soit par un phénomène congénital ou par l’atteinte d’un des nerfs crâniens (3e, 4e ou 6e), un phénomène post-traumatique ou un problème mécanique au niveau de l’orbite à la suite d’une fracture.

 

Une forme de strabisme dite strabisme accommodatif pourrait être corrigée simplement avec des verres correcteurs. D’autres formes de strabisme non accommodatives peuvent nécessiter une correction chirurgicale pour réaligner les deux yeux (straborexie).

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Que veulent dire :

  1. ésotropie?
  2. exotropie?
  3. hypertropie?
  4. hypotropie?

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Comment mesurer l’acuité visuelle chez les enfants?

Chez les nouveau-nés, il n’y a pas de fixation mais on peut déterminer si l’enfant semble photophobe ou réagit à la lumière.

 

Après l’âge de 2 ou 3 mois, il y a un développement d’une fixation sur les objets. On peut donc déterminer si l’enfant est capable de fixer un objet. On cache chaque oeil en alternance pour s’assurer qu’une fixation centrale se fait avec les deux yeux indépendamment. De plus, si un enfant voit seulement avec un oeil, l’occlusion de son bon oeil va susciter une vive réaction de colère et d’exaspération, alors qu’une occlusion du « mauvais oeil » laisse l’enfant indifférent.

 

Entre l’âge de 2 à 5 ans, on utilise habituellement des dessins et il est possible d’obtenir une assez bonne idée de l’acuité visuelle à partir de l’âge de 2 ans.

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Quelles sont des  causes de diminution de vision et de cécité chez l’enfant?

  1. Amblyopie
  2. Cataracte congénitale
  3. Rétinoblastome
  4. Syndrome de l'enfant battu (secoué)
  5.  

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Comment l'amblyopie diminue-t-elle la vision chez l'enfant?

L’amblyopie est la diminution de la vision d’un oeil par non stimulation d’une voie visuelle au cours du très jeune âge. La voie visuelle de chaque oeil est stimulée dès la naissance lorsque le nouveau-né ouvre les yeux.

 

L’amblyopie peut être d’origine strabique c’est-à-dire déviation d’un oeil (2% de la population) ou non strabique par soit une cataracte congénitale soit une tumeur intra-oculaire.

 

L’amblyopie d’origine strabique se traite par l’occlusion du bon oeil.

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Qu'est-ce que la cataracte congénitale?

En présence d’une cataracte congénitale, unilatérale ou bilatérale, la chirurgie de la cataracte est impérative et doit se faire immédiatement après le diagnostic.

 

Car si non opéré, l’enfant peut subir une perte irrécupérable de la vision.

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Qu'est-ce qu'un rétinoblastome?

Le rétinoblastome est la tumeur oculaire maligne la plus fréquente chez l’enfant et la tumeur la plus fréquente de toutes les tumeurs malignes solides chez l’enfant.

 

C’est une tumeur maligne de la rétine (incidence : 1/15 000). Dans ce cas, l’oeil est de grosseur normale et le rétinoblastome est peu fréquemment associé à la cataracte congénitale. Le rétinoblastome peut être unilatéral, bilatéral, multifocal, et héréditaire.

 

Le diagnostic de cette tumeur est habituellement fait entre 12 et 24 mois. Cette tumeur peut se disséminer à l’extérieur de l’oeil : orbite, système nerveux central et os.

 

Le traitement est la radiothérapie, avec ou sans chirurgie (énucléation).

 

La cataracte congénitale et le rétinoblastome se présentent par une leucocorie (reflet pupillaire blanc)

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En quoi consiste le syndrome de l'enfant battu?

Les enfants maltraités peuvent manifester plusieurs stigmates corporelles. Il faut suspecter cette pathologie si on observe de multiples ecchymoses à différents stades, des lésions des organes génitaux, une alopécie et des atteintes des gencives.

 

L’enfant maltraité pourra aussi manifester des signes de négligence tels un manque d’hygiène, érythème fession et atteinte de l’état général, comme la petite stature, rachitisme et anémie.

 

Les examens radiologiques montreront de multiples fractures d’âge différent, des décollements du périoste, rupture de la rate et la présence d’hématomes sous-duraux.

 

Il y a atteinte oculaire dans plus de 40% des cas. Ces enfants ont toujours moins de 3 ans et habituellement moins de 12 mois. Le mécanisme des traumas oculaires est causé par l’accélération et décélération de la tête d’avant-arrière.

 

Un enfant secoué peut subir des atteintes oculaires multiples. Les plus communes sont les hémorragies intra et pré- rétiniennes. Il peut aussi y avoir :

  • un décollement de rétine,
  • hémorragie du nerf optique,
  • plis maculaires,
  • rétinoschisis.

