Cirurgia Flashcards
Via aerea artificial: indicacoes e tipos
INDICACOES:
- Apneia
- Incapacidade de oxigenacao adequada por mascara
- Protecao de via aerea: secrecoes, vomitos, sangue, hematoma em expansao (indicacao de CX), fratura grave, inalacao de fumaca, lesao de traqueia, queimadura grave em ambiente fechado, inalacao de CO, realizacao de laparotomia
- TCE grave (Glasgow <= 8)
DEFINITIVAS (PROTEGEM - BALONETE):
- > IOT:
- Tentar sempre
- Sem melhora: DOPE (deslocamento; obstrucao; pneumotorax; equipamento)
- Nao consegue:
- > Temporarias: Mascara Laringea ou Combitubo
- > Crico CX / Crico por puncao / Traqueo
- > INT:
- Apenas se paciente colaborativo
- Contraindicado se: apneia; inconsciencia; trauma facial
-> Cricotireoidostomia CX:
- Preferivel
- Mantem por 1-3d
- Contraindicada em:
# < 12a (risco de: lesao da cartilagem cricoide e estenose subglotica - IOT com tubo fino)
# Sufoco
# Fratura de laringe (rouquidao, enfisema)
# Lesao aberta de traqueia (realizar IOT)
- > Traqueostomia:
- Relizar quando houver contraindicacoes a Crico CX
- Se a canula cair antes de 5d = IOT
TEMPORARIAS:
- > Mascara Laringea / Combitubo
- > Cricotireoidostomia por Puncao: opcao temporaria quando Crico CX nao e possivel
- Tempo max: 30-45min (Carbonarcose)
-> PS: Estenose de Traqueia: CCs + Adrenalina Nbz
Cirurgia para Controle de Danos
- Traumas graves
- Evitar Triade Letal: Acidose + Coagulopatia + Hipotermia
Cirurgia inicial breve: Compressas nos 4 quadrantes + Controle da hemorragia e da contaminacao + Fechamento abdominal temporario (peritoneostomia) / NAO realizar anastomoses e reconstrucoes
Reanimacao em UTI: Controle da hipotermia, DHE e hemorragia (24-72h)
Reparo definitivo planejado
Como e feita a pesquisa de uma lesão no esôfago
1) Esofagocospia
2) Tc contrastado
3) Usg cervical
4) Angio TC
- Os dois primeiros exames sao os melhores. Porem se quiser complementar a investigação o melhor e realizar a Angio TC
Hipertensao intra-craniana: apresentacao e conduta
Apresentacao:
- Cefaleia, vomitos, papiledema, sonolencia, convulsoes
- Paralisia 6 par (estrabismo convergente)
- Papiledema
- TRIADE DE CUSHING: HAS + Bradicardia + Bradipneia
- Quanto aumenta PIC, PAM aumenta para compensar
-> PPC = PAM - PIC
-> PIC normal: 5-15
-> HIC: PIC > 15
# PPC normal: >= 60-70
DX: TC / RM / Liquor / PIC
Conduta:
- Monitorizar PIC
- Avaliar IOT + VM
- Cabeceira elevada
- Manter HAS leve (volume; vasopressores)
- Osmoterapia: Manitol (nao realizar em hipotensos ou hipovolemicos) / Salina Hipertonica
- Sedacao (Midazolam; Propofol)
- Hiperventilacao transitoria (vasoconstricao cerebral - manter PaCO2 30-35)
- CCs (APENAS SE tumor ou abscesso)
- Drenagem / Hemicraniectomia CX
- > COMA: compressao do sistema reticular ativador ascendente ou desequilibrio metabolico generalizado no cortex
- Pesqeuisar causas e realizar Flumazenil + Naloxone + Tiamina
Trauma de Uretra / Contraindicacoes para cateterismo vesical / Lesao de uretra durante cateterizacao
Anterior:
- PENIANA (fratura peniana)
- BULBAR (QUEDA A CAVALEIRO)
Posterior:
- MEMBRANOSA (FRATURA PELVICA)
- PROSTATICA
Clinica:
- Sangue no meato uretral / Uretrorragia
- Bexigoma
- Incapacidade de urinar
- Equimose perineal
Suspeita: Uretrografia Retrograda
CI para cateterismo vesical:
- Sangue no meato
- Retencao urinaria
- Equimose perineal (Lesao da Fascia de Buck)
- Hematoma escrotal
- Fratura pelvica
## Realizar Cistostomia Suprapubica (Supraumbilical aberta se: gestante ou fratura de pelve)
Anterior:
- FECHADO: Cistostomia suprapubica +/- CX
- ABERTO: Reparo primario
