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Endócrino > DM 1 > Flashcards

DM 1 Flashcards

Etiologia, diagnóstico e tratamento

1
Q

A DM1 pode ser mono ou poligenica. Discuta sobre a Síndrome Poliglandular autoimune tipo 1 (SPA-1) ou APECED.

A

Associada ao AIRE. Diagnóstico com 2 dos 3 critérios: candidíase mucocutânea crônica (CMC), hipoparatireoidismo e insuficiência adrenocortical crônica (IAC).

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2
Q

3 manifestações principais da Síndrome Poliglandular autoimune tipo 2

A

Doença de Addison, doenças tireoidianas, DM1

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3
Q

Principais diferenças entre DM1 e DM2

A
  • DM1 apresenta a maioria intomas clássicos enquanto DM2 é oligossintomatico
  • DM1: defiencia absoluta de insulina
  • DM2 maior agregação familiar
  • DM1 geralmente crianças e adolescentes com IMC normal
  • DM1 tende a cetoacidose enquanto a DM2 à S. Hiperosmolar hiperglicemia
    DM1: tratamento inicial com insulina enquanto a DM2 é com hipoglicemiantes orais
  • Na DM1 o peptídeo C é baixo e no DM2 tende ser normal, afinal o peptideo está associado a quantidade de insulina
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4
Q

Quais os principais aspectos da LADA?

A
  • Destruição mais lenta das células beta
  • Diferenciados do DM2 através da presença dos anticorpos anti- GAD e ICA. Além disso o peptídeo C costuma estar normal no DM2 e baixo no LADA. Além disso, geralmente os pacientes com LADA tem baixo IMC.
  • Critérios diagnósticos: idade entre 25 e 65; ausência de cetoacidose ou hiperglicemia acentuada no diagnóstico, sem necessidade de insulina por pelo menos 6 a 12 meses (diferenciando do DM1), existência dos autoanticorpos anti- GAD e ICA (outros anticorpos também podem estar aumentados)
    OBS: Trata-se de uma espécie de DM1 em que a velocidade de destruição das células beta é mais lenta
  • geralmente o peptideo C é baixo no LADA assim como no DM1 e normal ou alto no DM2
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5
Q

Quais mecanismos fisiopatológicos levam à hiperglicemia no DM2?

A

1- Resistência periférica nos músculos e adipócitos
2- secreção deficiente de insulina
3- aumento da produção hepática de glicose.

Outros: lipólise acelerada pelos adipócitos (4) deficiência de incretina no TGI (5), hiperglucagonemia pelas alfa pancreáticas (6), reabsorção aumentada de glicose nos rins (7) e resistência à insulina no cérebro (8)

OCTETO DESTRUIDOR

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6
Q

Fatores de riscos para DM2

A
  • obesidade
  • ovário policístico
  • idade acima de 40 anos
  • histórico familiar
  • tabagismo
  • desnutrição intrauterina
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7
Q

Discorra sobre o MODY

A
  • Diabetes familiar - autossômica dominante
  • idade de diagnóstico precoce (infância, adolescentes)
  • hiperglicemia
  • IMC baixo ou normal
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8
Q

Alterações associadas a mutações no receptor insulico (resistência insulínica)

A
  • Acantose nigricans
  • mulheres com virilização e cistos ovarianos
  • leprechaunismo e síndrome de Rabson- mendenhall
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9
Q

Resultados do teste de tolerância à glicose (TOTG)

A

GJ +/= 100 e menor 126: alterado
GJ +/= 126 em duas ocasiões: DM
Glicemia ao acaso maior que 200 + GL+/= 126
Glicemia de 2h entre 140 e 200: tolerância diminuída
Glicemia de 2h maior q 200: DM

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10
Q

A hemoglobina glicada HbAc deve ser mantida idealmente abaixo de 6,5%. Quais fatores podem influenciar no seu valor?

