EMPIEMA PLEURAL Flashcards
cOMO DIAGNOSTICAR EMPIEMA PLEURAL?
40% dos casos de pneumonia bacteriana cursam com líquido pleural visível à radiografia de tórax na incidência em perfil, visto como velamento do seio costofrênico posterior, que ainda é pouco significativo, o derrame é significativo apenas quando visualizado na incidência posteroanterior, ao velar um dos seios costofrênicos (esquerdo ou direito).
Como e quando puncionar o derrame pleural?
O derrame pode ser puncionado quando ele é livre na inciência de Lawrell e possui no mínimo 1cm de espessura.
A punção é feita no 6º EIC, linha do apêndice xifoide, na linha axilas media ou na posterior, tangenciando a borda superior da costela inferior.
Quando o derrame é loculado pode ser confundido no raio X com uma massa parenquimatosa, o diagnostico é facilitado pela TC, na janela de mediastino, mas a US pode ajudar. Na TC contrastada o contraste fica impregnado na pleura visceral e parietal, sugerindo empiema.
Derrame parapneumônico simples:
Derrame parapneumônico simples: causado pela inflamação do parênquima que exsuda para o espaço pleural, de cor amarelo citrino, as vezes ligeiramente turvo. A relação proteína do líquido/proteína sérica > 0,5 ou LDH do líquido/LDH sérico > 0,6, confirmando
ser um exsudato, com aumento da celularidade, predomínio de neutrófilos Polimorfonucleares (PMN), porém com pH normal, glicose > 40 mg/dl e LDH < 1.000 e estudo bacteriológico Negativo. O tto é feito por ATB.
Derrame parapneumônico complicado:
Derrame parapneumônico complicado: ocorre contante lise de neutrófilos, formando pus, as características do liquido na pleura é pelo menos uma dessas : (1) glicose < 60 mg/dl; (2) pH < 7,20; (3) LDH > 1.000. O exame bacteriológico pode ser negativo (depuração constante) e as vezes é positivo. Esse tipo de derrame precisa ser drenado por toracostomia e selo d’água.
Empiema pleural:
Empiema pleural: ocorre quando o liquido tem aspecto macroscópico purulento ou no achado de bactérias no gram, está geralmente associado a espessamento pleural e formação de septos de fibrina.
- Quais os possíveis agentes do empiema?
As bactérias mais incriminadas no empiema pleural são Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (um raro agente de pneumonia comunitária) e anaeróbios da bucofaringe (Peptostreptococcus, Peptococcus, Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas e Fusobacterium nucleatum). Os anaeróbios são encontrados em 35-75% dos casos de empiema, e geralmente a infecção é polimicrobiana. O empiema por anaeróbios assume uma evolução mais arrastada, denominada “empiema crônico”. Geralmente é proveniente de uma pneumonia aspirativa em indivíduos com dentes em mau estado de conservação (onde os anaeróbios se proliferam) ou de um abscesso pulmonar crônico primário
- Quais as fase da formação do empiema?
- Fase Exsudativa: formação de pus debris + neutrófilos
- Fase Fibropurulenta: formação de septos de fibrina transformando o empiema livre em empiema septado.
- Fase organizante: forma-se uma carapaça em torno do pulmão encarcerando-o, espessamento da pleura por for formação de tecido cicatricial.
- Qual o quadro clínico do paciente com empiema?
O paciente com empiema pleural normalmente tem queda do estado geral e apresenta febre persistente e leucocitose neutrofílica com desvio para esquerda que não está respondendo à antibioticoterapia. Sintomas como dispneia, dor torácica, calafrios e suores noturnos são muito comuns nesses pacientes. O exame físico pode revelar um paciente hipocorado, prostrado e com sinais semiológicos de derrame pleural. Noscasos de septação, o exame do aparelho respiratório pode ser duvidoso. O hemograma, além da leucocitose, frequentemente mostra uma anemia normocítica normocômica – “anemia de
doença crônica”, caracterizada por ferro sérico baixo e ferritina normal alta.
Exames radiológicos
- US de tórax: ajuda a diferenciar o empiema livre do empiema septado;
- TC de tórax com contraste: as duas pleuras captam o contraste na fase venosa, é o sinal de Split sign, de maior acurácia.
- Qual o tto do derrame livre?
-Derrame livre: mesmo ATB da pneumonia, no mesmo tempo de tto da pneumonia.
- Qual o tto do derrame complicado ou empiema?
-Derrame complicado ou Empiema: drenagem torácica mais ATB específico para o quadro do paciente, avaliando presença de cavitação, pneumatocele, doença pós influenza, cobrindo sempre MOS G negativos, com Amoxi + Clavulanato ou Carbapenêmicos, ou Cefalosporinas de 3ª ou 4ª associada a cobertura específica contra anaeróbios: Metronidazol ou Clindamicina. Nesse caso o ATB deve ser mantido até que haja consistente melhora clínica, radiológica e laboratorial. Autores antigos recomendaam 4-6 semanas, mas pode variar de 3 em diante ou menos que isso em alguns casos. Penicilinas semi-sintéticas: - Amoxicilina-clavulanato; - Ampicilina-sulbactam; - Piperacilina-tazobactam.
Imipenem/Meropenem.
Outros esquemas:
- Cefalosporina 3a geração + clindamicina;
- Cefalosporina 3a geração + metronidazol + oxacilina.
O guideline de derrame parapneumônico do American College of Chest Physicians (ACCP) recomenda que deverá ser indicada a drenagem de tórax em qualquer uma das seguintes situações:
• Líquido purulento;
• Positividade do Gram ou cultura;
• pH < 7,20 (ou, alternativamente, glicose < 60
mg/dl);
• Derrame loculado;
• Derrame acometendo mais de ½ hemitórax;
• Espessamento da pleura parietal (incluindo
o split sign).
- Quais os métodos de drenagem indicados para cada situação?
- Empiema livre (corre livremente na cavidade), a toracostomia fechada em selo d’água é suficiente. O dreno deve ser mantido funcionante até responder aos critérios de remoção do dreno:
- Conteúdo não purulento;
- Volume inferior a 200ml/dia
- Pulmão expandido no RX de tórax
- Não há oscilação ou borbulhamento do sistema em selo d’água;
- Empiema loculado: é conduzido por um cirurgião torácico, exige uma TC, as possibilidades são:
- drenagem fechada em cada loja;
- Videotoracoscopia – para desfazer os septos;
- Toracotomia – para decorticação precoce;
- infusão intrapleural de tombolítico, para provocar lise dos septos de fibrina- estreptoquinase;
E se, após a drenagem, a cavidade empiemática
se mantiver?
Acontece quando a terapia intervencionista foi tardia e a “fase organizante” do
empiema levou à formação de uma “carapaça” fibrosa na pleura visceral, impedindo a reexpansão pulmonar. A TC com espessamento pleural pode prever este tipo de evolução. Nesse caso as opções são:
(1) Decorticação cirúrgica – de risco – indicado na infecção refrataria e se o parênquima não estiver muito destruído;
(2) Drenagem aberta prolongada – indicado no alto risco operatório e se o parênquima esta muito destruído.