Posterior:
- FECHADO: Cistostomia suprapubica
- ABERTO: CX (estavel) / Cistostomia (instavel)
- > Se Lesao em CX (balao inflado em uretra e sangramento) - mesma conduta de trauma
- > Bexiga neurogenica ou hipotonica = Cateterismo Intermitente
Tumores Hepaticos Malignos
METASTASE:
- Mais comum
- Multiplos nodulos Hipocaptantes (excecao: mama, rim, melanoma - imagem em alvo)
- TTO: paliativo (exceto se colorretal: metastasectomia)
CARCINOMA HEPATOCELULAR:
- FR: Cirrose; HBV; HCV; ALD; Hemocromatose; NASH
- Clinica: Dor HD + Emagrecimento + Hepatomegalia (aumento do volume abdominal)
- > Rastreio em cirroticos: US + AFP 6/6m
- TC: Hipercaptacao Arterial + Washout + Cirrose: nodulacoes, ascite, figado atrofico ou RM
- AFP >= 400
- DX: Imagem + AFP +/- BX
- TTO:
- Child A: Hepatectomia (impossivel se em lobos distantes)
- Child B-C COM Criterios de Milao : TX
- Child B-C SEM Criterios: Ablacao / Quimioembolizacao / Injecao percutanea de Etanol / Sorafenibe
- > Criterios de Milao: Tu < 5cm / <= 3 metastases com < 3cm / Abstinencia alcoolica >= 6m
- > CARCINOMA FIBROLAMELAR: Variante do CHC de melhor prognostico / Jovens nao cirroticos / AFP normal / Sem relacao com ACO e Hepatites / Neurotensina elevada / CX
PERFURACAO ESOFAGICA: sindrome, clinica e exame; TTO
TRAUMA DE ESOFAGO
Sindrome de Boerhaave (perfuracao espontanea)
- Triade de Mackler: Vomitos + Dor toracica + Enfisema de partes moles / Sinal de Hammam (atrito em cada batida cardiaca por enfisema mediastinal)
- Exame: Esofagograma baritado / TC: Sinal de Hamman
- TTO: CX
TRAUMA DE ESOFAGO:
- Mediastinite / Drenagem toracica com conteudo TGI / Pneumomediastino
- DX: EDA + Esofagografia
- TTO: Cervicotomia exploradora:
- – Drenagem do espaco pleural e mediastino
- – Reparo primario da lesao
- – Gastrostomia/Jejunostomia/Nasoenterica
- > Lesoes pequenas: Endoscopico
- > Criticos/Instaveis: Desvio esofagico
Trauma: Duodeno / Delgado / Colorretal / Retroperitonio
DUODENO:
- > Clinica: Retropneumoperitoneo / Hiperamilasemia / Crepitacao ao TR / Dor em flancos com irradiacao escrotal
- TTO: Conservador (hematomas) / CX (III a V)
# DELGADO: - Lesao do cinto de seguranca ou fratura de Chance - Lesao de mesenterio pode estar associada (liquido livre em cavidade) - TTO: Laparotomia (TC nao avalia bem) / Laparoscopia Se < 50% do lumen: Rafia / Se > 50%: Anastomose
Trauma: avaliacao inicial
- > Sinalizar via (seguranca) + Paramentacao
- > Avaliacao primaria
- X: Compressao/Torniquetes/Garrotes em sangramento externo (pre-hospitalar)
- EPI
- Dividir equipe: Lider / AD (cabeca) / B (dir) / C (esq)
- A: Vias aereas (fala, secrecoes, obstrucoes, corpo estranho - aspirar com canula de Yankauer) / Colar, Prancha, Coxim (coluna primeiro)
- Chin lift e Jaw thrust
- > Avaliar VA artificial
- B: Inspecao (padrao / FR) / Palpacao / Percussao / Ausculta / Saturacao (oximetria)
- > Oferecer O2 FiO2 100% (Mascara de Hudson / MNR): 10-12 L/min
- C: TEC / Pulsos / PA (HAS + Bradicardia = HIC) / Fonese (ausculta) FC / Turgencia (pneumotorax hipertensivo / tamponamento)
- > Monitor (ritmo)
- > 2 acessos venosos perifericos (central, disseccao de safena - preferencia em coagulopatias, IO em < 6a)
- > RL aquecido 1L (20ml/kg na crianca) (500ml em cada acesso - abocath 18)
- > Compressao de feridas
- D: GLASGOW-p / Extremidades
- E: Exposicao / Aquecimento (volume aquecido; desligar ar condicionado)
REAVALIACAO PRIMARIA: ABCDE
- > Avaliar PTM (Shock Index e ABC score) e Acido Tranexamico (ate 3h) (1g em 10min + 1g 8/8h em 24h)
- > Avaliar sangramentos: e-FAST / RX Torax / RX Pelve (exames complementares)