A

Falso aumento: I. Renal, hipertrigliceridemia, álcool, esplenectomia, deficiência de ferro, toxicidade por chumbo ou opiáceos

Falsa diminuição: anemia,perda sanguínea, transfusão , gravidez ou parto recente, altas doses vitamina C ou E, hemoglobinopatias

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11
Q

Fatores que auxiliam no diagnóstico de diabetes

A

1- aspectos clínicos: POLIs + vulvovaginites + disfunção erétil
2- hemoglobina glicada (referente aos últimos 2 a 3 meses)
3- glicemia
4- Frutosamina (proteína glicada associada a albumina referente aos últimos 7 a 14 dias)
5- glicosúria
6- Corpos cetônicos
7- Peptídeo C - No DM2: PC maior que 0,9 no basal e maior que 1,8 ng/ml após glucagon- elevado

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12
Q

Diagnóstico Diabetes gestacional

A

TOTG
Até 95 no jejum; 180 após 1 hora e 155 após 2horas
São necessários dois achados ultrapassando o corte

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13
Q

Cite as principais características do DM1

A
  • destruição autoimune das células beta com bases genéticas associadas a condições ambientais (geralmente infecções virais)
  • há deficiência absoluta de insulina
  • o paciente tende a cetoacidose
  • deve- se iniciar insulinoterapia logo q diagnosticado
  • a idade de acometimento é de geralmente em crianças e adolescentes de IMC normal
  • Há produção de autoanticorpos ICA/ anti GAD
  • Peptídeo C está baixo
  • Paciente geralmente apresenta os POLIs (poliúria, polidipsia, polifagia)
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14
Q

Qual o objetivo da terapia para DM2?

A

Redução das complicações macro e microvasculares.

  • hemoglobina abaixo de 7%
  • glicemia jejum menor que 130
  • glicemia pré -prandial menor que 180
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15
Q

Explique a lipotoxicidade e a dislipidemia diabética

A

A oxidação dos ácido graxos aumenta a gliconeogênese, esteatose hepática e maior síntese de VLDL. Assim a dislipidemia diabética é caracterizada por: hipertrigliceridemia, colesterol HDL baixo , existência de LDL pequenas e densas

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16
Q

O que é o GLP-1?

A

GLP-1 e GIP são incretinas, hormônios que estimulam a produção insulínica em resposta à ingesta alimentar, auxiliam tb na saciedade. São degradados pela enzima DPP-4.

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17
Q

O q é o IAPP?

A

Polipeptídeo amilóide das ilhotas (IAPP) é secretado junto com a insulina. A hipersecreção pode levar a deposição de amilóide no pâncreas e falencia das células beta

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18
Q

Qual o tratamento padrão para DM2?

A

Mudança estilo de vida (MEV) + Metformina

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19
Q

Quando substituir monoterapia com metformina?

A

Acrescentar um fármaco para ser usado com a metformina é feito quando o controle glicêmico não está adequado (glicada maior q 7%) ou quando logo de início já se tem glicada maior q 9%. Propõe-se que a partir de 7,5% já iniciar terapia combinada.

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20
Q

Quando a insulinoterapia é introduzida no tratamento da DM2?

A

-Quando não há controle adequado com metformina (glicada maior q 7%) , em pacientes muito sintomáticos ou com valores muito altos de hiperglicemia ou ainda na vigência de fator de estresse metabólico (IAM ou AVC)

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21
Q

Discorra sobre o uso da metformina

A
  • Classe das biguanidas
  • não tem ação direta sobre as células
  • reduz glicemia por inibição da gliconeogênese, melhora da sensibilidade periférica à insulina , redução do turnover de glicose
  • estimula a tirosiniquinase, expondo o receptor GLUT-4
  • Não é metabolizada no fígado e é excretada na urina
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22
Q

Como deve ser feita a administração da metformina?

A
  • Glifage comprimidos de 500 mg, 850 mg e 1 g
  • sempre administrada com alimentos (retardam a absorção e diminuem efeitos gastrointestinais)
  • reduz risco cardiovascular
  • eficácia alta, risco baixo, não há ganho de peso
  • efeitos colaterais: acidose láctica
  • custo baixo
  • redução dos triglicérides

!!! Para pacientes com queixas gastrointestinais prescrever Glifage XR. !!!

