Assistência ao Parto

Question 1

Como fazer o diagnóstico de trabalho de parto (síndrome)?

Answer 1

Devemos considerar: contrações dolorosas, rítmicas (de 2 a 3 em cada 10 min) ,que se iniciam no fundo uterino e se estendem por todo o corpo uterino em direção descendente, durando cerca de 50 a 60s.

Triplo gradiente descendente
a) Contração começa no fundo uterino
b) Se desloca em direção ao segmento uterino
c) É mais intensa e mais duradoura na região do fundo do que na região
segmentar (a contração tem que empurrar a criança para baixo)
 Colo apagado (fica mais curto) e dilatado 2 cm (nas primíparas).
Colo apagado ou semi-apagado e dilatado 3 cm (nas multíparas).
 Formação da bolsa das águas: protrusão da bolsa amniótica no canal cervical
(apenas formada quando há contração)
 Perda do tampão mucoso, denunciando apagamento e dilatação do colo.
Existem casos de pacientes que perdem tampão mucoso antes de entrar em
trabalho de parto, como 3 dias antes.

Question 2

Quais os períodos do trabalho de parto?

Question 3

Quais as características do primeiro período de trabalho de parto?

Answer 3

Primeiro período: dilatação
Inicia-se essa fase com as contrações uterinas dolorosas e ritmadas, que
modificam o colo, e termina quando a ampliação do colo está completa: 10 cm.
A dor do parto é referida 70% no hipogástrio, 20% na região lombo-sacra e 10% em
ambos os lugares.
O colo se dilata e se apaga (afina) graças ao efeito de tração das fibras longitudinais
do corpo uterino que se encurtam durante a contração e ao efeito compressivo da
bolsa das águas e da apresentação fetal sobre ele.
Nas primíparas o colo se apaga (se afina) e depois se dilata. Nas multíparas ele
começa a se dilatar e depois se apaga.

Question 4

Como fazer a assistência ao primeiro período do parto?

Answer 4

Assistência ao primeiro período
a) Retardar a internação hospitalar: internar quando for fase ativa: 3 ou mais
contrações em 10 minutos e dilatação de ao menos 5cm.
b) Testes de avaliação fetal: para prevenção de desfechos desfavoráveis

Ausculta fetal intermitente (para baixo risco) x cardiotocografia (para alto risco)

Cardiotocografia: 1 sensor no alto do útero captando contrações uterinas e o outro
captando os batimentos cardíacos (parte de cima na imagem do gráfico).
c) Enema: sem diferença na incidência de infecção
d) Tricotomia (tricoxisma): sem diferença quanto à morbidade febril materna e
infecção de ferida perineal
e) Dieta: sem ingesta oral durante o trabalho de parto (Mendelson, na década de
1940). Atualmente: quantidade modestas de líquidos claros (água, sucos sem
polpa, chá, etc) ou alimentos leves. Alto-risco para broncoaspiração, i.e.
obesidade, diabetes, via aérea difícil é melhor alguma restrição.
f) Posição e deambulação: a posição supina leva à compressão dos vasos
abdominais. Posições verticalizadas e deambulação reduzem o tempo do 1º
período da necessidade de analgesia peridural.
g) Imersão em água: água a 37º. Menor necessidade de analgesia peridural
(redução 18%).
h) Suporte contínuo: suporte emocional e medidas de conforto físico por
profissionais de saúde ou leigos (doula, amiga, parente). Acompanhante
durante o trabalho de parto é uma recomendação da OMS e do Ministério da
Saúde, sendo um direito garantido por lei.
i) Amniotomia: capaz de reduzir a
duração do trabalho de parto entre 60
e 120 minutos e a necessidade de
infusão de ocitocina. No início do TP
está contraindicada porque pode
ocasionar prolapso de cordão (tendo
que realizar cesariana) e se estiver no
início do TP há risco de infecção.
j) Manejo ativo: com seu uso há tendência na redução da taxa de cesarianas.
 Diagnóstico preciso do trabalho de parto
 Suporte contínuo por enfermagem e médicos
 Monitorização do progresso do parto com partograma
 Ocitocina intravenosa ou misoprostol (prostaglandina E1) intravaginal
para regularizar as contrações
k) Monitorização fetal: cardiotocografia (CTG) x ausculta fetal intermitente.
Objetiva prevenir a hipóxia fetal. A CTG restringe a paciente ao leito. É
recomendado a ausculta intermitente como método de eleição para gestantes
de baixo-risco. Quanto às de alto-risco (hipertensão, aloimunização,
oligodramnia etc), a CTG contínua é recomendada.

