Block 10: Kardiovaskulär, respirations och njurfarmokologi

Question 1

Vilka två påstående är korrekta avseende läkemedel som ges ischemisk hjärtsjukdom?

a. Betablockerare minskar perioden för den blodflöde i hjärtats kraniskärl
b. Betaclockerare minskar hjärtats syre-krav pga att hämma hjärtats arbete
c. Betablockerare medför att patienten upplever sig ha kalla händer pga periferier vasokonstriktion
d. Betablockerare ger upphov till takykardi e. Betablockerare klassas som dopningsmedel för att man presterar bättre (ökad CO)

Answer 1

• b. Betaclockerare minskar hjärtats syre-krav pga att hämma hjärtats arbete
• c. Betablockerare medför att patienten upplever sig ha kalla händer pga periferier vasokonstriktion

Question 2

Vilka två påståenden är korrekta avseende läkemedel som ges vis astma?

• a. Beta2-adrenoceptor-agonister kan ge upphov till extraslag i hjärtat
• b. Vid allvarlig astma då systemisk behandling med glukokortikoider används stimuleras binjurebarkens insöndring av kortisol
• c. Antihistaminer är första-handsmedel vis astma
• d. Beta2-adrenoceptor-agonister som ges vid astma är alltid långverkande och tas enbart varannan dag
• e. Munkarna antagonister vidgår luftvägarna (ganska säkert på svar)

Answer 2

a. Beta2-adrenoceptor-agonister kan ge upphov till extraslag i hjärtat
e. Munkarna antagonister vidgår luftvägarna

Question 3

Ange två påståenden som är korrekta avseende läkemedel som ges vid astma?

Answer 3

• Glikokortikoider används för att dämpa det bakomliggande inflammatoriska tillståndet vid astma
• Histamin orsakar konstriktion (sammandragning) av lufvtägarna
• Läkemdel vid astma:
  
  • Beta 2 agonister: verkar bronkdilaterande. Ger även en inhibitorisk effekt på mastceller.
  • Antikolinergika: bronkdilaterande. Parasympatikus har en stor bronkkonstrigerande effekt.
  • Glukokortikosteroider: antiinflammatoriskt läkemedel. Blockerar cytokinproduktionen (cytokiner bidrar till aktivering av mastceller). Hämmar produktionen av prostaglandiner och histaminfrisättningen.
  • Leukotrinreceptor-antagonister: tilläggsbehandling som lindrar både kontraktila inflammatoriska komponenter

Question 4

Ange två påståenden avseende läkemedel som ges vid t ex ischemisk hjärtsjukdom eller arytmier?

Answer 4

• Kalciumkanal-blockerare kan motveraka ischemi genom att minska afterload
• Kalciumkanal-blockerare kan minska hjärtfrekvensen genom att bromsa depolariseringen i nodal vävnad (t.ex. sinusknutan)
• Antiarytmika (enligt Vaghan Williams klassificering)
  
  • Klass 1: Blockerar Na kanaler. Verkar i fas 0, dvs förlänger depolarisering. Delas i Ia, Ib och Ic
  • Klass 2: Beta-adenoreceptor antagonister. Bromsar fas 4 och sänker på så sätt kronotropin (egenfrekvens)
  • Klass 3: Kaliumantagonister. Förlänger refraktärperioden (fas 2 och 3) genom att blockera Na, K och Ca kanaler
  • Klass 4: Kalciumantagonister. Blockerar L-kanaler vilket stabiliserar frekvensen i SA noden och förlänger AV-överledningen genom att reducera den långsamma inströmmen

Question 5

En tidigare frisk och obehandlad patient drabbas av en hjärninfarkt som hen lyckligtvis överlever. Patienten bedöms sedermera ha en kraftigt förhöjd risk för framtida infarkter.

• Vilka behandlingsalternativ (= läkemedel) finns?
• Föreligger några skillnader mellan de alternativ som finns?

Answer 5

Patienten kan behandlas med blodförtunnande för att hindra uppkomsten av blodproppar. Några behandlingsalternativ är ASA (acetylsalisyra), heparin, warferin samt NOAK (Nya orala anti-koagulantia)

• ASA är betydligt svagare i sin effekt än de andra medeln
• Heparin har mycket starkare effekt än warfarin och NOAK-preparat. Heparin aktiverar Antitrombin III vilket är en antikoagulatorisk molekyl som hämmar trombin. Heparin ges intravenös istället för peroralt som de andra, vilket kan ge besvär.
• Warfarin är antivitamin K läkemedel, dvs hämmar syntesen av vitamin K beroende koagulationsfaktorer. Dessa inte kan interagera med trombocyt utan vitamin K. Lakemedlets halveringstifd är lång därför ger den ingen effekt förrän 4-5 dagar.
• NOAK – är en grupp av nya antikoagulatoriska läkemdel som även de hämmar specifika koagulationsfaktorer. Dessa läkemedel har samma goda som Waran och medför dessutom mycker färre biverlkningar. (OBS: idag NOAK är förstahandsval vid behandling med antikoagulatia)

Question 6

Stig X-son, f d lokförare, har sedan han diagnostiserats med hjärtsvikt NYHA klass III A haft maximal otur att drabbas av tre st obehagligheter han aldrig besvärats av innan han började ta av sin medicinering: t Enalapril 2.5 mg x 2 t Bisopralol 1.25 mg x 1 t Furosemid 20 mg v.b. t Spironalakton 25 mg x 1

I) För det fösta har han börjat småhosta på ett irriterande sätt även på dagarna. (Innan han gick till doktorn var det mest på nätterna han kände obehag från luftväggarna.)