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23
Q

Interação medicamentosa metformina

A

Cimetidina

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24
Q

Recomendações para o uso da metformina

A 
MEV + Metformina segundo ADA: 
- Glicemia entre 100 e 125
    \+ Menor de 60 anos ou
    \+ IMC maior q 35 ou
    \+ Histórico familiar de diabetes ou
    \+ HDL baixo ou
    \+ Hipertensão ou 
    \+ glicada maior q 6%
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25
Q

Usos da metformina associada a outras doenças

A

Esteatose hepática não alcoólica (S. Metabolica)

Ovário policístico - aumenta naturalmente a resistência a insulina

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26
Q

Mecanismo de ação das sulfoniluréias

A

Atua no bloqueio dos canais de potássio ATP- sensíveis causando despolarização e liberação de insulina. Estimulam SECREÇAO mas não produção, necessitando células beta fincionantes

27
Q

Quais são os tipos de sulfoniureias?

A

Sulfo de primeira geração: clorpropamida- não está em uso devido longo tempo de ação implicando mais efeitos colaterais e risco de hiperglicemia

Sulfo de segunda geração: glibenclamida, glimepirida e glicazida - a glibenclamida tem tempo de ação de 16 a 24 horas e comprimidos de 5mg , eliminada pela bile e pela urina, pode gerar hipoglicemia. A glimepirida tem ação e duração mais rápida.

28
Q

Impactos das sulfoniluréias associadas a metformina?

A

Essa combinação da sulfo com metformina ou sulfo com NPH ao deitar resulta numa redução de 60 a 80 da glicemia de jejum e de 1, 5 a 2,5 da glicada . A hipoglicemia é o principal efeito colateral. O ganho de peso associado a insulinemia. Efeito antabuse da clorpropamida.

29
Q

Contraindicaçao das sulfoniureias

A

Insuficiência renal ou hepática, gravidez , DM1

30
Q

Qual o mecanismo das tiazolidinedionas (glitazonas) ?

A

Atuam ativando o PPAR- gama (receptores ativados por proliferadores de peroxissomos gama) que aumentam a lipogênese no tecido adiposo diminuindo os ácidos graxos livres e incrementa a massa de tecido gorduroso subcutâneo. Também ocorre maior adiponectina .

Com esses fatores reduz a produção de glicose pelo fígado

Juntamente com a metformina são classificados como sensibilizadores da insulina (redução da resistência )

31
Q

Como é o esquema terapêutico com as tiazolidinedionas?

A
  • Medicamento chamado Pioglitazona com comprimidos de 15, 30 e 45 (dose máxima de 45)
  • não é afetado por insuficiência renal
32
Q

Indicações da Tiazolidinedionas

A
  • Primeira escolha para esteatose não alcoólica (NASH)

- pode ser usada em monoterapia ou em associação com bons parâmetros de redução da glicemia e insulinemia

33
Q

Efeitos adversos da Pioglitazona

A
  • Classe das Tiazolidinedionas
  • são efeitos raros de IRA, cefaléia, edema periférico, anemia e ganho de peso ( a pesar de ser benéfico pois substitui a gordura visceral em gordura visceral
  • aumento do risco para ICC
  • risco de câncer de bexiga

Fazer dosagem de função hepática pq pode ser hepatotoxico

34
Q

Contraindicacoes da Pioglitazona

A

Hepatopatas, alcoolistas, elevação de transaminases, DM1, grávidas, ICC

  • Pode interagir com o anticoncepcional
35
Q

Inibidores da peptidil peptidase-4: usos e indicações

A
  • Também chamados gliptinas. Ao inibir as enzimas que degradam o GLP-1, aumenta- se a secreção de insulina glicose dependente no intestino.
  • Principais são Vidalgliptina e sitagliptina
  • são vantajosas em relação as sulfoniureias em relação ao efeito sobre o peso e gerar menos hipoglicemia
36
Q