- Sangramento: Torax / Abdome / Pelve (fixar) / Ossos longos
- Peritonite: Laparotomia
- > Avaliar sondagem vesical (aferir diurese)
- > Avaliar outras especialidades
- > Avaliacao secundaria
- > Rolamento em bloco
- > Historia AMPLA (Alergias; Medicamentos; Passado/Prenhez; Liquidos; Ambiente)
- > Gestantes: manter em decubito lateral esquerdo
CA de Rim
-> Carcinoma de celulas claras: trombos tumorais; metastase rim -> pulmao
- Negro > 50a
- FR: Tabagismo; Obesidade; Cadmio, gasolina e asbesto; Doenca Renal Cistica adquirida
- Associacoes: Von-Hippel-Lindau / Esclerose Tuberosa
- Hematuria + Massa abdominal + Dor em flanco / Policitemia; HAS; Anemia
- TC com contraste: Lesao nodular renal, captante de contraste, necrose central
- TTO: Nefrectomia Total (Parcial se: tumor <= 4cm ou paciente com rim unico ou falencia renal)
- Metastase renal mais comum: do pulmao
Exame padrão ouro para hipertensão renovascular
Arteriografia renal
Reanimação Neonatal
Parada de massagem por no maximo 10 segundos
Oxigenação 12 a 20 por minuto
Jaules 2-4 j/kg
Locais de avaliação do fast
Sub hepático ou hepato renal
Espaço subdiafragmatico ou espleno renal
pelve, saco pericárdico, fundo de saco
fast estendido serve para avaliar a cavidade pleural
Ressecao da safena
Duas polpas anterior e superior e o maleolo medial
Trauma Raquimedular
Fratura de Chance: uso de cinto de seguranca; fratura transversa do corpo vertebral de L1; risco de lesao de pancreas
-> Retirada do colar cervical: acordado, sobrio, alerta, sem alteracoes neurologicas e sem dor; sem dor a palpacao da coluna e move ativamente (direita, esquerda, flexao, extensao) - Nao necessita de RX
- T2: 2 axilas
- T4: mamilos
- T6: xifoide
- T10: umbilical
- T12: sinfise
- L3: joelho
- L4: medial
- L5: lateral
- > CHOQUE NEUROGENICO: Vasodilatacao (Hipotensao) + Bradicardia / TTO: Volume + Vasopressores
- > CHOQUE MEDULAR: Deficit neurologico: flacidez; arreflexia / TTO: Conservador
Coledocolitiase: TTO
> Preditores Muito Fortes:
- Coledocolitiase na USG
- Colangite
- BT > 4
- > Preditores Fortes:
- Ducto biliar comum dilatado na USG (> 6mm)
- BT 1,8-4
- > Preditores Moderados:
- Hepatograma alterado (exceto bilirrubinemia)
- Idade > 55
- Clinica de pancreatite aguda biliar
## ALTO RISCO (1 MF ou 2F): - CPRE ou US endoscopico antes da CVLP
## MEDIO RISCO (1F ou 1M): - Exame adicional antes da CPRE: US endoscopico / ColangioRM / Colangiografia ou USG intraoperatorio
## BAIXO RISCO: - CVLP
# TTO: - D.ZERO + HVM + SUPORTE + ATB + ANALGESIA
- Coledocolitiase DX antes da CX: CPRE + Papilotomia + CVLP na mesma internacao
- Coledocolitiase DX durante CX: Explorar coledoco (se Coledocotomia - deixar dreno de Kehr)
- Derivacao Biliodigestiva: > 4-6 calculos / Calculo castanho / Dilatacao > 2,5cm
Anestesicos Locais
Ester: Tetracaina, Procaina, Clorprocaina, Cocaina ## Aminas: Lidocaina, Bupivacaina, Ropivacaina
- > Mecanismo: bloqueio dos canais de Na (primeiro fibras menores: dor - frio - calor - tato - motor)
- > Penetracao: maior fracao nao ionizada (menor tempo de acao) e maior lipossolubilidade
- > Abscesso: pH < pKa dos anestesicos: forma ionizada (nao age)
LIDOCAINA: menos toxico, curta duracao
4,5-5 mg/kg sem epinefrina
5-7 mg/kg com epinefrina
Lidocaina 1%: 1g ——————— 100 mL
S/ VASOC: 0,005g X PESO —– x
BUPIVACAINA: mais toxico e mais potente
3mg/kg sem epinefrina
3-5mg/g com epinefrina
ROPIVACAINA: mais longo
-> Intoxicacao: dormencia perioral, parestesia de lingua, tontura, zumbido, borramento visual, excitacao, depressao, gosto metalico / Convulsoes: BZDs