II) Nu har han dessutom börjat springa och kissa i tid och otid även på dagtid när han “skötsam extra ofta” tar av dom där tabletterna han skulle ta “vid behov”. Ibland hinner han inte till toa – och då blir det vått i byxorna. (Tidigare var det mest på nätterna han fick springa upp och småskratta.)

III) Och så är det här med att han fått riktiga “tuttar” på bröstkorgen som putar så retsam under skjortan. Gör väl inte ont egentligen - men känns konstigt och ovant. “Manboobs, farsan!”, skrattar sonen Jan-Åke när han skjutsar pappa Stig till “Vårdcentralen Hälsningen” där du reder up det hela.

• a) Vad berättar och förklarar du insiktsfullt för far och son X-son om troliga orsaker till besvären?
• b) Vilka blir dina adekvata åtgärder så att Stig kan bli av med sina besvär?

Answer 6

• a) (småhosten) är en biverkan av enalapril, en sk ACE-hämmare. Detta då denna utöver hämning av ACE, som ger positiv effekt, även hämmar nedbrytningen av bradykinin, som kan aktivera samärtsensorer i lingorna vilket ger rethostan. För att bli av med rethostan kan vi byta ut ACE-hämmare mot en angiotencinreceptor-blockerare (ARB), som istället för att minska mängden av hormonet Angiotensin II (som ACE-hämmaren gör), hindrar angiotensin II från att ha effekt.
• b) (trängningarna/den ökade diuresen) beror på att furosemiden faktiskt bara ska tas vid behov vid ödembildning. Detta då furosemid är ett mycket kraftfullt diuretikum, som gör att krpopen gör sig av med vätska genom att kissa mer. Ta den bara då den behövs!
• c) (bröstutvecklingen) beror på spironolakton. Spinorolakton hämmar hormonet aldosteron genom att binda till dess receptor utan att ge aktivering. För att göra detta måste det vara likt aldosteron, vilket också gör det ganska likt en del andra hormoner, såsom kivinlig könshormon. Dina nyfunna utväxter är inte fårliga, men vi skulle kunna byta ut sprinolakton mot amilorid, som istället blockerar effekten av aldosteron i njurarna, vilket är det vi vill åt, utan att likna kvinnlig könshormon.

Question 7

Ange två andra påstående som är korrekta avseende läkemedel som ges vid ischemisk hjärtsjukdom?

Answer 7

• Nitroglycerin minskar intracellulär kalciuminflödet till myocardiet och därmed leder till vasodilatation i koronär kärl och vensidan som möjliggör en ökat blodflöde.
• Upprepat behandling med nitrater (såsom nitroglycerin och isosorbit-di-nitrater) medför ofta huvudvärk.

Question 8

En inopererad hjärtklaff utgör en främmande yta som är i direkt kontakt med blodet.

• a) Vad händer med blodet när det stötar en främmande yta?
• b) Vilka celler är mest centrala i denna process?
• c) Nämn slutligen en läkemdel som kan användas för att förhindra denna process. Beskriv kort dess effekt och verkningsmekanims.

Answer 8

• a) Det klumpar sig och kommer att koagulera
• b) Trombocyter
• c) Acetylsalisyra. Ger både vasodilatation och hämning av trombocytaggregation. ASA blockerar irreversibelt (oomvändbar) COX (cyklooxygen) i både endotelceller och i trombocyter. Pga trombocterna saknar celkärnan kan de ej producera eget nytt COX, utan behöver själva nybildas. Endotelcellerna däremot börjar snabbt producera nytt COX, och därför märker vi främst avblockering av ”trombocyt COX” och vi får de goda effekterna.

Question 9

Då du gjort succé inom AB Heartfelt Docs som uppdragits Region Vischan att specialutbilda personal till särskilda hjärtsviktsmottagningar i Småköping och Jämnstad, träffar du syster Vanessa och syster Peter, båda leg sjuksköterskor som skall tjänstgöra med den dagliga patientkontakten på de nya ställena.

• a) Syster Vanessa vill höra om huvuddragen om principerna bakom modern hjärtsviktsfarmakologi: aktuella preparat och varför patienterna skall använda dessa.
• b). Syster Peter är jätteintresserad av vad man känner till om verkningsmekanismerna och inte minst ev biverkningar att se upp med.

Vad berättar du för de intresserade eleverna?

• – ACE-hämmare
• – ANG - receptorblockerare (ARB)
• – Betablockerare
• – Loop - diuretika
• – Tiaziddiuretika
• – Kaliumsparende diuretika –> Spironolakton – Amilorid

Answer 9

• ACE-hämmare:
  
  • Info: billiga
  • Verkningsmekanism: Hämmar ACE som omvandlar ang I –> ang II
  • Biverkningar: Torrhosta
• ANG - receptorblockerare (ARB):
  
  • Info: Bra alternativ till ACE hämnare vid astma
  • Verkningsmekanism: Blockerar ANG II - receptorn
  • Biverkningar: Hyperkalemi (ökad allt av kalium i blodet)
• Betablockerare:
  
  • Info: Billiga
  • Verkningsmekanism: blockerar beta 1 receptorn
  • Biverkningar: Bronkkonstriktion
• Loop - diuretika:
  
  • Info: Ev. som tillägg till betablockerare
  • Verkningsmekanism: Hämmar Na-2Cl-K - co-transportör i TAL
  • Biverkningar: Hypokalemi
• Tiaziddiuretika:
  
  • Info: Bra alt till loop diuretika vid njurstensproblem
  • Verkningsmekanism: Hämmar reabsorption av Na i distala tubuli
  • Biverkningar: Hypokalemi
• Kaliumsparende diuretika Spironolakton:
  
  • Info: Bra vid hypokalemi
  • Verkningsmekanism: Hämmar principalcellerna (finns i distala tubuli = sekreterar K och reabsorberar Na och H2O) och minskar reabsorption av natrium
  • Biverkningar: Hyperkalemi
• Amilorid:
  
  • Info: Bra vid hypokalemi
  • Verkningsmekanism: Blockerar ENaCs (epitelial Na kanal)
  • Biverkningar: Hyperkalemi

Question 10

Vilka bristtillstånd är de vanligaste orsakerna till makrocytär (megaloblastisk) anemi? Hur behandlas dessa?