Glinidas: ação e indicações

A
  • Repalglinida e nateglinida
  • excreção via biliar e renal
  • aumento da secreção de insulina pelo fechamento dos canais de potássio (mesmo esquema da sulfoniureias)
  • em relacao as sulfoniureias, são rapidamente absorvidas e eliminadas , sendo uteis na glicemia pós prandial
  • ## são menos eficazes do que a sulfoniluréias e inibidores de DPP-4 e necessitam ser administradas antes de cada refeição - baixa adesão
37
Q

Inibidores de alfa- glicosidase: ação e indicação

A
  • Acarbose : pouco absorvida e atua no intestino
  • Age competindo com as enzimas da superfície em escova dos enterocitos , retardando a absorção dos carboidratos, sendo mais eficiente para a redução da glicemia pós - prandial
    Posologia: 25 mg e após 4-8 semanas dobra
  • não é tão eficaz
  • efeitos gastrointestinais
38
Q

Quais sao as principais combinações medicamentosas de antidiabéticos?

A

1) metformina + sulfoniluréias
2) metformina + glitazona
3) metformina + inibidor de DPP-4
4) metformina + sulfoniluréias + Pioglitazona ou iDPP-4

Ainda assim os hipoglicemiantes a longo prazo são insuficientes, de modo que cerca de 50% dos pacientes vao precisar de insulinoterapia

39
Q

Qual hipoglicemiantes utilizar em caso de disfunção renal?

A
  • evitar metformina, glibenclamida, cloropropamida ( se creatinina abaixo de 1,4 em M ou 1,5 em H)
  • usar sulfoniureias
  • IR grave: insulinoterapia
40
Q

Disfunção hepática , qual hipoglicemiantes utilizar ?

A
  • Pioglitazona e vitamina E

- em casos mais graves usar glimepirida (sulfoniureias) ou somente insulina

41
Q

Indivíduos com HbA1c elevada e glicemia de jejum aceitável , qual melhor medicamento?

A

Sugestivo de descontrole pós ingesta alimentar –> iDPP-4

42
Q

Paciente consumidor de álcool execessivamente. Qual melhor medicamento?

A
  • Evitar cloropropamida–> efeito ambuse

- Evitar metformina –> risco de acidose láctica

43
Q

Pacientes idosos: Qual melhor medicamento?

A
  • foco em evitar eventos hipoglicemicos
  • metformina primeira escolha desde que a taxa de filtração glomerular seja acima de 60
  • evitar Pioglitazona devido a risco de ICC
  • sulfoniluréias pode ser usada (glimepirida)
44
Q

Diabetes muito descompensado :
Glicemia de jejum > 300-350
Hba > 10
O que fazer?

A

Já iniciar MEV e insulina , depois de diminuir as taxas pode suspender insulina e tentar controle com antidiabéticos orais

45
Q

Inconvenientes da insulina

A
  • injeção
  • ganho de peso
  • causam mais hipoglicemia
46
Q

Quando a insulinoterapia é indicada?

A
  • Quando os medicamentos orais não são suficientes para manter a HbA1c < 7%
  • gravidez e doenças agudas (sepse, IAM, AVC)
  • complicações hiperglicemicas (cetoacidose )
  • paciente intensamente somáticos (glicemia > 300-350 e glicada > 10%)
47
Q

Discorra sobre o uso das insulinas

A
  • Antes a NPH (intermediaria) ou insulina regular (INS-R) eram as mais utilizadas
  • atualmente tem- se: análogos de ação ultrarrapida (AAUR), que são Aspart (NovoRapid) , Lispro (Humalog) e Glulisina (Apidra) usados no controle da glicemia pós prandial. As INS- R necessita de aplicação 30 mim antes da refeição enquanto as ultrarrapidas 15 min após comer.
  • As de ação prolongada são Glargina (Lantus) e Detemir (Levemir) - absorção continua, sem picos, manutenção da insulina basal (pode usar de manhã ou a noite, mas a noite há maior risco de hipoglicemia)
48
Q

Glargina e Detemir são insulinas de ação longa , compare custo benefício .

