ANTI-EPILEPTIQUES Flashcards
Place des benzodiazépines dans le traitement de l’épilepsie?
- Lorazepam IV pour l’arrêt du status epilepticus.
- Diazepam rectal ou intra nasal.
- Clonazépam et clobazam (type particulier de crises).
Carbamazépine (Tegretol)
Le mécanisme est controversé et pas complètement élucidé mais semble bloquer les canaux sodium voltage-dépendants. Le blocage s’effectue parceque l’état d’inactivation physiologique des canaux est prolongée par l’antiépileptique. Cela a pour effet l’inhiber la génération de nouveau potentiels d’actions répétitifs observés pendant la crise épileptique.
- Efficace pour le traitement des l’épilepsie focale, généralisée tonique-clonique.
- Ne doit pas être prescrit pour des crises d’absence car la carbamazépine peut augmenter ce type de crises.
- Aussi utilisé dans le traitement de la maladie bipolaire.
- Provoque des hyponatrémies surtout chez les personnes âgées.
Lamotrigine (Lamictal)
Mécanisme pas complètement élucidé. Agit en bloquant les canaux sodiques. même principe que la carbamazepine et la phenytoine.
- Efficace pour le traitement de l’épilepsie focale, généralisée y compris les absences. Syndrome de Lennox-Gastaut.
- Métabolisme par l’UDP-glucuronyltransferase 1A4 (UGT1A4). Le valproate est un inhibiteur de l’UGT1A4 et induit de plus hautes concentrations en lamotrigine. Le dosage de lamotrigine doit donc être abaissé si association avec du valproate. La carbamazépine, la phénytoine et la rifampicine sont des inducteurs de l’UGT1A4 et vont induire une baisse de concentration de Lamotrigine. Il faut donc une augmentation de dose si pris en même temps.
- Le démarrage sous Lamotrigine doit faire l’objet d’une titration (augmentation progressive de doses) afin d’éviter l’apparition d’un rash qui peut progresser vers un syndrome de Stevens-Johnson, très grave).
Quelles sont les modifications de posologies à faire en cas d’administration concomitante de Lamotrigine et d’inducteurs/inhibiteurs de l’UGT1A4?
Pour les adultes de plus de 13 ans
Dans les cas d’une instauration de Lamotrigine avec déjà présent :
- Valproate = Paliers semaine 1 à 4 divisés par deux.
Dans le cas d’une instauration de Lamotrigine SANS valproate et avec :
- Carbamazépine, Phenytoine ou Rifampicine : Paliers semaine 1 à 4 doublés.
Levetiracétam (Keppra)
Mécanisme pas complètement clair mais unique par rapport aux autres. Le Levetiracetam à une forte affinité pour un protéine des vésicules synaptiques (SVA2). La stimulation de SVA2 pré-synaptique par le levetiracetam pourrait inhiber la libération de neurotransmetteurs par exocytose. Pourtant, cette action ne semble pas s’effectuer en conditions normales de neurotransmission, ce qui laisse à penser que le levetiracetam n’opérerait son action que sous des conditions physiopathologiques comme la crise épileptique.
- Efficace pour le traitement de l’épilepsie focale, myoclonique et tonique-clonique chez les adultes et les enfants.
- Aucune interaction médicamenteuse préoccupante.
- Effets indésirables plutôt limités comparés à d’autres mais des changements/altérations de d’humeur peuvent nécessiter un changement de médicament.
Phenytoine et fosphenytoine
Bloquent les canaux sodiques voltage-dépendants en se liant à eux quand ils sont à l’état inactif. Cela à pour effet le ralentissement du taux de régénération des canaux.
- Efficace pour le traitement de l’épilepsie focale, tonique-clonique généralisée et le status epilepticus.
Index thérapeutique étroit
La phénytoine possède une pharmacocinétique non-linéaire, et lorsque le système d’hydroxylation hépatique est saturé, de très faibles augmentations de doses de phénytoine occasionnent une augmentation des concentrations plasmatiques.
