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gastroenterologia > CÂNCER COLORRETAL > Flashcards

CÂNCER COLORRETAL Flashcards

1
Q

Epidemiologia:

A
  • Neoplasia mais comum do TGI
  • Mais comum: idosos, homens e países desenvolvidos
  • Incidência crescente em > 50a
  • 70-80% são esporádicos
  • 20-30% hereditários
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2
Q

Fatores de risco:

A
  • Idade, homens, afro americanos
  • Hábitos de vida: etilismo, tabagismo, consumo de carne vermelha
  • Comorbidades: obesidade, DII, pólipos adenomatosos, pólipos > 1cm; DM; fibrose cística; acromegalia, pólipos de alto grau
  • Passado médico: colecistectomia, transplante renal, radioterapia abdominopelvica
  • História familiar e/ou pessoal
  • Bloqueio androgênico
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3
Q

Fatores de proteção:

A
  • Dieta: fibras, frutas e vegetais
  • Vitamina D e B6
  • Magnésio e Cálcio
  • Ômega 3
  • Atividade física
  • Medicações: AINES, AAS, estatina, ác. fólico, bifosfonados, IECA e terapia de heposição hormonal/ACO
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4
Q

Manifestações clínicas - geral:

A
  • Alteração do habito intestinal: constipação e/ou diarreia
  • Sangramento via retal: hematoquezia x melena
  • Dor abdominal
  • Anemia ferropriva
  • Perda de peso
  • Massa palpável
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5
Q

Manifestações clínicas - lateralidade:

A
  • Cólon direito: maior diâmetro e fezes mais líquidas e mais sangramento
    1) Melena
    2) Anemia
    3) Fadiga (devido anemia)
  • Cólon esquerdo: menor diâmetro e fezes mais endurecidas
    1) Obstrução
    2) Distensão abdominal
    3) Constipação
    4) Hematoquezia
  • Tumor retal: tenesmo, dor retal, redução do calibre fecal
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6
Q

Rastreio - fatores que influenciam:

A
  • Idade do paciente
  • Síndrome hereditárias associadas a CCR
  • História familiar ou pessoal de CCR
  • Presença de pólipos adenomatosos ou serrilhados
  • Doença inflamatória intestinal
  • Exposição à radioterapia abdominal
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7
Q

Rastreio - população normal:

A
  • Idade de início: 50 anos
  • Intervalo:
    1) Colonoscopia a cada 10 anos
    2) Sangue oculto nas fezes anual
  • Ministério da saúde: 50-75 anos
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8
Q

Rastreio - história familair de CCR:

A
  • CCR ou adenoma avançado parente 1º grau (≥ 60a)
    1) Início: 40 anos
    2) Colonoscopia: 10/10 anos
    3) PSO anual
  • CCR ou adenoma avançado em 2 parente de 1º grau (independente da idade)
    1) Início: 40 anos ou 10 anos antes do caso mais jovem
    2) Colonoscopia: 5/5 anos
    3) PSO anual
  • CCR ou adenoma avançado em parente 1º grau (< 60a)
    1) Início: 40 anos ou 10 anos antes do caso mais jovem
    2) Colonoscopia: 5/5 anos
    3) PSO anual
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9
Q

Rastreio - doença inflamatória intestinal

A
  • Principalmente na retocolite ulcerativa
  • Idade de início: 8 a 10 anos após diangóstico
  • Intervalo: colonoscopia a cada 1 ou 2 anos
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10
Q

Rastreio - Sd. de Lynch:

A
  • Não curso com polipose
  • Idade de início: 20 a 25 anos
  • Intervalo: 1 a 2 anos
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11
Q

Rastreio - poliposes:

