Complicações de Otite Flashcards
Qual tipo de otite gera mais complicações em criança?
E no adulto?
Qual tipo de otite está relacionada a complicações mais graves?
Em criança, observa-se mais complicação por OMA.
No adulto, por OMC.
A OMC colesteatomatosa se relaciona a complicações mais graves.
Quais são as 3 vias de disseminação e propragação da infecção da orelha média?
- Erosão óssea (tecido de granulação ou colesteatoma)
- Tromboflebite (canais venosos de Havers)
- Extensão direta (janela redonda, deiscência óssea congênita ou deiscências resultantes de fraturas ou cirurgias prévias).
Cite o nome de 5 complicações extracranianas e 5 intracranianas.
Quais as bactérias mais comuns nas complicações extracranianas?
E nas intracranianas?
E por OMA?
Quais são mais comuns, extra ou intracranianas?
Intracranianas:
- Proteus
- Streptococcus
- Anaeróbios e
- Gram-negativos
Extracranianas:
- S. aureus
- Pseudomonas.
Complicações por OMA (independentemente de ser intra ou extracraniana):
- Streptococcus pneumoniae
- H. Influenzae.
Felizmente complicações extracranianas são 2x mais comuns que intracranianas.
Otomastoidite aguda (ou mastoidite coalescente), achado de tomografia, é considerada uma complicação?
Não. É uma evolução natural da otite média. Na verdade, o termo é confundido com abscesso retroauricular (esse sim seria uma complicação).
Quais são as 4 formas de disseminação dos abscessos extratemporais?
Quais abscessos podem surgir a partir da disseminação lateral (tipo mais comum de disseminação)?
Qual desses abcessos é o mais comum?
- Abscesso retroauricular
- Abscesso temporozigomático
Abscesso retroauricular é o mais comum. Inclusive é a MAIS FREQUENTE das complicações de otite média (75%). Estima-se que 4% das OMA evoluem com essa complicação e 1% das OMC.
Qual o quadro clínico esperado de um abscesso retroauricular?
Febre, dor, toxemia, otorreia (dependendo se for OMA ou OMC) e periostite (hiperemia, edema, dor) costuma preceder o quadro.
Abaulamento retroauricular, provocando apagamento do sulco retroauricular e deslocamento do pavilhão para FRENTE e para BAIXO.
Pode fistulizar nas fases tardias.
Tomografia evidencia erosão cortical da mastoide com coleção subperiosteal.
Qual o local de origem do abscesso temporozigomático e por onde ele se propaga?
Qual a clínica e achado otoscópico que pode ser observado em alguns casos?
Se origina das células da raiz do zigoma e corre superficial por fora da aponeurose do músculo temporal.
É mais comum em crianças e cursa com aumento da região anterior ao trágus (desloca o pavilhão para BAIXO). Otoscopia cursa com maior inflamação e hiperemia de pars flaccida!
Qual a conduta terapêutica para os casos de abscesso retroauricular ou temporozigomático?
Internação
ATB de amplo espectro
Drenagem do abscesso
Se OMA = miringotomia
Se OMC = mastoidectomia
Quais abscessos surgem a partir da disseminação cervical?
- Abscesso laterocervical (Bezold)
- Abscesso parafaríngeo.
Qual local se origina o Abscesso de Bezold e por onde se propaga?
Qual faixa etária predomina?
Qual o quadro clínico?
Qual o tratamento?
Resulta da ruptura da cortical da ponta da mastóide no nível da ranhura digástrica. Percorre o esternocleidomastoideo entre sua bainha e o musculo digástrico. É raro.
Ocorre em adultos pois é necessária mastoide bem pneumatizada (células até região da ponta, que vão erodir).
Dor na região abaixo da mastóide, TORCICOLO, com aumento de volume na inserção superior do ECM. apagamento da depressão retromandibular ou ao longo do seu trajeto (evolução geralmente insidiosa, durando semanas).
Lembrar que tomografia computadorizada com contraste da mastoide e pescoço deve ser sempre solicitada para confirmar e planejar tratamento, que inclui cirurgia com drenagem, exploração cervical e mastoidectomia na maioria dos casos.
Obs: tomografia (abaixo) em corte coronal com velamento de células da mastoide, erosão da cortical e da ponta da mastóide. RM com corte em T1 com contraste com abscesso temporozigomático e cervical associado.
Qual local se origina o abscesso parafaríngeo e por onde se propaga?
Qual o quadro clínico?
Qual o tratamento?
Raro. Se forma em direação á face interna do músculo digástrico no espaço retroestilóide ou na bainha dos grandes vasos. Dissemina pelo triângulo jugulodigástrico ou por osteíte ou deiscência do assoalho da orelha média.
Sintomas faríngeos (disfagia, odinofagia) e abaulamento por trás do ECM (desloca o músculo para frente). Apagamento da depressão retromandiibular com abaulamento da parede faríngea lateral, principalmente atrás do pilar posterior, rechaçando a amígdala medialmente.
ATB amplo espectro, exploração cervical com drenagem do abscesso e mastoidectomia.
A Paralisia Facial é uma complicação que pode ocorrer nas otites médias.
