Diabetes

Question 1

Definição

Answer 1

Distúrbio metabólico multifatorial caracterizado por hiperglicemia persistente decorrente de deficiência na produção e/ou ação da insulina

Question 2

Fisiopatologia básica do DM1

Answer 2

• Doença autoimune decorrente da destruição das células beta - deficiência completa de insulina.
• Por algum estímulo (ainda n especificado - pode ser infecção ou outros), pct passa a produzir anticorpos contra insulina e cels beta (anti-ilhota/ICA, anti-insulina/IAA, anti-GAD65 - fica mais tempo, IA-2, IA-2B, anti-Znt8) - alta associação com HLA
• Depois de algum tempo, anticorpos passam a atacar as cels beta, gerando déficit de produção de insulina - pct entra em CAD mts vezes, mas se recupera e consegue manter insulina basal por alguns meses (fase de lua-de-mel), mas dps perde função de vez.
• DM1 A: confirmação laboratorial de autoanticorpos (ICA, IAA, Anti-GAD65, IA-2, IA-2B, Znt8);
  DM1 B: idiopática (sem anticorpos) (+ comum em negros e asiáticos)
• Apesar de autoimune, componente genético é mais importante no tipo 2.

Question 3

Fisiopatologia básica do DM2

Answer 3

• Alterações neuroendocrinas fazem pct consumir mt carboidratos e gorduras, além de ação prejudicada do GLP1 e GIP, levando a estimulação continuada do glucagon, mantendo gliconeogenese hepática elevada.
• Resistência insulínica: insulina geralmente se liga ao recep na membrana celular e fosforila tirosina, que estimula migração de GLUT p membrana; em pcts predispostos, insulina passa a fosforilar serina, que tem ação muito menor sobre o GLUT, dificultando a entrada de glicose na célula; isso gera aumento de insulina (tentando compensar a resistência) e de glicose (pois n entra) - principalmente adipócitos e músculo esquelético.
• Reabsorção renal de glicose aumenta em pcts predispostos, diminuindo eliminação renal quando glicose alta no sangue e elevando níveis sanguíneos.
• Glicotoxicidade devido aos níveis altos de glicose sanguínea, levando a destruição de cels beta.
• Genética extremamente poligênica.

Question 4

Octeto fisiopatológico do DM2

Answer 4

• ⬇️ captação muscular de glicose;
• ⬆️ gliconeogenese hepática;
• ⬆️ secreção de glucagon;
• ⬇️ secreção de insulina;
• ⬇️ efeito das incretinas;
• ⬆️ lipólise;
• ⬆️ reabsorção renal de glicose;
• Disfunção de neurotransmissores.

Question 5

Qual anticorpo mais provável de ser encontrado em pcts com DM1?

Answer 5

Anti-GAD

Question 6

Rastreamento do DM em assintomáticos

Answer 6

> 45 anos;
OU
< 45 anos: se sobrepeso/obeso + fator de risco (sedentarismo, DCV, HAS, DMG, parente 1° grau DM2, resistencia insulinica, DLP)

Question 7

Sintomas clássicos de hiperglicemia

Answer 7

Poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento

Mais característicos do DM1

Question 8

Critérios laboratoriais diagnósticos p DM

Answer 8

Glicemia jejum:

• Normal: até 99
• Pré: 100 - 125
• DM: >= 126

HbA1c: (válido somente em adultos - pode estar falsamente elevado em anemia carencial, esplenectomia, etc e baixo e perdas sanguíneas)

• Normal: até 5,6
• Pré: 5,7 - 6,4
• DM: >= 6,5

TOTG 2h:

• Normal: até 139
• Pré: 140 - 199
• DM: >= 200

Question 9

Quais os tipos de diabetes de acordo com a OMS? (4)

Answer 9

• Autoimune: DM1 e LADA (diabetes latente autoimune do adulto)
• DM2
• Diabetes gestacional (DMG)
• Outros: MODY (maturity-onset diabetes of the young - diabetes de início precoce), insuf pancreática, hemocromatose

Question 10

Principais diferenças entre DM1 e LADA

Answer 10

• Fase de “lua-de-mel” é mais longa no LADA; DM1 costuma durar <6m; (P)
• LADA costuma ocorrer em pcts > 35a (mas DM1 pode ocorrer em qualquer idade tb);
• Anti-GAD65 está quase sempre positivo no LADA (se anti-gad neg, mt difícil ser LADA); tb tem mt associação com outros anticorpos.