 

Il est obligatoire pour le médecin de déclarer ces enfants à la D.P.J. Malheureusement, plusieurs de ces enfants mourront à la suite de leur traumatisme.

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Qu'est-ce que la cellulite pré-septale?

Parmi les infections fréquentes observéés chez l’enfant, nous retrouvons les cellulites, Celles-ci se caractérisent par une inflammation de la région péri-orbitaire. Elles se subdivisent en 2 catégories : les cellulites préseptales et les cellulites post-septales : ou synonyme de cellulite orbitaire.

 

L’inflammation dans les cellulites pré-septales, comme son nom l’indique, se localise anatomiquement antérieur au septum orbitaire. Il n’y a pas d’atteinte oculaire. Les facteurs de risque sont :

  • un trauma cutané, comme par exemple une piqûre d’insecte 
  • une infection locale, telle une IVRS, dacryocystite, infection dentaire ou sinusite.

 

La bactérie la plus souvent retrouvée est le Staphyloccoque auréus.

 

Les signes et symptômes d’une cellulite pré-septale sont :

  1. l’oedême palpébral,
  2. l’érythême de la paupière,
  3. une douleur, 
  4. de la fièvre.

Il n’y a pas de diplopie ni de déficit aux mouvements extra-oculaires.

 

Le traitement consiste à administrer des antibiotiques par la bouche, qui couvrent les bactéries gram positif. Si l’enfant fait de la fiêvre et qu’il ne répond pas dans les 24-48 au traitement Per Os, on doit changer pour les antibiotiques intra-veineux. Cette pathologie requiert une référence en ophtalmologie dans les 24 heures du diagnostic.

 

Cette maladie peut se compliquer en cellulite orbitaire, qui est plus morbide.

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Qu'est-ce que la cellulite orbitaire, ou post-septale?

La cellulite post-septale ou orbitaire a un potentiel de morbidité beaucoup plus élevé. C’est une urgence ophtalmologique. Elle est la cause la plus fréquente de proptose chez l’enfant. Elle peut se compliquer d’abcès sous-périosté des parois orbitaires, qui peut exiger un drainage chirurgical.

 

Causes :

  • Sinusite (surtout ethmoïde)
  • Dacryocystite
  • Dacryoadénite
  • Endophtalmie(rare)
  • Infection dentaire
  • Infection intracrânienne
  • Trauma
  • Chirurgie péri-orbitaire
  • Bactériémie

 

Les signes et symptômes sont :

  • la proptose,
  • la restriction des mouvements oculaires,
  • une douleur aux mouvements oculaires,
  • un chemosis de la conjonctive 
  • un oedème du nerf optique.

En général, le patient est fébrile et il peut avoir une baisse de son acuité visuelle avec déficit pupillaire afférent par atteinte du nerf optique.

 

Le diagnostic se pose par l’examen de tomodensitométrie et le traitement est d’emblée une antibiothérapie intraveineuse. Le patient doit être hospitalisé et monitoré de facon très étroite en pédiâtrie et en ophtalmologie. Un drainage chirurgical est envisagé lorsque le patient présente un abces sous-périosté.

 

Complications :

  1. Abcès sous-périosté
  2. Thrombose du sinus caverneux
  3. Extension au cerveau.

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Qu'est-ce que la sténose du canal lacrymonasal?

La sténose du conduit lacrymonasal est une cause fréquente de consultation des bébés de moins d’un an. Elle se manifeste par un épihora accompagnée ou non de sécrétions purulentes.

 

Il faut toujours éliminer un glaucome congénital dans le diagnostic différentiel de l’épiphora.

 

La sténose se situe au niveau de la valve de Hasner. Il y aura une guérison spontanée dans les 4-6 semaines du début du traitement qui consiste aux massages du conduit lacrymonasal, d’antibiotiques topiques.

 

95% des bébés auront une régression spontanée à 1 an. Si après l’âge de 1 an il persiste du larmoiement, un traitement chirurgical est indiqué.

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Qu'est-ce que le glaucome congénital?

Le glaucome congénital est une maladie qui est très rare mais qui peut entraîner la cécité si elle n’est pas traitée promptement. Il se manifeste par la triade:

  •  d’épiphora,
  • photophobie
  • blépharospasme de l’oeil affecté.

 

La plupart des patients ont une forme sporadique. Il peut être unilatéral ou bilatéral.

 

Une des caractéristiques est une augmentation du diamètre cornéen au dela de 13 mm avec un aspect bleuté.

L’oeil grossit aussi sous l’influence de la tension intraoculaire(TIO) élevée, on parle alors de buphtalmos.

L’aspect bleuté est causé par l’oedème de la cornée, avec accumulation de liquide dans le stroma et perte de la transparence de la cornée sous l’influence de la TIO élevée. Avec la TIO élevée, la longueur axiale augmente et il apparaît une augmentation de l’excavation de la papille.