A
  • Popilipose adenomatosa familiar:
    1) idade de início: 12 a 14a (SEEG) ou 10 a 15a (AAG)
    2) Intervalo: 1 a 2 anos
  • Polipose adenomatosa associado ao MUTYH
    1) Idade de início: 18 anos (SEEG) ou 20 a 30 anos (AAG)
    2) Intervalo: 1 a 2 anos
  • Síndrome de Peutz-Jeghers:
    1) Idade de início: colonoscopia de base (8 anos) e colonoscopia de rotina (18 anos)
    2) Intervalo: base, se encontrar pólipos 1 a 3 anos; rotina a cada 1 a 3 anos
  • Síndrome de Polipose Juvenil
    1) Idade de início: 12 a 15 anos (SEEG e AAG)
    2) Intervalo: 1 a 3 anos
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12
Q

Rastreio - pólipos adenomatosos (US Multi-Society Task Force on Colorretal Cancer - 2020):

A

Intervalo de repetição do exame
- Normal: 10 anos
- 1-2 adenomas tubulares < 10 mm: 7 a 10 anos
- 3-4 adenomas tubulares < 10 mm: 3 a 5 anos
- 5-10 adenomas tubulares < 10 mm: 3 anos
- Adenoma ≥ 10 mm: 3 anos
- Adenoma viloso ou tubulo viloso: 3 anos
- Adenoma c/ alto grau de displasia: 3 anos
- > 10 adenomas em um único exame: 1 ano
- Ressecção fragmentada de adenoma ≥ 20 mm: 6 meses

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13
Q

Rastreio - pólipos adenomatosos (Tratado de Gastroenterologia - Zaterka)

A
  • Pólipos hiperplásicos (distais, pequenos ou diminutos, em pequeno número): repetir colonoscopia em 10 anos
  • Adenoma simples: repetir colonoscopia em 5 a 10 anos
    1) 1-2 adenomas tubulares < 10mm
    2) Baixo grau de displasia
  • Adenoma avançado: repetir colonoscopia em 1 a 3 anos
    1) Adenomas subtipo viloso
    2) Alto grau de displasia
    3) ≥ 10 mm
    4) 3 ou mais adenomas
  • Ressecções fatiadas: repetir em 3 a 6 meses (devido risco de lesão residual ou recidiva)
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14
Q

Rastreio - pólipos adenomatosos (Sociedade Europeia de Endoscopia Gastrointestinal - 2013):

A
  • Baixo risco: repetir colonoscopia em 10 anos:
    1) Adenomas subtipo viloso
    2) Baixo grau de displasia
    3) Pólipos serrilhados < 10 mm s/ displasia
  • Repetir colonoscopia em 3 anos:
    1) Adenomas subtipo viloso
    2) Alto grau de displasia
    3) ≥ 10 mm
    4) 3 ou mais adenomas
    5) Pólipos serrilhados ≥ 10 mm ou c/ displasia
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15
Q

Rastreio - pólipos serrilhados (US Multi-Society Task Force on Colorretal Cancer - 2020):

A

Intervalo de repetição do exame:
- ≤ 20 PH (pólipos hiperplásicos) no reto e sigmoide: 10 anos
- ≤ 20 PH no cólon proximal e sigmóide: 10 anos
- 1-2 PS < 10 mm: 5 a 10 anos
- 3-4 PS < 10 mm: 3 a 5 anos
- 5-10 PS < 10 mm: 3 anos
- PS ≥ 10 mm: 3 anos
- PS c/ displasia: 3 anos
- PH ≥ 10 mm: 3 a 5 anos
- TSA?: 3 anos
- Ressecção fragmentada de adenoma ≥ 20 mm: 6 meses

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16
Q

Diagnóstico:

A
  • Exame físico: toque retal (até 50% dos CA que acometem reto)
  • Exames em amostras fecais
  • Exames endoscópicos
  • Outros exames de imagem
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17
Q

Diagnóstico - exames de amostras fecais (sangue ocultos nas fezes):

A

2 métodos:
- Teste do o-toluidina ou guaiaco:
1) Desvantagem: inteferência de certo alimentos, vitaminas e medicamentos (falto positivos ou negativos)
2) Exemplos: antioxidantes (vitamina C)

