DRGE

Question 1

defina refluxo gastroesofágico

Answer 1

retorno do conteúdo gástrico através do EEI

Question 2

defina DRGE?

Answer 2

refluxo interprandial recorrente, de longa duração
sintomas (espectro varável) causados pela agressão à mucosa esofágica
refluxo patológico
esôfago e órãos adjacentes
pode ter lesões teciduais

Question 3

epidemiologia?

Answer 3

sintomas + frequentes e intensos na obesidade (IMC é FR independente p doença, além de ter correlação com gravidade)
gestação (relaxamento do EEI pela progesterona + aumento da P intrabd)

Question 4

relação DRGE com câncer de esôfago?

Answer 4

esofagite erosiva relacionada à DRGE é importante FR p adenocarcinoma de esôfago
a cicatrização das erosões pode acontecer por meio da metaplasia intestinal - o epitélio estratificado normal é substituído por epitélio colunar (maior resistência ao pH ácido); se 1/3 do esôfago apresentar essa alteração = esôfago de barret –> seu epitélio é + propenso a evoluir c displasia progressiva das células –> transformação neoplásica maligna
200pcts/ano

Question 5

relação H pylori e adenocarcinoma?

Answer 5

H pylori coloniza o antro e o fungo gástrico, reduz a secreção ácida –> protege do dano mucoso ácido = menor risco de esofagite erosiva

Question 6

patogêneses da DRGE e resumo?

Answer 6

1 relaxamentos transitórios do EEI não relacionados à deglutição

• mais comum (60-70%)
• característico dos pcts sem esofagite ou c esofagite leve
• refluxo menos intenso e menos prolongado
• reflexo vasovagal anômalo estimulado pela distensão gástrica
• relaxamento duradouro > 10 seg e não seguidos de peristalte esofagiana eficaz

2 hipotonia vdd do EEI

• normal Pmédia 10-30 mmHg // hipotonia < 10 mmHg
• esclerose sistêmica, lesão cirúrgica do EEI, tabagismo, uso de drogas c efeito anticolinérgico ou miorrelax (agonistas beta adrenérgicos, nitratos, antagonistas de cálcio), gestação, esofagite erosiva (fibrose - atrofia), CCK, secretina
• principal mecanismo em esofagite erosiva grave –> refluxo mais intenso e prolongado = maior dano

3 desestruturação anatômica da junção esofagogástrica (hernia de hiato)

• EEI não conta com a ajuda da musculatura diafragmática como reforço mecânico a sua função de barreira
• posição do EEI = re-refluxo
• mais grave

Question 7

quais os mecanismos de defesa contra o refluxo?

Answer 7

1 bicarbonato salivar - neutraliza a acidez

2 peristalse esofagiana - devolve material p estômago

PORTANTO, disfunção de glândulas salivares (sd de sjogren e meds anticolinérgicos) e distúrbios motores primários do esôfago contribuem p ocorrência e gravidade

Question 8

manifestações clínicas?

Answer 8

pirose (queimação retroesternal) - primeiras 3hrs após as refeições e ao deitar; sintomas típico
azia (queimação epigástrica)
regurgitação - sintomas típico
disfagia (1/3) - sugere estenose péptica ou adenocarcinoma ou edema inflamatório na parede ou coexistência de distúrbio motor associado
dor precordial - ddx p/ angina pectoris

Question 9

sintomas atípicos?

Answer 9

sintomas extraesofagianos

• erosão do esmalte dentário
• faringe: irritação da garganta, sensação de globus
• laringe: rouquidão, granuloma de corda vocal
• cav nasal: sinusite crônica, otite média
• arvore brônquica: tosse crônica, broncoespasmo (agressão a mucosa traqueobrônquica x reflexo esofagopulmonar do vago), pnm aspirativa –> falha do EES
• anemia ferropriva: esofagite erosiva grave (úlceras)

OBS. na maioria das vezes, a DRGE é agravante p outras patologias de base nos sintomas atípicos; se ausência de sintomas típicos, difícil ser pela DRGE

Question 10

o que reforça a hipótese de câncer no DRGE?

Answer 10

disfagia - sólidos, dps sólidos + líq em questão de semanas/meses
sinais de alarme - perda ponderal, sg oculto nas fezes, anemia

ddx: disfagia sólidos, insidiosa, apetite preservado = estenose péptica

Question 11

ddxs?

Answer 11

1 esofagite infecciosa (CMV, HSV, Candida)
2 esofagite eosinofílica
3 dispepsia não ulcerosa
4 úlcera péptica gastroduodenal
5 doença do trato biliar
6 distúrbios motores do esôfago
7 doença coronariana

Question 12

qual o padrão ouro p/ dx de DRGE? quando indicar?