A

Determir é mais barata, menor ganho ponderal - efeito menos prolongado necessita de 2 aplicações

49
Q

Quais são os principais esquemas de insulinizaçao?

A

1- insulina de ação intermediaria (NPH) antes de se deitar ou as de acao longa (Glargina ou Determir) com controle com medicamentos orais
2- idem esquema 1 porém acrescentar análogo de ação ultrarrapida após principal refeição do dia ou insulina regular
3- idem esquema 1 + insulina ultrarrapida antes das duas principais refeicoes ou insulina regular
4- insulinizaçao plena
5- intensivo: basal - bolus : administração da Glargina (manhã ou noite) + injeções de ultrarrapida ou insulina regular de forma pré - prandial

50
Q

Doses da metformina

A

Glifage : Comprimido de 500mg e 850 mg (iniciar entre 500 e 850 e aumentar se for necessário). Dose máxima: 2.550, estudos mostram que acima de 2000 já não é tão eficaz - de duas a três tomadas

A XR tem comprimido de 500 , 750 e 1mg : possui liberação mais estendida e deve ser tomada uma única vez ao dia

51
Q

Glibenclamida- posologia

A 
Comprimido 5 mg
Iniciar com 2,5 a 5 mg
Dose de manutenção de 5 a 20 
Dose máxima 20 
Tomadas diárias 1 a 3
52
Q

Mecanismo das glitazonas

A

Ativaçao do PPAR - gama: melhora sinalização insulinica (aumenta glut 2 e 4) , inibe lipolise e ácidos graxos circulantes, reduz produção hepática de glicose. Com isso diminui resistência insulinica e glicemia.

53
Q

Inibidor de DPP-4 (gliptinas) -posologia

A

Alogliptina (Nesina) : 25 mg

54
Q

Inibidores da alfa glicosidase

A

Acarbose
Iniciar com meio comprimido de 50 mg juntamente com a primeira porção das refeições principais , dobrando- se a dose após 4 a 8 semanas.
A dose varia de 25 a 100 mg 3 vezes ao dia (acima de 150 não tem muito benefício)

55
Q

Paciente com disfunção renal

A

Evitar metformina , clorpropamida e glibenclamida. Deve- se considerar o uso das sulfoniureias glicazidas MR ou glimepirida em doses menores do que as atuais. As gliptinas também são indicadas (i de DPP-4)

56
Q

Disfunção hepática, qual medicação para DM2?

A

Aminotransferases acima de 2,5 o valor superior , evitar: Pioglitazona, metformina, Acarbose, Vidalgliptina e sitagliptina.
Usar glicazida MR ou glimepirida. Em doença hepática progressiva: insulina

57
Q

Pacientes com níveis aceitáveis de glicemia de jejum e HBA1 elevada

A

Indica q existe hiperglicemia pós prandial

Fazer i-DPP4 (Nesina)

58
Q

Consumo excessivo de álcool, qual tratamento para DM2?

A

Evitar Clorpropamida (efeito antabuse-símile), metformina (risco de acidose láctica) e glitazona

59
Q

Paciente idoso, qual o tratamento mais adequado?

A

Foco em evitar hipoglicemias ; evitar glibenclamida e Clorpropamida (sulfoniluréias) , glitazona (risco de ICC)
Preferir metformina ou i-DPP-4

60
Q

Diabetes gestacional e lactação

A

Preferir insulinoterapia

Casos positivos de uso da glibenclamida

61
Q

Diabetes muito descompensado

A

MEV + insulinoterapia , após alívio dos sintomas introduzir antidiabéticos orais e suspender insulina

62
Q

Esquemas para DM2

A

Glargina (longa) ou NPH associado a ultrarrapidas ou hipoglicemiantes orais

63
Q

Insulinas ultrarrapidas

A

Aspart (NovoRapid) , Lispro (Humalog) , Glulisina (Apidra)

64
Q

Uso da glargina

A

Insulina basal de duração longa, iniciar com 0,2 U/kg com reajustes de 2 unidades a cada 3 dias até q a glicemia de jejum se mantenha dentro do adequado (entre 70 a 110)

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