 

Le traitement est essentiellement chirurgical : la goniotomie qui consiste en une ouverture du trabéculum.

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Quelles sont les tumeurs oculaires qu'on peut retrouver chez l'enfant?

Parmi les urgences ophtalmologiques en pédiatrie il ne faudrait pas oublier le rhabdomyosarcome qui se manifeste par une proptose rapide sans fièvre (cellulite).

 

Le diagnostic se fait par un TDM, une biopsie de la lésion et le traitement consiste en une exérèse, radiothérapie et chimiothérapie.

 

Lors de suspicion, le patient doit être référé d’urgence en ophtalmologie. Les métastases de neuroblastome se manifestent en une apparition d’ecchymoses périoculaires (yeux en ratonlaveur).

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Quelles sont les conjonctivites qu'on peut retrouver chez l'enfant?

Chez le nouveau-né, il existe plusieurs types de conjonctivites qui se présentent avant l’âge de 1 mois. La première est la conjonctivite chimique qui apparaît dans les premiers 24 heures de vie. Elle est causée par l’application préventive d’érythromycine à la naissance.

 

La seconde est causée par la gonorrhée et elle apparaît au jours 1 et 2 de vie. Elle se caractérise par une production très importante de pus, avec chemosis conjonctival, oedème palpébral, ulcère cornéen et risque de perforation oculaire si non-traité. Le gram démontre un diplocoque gram négatif. Le traitement est intraveineux avec lavage fréquent des sécrétions conjonctivales. Il faut rechercher d’autres ITS chez les parents.

 

La troisième est la conjonctivite bactérienne et elle apparaît environ à 4-5 jours de vie et peut être causée par le staph, streptocoque, l’heamophilus et aussi l’entérocoque.

 

Enfin, le quatrième type de conjonctivite peut être causé par le virus herpès simplex, soit aux jours5-14 de vie par transmission vaginale lors de l’accouchement. Le traitement consiste en viroptic topique et acyclovir intraveineux.

 

Enfin, du jour5-14, il peut apparaître une conjonctivite associée au chlamydia. Ce microorganisme va aussi causer chez le nouveau-né des pharyngites, otites et même pneumonies. L’examen direct montrera des inclusions intra-cytoplasmiques. Le traitement consiste à une antibiothérapie Per os en plus du traitement topique. Il est important de traiter la mère et les partenaires sexuels.

 

Dans le diagnostic différentiel d’une conjonctivite chez le nouveau-né, il faut aussi considérer:

  • les traumas oculaires,
  • les corps étrangers,
  • le glaucome congénital (épiphora),
  • la sténose du canal naso-lacrymal,
  • les érosions de cornée, 
  • la dacryocystite.

 

La maladie de Kawasaki est caractérisée par de la fièvre, un rash, des adénopathies, des fissures buccales et la langue, oedème, érythème et desquamation des extrémités avec conjonctivite bilatérale. Il n’y a pas de traitement spécifique.

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Quelles sont les anomalies de la pupille qu'on peut retrouver chez les enfants?

Parmi les anomalies de la pupille nous retrouvons l’anisocorie, qui est une asymétrie du diamètre pupillaire.

 

La corectopie indique une perte de la sphéricité de l’iris. Il y a plusieurs causes telles que les anomalies de développement de l’iris retrouvées dans le syndrome de Peter. Aussi, suite à un trauma oculaire, la présence d’une corectopie suggère fortement une perforation oculaire et requiert une consultation urgente en ophtalmologie.

 

Le colobome de l’iris, est, quant à lui, un défaut congénital de formation de l’iris. Il se situe en inférieur.

 

L’aniridie est l’absence de stroma de l’iris, et est associée à plusieurs autres maladies de l’oeil soit le glaucome et l’hypoplasie de la macula. Ces patients présentent un nystagmus et une vision sub-normale. Il existe plusieurs formes de transmission et la forme sporadique est associée aux tumeurs de Wilm’s.

 

A la surface de l’iris, il peut exister différents nodules. Ceux-ci peuvent accompagner certaines formes d’uvéite.

 

Les nodules de Lisch sont des hamartomes et ils sont associés à la neurofibromatose de type 1.

 

L’albinisme oculaire est associé à la transillumination de l’iris. Ces enfants présentent aussi un nystagmus et une vision subnormale. Ils présentent de la photophobie et plusieurs souffrent de strabisme.

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Quelles sont les anomalies des couleurs qu'on peut retrouver chez l'enfant?

Parmi les anomalies des couleurs les plus fréquentes, notons le daltonisme. Il a une transmission récessive via le chromosome X.

 

L’anomalie se situe au niveau du rouge-vert. L’incidence de cette maladie est de 13% de la population. L’acuité est par ailleurs normale.