Answer 10

Brist: – Folsyra och B12 Behandling: – Folattabletter och B12 - injektion Båda är ersättningsbehandlingar

Question 11

Vilka två påståenden är korrekta avseende läkemedel som ges vid ischemisk hjärtsjukdom?

Answer 11

• Beta 2-adenireceptor-agonister vidgar luftväggarna
• Hydrokortison: kroppens inflammatoriska medieras av cytokineser som delas i pro- och antiinflammatoriska. Hydrokortison hämmar pro- och stimulerar antiinflammatoriska cytokiner.

Question 12

Antikoagulatorisk läkemedelsbehandling kan ibland behövas både inför, under och efter en operation. Varför kan man ibland behöva behandla en i övrigt frisk patient i upp till två veckor efter en operation?

Answer 12

Vid intensivt angrepp (skada på blodkärl) leder skador på endotelet till att kollagentrådar kommer i kontakt med blodet och dess trombocyter vilka attraheras till dess trådar och börjar klumpa ihop sig där. Dessutom frisätts koagulationsfaktorer från endotelcellerna vilket aktiverar koagulationsskadan (dvs yttre vägen) och detta leder till att fibrin bildas och fibrin och trombocyter bildar tillsammans proppar (tromber) i det skadade området. Det en trombocyt i normala fall stöter på är endotelceller (vilka har trombomodulin på sin yta vilket förhindrar koagulation) och dessutom röda blodkroppar. Efter en operation och ett intensivt ingrepp och/eller ex. insättande av klaff, kommer trombocyterna i kontakt med för dem främmande molekyler/ytor varför de har en tendens att aggregera. Det är denna aggregation av trombocyter man vill undvika genom att ge preparaten antikoagulatoriska läkemedel efter operation tills skadan på blodkärlet läkt ordentligt.

Question 13

Levnadsglade f d mångsysslaren Solbert (70) hade blivit ”dålig” under de sista dagarna i samband med en budgetkryssning i Medelhavet – och av en tillfällig bekant medpassagerare fått några tabletter som ”bums” hade gjort honom ”jättebra”. Väl hemkommen till Sverige tar han för säkerhets skull kontakt med sjukvården – där det konstateras att patienten lider av hjärtsvikt (”begynnande NYHA III”). Solbert ställs på adekvat farmakoterapi (tre olika preparattyper) – varav han beträffande ett av läkemedeln glatt igenkänner namnet ”furosemid” – så hette ju ”de perfekta tabletterna” han fått på båten! Efter några månader konstateras emellertid att patientens tillstånd inte är så bra som förväntats och efter en stund erkänner han att han enbart tagit just furosemid (”de var ju så bra!”) – men struntat i de två övriga preparaten.

• a. Vilka tre preparat tror du han har fåt utskrivna?
• b. Varför förskrivs dessa?
• c. Varför upplevde han sannolikt sin första tablett så positivt på resan?
• d. Varför är det dock i längden otillräckligt – och direkt olämpligt – att behandla hjärtsvikt med enbart furosemid?

Answer 13

a. ACE-hämmare, beta-blockerare och loop-diuretika (furosemid)
b. Hjärtsvikt kan ses som en överaktivitet i RAAS, och med ACE-hämmre blockerar man bildning av angiotensin II och aldosteron som ingår i RAAS. Beta-blockerare ockaså används som tilläg till ACE-hämmare. Förlänger överlevnaden genom att hämma katekolaminer (dopamin, NA och A). Detta leder till mindre sympatikus aktivitet i njurarna –> mindre renin produktion. Hjärtats diastoliska fas förlängs också Loop-diuretika ges symptomisk vid ödem för att driva ut vätska ur kroppen genom att blockera co-transportörer i TAL cellerna som transporterar Na, K och 2Cl
c. Eftersom hjärtsviktet kan ge ödem, skulle det kunna vara för att han hade detta och att ödemen drevs ut.
d. Vid hjärtsvikt uppnås det inte fullständigt hjärtminutvolym för att försärja perifera vävnader med blod………….. Moderna farmakologisk hjärtsviktsterapi: Anti-RAAS-farmaka Basbehandling. Ges alltid i första hand – börja aldrig med diuretika. Börja med ACE-hämmare eller som alternativ angeotencinreceptorblockerare (ARB)

• Beta-blockerare Tillägsbehandling-förlänger överlevnaden. Patienter med hjärtsvikt har ett enormt sympatikuspåslag, och en modest dos beta-blockerare hjälper genom att dämpa alla hjärtpumpfunktioner. Alla betablockerare slutar på ”lol”
• Diuretika Symptomiskt mot vätskeretention. Vid behov för att driva ut vätska, t.ex. vid ödem. Patienten kan väga sig regelbundet och för att se om vätska ansamlats i kroppen. Två huvudgrupper: Loop-diuretika och Tiazider. Loop-diuretika är värdigt potenta och ger snabb effekt. Tiazider är lite mildare vätskedrivande medel som ges kontinuerlig
• BNP-nivåhöjare + angeotensinreceptorblockerare ARB ”Sakubutril-valsartan”. Ökar den endogena halten BNP genom att hämma nedbrytning mha enzymhämmare. Därefter tillägg beroende på svaghetsgrad: • Kaliumsparande diuretika En vanligt biverkning av diuretika är att man får K-brist därav kaliumsparande • Ivabradin Ny hjärtfrekvenssänkare, ”sinusnodhämmare”, vid takykardi
• Digoxin Vid flimer. Den hämmar Na/K-ATPas vilket leder till ökad Na intracellulärt. Detta i sin tur hämmar Na/Ca pumpen som leder till ökad Ca intracellulärt. Hög Ca konc orsaker stark kontraktionskraft vilket i sin tur leder till förlängad överledningstid i AV noden.