Colelitiase: FR, clinica, exames; calculos, indicacoes de Cx
# FR: HF, obesidade, dislipidemia, gestacao, sexo F, idade, hemolise, CX de obesidade (ou rapida perda ponderal), Ceftriaxone (amarelo), Estrogenos, tabagismo, NPT, jejum, DM2, Idade, cirrose # FP: dieta rica em gordura, omega-3, vitamina C, atividade fisica, estatinas
# Clinica: - Dor biliar intermitente e < 6h apos alimentacao gordurosa
Exames:
- US: calculos (hiperecogenico - sombra acustica)
- TC / RM
- RX: calculos de billirubinato (radiopacos)
Calculos:
- AMARELOS (80-95%): aumento de colesterol, nao aparecem em RX
- PRETOS: bilirrubinato de calcio: hemolise, cirrose, Crohn
- CASTANHOS: colesterol + bilirrubinato de calcio / estenose de vias biliares (coledoco) apos colecistectomia, CEP / Infeccoes: E. coli, Ascaris, Opistorchis sinensis
Indicacoes de Colecistectomia VDLP:
- Sintomas
- Vesicula em porcelana
- Calculos grandes (> 2,5cm)
- Polipos de alto risco: >= 1 cm / crescimento / CEP / >= 50-60a / colelitiase / Se T1b (invade muscular): estender CX
- Anemias hemoliticas
- Vesicula com anomalia congenita (duplicada)
- Longo ducto apos juncao de coledoco e pancreatico
- > Gestantes: CX no 2 semestre
- > Risco CX elevado: Ursacol
Hernia Encarcerada e Estrangulada: clinica e TTO
Hernia Incisional volumosa: TTO
REDUTIVEL: CX eletiva
- ENCARCERADA: Irredutivel # Tentar Reducao (Analgesia + Tendelemburg) + Inguinotomia precoce / Liberar dieta geral apos CX
- ESTRANGULADA: Irredutivel +/- Dor intensa +/- Nauseas +/- Eritema +/- Isquemia (sofrimento de alca) +/- Febre +/- Obstrucao +/- Tempo > 6h +/- Instabilidade # NAO TENTAR REDUZIR e CX: Inguinotomia com avaliacao de alca +/- Laparotomia mediana (se sofrimento de alca ou reducao espontanea apos anestesia ou peritonite)
Em crianças reduzir se encarcerada e operar em 12-24 horas após
Quando indicar TC
- Glasgow < 15
- Idade < 65 anos
- Perda da consciencia por mais de 5 minutos
- Aminesia retrograda 30 minutos
- Afundamento do cranio ou sinais de fratura de base
- Cefaleia intensa
- Presença de deficit neurologico
- Ejecao do carro,atropelamento, queda de mais de 5 escadas
- Mais de dois vomitos
Queimados: Manejo geral
MANEJO:
- > Agua em temperatura ambiente ate 15min
- > Cobrir area queimada
- > A/B: Avaliar Lesoes de vias aeres, Intoxicacoes / O2 / Avaliar IOT
- > C: SCQ > 20% -> RL / Acesso venoso periferico (mesmo em areas queimadas)
VOLUME: RL em 24h (1/2 em 8h, 1/2 em 16h)
## PARKLAND: 4ml X Peso X SCQ -> Considerar o horario do evento e o volume previo administrado
– ATLS 10:
## ADULTOS (>= 14a): 2 ml X Peso (kg) X SCQ (Brooke modificada) -> DU = 0,5 ml/kg/h
## CRIANCAS (< 14a): 3 ml X Peso (kg) X SCQ + 5% dextrose (se <= 30kg) -> DU = 1 ml/kg/h
ELETRICA:
- 4 ml X Peso X SCQ (todos):
- > Objetivo: DU = 1-1,5 ml/kg/h
- > Analgesia (Opioides EV) + Limpeza com degermante + Desbridamento
- > Antitetanica
- > ATB apenas topico
- > Cuidados com a ferida: Curativos / ATB / Enxertos / Escarotomia / Fasciotomia
- Queimadura por cigarro ou limites bem definidos em criancas - maus tratos - notificar
- Nutricao (alta demanda metabolica) - muitas vezes enteral + IBP (prevencao de ulcera)
- ## Complicacoes: Ulcera peptica (Curling) / Infeccoes locais ou a distancia / Neoplasia maligna na area queimada (ulcera de Marjolin) / Tetano / Sindromes compartimentais211
Feridas contaminadas: qual fio utilizar?
Sutura em palpebra: quantos dias?
Adesivo: quais lesoes pode substituir?
Desnutridos: qual fio utilizar?
Cirroticos com ascite: qual sutura utilizar?