- Les effets indésirables sont nombreux, en particulier la très connue hyperplasie gingivale (20% des cas). Son utilisation au long terme n’est pas recommandée à cause des EI et du développement de neuropathies périphériques et d’ostéoporose qui viennent s’ajouter.
La Fosphenytoine est la forme utilisée pour une administration IM ou IV. Transformation rapide en phenytoine une fois dans la circulation sanguine. Jamais de phenytoine sodium par voie IM = dommage tissulaire et nécrose.
Pregabaline dans l’épilepsie
- Efficace dans l’épilepsie focale seulement.
- Autrement neuropathies.
Valproate (Acide Valproique)
Mécanisme non complètement élucidé mais on sait :
- Que l’acide valproique vient inhiber les canaux calciques de type T. Ces canaux sont retrouvés particulièrement dans le thalamus. Cette inhibition permet de réduire le flux de calcium passant par ces canaux calciques de type T, et donc permettent de réduire la transmission.
- Efficace dans l’épilepsie focale et généralisée de tout type.
- Les enzymes hépatiques devraient être surveillées, une hépatotoxicité peut survenir.
- Contre-indiqué chez les femmes en age/souhaitant procréer et les enfants de moins de 2 ans : L’exposition in-utero au valproate comparé aux autres anti-épileptiques est associée avec une augmentation du risque de dysfonctionnements cognitifs pour l’enfant.
Zonisamide
Dérivé sulfonamide.
- Blocage des canaux sodiques voltage dépendants et des canaux calciques de type T. Légère activité d’inhibition de l’anhydrase carbonique.
- Efficace pour les crise focales seulement.
- En plus des EI CNS classiques, est connu pour provoquer des calculs rénaux (1 à 2%) et de rares épisodes d’oligohidrose (augmentation de la température corporelle par diminution de la transpiration) et hyperthermie - surtout chez les enfants.
Quels traitements seront préférés en cas d’insuffisance hépatique et pourquoi?
- Lévétiracétam (+++)
- Pregabaline
- Gabapentine
Métabolisme hépatique faible comparé aux autres.
Comment est la tolérance et l’adhérence au traitement en monothérapie vs bithérapie?
L’adhérence et la tolérance au traitement est meilleure en monothérapie. Il faut donc préférer la monothérapie tant que possible.
Effets indésirables communs aux anti-épileptiques?
- Somnolence/Nausée, étourdissement.
- Diplopie.
- Ataxie (problèmes de coordination des mouvements, problèmes de démarche, difficultés d’élocution).
- Rash, syndrome de Steven-Johnson (SJS) et TEN : en particulier pour lamotrigine, phenytoin, carbamazepine, phenobarbital - moins avec valproate et topimarate.
- Augmentation du risque suicidaire : x2 fold.
- Prise de poids associée avec valproate, carbamazepine, gabapentine, pregabaline.
- Perte de poids associée avec topimarate, zonisamide.
Monitoring de patients sous phenytoine
Dosage plasmatique de la phénytoine.
- Le contrôle des crises est obtenu généralement à des concentrations au dessus de 10 ug/mL.
- Des effets toxiques (ex. Nystagmus) apparaissent autour de 20 ug/mL
Quelles sont les dispositions à prendre vis à vis de la prise d’anti-épileptiques et de contraceptifs oraux?
Contraceptifs chroniques
La carbamazepine, la phenytoine, le phenobarbital (surtout) et la lamotrigine et le topimarate (moins) sont des inducteurs pour le métabolisme de progestérone et estrogène exogènes.
Sont donc à risque d’échec de contraception toutes les formes d’administration à l’exception des dispositifs intra-utérins et des injections intramusculaires.
- Switch nécessaire vers un DIU ou IM. Dans le cas ou le switch est impossible, augmentation de la dose de contraceptif oral à 50 mcg d’estrogène.
Contraception d’urgence - pill du lendemain
De la même manière, elles peuvent être affectées. Il est donc recommandé une double prise espacée de 12 heures de 1.5mg de Levonorgestrel.