Question 14

Om njurarna inte fungerar normalt kan anemi uppkomma. Varför? Hur behandlas denna typ av anemi?

Answer 14

Detta eftersom njurarna har en endogen funktion och bildar EPO (erytropetin) som stimulerar bildning av röda blodkroppar i benmärg. Denna funktion hos njuren går förlorad vid njursvikt och man får anemi. Denna typ av anemi behandlas genom att patientens får EPO.

Question 15

Ange och förklara två av betablockerarnas positiva effekter vid angina pectoris (kärlkramp).

Answer 15

– Beta blockerarna hämmar sympatikus ökning av hjärtats kronotropi och inotropi genom att blockera beta1-receptorer. Förutom att den grundtonus som finns hämmas så hämmas även sympatikuspåslag vid t.ex. stress • Genom att minska kronotropin ökas tiden av den diastoliska fasen. Då koronärkärlen främst förser hjärtat under den diastoliska fasen så blir det mindre brist på näringsämne • Genom att minska inotropin minskar hjärmuskelcellerna behov av näringsämne vilket också avlastar hjärtat

Question 16

Antiarytmika av klassen natrium-kanal-blockerare (klass I) delas in i tre subgrupper (a, b och c). Vad ligger till grund för denna indelning?

Answer 16

– Hur hård och snabbt de binder in bestämmer indelningen • De snabbaste som binder lösast är grupp B • De långsammaste som binder in hårdast är grupp C • Mitt emellan dessa ligger grupp

Question 17

En 71-årig patient drabbas av en hjärtinfarkt som han lyckligtvis överlever, tack vare ett snabbt insättande av trombolytika. Patienten är överviktig, rökare och har under ett flertal år profylaktiskt behandlats med ASA (acitylsalicylsyra, Trombyl). Bör man nu byta läkemedel? I så fall till vad? Och varför?

Answer 17

Patienten har nu allvarliga riskfaktorer: Hög ålder, tidigare hjärtinfarkt, övervikt och rökning. ASA räcker inte utan man måste sätta in något kraffullt, t.ex. warfarin. Då det tar några dagar för warfarin att få effekt så kan det vara bra i nuläget byta ASA mot heparin och sedan fasa ut det när warfarin tagit effekt. (OBS! NOAK som t.ex. Xarelto är förstahandsval. Warfarin är andrahandsval, t.ex. för patineter som är alergiska mot NOAK)

Question 18

Torborg (68), pensionerad biomedicinsk analytiker, har varit på läkarbesök för utredning av misstänkt hjärtsvikt. Efter undersökning med bl a EKG, röntgen och ekokardiografi blir det dags för ”blodprover”. Detta sistnämnda tycker hon (pga sin gamla yrkesbana) är intressant – och till sköterskan som ”sticker” frågar hon ”ja, det är väl de gamla rutinproverna med elektrolyter och sånt?”. ”Jodå”, svarar syster Nadja, ”men så har vi ju den nya analysen för just hjärtsvikt också!” ”Oj, vad spännande – vad är det?” frågar Torborg och får ett väldigt uttömmande svar från den pålästa specialistsjuksköterskan. - Vad berättar syster Nadja för den intresserade patienten?

Answer 18

Man kan titta på ANP koncentration i blodet. ANP står för arterial natruetic peptid och är ett hormon som har med urinproduktion och hjärtats förmak att göra Detta ämne utsöndras i förmaken då de sträcks av blod, och fungerar som en skyddsmekanism mot för hög blodvolym genom att få oss att kissa mer. Vid hjärtsvikt så orkar inte hjärtats kammare att pumpa ut blod vilket gör att hjärtats preload fylls med blod, dvs i förmaken och då ANP produceras

Question 19

Betablockerare är en klassisk läkemedelsgrupp inom främst hjärt-kärlfarmakologin med även indikationer inom andra terapiområden. Ange (åtminstone) åtta stycken vedertagna indikationer för farmakoterapi med betablockerare!

Answer 19

Hypertoni (högt blodtryck), hjärtsvikt, angina pectoris, tremor (kropps skakningar), ödem, hyperkalemi, tackykardi, hjärtarytmi, hypersalivation

Question 20

Anemi. Ange två faktorer som påverkar upptaget av järn i tunntarmen. Förklara betydelsen av detta vid behandling med järntabletter (Fe2+-salter)? Vilket oxidationstillstånd järnet är vid (Fe2+ eller Fe3+) samt vad det är bunden till

Answer 20

Vid behandling med järntabletter (Fe2+ tillsammans med konjugerande jon) så kan järnet tas upp direkt av tunntarmens transportörer då det dels är rätt oxidationstillstånd samt inte bundet till något då dess konjugerande jon enkelt dissocierar.

Question 21

Förklara vad som ligger till grund för indelningen av antiarytmika av klass I-typ (natriumkanalblockerare i undergrupperna a, b och c. Förklara även vilken betydelse det kan ha för hur medlen påverkar en hjärtarytmi.