Answer 12

pHmetria de 24 horas

• sintomas refratários ao tto clínico
• avaliação de sintomas atípicos (tosse, rouquidão, dor torácica)
• documentação da existência de drge
• reavaliação de pcts ainda sintomáticos após ciru

1 catéter com dois sensores de pH - 1º 5cm EEI e 2º 20 cm EEI

Question 13

diagnóstico

Answer 13

anamnese - pirose 1x/semana por 4-8 semanas -> prova terapêutica com redução sintomática > 50% após 1-2sem c IBP = principal teste confirmatório

Question 14

quando pedir EDA? qual objetivo? se normal, descarta DRGE?

Answer 14

objetivo = complicações da DRGE - esofagite, estenose péptica, esôfago de Barret, adenocarcinoma // ddx

indicações

• sinais de alarme: disfagia, emagrecimento, odinofagia, sg gastro e anemia
• sintomas refratários ao tto
• hist prolongada de pirose > 5-10a (maior risco p EB)
• > 45a
• nàuse, vômitos, HF de CA e sintomas noturnos

EDA NORMAL NÃO DESCARTA DRGE - esofagite de refluxo quando há alterações inflam na mucosa esofagiana, mas EDA x sintomas podem não ser concordantes

esofagite de importância clínica = erosões = soluções de continuidade limitadas à mucosa, com pelo menos 3 mm

Question 15

classificação de Los Angeles: qual é? pra que é usada? cd se lesões?

Answer 15

objetivo = estadiar a gravidade da esofagite de refluxo

grau A - 1+ erosões < 5mm ao fundo das dobras da mucosa
grau B - 1 erosão > 5mm ao fundo da dobra
grau C - erosões contínuas que cruzam o topo das dobras da mucosa, < 75% da circ luminal
grau D - erosões contínuas, > 75% da circ do esôfago

se esofagite erosiva = biópsia da mucosa esofágica –> confirma dx de EB e pesquisa de dis/neoplasia

Question 16

qual a função da esofagomanometria?

Answer 16

NÃO DX DRGE
mas auxilia no planejamento cirúrgico, ddx, id distúrbio 1º motor
quantifica o nº e a intensidade das ondas peristáticas e o tônus do EEI

indicações

• localizar EEI p/ posicionar cateter pHmetria
• antes da ciru p/ avaliar competência motora do esôfago
• suspeita de disturbio motor associado
• define se fundoplicadura será parcial ou completa

Question 17

o que é impendaciometria?

Answer 17

detecta a ocorrência de refluxo independente do pH do material refluído; sua indicação é de associar a pHmetria em pcts refratário a IBP –> bile e suco pancreático podem ser o fator agressivo x distúrbio funcional (SII)

Question 18

qual a importância da esofagografia baritada?

Answer 18

são imagens radiológicas do esôfago - caracteriza hérnias de hiato. indicada p pcts c disfagia q não fizeram EDA

Question 19

complicações da DRGE?

Answer 19

1. estenose péptica do esôfago
   ocorre devido cicatrização intensamente fibrótica das lesões
   padrão ascendente
   disfagia por obstrução mecânica, pirose pode desaparecer
   não perdem pso
   tto: dilatação endoscópica por balão + IBP longo prazo / cirurgia antireffluxo
2. úlcera esofágica
   lesões mais profundas que alcançam a
   submucosa e a muscular
   dor ao deglutir (odinofagia) e têm hemorragia digestiva oculta (anemia ferropriva)
   se localizam em áreas de epitélio metaplásico (“úlcera de
   Barrett”) - 1/3 distal do órgão
   ddx: síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma) e as úlceras induzidas por comprimidos
3. asma x drge
   pode ser a causa ou exacerba
   tto da asma, com agonistas beta-adrenérgicos, que relaxam EEI, pode induzir refluxo
   qnd suspeitar? asma de difícil controle + crises pós-prandial + coexistência c sintomas típicos
   fazer teste terapêuticom com IBP 2x ao dia por 2-3 meses
4. esofago de barret
   refluxo + esofagite = cicatrização = epitélio colunar de padrão intestinal resistente ao pH ácido
   10-15%, homens brancos, 45-60a, obesidade
   ausência de queixas específicas, inclusive pode diminuir queixas do drge
   fatores de proteção: h pylori, vinho tinto, raça negra
   dx: endoscopia + biópsia
   tto: intervir só se displasia na biopsia + IBP

Question 20

em caso de dúvida, como confirmar se existe mesmo refluxo

patológico?

Answer 20

pHmetria de 24h (com ou sem impedanciometria

associada) - “padrão-ouro”

Question 21

como pesquisar a existência de complicações da DRGE?

Answer 21

EDA

Question 22

quais são as medidas antirefluxos?