Partograma:

É a representação gráfica da dilatação do colo e da descida da apresentação
no trabalho de parto. Obrigatório em todas as maternidades desde 1994 (OMS).
 Na abscissa (linha horizontal): coloca-se o tempo em horas.
 Na ordenada (linha vertical): à esquerda, a dilatação cervical e à direita, a
descida da apresentação
 Linha de alerta: traçada a partir da dilatação de 3 cm e é atingida quando a
velocidade de dilatação é <1cm/hora
 Linha de ação: traçada quatro horas depois da linha de alerta. Esse é o
momento de decidir: indicar a via alta (cesariana) ou não?

Partograma: por convenção marca-se a dilatação cervical com um ponto ou figura
geométrica e a apresentação e respectivo desenho da variedade de posição numa
circunferência na mesma coluna de acordo com altura da apresentação. Inserir a linha
de alerta a partir do canto inferior direito da 1ª verificação e a linha de ação a partir de
04 quadrados à direita ligando as diagonais dos quadrados à direita, ligando as
diagonais dos quadrados, com inclinação ascendente para a direita.

 A marcação no partograma começa a partir de 3cm de dilatação
 Toques subsequentes a cada uma ou duas horas (anotação no gráfico):
avaliar dilatação, altura da apresentação, variedade de posição e condições da
bolsa das águas.
 Sistemático registro das contrações, do BCF, da cor do líquido, da administração
de líquidos e drogas e início da analgesia
 Linhas de alerta e de ação: diagnóstico precoce de parto disfuncional:
o Fase prolongada de dilatação e descida: falta motor (contração)
o Parada secundária da dilatação e descida: desproporção céfalo-pélvica
(DCP)

Ocitocina intravenosa
 Aumenta a intensidade e a frequência das contrações. Usada em infusão venosa
contínua.
 Usualmente diluímos 1 ampola (5 unidades) de ocitocina em 500 ml de soro
glicosado a 5% e iniciamos na dose de 2 a 4 m UI/min, dobrando-se a dose a
cada meia hora até o máximo de 32 mUI/min (com bomba infusora). É
fundamental a monitoração pelo partograma, mantendo-se a dose de ocitocina adequada a proporcionar a contração uterina dentro dos limites fisiológicos
(não mais do que cinco contrações em dez minutos).
 Usualmente diluímos 1 ampola (5unid) de ocitocina em 500 ml de soro glicosado a 5% e quando sem bolsa infusora, iniciamos com 7 gotas/min, aumentando o
gotejamento em 7 gotas a cada meia hora caso haja necessidade.

Misoprostol endovaginal
 É um éster sintético da prostaglandina E1, que permite o progressivo apagamento e a dilatação cervical concomitante ao aumento da atividade.
 A aplicação no fundo de saco vaginal tem sido a via de aplicação mais escolhida, mas pode também ser administrado via oral, sublingual ou retal.
 A dose usual é de 25 a 50 mcg 6/6h, iniciando-se preferencialmente durante o
dia.

Amniotomia

 É a rotura artificial da bolsa amniótica durante o TP utilizando o amniótomo. É uma prática não muito utilizada já que a presença da bolsa das águas serve
também para promover dilatação cervical. Mas em alguns casos é medida efetiva.

Analgesia peridural

 É indicada para diminuir o desconforto da parturiente por reduzir a sensação da
dor e também para acelerar a dilatação cervical por relaxamento das fibras musculares do colo uterino.
 Se introduz um cateter no espaço epidural e aplica-se xilocaína em dose capaz de
aumentar o limiar de dor da paciente sem reduzir a atividade motora do músculo uterino
 Deve ser realizada quando houver 5 a 6cm de dilatação, já que com dilatação cervical menor pode ocorrer hipotonia uterina, e, consequentemente, parada da
progressão do parto.

Question 5

Quais as características do segundo período de parto?