Answer 21

Grunden till indelning är framförallt deras use-dependency grad, dvs hur beroende respektive klass är av Na-kanalen a. Intermediär, dvs är beroende av aktiviteten hos kanalen till viss del och fungerar därför bra om hjärtat slår fort (takykardier). Klass Ia blockerar nämligen depolarisering, fortledning samt repolarisering b. Hög, dvs KRÄVER att Na kanlaen är aktiv. Därför kan Ib ges till en frisk människa utan några större effekter och fungerar bra mot extra slag c. Låg, dvs blockerar Na kanalerna även när de är inaktiva vilket betyder att klass lc är väldigt potenta. Därför ska man vara försiktig att ge detta till någon med AV-block då AV-blocken kan stabiliseras av

Question 22

Hur utövar nitroglycerin sin positiva effekt vid kärlkramp (angina pectoris)?

Answer 22

Nitroglycerin stimulerar frisättningen av cGMP i cellen vilket leder till att endotelcellen kommer att utsöndra NO (kväveoxid) med en vasodilaterande effekt. På så vis minskas perifert motstånd vilket underlättar hjärtats arbete vilket är viktig när angina pectoris uppstår. Angina pectoris innebär att hjärtat inte får tillräckligt med syre vid arbete och jobbar då anaerobt (t.ex. det bildas laktat som aktiverar nociceptorer –> smärta) Många som lider av angina pectoris lider inte av det i vila utan det är vid arbete/fysisk ansträngning, när hjärtat jobbar hårdare och kräver mer syre, som de känner av smärtan NO kommer även att öppna fler kapillärer i hjärtat vilket betyder att det blir lättare att perfundera hjärtat i diastole –> mer syre –> mindre anaerobt arbete –> mindre laktat –> mindre smärta Nitroglycerin har dessutom en spasmlösande effekt.

Question 23

Beskriv kortfattat verkninsmekanismen för acetylsalicylsyra. Vad leder behandling med denna till för antikoagulatoriska effekter? Nämn också någon indikation vid vilken behandling med denna är rekommenderad.

Answer 23

ACA är COX hämmare vilket innebär att det blockerar prostaglandinsyntesen. Olika prostaglandiner produceras av olika celler. T.ex. producerar trombocyterna TXA2 som ger vasokontriktion samt stimulerar trombocyternas aggregationsförmåga. Likaså bildar COX i endotelcellerna PGI2 som har motsatt effekt av vad TXA2 har, dvs vasodilatation samt hämning av trombocyternas aggregationsförmåga ACA kommer att blockera COX irreversibelt vilket gör att varken TXA2 eller PGI2 kommer bildas, vilket innebär att ASA egentligen inte har någon effekt på koagulation. Dock kommer endotelcellerna att börja producera nya COX-enzym som kan producera PGI2 med antikoagulantia effekt. Men trombocyterna kommer inte kunna producera nya COX-enzymer eftersom de har ingen kärna. Det måste bildas nya trombocyter för att producera nya COX-enzymer, vilket tar lång tid .

Question 24

Vid vilket tillstånd används erytropoietinbehandling? Förklara varför.

Answer 24

Vi kraftig sänkt av njurfunktion. Njurar producerar EPO som stimulerar benmärgen att producera nya röda blodkroppar, dvs erytrocyter. Genom att ge en sådant patient EPO kan syntesen av erytrocyter öka och personens grad av anemi minskar. Det finns folk t.ex. elit idrottare som ser detta som en möjlighet till att öka prestation genom blodbildning med EPO

Question 25

I efterbehandlingen av hjärtinfarkt kan det vara aktuellt att sätta in ACE-hämmare eller AT1-blockerare. Redogör för verkningsmekanism och varför de har gynnsam effekt efter hjärtinfarkt.

Answer 25

ACE-hämmare och ARB –> båda blockerar RAAS. De har därför i princip samma effekter med undantag för ansamling av bradykininer i lungorna då ACE-hämmarna även hämmar enzymet som bryter ner bradykininer. Ansamling av bradikyniner i lungorna kan ge torrhosta. Enzymet ACE blockeras av ACE-hämmarna och AT1-receptorn (finns överallt i kroppen) av ARB Summan blir alltså att angeotensin II inte kan utöva sina effekter som är bl.a. generell vasokonstriktion, ökad Na och H2O – retention i njurar RAAS ger vanligtvis därmed en ökad blodvolym samt ökat blodtryck vilket kroppen vill åstadkomma då den märker att hjärtat inte pumpar runt blod tillräckligt (utsöndring av renin stimuleras av sänkt blodtryck i njure och aorta samt sympatikus). Hjärtat tvingas jobba hårdare vilket normalt sett ordnar upp situationen men har man ett svagt hjärta kan detta vara kontraproduktiv. Läkemdeln minskar alltså hjärtats påfrestning genom: sänkt MAP –> minskad afterload och sänkt blodvolym –> sänkt preload –> sänkt afterload

Question 26

Vid behandling av angina pectoris-attacker utnyttjas nitroglycerin. Vilka gynnsamma effekter utövas av medlet under dessa omständigheter?

Answer 26

Nitroglycerin stimulerar cGMP i endotelceller vilket leder till frisättning av NO som har vasodilaterande effekt (detta ger en relaxation på hjärtats muskel), ffa på vensidan men även på artärsidan (minskad afterload). Detta sänker venöst återflodet –> minskar preload –> minskad afterload vilket sänker hjärtats påfrestning/syrekrav. Dessutom har nytroglycerin uttalad effekt på anastosomer (förbindelse mellan två kärl) mellan kranskärl vilket t.ex. Ca kanalblockerare inte har. Används därför flitigt vid ischematisk hjärtsjukdom då vi vill ju minska hjärtats syrebehov samtidigt som vi vill ha en ökad flöde till områden i myocardiet som verkar lida av syrebrist Nitroglycerin är även spasmlösande

Question 27

Varför är det ofta viktigt att ta reda på om en patient står på behandling med warfarin (Waran) innan du sätter in annan läkemedelsbehandling? Förklara så detaljerat du kan.

