ANXIOLYTIQUES & HYPNOTIQUES Flashcards
Place des benzodiazepines dans le traitement de l’anxiété et de l’insomnie
Des alternatives plus efficaces et plus ciblées existent au long cours. Ne doit pas être systématique.
Elles ne devraient pas être la référence pour le traitement de l’anxiété chronique et de l’insomnie.
Anxiété chronique = antidépresseurs à composante anxiolytique : SSRI.
Insomnie = hypnotiques non benzodiazepines et antihistaminiques.
Mécanisme d’action des BZD
Les BZD ont pour cible préférentielle les récepteurs GABA A.
La liaison de la molécule sur le site BZD provoque l’augmentation de la fréquence d’ouverture des canaux chlore produite par le GABA.
Effets pharmacologiques des BZD
Toutes les benzodiazepines ont avec des prédispositions les effets suivants :
- Anxiolytique : on pense qu’elle augmentent la transmission gabaregique au niveau de neurones ayant le sous-type alpha2 sur leur récepteurs GABA, provoquant une inhibition de la transmission neuronale au niveau du système limbique.
- Sédatif/Hypnotique : les effets hypnotiques sont médiés par le sous type alpha1-GABA A.
- Anticonvulsant : Partiellement médié par les alpha1-GABA A.
- Myorelaxant : A forte doses, les BZD relaxent le muscle squelettique, probablement en augmentant l’inhibition pré-synaptique dans la moelle épinère, où un nombre important de alpha2-GABA A sont trouvés.
- Amnésie antérograde : L’altération temporaire de la mémoire par les BZD est aussi médiévale par les alpha1. La capacité d’apprendre et de former de nouveaux souvenirs est perturbée.
Commentaires sur l’utilisation thérapeutique des BZD pour les désordres anxieux
- Crises de panique et trouble panique
- Anxiété généralisée
- Anxiétés d’agoraphobies
- Phobies extrêmes
BZD doivent être réservées à l’anxiété sévère, et non pas le stress quotidien ou les anxiétés qui peuvent être résolues avec de la psychothérapie. Il faut qu’il y ait une composante débilitante dans les actions de la vie de tous les jours.
L’utilisation des BZD doit se faire dans la mesure du possible toujours au court terme.
Commentaires sur l’utilisation des BZD pour les insomnies et effet
Les BZD hypnotiques vont diminuer le temps d’endormissement et augmenter l’étape II du sommeil NREM.
Ils diminuent le sommeil REM et le sommeil lent = récupération et qualité de sommeil diminuée.
Si on emploie une benzodiazepine pour traiter l’insomnie :
- On préfèrera un agent à demi-vie courte dont l’effet est très rapide pour les difficultés à l’endormissement (TRIAZOLAM, ALPRAZOLAM).
- On préfèrera un agent avec une demi vie un peu plus importante (intermédiaire) pour des difficultés à rester endormi pendant la nuit (TEMAZEPAM, OXAZEPAM).
Les agents à courte durée d’action ont le plus de chance de provoquer un syndrome de sevrage et de l’insomnie rebond alors que les agents à plus longue durée d’action ont le plus de chance de provoquer une sédation qui persiste pendant la journée prochaine.
Intérêt des non BZD
Commentaires sur l’amnésie antérograde avec les BZD
Midazolam (courte action) en pré-chirurgie ou intervention = sédation intérmédiaire avec amnésie antérograde.
Commentaire de l’utilisation des BZD dans la crise épileptique
Voir chapitre sur l’épilepsie.
Clonazepam dans le tt chronique avec autres agents antiépileptiques.
Lorazepam & Diazepam pour terminer le status epilepticus.
Commentaires sur le traitement des spasmes musculaires avec BZD
Diazepam
Lorazepam
Est-ce que la durée d’action thérapeutique des BZD est corrélée automatiquement à sa demi-vie.
Non. Ce n’est pas toujours le cas.
Ex. Diazepam à une demi-vie de 48 heures mais l’effet thérapeutique n’est pas aussi long. La prise est journalière.
Il semble que cela serait du aux taux de dissociation des récepteurs dans le CNS et la redistribution de la BZD aux tissus adipeux.
Métabolisme des BZD et importance clinique
La plupart des BZD subissent un métabolisme classique de phase I par le cytochrome P450 et conjugués en phase II avec le glutathion. Ils deviennent des métabolites actifs et sont excrétées presque entièrement dans les urines.
Cependant, le LORAZEPAM, OXAZEPAM et TEMAZEPAM ne subissent pas de phase I. Ils sont donc glucoronidés en métabolites inactifs.
= Ces BZD s’accumuleront moins et présenteront moins d’intéractions - intéressantes pour interactions et insuffisants hépatiques et rénaux.
Quels sont les BZD qui produisent les syndromes de sevrage les plus importants?
Les BZD d’action courte type TRIAZOLAM.
Pour minimiser ces EI, les BZD d’action longue sont une meilleure option : FLURAZEPAM; DIAZEPAM.
Effets indésirables associés aux BZD
- Somnolence
- Confusion
- Troubles cognitifs : mémoire de rappel et mémoire d’apprentissage.
- Syndrome de sevrage
- Dégénérescence cérébrale? Démence?
Contre indications des BZD
- Autres dépresseurs du CNS, particulièrement Alcool et Opioides.
- Insuffisance respiratoire.
- Grossesse
Buspirone
Délai d’action long qui la rend incompatible avec une utilisation «coup par coup» pour l’anxiété aigue.
Traitement destiné à être chronique.
- Mécanisme d’action sérotoninergique et dopaminergique.
- Pas d’effets anti-convulsants et myorelaxants..
- Fréquence des EI plus faible que les BZD.
- La sédation et l’atteinte psychomotrice et cognitive est minimale.
- La dépendance est peu probable (moins que les BZD en tout cas).
- La Busprione n’a pas d’action synergique de dépression du CNS avec l’alcool.
C’est une bonne option pour le patient âgé vis à vis de l’atteinte psychomotrice versus les BZD.
Zolpidem
Structure différente des BZD mais même mécanisme d’action avec une sélectivité pour les soustypes alpha1-GABA A.
- Pas d’effet anticonvulsant et myorelaxant.
- Peu de syndrome de sevrages, insomnie rebond minimale et peu de tolérance avec l’utilisation prolongée.
- Délai d’action rapide et demi vie courte (2-3 heures). L’effet hypnotique est d’à peu près 5 heures.
- N’altèrent pas les étapes de sommeil REM et long = préférables.
- Des épisodes de sleepwalking ont été rapportés.
- De la somnolence le lendemain est possible.