  • Teste imunológico ou de imunocromatografia:
    1) Visa a detectar de Ig monoclonal anti-Hb humana
    2) Não necessita de dieta específica
    3) S: 75% / E: 40-50%
  • Se sangue visível não faz sentido solicitar o exame
  • Outras causas de sangramento: disenteria, doença hemorroidária, doença inflamatória intestinal etc.
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18
Q

Diagnóstico - exames de amostras fecais (análise do DNA fecal):

A
  • Objetivo: identificar DNA de células atípicas na amostra fecal
  • Grande utilidade p/ rastreio de CA colorretal
  • Auxilia na detecção de sangue oculto nas fezes
  • Alguns guidelines: repetir a cada 3 anos (substitui o sangue oculto nas fezes anual)
  • S 92% / E 87%
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19
Q

Diagnóstico - exames endoscópicos:

A
  • Retossigmoidoscopia rígida: avalia até 25 cm da borda anal
    1) Vantagem: mensurar distância do tumo até borda anal
  • Retossigmidoscopia flexível: avalia até 60 cm da borda anal
  • Colonoscopia: PADRÃO-OURO
    1) Diagnóstico e terapêutico (retirada de pólipos)
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20
Q

Diagnóstico - outros exames de imagem:

A
  • Enema baritado c/ duplo contraste:
    1) Sinal da maçã mordida
  • Enterografia/colonografia por TC
    1) Tipo específico de TC abdome/pelve
    2) Vantagem: não invasivo e permite ver o lúmen intestinal
    (Útil no paciente c/ obstrução que colono não progride)
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21
Q

Estadiamento - pilares:

A

Após o diagnóstico:
1) Estudar extensão locorregional
2) Investigar presença de metástase

22
Q

Estadiamento - conceitos gerais:

A

Estadiamento TNM:
T - penetração na parede intestinal
N - comprometimento de linfonodos regionais
M - presença de metástase à distância

Tipos de TNM
- cTNM: estadiamento clínico (anterior à cirurgia)
- pTNM: estadiamento patológico (após a cirurgia)
- ypTNM: pacientes submetidos à tto neoadjuvante

23
Q

Estadiamento - disseminação contígua e transperitoneal:

A
  • Camadas do cólon:
    1) Mucosa
    2) Muscular da mucosa
    3) Submucosa
    4) Muscular própria
    5) Serosa
  • Estadio T: mais importante p/ determinar metástase linfonodal
  • Tumor vai se APROFUNDANDO nas camadas - DISSEMINAÇÃO POR CONTIGUIDADE
    1) Se ultrapassar a serosa: disseminação transperitoneal
24
Q

Estadiamento - disseminação linfática:

A
  • Drenagem linfática paralela a drenagem arterial e venosa
  • Linfonodos epicólicos: na parede do intestino
    1) Normalmente os primeiros acometidos pela proximidade
  • Linfonodos paracólicos: logo em seguido aos epicólicos
  • Linfonodos intermediários: ramos dos grandes vasos
  • Linfonodos primários: junto aos grandes vasos (AMS E AMI)
25
Q

Estadiamento - disseminação hematogênica

A
  • Cólon direito; transverso proximal –> VMS –> veia porta
    1) DESSEMINA P/ FÍGADO
  • Cólon transverso distal, descendente e sigmoide e parte do reto –> VMI –> Veia porta
    1) DESSEMINA P/ FÍGADO
  • Reto distal –> Vv. retais médias e inferior –> v. ilíaca interna –> v. cava inferior
    1) DESSEMINA P/ PULMÃO
26
Q

Estadiamento clínico - CA de cólon:

A
  • Exame clínico: ascite, hepatomegalia, massa palpável
  • Colonoscopia: avaliar tumores sincrônicos (3 a 5%)
    1) Avaliar TODO O CÓLON - 3 a 5% tumores sincrônicos
    2) Se não puder fazer colonoscopia - colonografia por TC
  • TC: abdome e pele (avaliar metástase à distância)
    1) E o tórax: rx ou TC - controveso no cólon, não é errado
  • Cintilografia óssea
    1) Se sintomas: ósseo ou neurológico
27
Q

Estadiamento clínico - CA de reto:

A
  • Exame proctológico: toque retal
    1) Diagnostica 50% dos tumores retais
    2) Estima invasão do esfíncter e distância até borda anal
    3) Avalia mobilidade (móveis: superficiais)
  • US endorretal:
    1) Ótimo p/ avaliar invasão da parede e linfonodos satélite
    2) Melhor p/ tumores T1 e T2 (superior à RNM)
  • RNM de pelve:
    1) Invasão parede por contínguidade T3 e T4 (superior à US)
    2) Avaliar fáscia mesorretal e estruturas adjacentes
  • TC de tórax:
    1) Principalmente no tumor de reto baixo
28
Q

Estadiamento clínico - CEA:

A
  • Presente em outras neoplasias e condições benignas
  • Normal: 3 a 5 Ug/ml (tabagista - mais elevado)
  • POUCO ÚTIL P/ RASTREIO E DIAGNÓSTICO
  • ÚTIL P/ SEGUIMENTO
29
Q

Estadiamento patológico - T:

A
  • Tx: tumor primário não pode ser avaliado
  • T0: nenhuma evidência de tumor primário
  • Tis: carcinoma in situ - intraepitelial ou invasão da lâmina própria, s/ penetrar a muscular da mucosa
  • T1: invade a submucosa
  • T2: invade a muscular própria
  • T3: invade muscular própria p/ dentro dos tecidos pericolorretais
  • T4a: penetra superfície do peritônio visceral
  • T4b: invade diretamente ou adere a outro órgãos ou estruturas
30
Q

Estadiamento patológico - N:

A
  • NX: linfonodos regionais não podem ser avaliados
  • N0: nenhuma metástase em linfonodos regionais
  • N1: metástase em 1-3 linfonodos regionais
  • N1a: metástase em um linfonodo regional
  • N1b: metástase em 2 ou 3 linfonodos regionais
  • N1c: deposita na subserosa, tecido mesentérico ou não peritonealizado pericólico ou perirretal s/ metástase p/ linfonodos regionais ou mesentério
  • N2: metástase em 4 ou mais linfonodos regionais
  • N2a: metastase em 4 a 6 linfonodos regionais
  • N2b: metastase em 7 ou mais linfonodos regionais
31
Q

Estadiamento patológico - M:

A
  • M0: s/ metástase a distância
  • M1: metástase à distância
  • M1a: metástase à distância confinada à um órgão ou local (fígado, pulmão ou ovário) s/ metástase peritoneais
  • M1b: metástase em 2 ou mais órgãos ou locais, s/ metastase peritoniais
  • M1c: metástase p/ superfície peritoneal
32
Q

Estadiamento patológico - TNM:

A
  • Estádio I: tumor limitado ao cólon (T1 ou T2)
  • Estádio II: tumor localmente avançado (T3 ou T4) que pode invadir órgãos adjacentes, mas não acomete linfonodos regionais
  • Estádio III: linfonodos regionais estão acometidos (N positivo)
  • Estádio IV: presença de metástase à distância (M positivo)
33
Q

Tratamento do câncer cólon - aspecto geral:

A
  • Curativo = CIRURGIA!
    1) Remover tumor + suprimento linfovascular
    2) Realizar: colectomia segmentar + linfadectomia regional
  • Fixação ou infiltração do tumor em órgão ou estrutura potencialmente ressecável: RESSECÇÃO EM BLOCO
34
Q

Tratamento do câncer cólon - avaliação linfonodoal:

A
  • Linfadenectomia:
    1) Prognóstico: estadiamento pela quantidade de linfonodos
    2) Manejo: indicações de quimioterapia
  • Pelo menos 12 linfonodos devem ser avaliados
    1) < 12 linfonodos avaliados –> QMT adjuvante
35
Q

Tratamento do câncer cólon - reconstrução do trânsito:

A
  • Colectomia não complicada: anastomose primária
  • Perfuração livre, peritonite difusa, instabildiade: colostomia ou ileostomia temporária
  • CA de cólon não obstruído ou perfurado, não localmente avançado, s/ cirurgia abd extensa prévia –> COLECTOMIA ASSISTIDA POR LAPAROSCOPIA (TÉCNICA PREFERIDA)
36
Q

Tratamento do câncer cólon - técnica conforme localização:

A
  • Ceco e cólon ascendente:
    1) Hemicolectomia à direita (ou simplesmente colectomia D) E
    2) Íleo-transverso-anastomose primária
  • Flexura hepática:
    1) Colectomia direita extendida E
    2) Ileo-transverso-anastomose primária (entre íleo distal e colon transverso distal)
  • Cólon transvero médio:
    1) Transversectomia E
    2) Anastomose primária colo-colônica
  • Cólon descendente e flexura esplênica
    1) Hemicolectomia esquerda (ou colectomia esquerda) E
    2) Colorreto-anastomose primária
  • Cólon sigmoide:
    1) Sigmoidectomia
    2) Colorreto-anastomose primária (cólon descendente e reto superior)
37
Q

Tratamento do câncer cólon - princípios do tratamento cirúrgico:

A
  • Margens de ressecção (5 a 7 cm)
  • Obtenção de margens radiais negativas (livre)
  • Ligadura alta dos vasos sanguíneos:
    1) Implica ressecção mais ampla pelo suprimento sanguíneo
  • Linfadenectomia regional adequada (mesocolon)
    1) Retirar todos os linfonodos relativos à porção do cólon relacionadas com o tumor
  • > 12 linfonodos na peça cirúrgica
38
Q

Tratamento do câncer cólon - objetivo:

A

Ressecção R0 é a meta buscada
- Ressecção R0: margens cirúrgicas proximal, distal e radiais s/ invasão tumoral à avaliação intraoperatória e margens microscrópicas negativas p/ comprometimento neoplásico
- Ressecção R1: margens cirúrgicas macroscópicas negativas, mas avaliação AP evidencia comprometimento micro das margens
- Ressecção R2: margens macroscópicas e microscópicas positivas, ou seja, a doença macroscópica não pôde ser totalmente ressecada durante a abordagem cirúrgica do tumor

39
Q

Tratamento do câncer cólon - QMT adjuvante:

A
  • Objetivo: erradicar micromestástase
  • Estádio III: p/ TODOS
  • Estádio II:
    1) < 12 linfonodos recuperados na peça
    2) Tumores T4, obstruidos ou perfurados
    3) Histologia: pouco diferenciados
    4) Invasão linfonodal ou perineural
40
Q

Tratamento do câncer cólon - radioterapia:

A
  • NÃO INDICADA NO CÂNCER DE COLON NÃO RETAL
  • MOTIVO: PROXIMIDADE C/ INTESTINO DELGADO (não tolera radiação)
41
Q

Tratamento do câncer cólon - doença metastática:

A

CCR + metástase hepáticas e/ou pulmonares PODEM SER CURADOS CIRURGICAMENTE!
- Doença metastática ressecável:
1) Cirurgia agressiva p/ o tumor primário e metástase
2) QMT agressiva (erradicação tumoral)

  • Doença metastática irresecável:
    1) Cirurgia se sintomas/complicações
    2) QMT paliativa - melhorar qualidade de vida
42
Q

Tratamento de CA de reto - radioquimio neoadjuvante (vantagens):