Answer 27

Flera orsaker. Dels binder warfarin extremt bra till blodets främsta transportprotein, dvs albumin, vilket gör att det puttar bort andra läkemdel som tvingas lösa sig fritt i blodet. För mycket warfarin gör dessutom att inte heller allt det kan binda in Dessutom tar warfarin upp mycket CYP-aktivitet i levern, vilket också påverkar andra läkemdel. Det kan t.ex. vara så att warfarinnedbrytningen gör så att andra läkemedel med samma CYP system ansamlas, eller tvätrom att warfarin uppreglerar CYParna (så att de lättare ska kunna ta hand om det) vilket då leder till att andra läkemedel också avlägsnas snabbare Warfarin är mycket svårdoserad (smalt tetrapeutiskt fönster) och förvärras vid ett ojämnt upptag av K-vitamin (Warfarin slår ju på de koagulationsfaktorer som är vitamin K-beroende t.ex. faktor IX, I, XI och XII). Därför kan det vara en god ide att se ifall de läkemdel som ska kombineras med warfarin påverkar upptaget av detta eller generellt näringsupptag Slutligen måste man ju såklart också ta hänsyn till Walfarins syfte –> dvs hämning av blodkoagulation. T.ex. kanske inte patienten bör äta trombyl (blodförtunnande) –> dubbel verkan. Risk för stora biverkningar Också viktig att veta att Warfarins antikoagulatoriska effekt försvinner med tiden ifall patienten inte tar medicinerm detta eftersom koagulationsfaktorerna nybildas. När patienten sedan börjar ta Warfarin igen tar det ytterligare några dagar innan det antikoagulatoriska effekten återupptas och detta kan orsaka alltför kraftiga effekter om den förregående warfarin inte unnit försvinna, dvs det blir dubbel dos.

Question 28

Cales-Martin (63), jäktad exportchef på SVENSKA KROPPKAKOR AB (SKAB) har- nyss hemkommen från den sjunde stressiga utlandsresan under senaste kvartalet - legat vaken halva natten med irriterande småhosta och frekventa toabesök för att kissa. “Konstigt , jag är ju inte förkyld …” tänker han och sätter sig i en fåtölj med en kudde bakom ryggen i stället. Efter någon timmes jämn vaknar han och undrar varför det har blivit så jobbig och flåsigt att ta på sig kläderna (“och det var hemskt vilket hjärtklappning jag har fått! “…). Efter sedvanlig mäktig frukost med ägg och bacon, pizza, kroppkakor mm förutom kaffe och bamsemackor blir han yr när han tänder en cigarett i trappan på väg ut till garaget och ringer och beställer en tid hos doktorn. Vid besök hos dig senare på eftermiddagen konstateras en kraftigt överviktig, flåsande, rena lungljud samt “galopprytm” på hjärtat och putande jugularisven. Vad misstänker du för åkomma? Utredning? Åtgärder? Medicinering? Råd till patienten?

Answer 28

– Han har troligtvis hjärtsvikt. Jag skulle ta blodtryck för att se om det behöver sänkas eller ej. Blodgaser, ultarljud på hjärtat är också bra. Cales Martin verkar leva rätt osunt och det är inte omöjligt att han har uttala ateroskleros ((blodkärlförkalkning) vanligt med t.ex. angina efter fet frukost). Det svikande hjärtat har gjort att vi får en blodansamling på vensidan vilket ökar utåtfiltrationen och ger ödem framför allt i lungorna. För detta vill vi ge någon typ av diuretika, t.ex. loppdiuretika och ARB (inte ACE-hämmare då han har irriterande småhosta som kan förvärras av mycket brdykininer), särskild om blodtrycket är högt (troligt då han kan ha metabolt syntrom, dvs mkt fett i blodet och diabetes typ 2). Det kommer även att minska hjärtats påfrestningar/syrekrav i form av att afterload sänks För hjärtklappningen lägger vi till betablockerare som avlastar hjärtat ytterligare fungerar bra tillsammans med ARB (ACE-hämmare). Ffa råder jag patienten att förändra sin livsstil, dvs sluta röka, äta sundare, motionera och sluta stressa Tilläg: Då Claes-Martin antagligen flyger väldigt mycket är det inte heller omöjligt att han dessutom har lungembolier. Detta kan förklara flås, lungödem, underbensödem, gallopprytm (som kompensation för minskat flöde till vänster förmak –> minskad SV, CO = HFx SV). Medicinering blir i så fall också antikoagulantia, förslagsvis en heparin vid akut och waran /ASA livet ut.

Question 29

Ali (54), bilreparatör med egen firma ringer sin vårdcentral för “nya blodtrycksrecept” och får tid hos dig (första vikariatet). Vid besöket berättar patienten att han vanligen passar på att införskaffa sina mediciner i samband med återkommande besök hos “kompis i det gamla hemlandet” vid östra Medelhavet eftersom det blir “mycket billigt och inte så mycket snack”. Nu har det emellertid varit så körigt i verkstaden på sistone att han inte hunnit resa iväg på ett tåg. Vid besöket hos dig konstateras en normalbyggd medelålders man med blodtrycket 160/110 och en påtaglig takykardi. I lab en lätt proteinuri. I övrigt u.a (utan anmärkning) förutom att patienten påtagligt tappat i näsan utan pågående förkylning. “Hopsan”, tänker du när patienten ur en plastpåse visar upp sina tillknycklade, tomma medicinförpackningar: “Hypovase”, “Merculine” och “Serpasil”. Den sista “blir jag så himla lös i magen av!!” berättar han med ett snett leende. Eftesom ditt stora favorit ämne under grundutbildning var farmakologi behöver bara googla en kort stund för att bekräfta att preparaten utgörs av (a) en ospecifik kortverkande alfa receptorblockerare (b) en kvicksilverdiuretikum, samt (c) recerpin. “Här får vi verkligen ta nya tåg!” säger du till patienten. Vad berättar du om hans mediciner? Handledning av blodtrycksförhöjningen? Ny medicinering?