Cite os 3 mecanismos de lesão do canal do facial que favorecem sua ocorrência nessa situação.
- Osteíte (pequenas veias que drenam a orelha média e entram pelo canal ósseo do facial, gerando neurite, edema e compressão. A disfunção do nervo costuma ser observada após acometimento de pelo menos 50% das suas fibras)
- Erosão (colesteatoma, por exemplo).
- Deiscência espontânea (mais comum por OMA).
Obs: na OMA também foi descrito outro mecanismo, em que a infecção dissemina pelo musculo estapediano ou nervo corda do tímpano, facilitado por disfunção tubária e baixa pressão.
Obs2: apesar da alta prevalência desses mecanismos, a baixo ocorrência de paralisia facial por otite média indica alta resistência do nervo facial à infecção.
Como é o quadro de paralisia facial por otite?
Tomografia auxilia?
Instalação rápida ou mesmo súbita (raramente progressiva), sendo periférica, geralmentte incompleta.
Pequenos defeitos ósseos do canal do facial são indetectáveis, sendo a imagem útil para avaliar outras complicações ou planejar cirurgias a depender do caso.
Qual o tratamento indicado para OMA que complica com Paralisia Facial?
E no caso de OMC?
OMA = tratamento é ANTIBIOTICOTERAPIA com espectro para germes da OMA (S.pneumoniae, H.Influenzae e M.Catarrhalis), associada a CORTICOTERAPIA (dose de 0,5mg/Kg, geralmente é usado logo de início ou a partir do terceiro dia de ATB para reduzir o edema). Deve ser feita MIRINGOTOMA para aspirar e coletar material de cultura e antibiograma, e aliviar pressão na caixa timpânica, sendo interessante iniciar o ATB após essa coleta (sem retardar o tratamento). MASTOIDECTOMIA NA OMA É EXCEÇÃO, sendo indicada se ausência de melhora em 2-3 semanas ou eletroneurografia com degeneração motora de 90%, para descompressão.
OMC = MASTOIDECTOMIA o mais breve possível, com exploração do facial e DESCOMPRESSÃO DO NERVO. A paralisia associada a OMC tem PIOR prognóstico.
Quais segmentos do nervo facial são mais frequentemente acometidos por colesteatoma?
Embora o colesteatoma possa acometer qualquer região do seu trajeto intratemporal, o segmento TIMPÂNICO e SEGUNDO JOELHO são os locais mais acometidos.
Qual cuidado devemos ter durante a mastoidectomia com descompressão do nervo, quando indicada?
A técnica cirúrgica (aberta ou fechada) dependerá dos achados, porém devemos EVITAR INCISAR O PERINEURO (abrir a bainha) pois pode facilitar a extensão da infecção pelo nervo.
Sobrea Petrosite:
- É uma complicação comum ou rara?
- Em qual porcentagem dos indivíduos o ápice petroso se encontra pneumatizado (imagem)?
- Cite a síndrome que pode vir associada a esse quadro e sua tríade clínica.
É rara e costuma ser tardia por otite.
O ápice petroso está pneumatizado em 30% das pessoas.
Pode gerar a Síndrome de Gradenigo, composta pela seguinte tríade:
- Otite média
- Dor retro-orbitária (a dor é do tipo nevralgia, na topografia auricular ou mastoidea com irradiaçao trigeminal na região retro-orbitária profunda).
- Paralisia do nervo abducente (presente em apenas metade dos casos, levando a diplopia).
Os sintomas acima são justificados pela proximidade anatômica do gânglio do trigêmeo e VI par craniano com o ápice petroso. Quando existir TODOS OS 3 ACHADOS ACIMA, chamamos de Síndrome de Gradenigo. Se faltar algum, chamamos apenas de PETROSITE.
Como é feito o diagnóstico da Petrosite?
Qual o tratamento indicado?
Tomografia e RM
Antibioticoterapia EV amplo espectro, depois VO oral por tempo prolongado (manter por pelo menos 1 mês) e associar cirurgia para drenagem abordando células perilabirínticas em alguns casos (ausência de melhora com tratamento clínico ou presença de abscesso).
Como é feito o diagnóstico da Labirintite?
Diagnóstico é clínico e TC só é útil quando já existe mineralização completa. Mas a RM pode ter utilidade em alguns casos de labirintite supurativa e dependerá da fase:
Fase Aguda = HIPERINTENSO em T1 (capta o contraste gadolíneo).
Fibrose = HIPOINTENSO em T2.
Ossificação = ausência de sinal.
Qual cuidados temos que ter em relação á evolução da doença (especialmente nos casos supurados) e uso de implante coclear?
Como muitos podem ficar com uma perda auditiva importante, se formos pensar em implante coclear, temos uma janela curta de tempo para realizar pois sabemos que pode gerar mineralização (esse intervalo é variável) e ficar impossivel colocar um implante.
Qual a região do labirinto mais comumente envolvido nas fístulas labrínticas?
Qual o quadro clínico esperado?
Quais os dois sinais clínicos que podem surgir classicamente na fístula?
Canal semicircular lateral (por ser próximo ao antro mastoideo).
