Gastro - Alteração de Enzimas Hepáticas

Question 1

Avaliação laboratorial (↑BD)

Relação ALT (atividade)/FA (atividade) = R

O que o valor de R pode definir?

Answer 1

• R > 5 = padrão hepatocelular
• R < 2 = padrão colestático
• R 2-5 = padrão misto

Question 2

Avaliação laboratorial (↑ BD)

Diagnóstico diferencial:
Padrão hepatocelular (ALT ≤ 5 x LSN)

Answer 2

• Hepatites virais crônicas
• Drogas*
• NASH
• Deficiência de alfa-1-antitripsina
• Hepatites autoimunes
• Hemocromatose
• Doença de Wilson
• Causas não hepáticas: hipertireoidismo (TGO); Doença celíaca

Question 3

Avaliação laboratorial (↑ BD)

Diagnóstico diferencial:
Padrão hepatocelular (ALT > 5-10 x LSN)

Answer 3

• Hepatites virais agudas
• Drogas (paracetamol)
• Hepatite isquêmica
• Budd-Chiari
• Hepatites autoimunes
• Obstrução biliar aguda (colelitíase, etc)

Question 4

Avaliação laboratorial (↑ BD)

Padrão hepatocelular:
Relação AST/ALT > 2

Em quais etiologias pensar?

Answer 4

Causas hepáticas:
- Hepatopatia alcoólica: AST < 300
- NASH
- Hepatites virais (fase cirrótica)

Causas não hepáticas:
- Distúrbios da tireoide
- Miopatias, rabdomiólise (CPK + aldolase elevados)
- Exercícios físicos vigorosos
- Arboviroses

Question 5

Padrão Hepatocelular (R > 5)

Propedêutica inicial?

Answer 5

ANAMNESE + EXAME FÍSICO
- Quadro agudo x crônico
- Afastar uso de álcool; drogas; chás; substâncias tóxicas
- Comorbidades | História familiar
- Risco de IST

AVALIAÇÃO LABORATORIAL

Question 6

Padrão Hepatocelular (R > 5)

Avaliação laboratorial:
1) Sorologias virais

Answer 6

HBsAg + Anti-HBc + Anti-HBs + Anti-HCV + Anti-HAV
- Anti-HCV + ➟ HCV-RNA + Genotipagem
- HBsAg + ➟ HBV-DNA + HBeAg + Anti-HBe

Question 7

Padrão Hepatocelular (R > 5)

Avaliação laboratorial:
2) SatFe > 45% + ⇧ Ferritina

Answer 7

Hemocromatose?
- Avaliar mutação: gene HFE
- Avaliar biópsia hepática

Question 8

Padrão Hepatocelular (R > 5)

Avaliação laboratorial:
3) FAN, AML, eletroforese pt’s, IgG, Anti-LKM1

Answer 8

Hepatite Autoimune?
- FAN + AML + e/ou Anti-LKM1 +
- Hipergamaglobulinemia (⇧ IgG)

Question 9

Padrão Hepatocelular (R > 5)

Avaliação Laboratorial:
4) ⇣⇣ Ceruloplasmina sérica

Answer 9

Doença de Wilson?
- Oftalmo: Aneis de Kayser-Fleischer (Lâmpada de fenda)
- Cobre urinário (24h)
- Considerar biópsia hepática

Question 10

Padrão Hepatocelular (R > 5)

Avaliação inicial:
USG doppler de abdome superior (Esteatose hepática)

Answer 10

• MEV’s + perda ponderal
• Reavaliação

Question 11

Padrão Hepatocelular (R > 5)

Avaliação inicial inconclusiva:
Qual conduta?

Answer 11

• Fenótipo alfa-1-antitripsina
• Afastar Doença Celíaca: IgA + Anti-transglutaminase IgA

Manteve inconclusiva: Bx hepática

Question 12

Padrão colestático (R < 2)

Elevação da FA

Manejo inicial?

Answer 12

• ⇧ GGT ➟ USG abdome superior
• GGT normal: Eletroforese das isoenzimas da FA (óssea, hepática; intestinal…)
• Sinais de colestase ➟ USG abdome superior
  EX: Prurido; escoriações; dislipidemia; xantomas; xantelasmas;

Question 13

Padrão colestático (R < 2)

USG abdome superior: Colestase intra-hepática

Etiologias?

Answer 13

• CBP: AMA +/- FAN
• CEP: RCU; RNM/CPRE
• Infiltrativas: TB, Sarcoidose/Amiloidose
• Neoplasias
• Drogas
• Sepse
• NPT

Question 14

Padrão colestático (R < 2)

USG abdome superior: Colestase extra-hepática

Etiologias?

Answer 14

• Coledocolitíase: USG, ColangioRM, CPRE
• CEP: ColangioRM / CPRE
• Neoplasias: TC abdome / ColangioRM/ CPRE

Question 15

Avaliação Laboratorial

INR: Padrão hepatocelular x colestático?

Answer 15

• Hepatocelular: não melhora com vitamina K
• Colestático: melhora com vitamina K

Question 16

Colangite Biliar Primária

Definição, fisiopatologia e epidemiologia?