Answer 29

– Hans mediciner är både gamla och ineffektiva. Jag råder honom att kasta samtliga och ordinerar honom istället kärlselektiva, kalciumkanalblockerare, tiazidiuretika samt ACE-hämmare. – Takykardin kan gå ner i takt med att blodtrycket sänks (kompensatorisk) men om detta inte sker kan man testa mer oselektiva kalciumkanalblockerare eller byta ut till beta-blockerare – Självklart tutar jag också i honom att motion, bra kost, inte stressa osv är bra samt att han inte bör köpa kompisens mediciner i framtiden.

Question 30

Nämn två typer av antiarytmika samt deras verkningsmekanism och effekt på hjärtats arbete.

Answer 30

– Kalciumkanalblockerare (typ IV) • Verkningsmekanism: Blockerar Ca kanaler i nodala vävnad, dvs i SA och AV noden. Ca i nodla vävnad depolariserar istället för Na • Effekter: minskar hjärtfrekvensen och förlänger AV-överledningen – Kaliumkanalblockerare (typ lll) • Verkningsmekanism: Blockerar K-kanaler i hjärtmuskelceller • Effekt: förlänger refräktarperioden hos hjärtmuskelceller. Bra mot återkoplingsarytmier Andra antiarytmika – Natriumkanalblockerare (klass l) • Verkningsmekanism: blockerar Na kanaler i hjärtmuskelceller • Effekt: bromsar/hämmar fas 0. Förlångsammar retledningen (depolarisering) • Delas i: la,lb och lc – Beta-adenoreceptorantagonister • Verkningsmekanismer: förlänger AV-nodens repolarisation • Effekt: sänker frekvensen av aktionspotentialer (minskar kronotropin)

Question 31

Genom vilka mekanismer avlastar nitroglycerin hjärtarbetet?

Answer 31

Nytroglycerin stimulerar frisättningen av cGMP i cellen vilket leder till att endotelceller frisätter NO. NO har vasodilaterande effekt på glatta muskler genom att hämma inflöde av Ca i glattamuskelceller. Genom att dilatera kärlen (mest på vensida) så får vi ett minskad preload –> minskad afterload –> minskad hjärtarbete Detta har också effekt på på hjärtats diastoliska fasen, dvs ökar distaloska fasen vilket leder mer blod i koronärkärlen –> mer syre till myokardiet Preparatet har också spasmlösande effekt

Question 32

Ett av de vanligaste antikoagulatoriska preparaten är heparin. Många patienter behandlas med heparin omedelbart efter en diagnosticerad lungemboli, men bara i ca 5-7 dagar. Hur kommer det sig? Och vad är en lungemboli?

Answer 32

Heparin används omedelbart vid lungembolin då det den har en direkt effekt. Heparin förhindrar att lungembolin bygger på sig och blir större, genom att blockera koagulationsfaktorerna som finns i blodet Behandling görs endast i 5-7 dagar då man väntar på att t.ex. Warfarin skall få sin effekt. Warfarin förhindrar bildningen av nya funktionella koagulationsfaktorer. Man använder sig först av heparinet till de koagulationsfaktorer som redan finns i blodet brutits ned. Efter det fungerar warfarin En lungemboli är en blodprop/trombos som bildats någonstans i kärlsystemet, rimligtvis i en ven, och som lossnat och åkt med

Question 33

Det är vanligt att järntabletter inte ska intas samtidigt som vissa läkemedel. Ge ett exempel på en läkemedelsgrupp eller ett läkemedel som inte ska intas samtidigt som järn och förklara varför.

Answer 33

Tetracikliner ska inte tas samtidigt som järntabletter. Dessa interagerar med varandra vilket kommer leda till att järnet tas upp sämre i tarmen.

Question 34

Vilka två påstående är korrekta avseende läkemedel som ges vid astma? a) Betal-adenoceptor-agonister ges för att vidga luftväggarna b) Glukokortikoider används för att dämpa det bakomliggande inflamatorikska tillståndet vid astma c) Antihistaminer är första handsmedel vid astma d) Histamin orsakar konstriiktion av luftväggrana e) Muskarina receptorantagonister orsakar konstriktion av luftväggarna

Answer 34

b) Glukokortikoider används för att dämpa det bakomliggande inflamatorikska tillståndet vid astma d) Histamin orsakar konstriiktion av luftväggrana

Question 35

Vilka två påstående är korrekta avseende läkemdel som ges vid t.ex. ischemisk hjärtsjukdom eller arytmier a) Kalciumkanal-blockerare ökar hjärtats kontraktionskraft b) Kalciumkanal-blockerare kan motverka ischemi genom att minska afterload c) Kalciumkanal-blockerare kan minska hjärtfrekvensen genom att bromsa depolariseringen i nodal vävnad

Answer 35

b) Kalciumkanal-blockerare kan motverka ischemi genom att minska afterload c) Kalciumkanal-blockerare kan minska hjärtfrekvensen genom att bromsa depolariseringen i nodal vävnad