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Quelles sont les différentes lésions bénignes des paupières?

  1. Le kyste dermoïde
  2. Les hémangiomes capillaires
  3. Les lymphangiomes

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Qu'est-ce que le kyste dermoïde?

Son origine est de la crête neurale et il est composé de kératine. C’est une tumeur très commune, située en supéro-temporal, qui a tendance à augmenter de volume jusqu’à l’âge de 1 an.

 

Il y a risque de rupture et le traitement définitif est l’excision.

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Que sont les hémangiomes capillaires?

Ils sont très fréquents et sont caractérisés par des lésions vasculaires qui augmentent de volume jusqu’à l’âge de 1 an. Il peut y avoir régression complète chez 80% des patients vers l’âge de 5-8 ans.

 

Ils doivent être traités s’ils causent de l’astigmatisme, du strabisme ou de l’amblyopie. Parmi les traitements possibles figurent :

  1. les stéroides,
  2. l’interféron,
  3. les beta-bloqueurs,
  4. le laser, 
  5. la radiothérapie.

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Que sont les lymphangiomes?

Ils sont souvent une cause fréquente de proptose aîgue lors d’une IVRS. Leur aspect fait penser à un sac de vers (bag of worms). Ce sont des tumeurs qui ne nécessitent pas de chirurgie, car leur récidive est fréquente.

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Un enfant de 2 ans consulte pour un strabisme de l’oeil droit. L’oeil droit semble dévié vers l’intérieur (ésotropie). Selon la famille, cette déviation est présente depuis la naissance. La tante a vérifié sur Internet et après lecture, en est venue à la conclusion que le problème va se résoudre de façon spontanée avec l’âge.

Êtes-vous d’accord avec la tante ?.

Non. Malgré beaucoup de rumeurs qui suggèrent qu’un strabisme va disparaître de façon magique avec la croissance de l’enfant, ceci n’est pas le cas.

 

Chez les nouveau-nés, il n’y a aucune fixation et on pourrait tolérer une certaine déviation des yeux. Toutefois, après l’âge de 3 mois, on s’attend à ce que l’enfant soit capable de fixer un objet.

 

Une déviation de l’oeil vers l’intérieur ou l’extérieur ou un malalignement sur le plan vertical n’est pas normal. Il est primordial d’entreprendre un traitement pour le strabisme pour éviter le développement d’une amblyopie strabismique.

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Un garçon de 19 ans rêve toute sa vie d’être pompier. À l’examen physique à l’entrée chez les pompiers, son acuité visuelle est de 6/6 à droite et 6/120 à l’oeil gauche. À la réfraction, il est plano à droite et + 3, 50 à gauche.

L’examen du fond d’oeil est normal. Comme il a une anisométropie, son optométriste suggère un traitement au laser pour corriger l’hypermétropie de son oeil gauche.

Est-ce que le rêve de ce jeune pompier va se réaliser ?

Non. Son rêve de devenir pompier un jour ne pourra se réaliser. Il s’agit d’un cas d’amblyopie réfractive.

 

Malheureusement, l’hypermétropie de son oeil gauche n’a jamais été détectée en bas âge et la vision dans son oeil gauche ne s’est jamais développée. Même si l’on corrige l’hypermétropie par verres de contact, verres correcteurs ou par chirurgie réfractive telle que LASIK, il y aura toujours une amblyopie sous-jacente.

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Une petite fille de 14 mois consulte pour larmoiement unilatéral à l’oeil droit. Depuis la naissance, le père remarque la présence de sécrétions au canthus interne. Lorsque l’enfant est dehors au vent, il y a souvent des larmes sur la joue droite. Elle a développé également une légère dermatite au niveau de la paupière inférieure droite.

 

Quel est le diagnostic?

Il s’agit d’un cas typique d’obstruction congénitale des voies lacrymales (dacryosténose congénitale). Une obstruction des voies lacrymales est très fréquente à la naissance et touche jusqu’à 30 % de tous les enfants.

 

Habituellement, il y a résolution spontanée de la dacryosténose avant l’âge de 1 an. Sur le plan anatomique, l’obstruction se retrouve à la partie distale du canal naso-lacrymal à son entrée sous le cornet inférieur au niveau de la valve de Hasner.

 

Avant l’âge de 1 an, on pourrait tenter de régler le problème par des massages au niveau du sac lacrymal. Si la dacryosténose persiste après l’âge de 1 an, on pourrait procéder à une dilatation chirurgicale de la dacryosténose sous anesthésie générale. En utilisant des tiges métalliques malléables, on entre dans le punctum lacrymal au niveau du canthus interne et on descend délicatement dans les canalicules puis dans le canal naso-lacrymal dans le but de déboucher l’obstruction.