Question 11

Diferença do peptídeo C no DM1 e 2

Answer 11

Alto no DM2 (produção elevada de insulina, principalmente na fase de resistência) e baixo ou indetectável no DM1 (baixa produção ou nula de insulina)

Obs: peptídeo formado a partir da clivagem da pró-insulina em insulina e C - continua alto no sangue, pois não é captado pelas cels

Question 12

Quais síndromes autoimunes deve-se rastrear em pcts com DM1? Com que frequência? (2)

Answer 12

• Doença celíaca: ao diag de DM1, após 2a e 5a (teste do Cl no suor)
• Hashimoto: ao diag de DM1 e cada 1-2a (anti-TPO e TSH)

Por ser autoimune, DM1 tem alta associação com outras síndromes

Question 13

V ou F

Cetoacidose diabética é exclusiva de DM1

Answer 13

F

É mais freq no DM1, mas pode ocorrer no 2 (casos de alto estresse - glicemia mt alta, pct internado, etc)

Question 14

Dentre os outros tipos de diabetes, quais relacionados à resistência insulínica? (4)

Answer 14

• DM pós-infecções crônicas (hep C, HIV): inflamam fígado, aumentando produção de glicose
• DM por Cirrose
• DM por medicações (corticoide e imunossupressores): diminuem produção de insulina pelas cels beta
• DM por endocrinopatias: acromegalia (GH aumenta resistência), Cushing (aumenta resistência e diminui secreção), hipertireoidismo e hiperaldesteronismo.

Question 15

Dentre os outros tipos de diabetes, quais relacionados a um defeito na secreção de insulina? (4)

Answer 15

• Diabetes monogênico - MODY e neonatal
• Pancreatectomia total
• Pancreatite crônica: sempre há defeito anterior na secreção exócrina pancreática (investigar)
• Hemocromatose: depósito de ferro no pâncreas (diminui secreção) ou no fígado (gera resistência). Tríade clássica: hepatomegalia + diabetes + hiperpigmentação cutânea. QC sugestivo: impotência + transaminases aumentadas + ferritina mt elevada.

Question 16

Características do MODY / diabetes neonatal

Answer 16

MODY:

• Herança autossômica dominante monogênica: geralmente acomete já 3 ou mais gerações da família;
• Início precoce, antes do 25a;
• Defeito de função da cel beta na secreção de insulina: pode ser na fosforilação da glicose (apos entrar via GLUT2), canal da sulfonilureia, canal de Ca ou liberação de insulina;
• Defeito geralmente leve, com hiperglicemia n mt importante;
• Tto depende do nível do comprometimento e de onde é o defeito (pode ser apenas c um secretagogo);
• Os subtipos apresentam variação no comprometimento e idade de manifestação (+ comuns: GCK Mody 2 2 HNF1A Mody 3).

Diabetes neonatal:

• Herança autossômica dominante monogênica;
• Início antes de 1a (às vezes antes dos 6m);
• Defeito completo na fosforilação de glicose pela cel beta;
• Gera hiperglicemia importante, pois não há secreção de insulina;
• Lembrar como DD ao DM1, pois o tto é completamente diferente: uma sulfonilureia resolve (“pula” a etapa da fosforilação).

Question 17

Diagnóstico de DM

Answer 17

• Sintomas de hiperglicemia (polifagia, polidipsia, poliúria ou perda ponderal) + glicose aleatória >= 200

OU

• DM positivo em lab (GJ, HbA1c ou TOTG) e confirmado após 2° coleta de exame (preferência p mesmo exame)

Question 18

Meta de controle glicêmico para pacientes em tratamento para DM

Answer 18

HbA1c:
< 6,5 ou 7% em adultos (maioria dos casos)

Obs: avaliar diversos fatores p definir meta de glicada

• Risco de hipoglicemia: se uso de mts medicações (já de insulina), idoso = meta mais frouxa: 7,5 ou +
• Tempo de DM: qtn menor o tempo, mais rígida a meta, p prevenir eventos microvasculares: ~6,5
• AVC, IAM, etc: meta mais frouxa devido ao risco de hipoglicemia agudizar esses quadros do pct
• Se acompanhamento esporádico do pct, meta mais frouxa devido ao risco de hipoglicemia
• Metas n rígidas, apenas exemplos acima

Glicemia capilar:

• Pré-prandial: <100 (SBD); 80-130 (ADA);
• Pós-prandial: <160 (SBD); <180 (ADA).

DM1:

• Pré-predial: 70-130
• Pós-prandial: <180

Question 19

Classes de antihiperglicemiantes orais

Answer 19

• Biguanidas: metformina. Sensibilizador da ação da insulina; age através de ativação do AMPc, estimulando cap de glicose pelo musc, redução lipólise/genese, glicose hepática (P) e insulina. Diminuição de evento CV. Contra: TFG<30, retirar pré-op, hepatopatia e DVC graves, UTI - devido bloqueio oxidação glicose intestinal (aumenta lactato). Efeitos: intolerância GI (iniciar dose baixa e aumentar gradualmente até máxima), def B12 e perda de peso.
• Glitazonas (tiazolidinedionas): pioglitazona.
  Sensibilizador de insulina via PPAR gama, aumenta utilização glicose periférica (músculo, adipócitos e hepatocitos). Bom p esteatose hep (diminui gordura fígado, mas aumenta subcutâneo - engorda). Contra: IC (aumenta reab de Na e água - retenção hídrica). Efeitos: ganho ponderal, osteoporose, retenção hídrica.
• Sulfonilureias: glibenclamida, gliclazida, glimepirida (menor glicemia c menor dose). Secretagogos (basal), ligam-se ao canal de sulfonilureias e estimulam secreção de insulina independente de glicose. Meia-vida longa, quase 24h. Efeitos: ganho ponderal (insulina anabólica) e risco de hipoglicemia.
• Glinidas: repaglinida, nateglinida. Secretagogos não sulfo (menor meia vida). Usado antes das refeições (controle pós-prandial).
• Análogos GLP1: liraglutida, exenatida, semaglutida e dulaglutida (semanais). Têm ação de GLP1 (incretina), aumentando insulina, diminuindo glucagon e efeito no hipotálamo (saciedade - só liraglutida, pois atravessa BHE). Promovem perda de peso importante e redução de mortalidade. Ótimo controle glicêmico. Injetáveis SC. Efeitos: intolerância GI (iniciar dose baixa e ir aumentando) e pancreatite (raro).
• Inibidores DPP-4 (gliptina): linagliptina (pode em DRC), sitagliptina. Inibem enzima que degrada incretinas, aumentando sua ação. N promove perda de peso nem controle glicêmico como os GLP1. Contra: IC.
• Inibidores da SGLT2: empaglifozina, dapaglifozina e canaglifozina. Bloqueia cotransportador SGLT2 no TCP do néfron, diminuindo reabsorção de glicose e Na (promove glicosúria). Redução da PA (perda de Na) e perda ponderal (calorias da glicose). Redução de mortalidade e de DRC (empa). Contra: DM1 (cetoacidose euglicêmica). Efeitos: aumento de ITU (glicosúria), cetoacidose euglicêmica (se ausência de insulina p inibir cetoácidos), aumento risco de amputação em pé-diabético (canaglifozina). Não usar em TFG < 45.
• Inibidores da alfa-glicosidase: acarbose. Inibem enzima que quebra polissacarídeos em glicose (p assim ser absorvida), diminuindo absorção. Reduz glicemia pós-prandial e discreta perda ponderal. Efeitos: gases (proliferação de bactérias pelo excesso de carb), por isso, pouco tolerado pelos pcts (n mt usado na prática).

Question 20

Racional do tto no DM (quando indicar insulina, iniciar metformina, etc)

Answer 20

Pct com sinais de hipercatabolismo (perda de peso), 4P’s ou HbA1c > 10% / GJ > 300: MEVs + iniciar com insulina, associado (ex: bedtime) ou n a oral (sinais claros de ausência de insulina, oral n vai resolver);

Pct não possui sinais acima, nem DRC e diag recente: MEVs + metformina (inicia com dose baixa e vai aumentando); dosar B12 e testar tolerância do pct aos efeitos;

Pct já faz uso de metformina, mas mantém HbA1c 1,5% acima da meta ou GJ 200-300: adc segunda medicação de acordo com perfil

• Se baixas condições: sulfonilureias (SUS) (atentar risco de hipoglicemia);
• Mt longe do alvo (11, 12, etc): insulina (SUS) ou GLP1
• Perda de peso ou DRC > 30: GLP1 ou SGLT2;
• IC: SGLT2;
• Esteatose hepática: glitazonas ou GLP1

Question 21

Posologia antidiabéticos orais

Answer 21

Metformina (ou XR): 500-2550mg/dia 1-3x
- Iniciar dose baixa (500mg 1x) e aumentar a cada 1-2s até dose máxima ou oq o pct tolerar. Até 850mg por tomada.

Pioglitazona: 15-45mg 1x/dia (pref à noite).

Gliclazida: 30-120mg 1x/d pela manhã (antes do café).

Glibenclamida: 5-10mg 1-2x/d (pref manhã).

Liraglutida: 0,6-1,8mg SC 1x/d. Iniciar 0,6mg e ir aumentando semanalmente até dose máx ou tolerância.

Linagliptina: 5mg 1x/dia.

Empaglifozina: 10-25mg 1x/dia.

Dapaglifozina: 10mg 1x/dia.

Acarbose: 50-100mg 1-3x/dia (logo antes das principais refeições).
- Iniciar dose 25mg devido efeitos.

Question 22

Quais são as incretinas e para que servem? O que é o DPPIV?

Answer 22

GLP1 e GIP

Hormônios produzidos pelas cels K e L do estômago quando há alimento no mesmo, estimulando pâncreas endócrino a liberar insulina, reduzir glucagon e agindo no hipotálamo para promover saciedade.

DPPIV (dipepdil peptidase IV): enzima produzida pelo rim que promove degradação das incretinas, diminuindo poder de ação.