Question 36

Beskriv den rekomenderade antikoagulatoriska läkemdelsbehandling av en patient som drabbats av en alvarlig lungemboli. Ange dels hur man behandlar akut och dels vad patienten står på för behandling efter ett par veckor

Answer 36

– I akuta fall använder man trombolytika för att lösa upp proppen. De fungerar genom att stimulera omvandling av plasmiogen till plasmin som stimulerar fibrinolys – Sedan kan patienten stå på en Warfarin behandling (eftersom patienten har en alvarlig lungemboli rekomenderas en kraftigare behandling än ASA). Warfarin tar ca 4-5 dagar innan den börjar verka därför kan det vara bra att ta heparin med warfarin. Heparin har snabbare verkan och tas till warfarin får sin effekt. – Warfarin hämmar då de vitamin K beroende koagulatoriska faktorer och på så sätt hämmar koagulations kask

Question 37

59 - årige Istvan, egen företager med långa dagar på kontoret och 85-åriga Maja, ensamboende pensionär med tilltagande minnesproblem, har båda diagnostiserats med hjärtsvikt NYHA klass III och erhåller adekvat farmakoterapi mm. – Beträffande problem med benödem (som båda lider av) behövs i båda fallen någon form av diuretikaterapi. Diskutera tänkbara skillnader i lämpligt individuellt upplägg av behandling med vätskedrivande farmaka för dessa båda olika patienter (val av preparattyp? doseringsregim?…..) och motivera ditt resonemang

Answer 37

Vi har olika typer av diuretika: 1) Loopdiuretika som blockerar Na co/symport, leder till ökad Na utsöndring och är en läkemedel som gör att man kissar mycket och fort. (verkar i TAL) 2) Tiazider hämmar också NA co/symport, men är inte lika kraftiga när det gäller diures. (verkar i distala tubuli) 3) Spironolakton som är aldosteron antagonist, ökar Na utsöndring genom att leda till färre uppkomst av ENaC (epitelial Na kanal), och är kaliumsparande. 4) Amilorid är också en kalium sparande diuretikum som blockerar ENaC och ökar Na utsöndring. •Med tanken på Maja, skulle jag inte skriva loopduretika som behandling till en ensamstående 85 årig kvinna. Tiazider kan vara en bra möjlighet men jag tänker att pga hennes minnes problem så kan hon också använda loopdouretika endast vid behov. Inte nöjd då är K sparande diuretika. • Istvan då är egen företagare och har en kontor då kan man ge honom loop diuretika, men tycker han att det är besvärligt så kan han byta till Tiazider eller till amiloid och ta loop-diuretika endast vid behov. (Skulle inte tänka på spirolonakton för att slippa de endokrina biverkningar t.ex. gynekomasti = bröstförstoring hos män)

Question 38

Vilken är den viktigaste anemi-behandling vid perniciös anemi

Answer 38

Den viktigaste behandlingen är B12-vitamin ingektion och folattabletter Vid perniciös anemi så har man brist med Vit-B12 och folsyra och deras behandling sker via tillförsel av B12 och folat. Cx1s

Question 39

När en patient med trombossjukdom behandlas med acetylsalicylsyra så får man två antikoagulatoriska effekter. Vilka? Beskriv också varför båda dessa effekter är önskvärda?

Answer 39

Acetylsalicylsyra - ASA - trombyl är en COX hämmare. COX är ett enzym som finns i endotelceller och trombocyter. COX ger oss TXA2 och PGI2, b.la. där TXA2 verkar trombocytaggregerande och vasokonstrigerande. PGI2 ger det motsatta. Om man hämmar COX så hämmas både dessa molekyler och dess effekter. Det är önskvärd att hämma TXA2 för att få antikoagulatoriska effekter i vasodilatation som ökar flöde och kanske kan det ökade flödet göra så att de tromber, som mot förmodan bildats, slås sönder mot kärlväggen.Den anti-aggregerande effekten tror jag är uppenbar, varför den är önskvärd med ASA, men det som sker är att trombocyterna får en ännu mindre risk att agregera och skapa tromber. Det jag ville med att nämna PGI2 har med hur endotelceller producerar det som antikoagulatoriska och där det spelar roll att endotelceller har cellkärna och inte trombocyter. Men det varieté frågan insåg jag så hoppa över den biten.

Question 40

Via vilken/vilka mekanismer utövar betablockerare huvudsakligen sin blodtryckssänkande effekt?

Answer 40

Sin huvudsaklig blodtryckssänkande effekt är genom att hämma sympatikus på hjärtat. Beta1 receptorer finns finns det mycket gott om i hjärtat och vid stimulering av sympatikus så ökas CO genom att både öka HF och kontraktionskraften dvs SV och via formeln MAP = CO x tPR CO = HF x SV kan vi se att MAP ökar om inte tPR minskar.. Om man då blockerar detta med beta-blockerare så fås inte det MAP ökningen, dvs vi får blodtryckssänkande effekt. Det finns säkert flera mekanismer eftersom frågan är värd 4 poäng men jag kommer inte på dem/fler…

Question 41

Ge ett exempel på läkemedelsgrupp eller ett läkemedel som inte ska intas samtidigt som järntabletter och förklara varför

Answer 41

Antibiotika - t.ex. Tetracykliner ska inte intas samtidigt som perorala järntabletter (Fe2+). Detta eftersom de bildar komplex med järnet vilket förhindrar absorptionen av det i tunntarmen. Det kan inte tas upp om i ett komplex. Plus att antibiotika ofta ger magtarmbesvär med t.ex. diarré och det skulle minska järnupptaget ytterligare lite.