Deve ser suspeitada em qualquer paciente com OMC e sintomas vertiginosos associados a PANS.
Os dois sinais clínicos clássicos que podem ser pesquisados são:
Como é feito o diagnóstico da fístula labiríntica?
Muitas vezes a confirmação diagnóstica só é possível no intraoperatório pela observação direta da fístula. Apesar da TC ajudar na avaliação pré-op. do colesteatoma, a acurácia para deteção da fístula tem sido baixa., mesmo com cortes finos.
Qual o quadro clínico da Meningite?
Cefaleia intensa holocraniana que piora ao esforço, acompanhada de fotofobia, vômitos, febre elevada persistente ou intermitente, letargia e sinais de irritação meníngea (rigidez de nuca, sinais de Kernig e Brudzinski).
No RN pode haver hipotonia cervical e abaulamento de fontanelas.
Qual o tratamento indicado para a Meningite?
Qual droga é fundamental associar se a origem for pneumocóccica?
Internação e ATB EV. Em caso de pacientes pediátricos, por OMA, ATB deve cobrir gram positivo (haemophilus tipo B). Se for causada por OMC cobrir gram negativo e anaeróbios.
O uso de CORTICOIDE (dexametasona) é fundamental para reduzir sequelas pós-meningite, sobretudo contra PNEUMOCOCO (germe com mais risco de sequelas labirínticas e perda auditiva).
Se OMA realizar MIRINGOTOMIA com coleta de cultura.
Se OMC, associar MASTOIDECTOMIA.
Quais os 3 estágios evolutivos do abscesso encefálico e achados tomográficos?
- Encefalite (edema e inflamação, com febre, letargia e confusão mental. A TC vai mostrar zona hipodensa e não organizada).
- Latência (assintomático ou oligoassintomático)
- Expansão do abscesso (retomada dos sintomas, agora graves, com cefaleia intensa, vômitos, febre alta, alteração de consciência, hipertensão intracraniana, convulsão, etc. TC mostra zona hipodensa homogênea circular comprimndo estruturas vizinhas e circundada por contorno hiperintenso que se realça após contraste, associada a um halo e edema cerebral - imagem).
Apesar de TC poder ser realizada, qual exame é o mais sensível para deteção do abscesso?
RM com gadolíneo (embora a RM ofereça mais detalhes do abscesso propriamente, a TC pode nos dar informações importantes a respeito da mastoide e erosões ósseas que ajudam a determinar a causa dele, sendo comumente associados os dois exames).
Na evolução do tratamento, a melhora clínica é rápida porém a melhora radiológica é mais tardia (em torno de 6 semanas).
O que é Síndrome do Foramce Lácero-Posterior e quais nervos são afetados nessa condição?
É outra complicação da Tromboflebite do Seio Sigmoide.
A extensão do processo ao golfo jugular pode causar a síndrome do forame lácero-posterior (pelo forame lácero passam os nervos IX, X e XI, glossofaríngeo, vago e acessório. Observar como passa perto do seio na imagem). Na síndrome do forame lácero não há acometimento do hipoglosso (ele tem um canal só para ele).
Quais os achados de imagem da tromboflebite do seio sigmoide?
Na TC com contraste temos imagem HIPERINTENSA e SEM REALCE, com espessamento da parede sinusal, conhecido como SINAL DO DELTA (formato triangular). Essa imagem pode se tornar hipointensa com a degradação desse trombo. Por isso, após confirmar o trombo, é melhor acompanhar a evolução com a RM
RM ou AngioRM é isointensa em T1 e hipointensa em T2, com aumento de intensidade com o passar do tempo (ver nessa imagem mais preta, bem hiperintenso, representando um trombo maduro).
Sobre o abscesso epidural (extradural):
Qual a forma de disseminação?
Em qual local se forma?
Qual a clínica?
Como é feito o diagnóstico?
Qual o tratamento?
Contiguidade (destruição óssea da OMC colesteatomatosa ou por difusão retrógrada da infecção por tromboflebite séptica nas veias emissárias).
Coleção de pus se forma entre crânio e dura-máter.
Costuma ser assintomático (descoberto em exames de imagem ou inteaoperatórios). TC com hipodensidade extra-axial limitada, com captação de contraste espesso e irregular em periferia. RM é melhor, principalmente em estágios iniciais para definir o abscesso.
ATB EV e MASTOIDECTOMIA (sempre realziada na OMC. A própria cirurgia por si so costuma permitir acesso e drenagem do abscesso em muitos casos).
Sobre o abscesso subdural:
Em qual local se forma?
A clínica é melhor ou pior em relação ao epidural?
Como é feito o diagnóstico?
Qual o tratamento?
Entre a dura-máter e aracnóide.
O quadro clínico é pior (febre mais elevada, toxemia, cefaleia localizada, déficit neurológico, hipertensão intracraniana).
Imagem com zona de hipodensidade extracerebral em contato com a calota craniana, envolvida por zona hiperintensa e aracnoidite reacional, com efeito de massa homolateral. RM ttambém é mais sensível e preferida.
ATB EV, com MASTOIDECTOMIA e intervenção neurocirúrgica.