A
  • Reduz tx de recorrência e melhora sobrevida livre da doença
  • Redução drástrica do tamanho do tumor
    1) 25%: pode sumir - ainda é operado
  • Auxilia na preservação da continência fecal
    1) Diminui o porte da cirurgia s/ afetar os esfíncteres
  • Reduz o número de linfonodos acometidos
43
Q

Tratamento de CA de reto - radioquimio neoadjuvante (indicações):

A
  • EC II: tumores invadem musc. própria ou estruturas adjacentes
  • EC III: linfonodos positivos s/ metástase à distância
  • Invasão ou ameaça (< 1-2 mm) do mesorreto (contém vasos linfáticos, artérias e veias)
  • Localização no reto inferior
44
Q

Tratamento de CA de reto - cirurgia (aspectos gerais):

A
  • Aguarda 5 a 6 após quimiorradio neo se indicada
    1) Aproveitar a melhora resposta do tratamento
    2) Aguardar melhora da toxicidade da conduta
  • CIRURGIA É O PILAR DO TRATAMENTO
    1) Estágio I: “só” cirurgia
    2) Demais: QRT NEO + cirurgia
    3) Tipo de procedimento: depende da loc. do tumor
45
Q

Tratamento de CA de reto - cirurgia (modalidades):

A
  • Ressecção transanal: excisar tumor c/ margem de 1cm até tecido adiposo perirretal c/ sutura posterior do defeito
    1) Tumores 3-4 cm; móveis; < 40% circunferência retal; até 6/8 cm da margem anal
    2) T1, bem a moderadamente diferenciados, s/ invasão linfovascular, s/ doença linfonodal
  • Ressecção radical - princípios do tratamento:
    1) Ressecção em bloco
    2) Excisão mesorretal total (linfonodos e vasos)
    3) Margens circunferenciais (1 mm)
    4) Margens proximais (5 cm)
    5) Margens distais (2-5 cm)
46
Q

Tratamento de CA de reto - cirurgia (modalidades - ressecção radical):

A
  • Ressecção anterior baixa: ressecar reto abaixo da reflexão peritoneal + anast. coloanal ou colorretal + colostomia temporária
    1) Conduta de escolha
    2) Necessário ausência de invasão do esfíncter anal e músculos elevadores
  • Ressecção abdominoperineal (proc. de Miles): resseca reto e ânus + fechamento do orifício anal + colostomia definitiva
    1) Tumor muito próximo ou já comprometendo esfíncteres
    2) Impossibilidade de controle pós-operatório dos esfíncteres
47
Q

Tratamento CA retal - QMT adjuvante:

A
  • Todos que fizeram radioquimioterapia neoadjuvante
  • T2N0 c/ AP mostrando envolvimento linfonodal
  • Esquema mais usado: FOLFOX
48
Q

Metástase hepática - aspectos gerais:

A
  • 50%: dos pacientes vão ter em algum momento
  • Se ressecáveis: CIRURGIA!
    1) Não tratadas - 6-12 meses de sobrevida
  • Sincrônicas (15-25%): ao diagnóstico ou até 6 meses
  • Metacrônicas (12-40%): > 6 meses após dg do tumor
49
Q

Metástase hepática - abordagem:

A
  • Avaliar lesões hepáticas e extra-hepáticas: RNM ou PET-CT
  • Avaliar a lesão hepática:
    1) Ressecável: exérese total das lesões c/ preservação de 20-25% de parênquima hepática c/ funcionalidade
    2) Potencialmente ressecável
    3) Irressecável
  • Cirurgia: hepatectomia
50
Q

Metástase hepática - contraindicações da hepatectomia:

A
  • Impossibilidade de controle do tumor primário
  • Doença extra-hepática não ressecável, incluindo doença linfonodal ou peritoneal disseminada
  • Multinodularidade impedindo ressecção total das lesões com a adequada preservação hepática
  • Lesões próximas ou invadindo grandes vasos de modo a impedir ressecção/vascularização

gastroenterologia (6 decks)

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