Answer 5

Segundo período: expulsão
Ao se iniciar essa fase, fica a parturiente, pelo geral, agitada, experimentando, a
maioria delas, desejo de defecar (tenesmo retal). As metrossístoles ficam mais
frequentes e intensas, somando-se a elas as contrações voluntárias da prensa
abdominal (puxos).
A dilatação já atingiu seu ápice, 10 cm, e a apresentação se encontra bem penetrada
no estreito inferior. É nesse momento que devemos conduzir a parturiente à mesa de
parto.

a) Posição materna na mesa de parto
 Posição de Laborie-Bué ou Laborie-Duncan, que facilita a avaliação do
profissional de saúde e a prática de intervenções, bem como modifica a
amplitude da bacia.

Posições verticalizadas (sentada, de cócoras etc.): efeito da gravidade,
menor compressão da aorta e da cava, maior eficiência da contratilidade
uterina, alinhamento do feto com a pelve, etc.

b) Proteção do períneo: Manobra de Rietgen: é a proteção do períneo, através
de preensão do mesmo por parte do médico utilizando uma de suas mãos com
ajuda de uma compressa. A outra mão deve ser utilizada para sustentar o
occipito do bebê. Na modificada segura o períneo com dois dedos.
c) Manobra de Kristeller
 É a expressão do fundo uterino
durante as contrações
utilizando as mãos ou o
cotovelo para empurrar o feto
em direção ao canal do parto.
Os riscos incluem a rotura
uterina, lesões perineais graves,
toco-traumatismo fetal e maior
hemorragia materno-fetal.
d) Episiotomia
Incisão no períneo no momento do parto com o objetivo de facilitar o
desprendimento. Era realizada de maneira compulsória. Atualmente observou-se
que sua restrição têm como vantagens:
 Menor trauma perineal posterior,
 Maior probabilidade de manter o períneo intacto e
 Retorno mais precoce a vida sexual.
Indicação: Deve ser praticada quando há necessidade de parto operatório
(Fórcipe) ou suspeita de sofrimento fetal.
Técnica: Procede-se o bloqueio troncular do nervo pudendo interno, na
extremidade da espinha ciática, com lidocaína (xilocaína) ou procaína. A infiltração
do anestésico é feita com movimentos de avanço e recuo, em forma de leque.A melhor opção é a incisão médio-lateral direita, com a incisão partindo
da fúrcula vaginal em um ângulo entre 45° a 60°. Pode-se usar também a incisão
mediana (perineotomia) ou médio-lateral esquerda.

 Planos envolvidos (IMPORTANTE): pele, tecido celular subcutâneo, mucosa
vaginal, músculos (bulbo cavernoso, transverso superficial do períneo,
fibras anteriores do elevador do ânus)
 Episiorrafia: a técnica preferencial parece ser a sutura contínua em todas as
camadas (menor percepção de dor). O fio sintético absorvível (categut simples,
categut cromado ou vicryl) é o indicado.

e) Assistência ao desprendimento dos ombros:
Após a expulsão do polo cefálico, explora-se a região cervical em busca
de circulares de cordão, para serem desfeitas ou seccionadas.
Ultimada a rotação externa da cabeça, o obstetra apreende a
apresentação com ambas as mãos na região abaixo das orelhas (não é embaixo
do pescoço), traciona para baixo para liberar o ombro anterior e em seguida
para cima, ajudando a saída do ombro posterior.

f) Clampeamento, corte e coleta de sangue do cordão umbilical
Após a expulsão total do feto, acolhemos o mesmo e entregamos à mãe
ou ao pediatra.
Após um tempo de espera de no máximo 3 minutos, clampeamos o
cordão umbilical a +/- 10 cm de sua inserção abdominal, com duas pinças
distando +/- 1 cm uma da outra e realizamos o corte do mesmo com tesoura
ou lâmina de bisturi. Depois do corte, colhemos o sangue do cordão em uma
seringa, para futura determinação da tipagem sanguínea fetal.

Question 6

Quais as características do terceiro período do parto?

Answer 6

Terceiro período: Dequitação ou secundamento
A dequitação ou secundamento, também chamado de delivramento ou
decedura se inicia após o nascimento do feto e clampeamento do cordão umbilical. Se
caracteriza por três tempos: descolamento da placenta e das membranas amnióticas da
parede uterina, descida e expulsão das mesmas para fora das vias genitais.
Fisiologia
 Descolamento: com a retração do útero após o parto, reduz-se muito a
sua superfície interna, pregueando-se a zona de inserção da placenta e
causando seu descolamento. No ponto que se inicia esse descolamento,
forma-se um hematoma que se expande entre as paredes e os cotilédones
placentários ajudando essa clivagem.
 Descida: as contrações uterinas, que não cessam, e a ação da gravidade
levam a placenta do corpo uterino ao segmento inferior, colo e vagina.
 Expulsão: no canal vaginal a placenta provoca nova sensação de puxo, que
é responsável pela expulsão da mesma para o exterior.