Answer 22

1. elevação da cabeceira do leito (15 a 20 cm).
2. reduzir a ingestão de alimentos que relaxam o EEI ou que têm efeito diretamente “irritante” para o esôfago: gorduras, cítricos, café, bebidas alcoólicas e gasosas, menta, hortelã, molho de tomate, chocolate, condimentos em excesso (alho, cebola, pimenta,
   etc.).
3. evitar deitar após as refeições, devendo-se esperar de 2-3h; quanto mais comer e mais gordura ingerir, mais esperar.
4. evitar refeições copiosas; fracionar a dieta.
5. suspensão do fumo.
6. evitar líquidos às refeições.
7. evitar atitudes que aumentem a pressão intra-abdominal (agachar, fazer abdominais, usar roupas e cintos apertados, etc.).
8. redução de peso em obesos.
9. evitar, se possível, as drogas que relaxam o EEI (antagonistas do cálcio, nitratos, derivados da morfina, anticolinérgicos,
   progesterona, diazepam, barbitúricos, teofilina).

Question 23

quais são as classes medicamentosas envolvidas no tto farmacológico?

Answer 23

bloqueadores do receptor H2 histamina
- inibe uma das 3 vias de estímulo neuroendócrino à secreção ácida das cél parietais
- ñ deve ser prescrito em esofagite grave e EB
- ranitidina 75-150 mg 2x/dia
nizatidina 75-150 mg 2x/dia
famotidina 10-20 mg 2x/dia
cimetidina 200-400 mg 2x/dia

IBP
- inibem H+/K+ ATPase bloqueando a via final p secrçeão de ác das cél parietais
- droga de escolha –> pct sintomático, esofagite e outras complicações
- omeprazol 20-40 mg 1-2x/dia
pantoprazol 20-40mg 1-2x/dia
- resolve esofagite > 80% na dose padrão e quase tudo na dose dobrada
- efeitos adversos: cefaleia, diarreia, dor abd = agudos –> resolve c troca de meds.
- efeitos crônicos
enterocolite infecciosa (C. difficile)
+ risco de pneumonia por enteropatógenos gram -
má abs de ferro, ca, mg, vitb12 causando anemia ferropriva e/ou megaloblástica, hipomg e fraturas
pólipos gástricos fúndicos

antiácidos

• neutraliza acidez do suco gástrisco, mas n interfere na secreção –> não são úteis no longo prazo já q tem curta duração
• “SOS”
• hidróxido de alumínio ou mg - Mylanta plus 10-20ml VO (cuidado c mg e drc)
• prócineticos (bromoprida, domperidona, metoclopramida) não são mais utilizados de rotina, mas podem ser indicados p outras queixas dispépticas sugestivas de gastroparesia (plenitude pós prandial, náuseas, saciedade precoce…)

Question 24

qnd indicar cirurgia na DRGE?

Answer 24

O tratamento cirúrgico, qualquer que seja a técnica empregada, visa restabelecer a competência do EEI, circundando a extremidade inferior do esôfago
com um manguito (ou válvula) formado pelo fundo gástrico – a chamada fundoplicatura.

INDICAÇÕES CONSENSUAIS DE CIRURGIA NA DRGE
Refratariedade ao tratamento clínico (principalmente quando existe persistência da regurgitação e/ou hérnia de hiato associada).
Pacientes impossibilitados de utilizar IBP em longo prazo (por problemas financeiros, alergia medicamentosa ou opção pessoal).

Question 25

qual é a CD no EB?

Answer 25

múltiplas biópsias endoscópicas à procura de displasia ou neoplasia

• ausência de displasia, a EDA com biópsias pode ser repetida a cada 3-5 anos.
• presença de displasia de baixo grau, duas opções são aceitáveis:
  (1) EDA anual;
  (2) terapia endoscópica.
• presença displasia de alto grau (adenocarcinoma in situ) indica terapia endoscópica ou esofagectomia distal.

Obs.: se for detectada displasia de baixo grau (DBG) ou de alto grau (DAG) na primeira biópsia, recomenda-se repetir a EDA com biópsia após 8-12 semanas de uso de IBP em dose dobrada (ex.: omeprazol 40 mg de 12/12h)…

terapia endoscópica abrange duas técnicas distintas: (1) ressecção da mucosa - nódulos ou irregularidades superficiais, já que permite um estudo histopatológico ainda mais focado; (2) ablação com ondas de radiofrequência - eliminar o restante do epitélio metaplásico.

Question 26

helicobacter pylori e drge?

Answer 26

H. pylori infecta a mucosa gástrica, muitas vezes reduzindo a produção acidopéptica do estômago pela atrofia da mucosa no
corpo e fundo gástricos (pangastrite atrófica pelo H. pylori).

A gastrite antral pelo H. pylori faz o contrário: hipercloridria.

Como a infecção pelabactéria em nosso meio é muito comum, a presença do H. pylori num portador de DRGE é naturalmente esperada…

Nos casos de pangastrite atrófica, a redução da secreção ácida abranda as consequências da DRGE e, desse modo, a erradicação do bacilo poderia piorar ou iniciar os sintomas da
DRGE (uma vez normalizada a secreção cloridropéptica pela mucosa gástrica)…

Seja como for, está claro que o H. pylori NÃO causa diretamente DRGE, e a recomendação atual é tratar esta infecção respeitando suas indicações formais, independente da DRGE.