Answer 16

• Doença autoimune colestática crônica
• Acometimento de pequenas vias biliares intra-hepáticas
• Mulheres de meia idade
• Associação: Hashimoto; Raynaud; Sjogren; Esclerose sistêmica

Question 17

Colangite Biliar Primária

Manifestações clínicas?

Answer 17

Clínica:
- Assintomático
- Icterícia
- Fadiga, prurido, xantelasmas, hiperpigmentação

Laboratório:
- FA ≥ 1,5 x LSN
- Transaminases < 5 x LSN
- ⇧ BT (BD) | ⇧ HDL | ⇧ IgM

Question 18

Colangite Biliar Primária

Diagnóstico?

Answer 18

• ⇧ AMA (Ac. antimitocôndria) + ⇧ FA + USG/ColangioRM sem alterações

Question 19

Colangite Biliar Primária

Padrão biópsia hepática?

Answer 19

Colangite + lesão ductal florida

Question 20

Colangite Biliar Primária

Tratamento?

Answer 20

• Ácido ursodesoxicólico 13-15 mg/kg/dia
• Transplante hepático

Question 21

Colangite Esclerosante Primária

Neoplasias associadas ?

Answer 21

• Colangiocarcinoma
• Câncer colorretal (RCUi)

Question 22

Colangite Esclerosante Primária

Definição, fisiopatologia e epidemiologia?

Answer 22

• Doença colestática crônica caracterizada por inflamação e fibrose dos ductos biliares intra e extra-hepáticos.
• Homens (10-40 anos)
• Associação com DII (RCUi - 80%)

Question 23

Colangite Esclerosante Primária

Manifestações clínicas?

Answer 23

Clínica:
- Assintomáticos
- Icterícia,fadiga e prurido.

Laboratório:
- FA ≥ 1,5 x LSN
- Transaminases < 5 x LSN
- ⇧ BT (BD) | ⇧ HDL | ⇧ IgM
- ⇧ pANCA

Question 24

Colangite Esclerosante Primária

Diagnóstico?

Answer 24

• Colestase + Colangio-RM (“contas de rosário”)¹
• Exclusão de outras causas

¹Estenoses multifocais alternadas com dilatações segmentares

Question 25

Colangite Esclerosante Primária

Padrão na biópsia hepática?

Answer 25

Fibrose periportal em casca de cebola (concêntrica)

Question 26

Colangite Esclerosante Primária

Tratamento?

Answer 26

• Estenoses: Stents; DBD; Tx hepático
• Ácido ursodesoxicólica (controverso)

Question 27

Hepatite Autoimune

Apresentações clínicas?

Answer 27

• Mais comum em mulheres jovens (tipo I)
• Insidiosa com sintomas inespecíficos
• Hepatite aguda
• Hepatite fulminante
• Cirrose

Question 28

Hepatite Autoimune

Classificação?

Answer 28

• Tipo I: AML, FAN
• Tipo II: Anti-LKM1, Anti-SLA (antígeno hepático solúvel)

Tipo III: anticitosol hepático (anti-LC1)

Question 29

Hepatite Autoimune

Diagnóstico?

Answer 29

• Autoanticorpos elevados
• Hipergamaglobulinemia (⇧ IgG)
• Lesão de padrão hepatocelular (ALT)

Question 30

Hepatite Autoimune

Padrão na biópsia hepática?

Answer 30

Hepatite de interface¹ e presença de rosetas (infiltrado rico em plasmócitos)

*Pode ter acometimento periportal

¹Pode ter acometimento periportal

Question 31

Hepatite Autoimune

Tratamento?

Answer 31

Imunossupressão:
- Prednisona +/- Azatioprina
- Imunobiológicos*

Question 32

Doença de Wilson

Como se dá a excreção de cobre adquirido na alimentação (1-2 mg/dia)

Answer 32

90%&raquo_space; BILE
10%&raquo_space; URINA

Question 33

Doença de Wilson

Fisiopatologia?

Answer 33

Mutação no gene ATP7B:
- Incorporação insuficiente do cobre à ceruloplasmina
- ⇩ Excreção biliar
- Deposição em tecidos

Question 34

Doença de Wilson

Manifestações clínicas (4 sistemas) ?

Answer 34

Hepáticas:
- Hepatomegalia ou esplenomegalia
- Alteração insidiosa de enzimas hepáticas
- Hepatite aguda/fulminante (raro)
- Cirrose

Neurológicas:
- Disartria, distonia
- Espasticidade
- Tremores
- Contraturas

Psiquiátricas (1/3 pacientes):

Oculares:
- Anel de Kayser-Fleischer (lâmpada de fenda)

Question 35

Doença de Wilson

Diagnóstico?

Answer 35

RMM crânio:
- Hipersinal em gânglios da base (T2)

Laboratório:
- Ceruloplasmina baixa (< 15-20)
- Cobre sérico livre alto (> 25)
- Cobre urina 24h alto (> 100)
- Cobre hepático alto (> 250)

Genética:
- Mutação gene ATP7B

Question 36

Doença de Wilson

Tratamento?

Answer 36

Quelantes:
- D-penicilamina
- Trientina

⇣ Absorção:
- Sais de zinco (manutenção)