Descolamento prematuro de placenta é um problema tendo em vista que reduz
a superfície de troca entre mãe-feto.
Manejo ativo do secundamento
 Clampeamento do cordão (no máximo até 3 minutos ou até o cordão parar
de pulsar).
 Tração controlada do cordão: Manobra de Fabre ou “do pescador”
 Massagem uterina.
 Manobra de Harvey: pinçamento da parede do ventre (como se segurasse
uma laranja), pedindo para a paciente tossir ou contrair a parede abdominal.
 Manobra de Jacob-Dublin: torcer suavemente a placenta no sentido axial
para as membranas se disporem em fuso.
 Administração rotineira de uterotônicos após o desprendimento da
placenta, com ocitocina (preferencialmente) ou ergometrina ou misoprostol.
 Os mecanismos de desprendimento placentário são:
o Baudeloque-Schultze : a placenta se desprende pela face fetal
o Baudeloque-Duncan: a placenta se desprende pela face materna
 A dequitação deve acontecer em até 20 minutos.

*Após o desprendimento da placenta, a mesma deve ser observada para verificar de
que nenhum pedaço está faltando.

b) Revisão do canal de parto
Deve ser sistemática e feita após o secundamento
placentário. Pequenas rasgaduras na mucosa vaginal não
requerem cuidados, pois cicatrizam rapidamente.
Lacerações no bordo do colo uterino devem ser suturadas
para evitar sangramentos profusos e complicações
futuras como incompetência istmo-cervical.
Se foi efetuada a episiotomia, a mesma deve ser
corrigida pela episiorrafia. A episiorrafia se inicia pelo
ângulo superior da ferida, na vagina, com sutura em
chuleio contínuo até a fúrcula vaginal. Os pontos no plano
muscular e TCSC são simples e separados. Na pele podem
ser contínuos ou separados. O fio utilizado é o absorvível,
categut simples, categut cromado ou vicryl.

Question 7

Quais as características do quarto período do parto?

Answer 7

Quarto período: 1ª hora após o parto
É nesse período que se continua a retração uterina e fenômenos para a contenção
de hemorragias:
 Miotamponagem: a retração uterina com contração miometrial determina
laqueadura viva dos vasos uterinos endometriais (1ª linha de defesa).
 Trombotamponagem: formação de hematoma intra-uterino que recobre a
ferida aberta no sítio placentário.
 Indiferença miouterina: o útero torna-se “apático”, com fases de contração e
de relaxamento.
 Contração uterina fixa: normalmente, decorrida uma hora, o útero adquire
maior tono e assim se mantém.
Todos esses mecanismos se constituem no chamado “Globo de Segurança de
Pinard”, que evita hemorragias vultuosas no pós-parto.

Question 8

Quais as características do parto operatório?

Answer 8

É chamado parto operatório aquele feito com auxílio do fórcipe ou o realizado por
via abdominal, que é a cesariana.
O parto à Forcipe está cada vez mais em desuso em razão da alargada segurança da
operação cesariana.
a) Parto à Fórcipe:
Fórcipe é um instrumento destinado a apreender a cabeça ou a nádega do feto e
extraí-la através do canal pelvigenital. Ele é composto de dois ramos, que se dividemem colher, articulação e cabo. Existem diversos tipos, sendo o mais utilizado o de
Simpson. Mais raramente são usados o de Kielland, o de Barton e o de Piper. Segundo
a altura da apresentação na escavação, o fórcipe pode ser alto, médio, médio-baixo e
baixo. O único usado hoje em dia é o baixo ou o chamado fórcipe de alívio, que serve
para ajudar o parto em apresentação cefálica fletida (Simpson) ou é manobra
imprescindível para o parto pélvico com cabeça derradeira (Piper).

Parto operatório – parto à forcipe
Hoje só se usa o fórcipe de alívio:
 O escalpe fetal encontra-se visível sem a necessidade de afastar os grandes
lábios
 A cabeça atingiu o assoalho pélvico
 A sutura sagital está no diâmetro ântero-posterior ou nos diâmetros
oblíquos anterior/posterior.
 A rotação não deve exceder 45°.
 É imprescindível saber a variedade de posição para a correta aplicação.
Condições de praticabilidade: boa proporcionalidade, cefalopélvica, dilatação
completa do colo, períneo de boa elasticidade e membranas rotas.

Indicações do parto à fórcipe:
 Fetal: Sofrimento fetal presumido
 Materna:o Condições médicas em que se deseja evitar os puxos: Cardiopatias
classe III ou IV, crise hipertensiva, doença cerebrovascular, miastenia
gravis, lesão medular, etc.
o Exaustão da parturiente.
 Parada de progressão (com a apresentação aflorando à vulva):
o Nulíparas: parada de progressão do 2° período por 3 horas com uso
de analgesia espinhal ou por 2 horas sem analgesia
o Multíparas: parada de progressão do 2° período por 2 horas com uso
de analgesia espinhal ou por 1 hora sem analgesia
Parto operatório - cesariana
* Definição: Cesariana ou cesárea é o ato cirúrgico que consiste em incisar o
abdome e a parede uterina para liberar o concepto.
* Epidemiologia: Em 1985, a OMS instituiu o percentual de 15% de cesáreas
como limite preconizado a qualquer país. Hoje, no Brasil, o SUS só paga as
cesarianas realizadas em até 30% do número total de partos.
* Indicações:
 Cesárea prévia há menos de 2 anos: risco de rotura uterina
 Discinesias: parada de progressão por falha na contratilidade uterina
 Descolamento prematuro de placenta (DPP)
 Apresentação córmica
 Apresentação pélvica em primípara
 Sofrimento fetal agudo: visto na cardiotocografia
 Diabetes gestacional: feto geralmente macrossômico
 Prolapso e procidência de cordão ou de membros
 Gestação gemelar
 ABSOLUTAS
o Placenta prévia total
o Desproporção céfalo-pélvica absoluta
o Herpes genital ativo
o Apresentação córmica e defletida de terceiro grau
o Condiloma com obstrução do canal de parto
 Técnica
o A anestesia usada é a raquimedular , a peridural ou a geral.
o Passagem de sonda vesical de demora (Foley)
o Paciente em posição de Trendelemburg: elevação das pernas em 35°
a 45°
o Tipos de incisão:
 Mediana: longitudinal, em desuso.

 Pfannenstiel: transversal, arciforme, com a convexidade para
cima, um a dois dedos acima do bordo superior do pube,
lateralmente equidistante da linha média (linha nigra).
 Joel-Cohen: é transversal e retilínea, feita pouco acima da de
Pfannenstiel.

 Camadas incisadas
1. Pele → transversal (Pfannenstiel)
2. Tecido celular subcutêneo (TCSC) → mesmo sentido da pele
3. Aponeurose → mesmo sentido do TCSC
4. Músculo reto-abdominal → longitudinal (afastando os músculos)
5. Peritônio parietal → mesmo sentido do músculo
6. Peritônio visceral → transversal como Pfannesntiel
7. Parede uterina → mesmo sentido do peritônio visceral

Técnica
 Cirurgia pélvica: cirurgião à esquerda da paciente, porém na cesariana o mais
habitual é o obstetra se colocar à direita
 Cuidado na abertura do útero: usar pinça Kelly e dedos para divulsionar a ferida
operatória
 Usar a mão para alavancar a apresentação
 Compressão do fundo uterino pelo auxiliar
para ajudar a saída fetal
 Retirada do feto
 Clampeamento do cordão
 Retirada da placenta
 Revisão da cavidade uterina
 Fechamento de todos os planos incisados
 Curativo oclusivo
Operação cesariana
Estratégias para reduzir o índice de cesáreas:
 Direcionadas aos obstetras:
o Parto vaginal após cesariana
o Indução do parto com 41 semanas
o Versão cefálica externa na apresentação pélvica
o Amniotomia e ocitocina para acelerar o parto
o Uso do partograma e ausculta fetal intermitente.
 Direcionadas às mulheres: se resumem apenas ao suporte contínuo no parto e
ao incentivo durante o pré-natal ao parto vaginal.