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CLÍNICA MÉDICA - JRCARDS > Gastro - Cirrose e Suas Complicações > Flashcards

Gastro - Cirrose e Suas Complicações Flashcards

1
Q

Fisiopatogênese

Resuma a fisiopatologia da Cirrose?

A

Agressão hepática➟ Células estreladas (miofibroblastos) ➟ Colágeno (espaço de Disse) ➟ Perda de fenestrações nos sinusoides + Desorganização arquitetural (⇩ trocas ⇧ resistência ao fluxo)

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Q

Hipertensão portal

Quais são as manifestações clínicas?

A
  • Ascite +/- PBE
  • Hidrotórax
  • Varizes esofagogástricas
  • Circulação colateral
  • Esplenomegalia (hiperesplenismo ~ plaquetopenia/pancitopenia)
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3
Q

Insuficiência Hepática

Manifestações clínicas?

A
  • Hiperestrogenismo: teleangiectasias; ginecomastia; eritema palmar
  • Hipoandrogenismo: perda de massa muscular; atrofia testicular; rarefação de peles
  • Coagulopatia
  • Hipoalbuminemia
  • Icterícia (BD)
  • Imunodepressão
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4
Q

Outras complicações associadas?

A
  • Encefalopatia hepática
  • Síndrome hepatopulmonar
  • Síndrome hepatorrenal
  • Carcinoma hepatocelular
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Q

DCPF

Diagnóstico: métodos propedêuticos?

A
  • Anamnese + EF
  • Laboratório: ↑ BT; ↓Albumina; ↓ Plaquetas
  • USG doppler: fibrose; Hipertensão portal
  • EDA: varizes esofagogástricas
  • Biópsia hepática
  • Elastografia hepática
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6
Q

DCPF

(3) Principais etiologias?

A
  • Álcool: M (20-40 g/dia) H (40-80 g/dia)
  • Hepatite C
  • Doença hepática gordurosa não alcoólica
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7
Q

DCPF

Outras etiologias?

A
  • Hepatite B
  • Hepatite autoimune: AML, Anti-LKM1, FAN, eletroforese de proteínas (hipergama IgG)
  • Hemocromatose: Fe, ferritina, sat. transferrina
  • CBP: Anti-mitocôndria (AMA)
  • CEP: USG, Colangio-RM
  • Wilson¹: ceruloplasmina sérica + Cobre urinário 24h
  • Deficiência A1-antitripsina
  • Criptogênica:

¹Aneis de Kayser Fleisher

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8
Q

DCPF

Exames que medem a função hepática?

A
  • Albumina
  • Bilirrubinas
  • TP/INR
  • Fator V

OBS: TGO/TGP/FA/GGT&raquo_space; inflamação

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9
Q

DCPF

Child-Pugh Score

A

Memorize o “meio” que vale 2 pontos:
- Bilirrubina: 2-3
- Encefalopatia: I e II
- Ascite: leve
- TAP*/INR: 1,7-2,3
- Albumina: 3-3,5

A (5-6) B (7-9) C (10-15)

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10
Q

DCPF

Variáveis do TAP no Child-Pugh

A
  • 1 ponto: Aumento < 4s ou Atividade > 50%
  • 2 pontos: Aumento 4-6s ou Atividade 40-50%
  • 3 pontos: Aumento > 6s ou Atividade < 40%
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11
Q

DCPF

MELD: quais variáveis?

A

Bilirrubina
INR
Creatinina

  • > 15: fila de transplante

Lembrar que existe o MEDNa (+ Na sérico)

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12
Q

DCPF

4 perguntas:

  1. Qual variável mede a pressão portal?
  2. Qual valor em mmHg define a HP?
  3. Quando a HP é clinicamente significativa?
  4. Quando o risco de sangramento é alto?
A
  1. GPVH (gradiente de pressão venosa hepática)
  2. > 5 mmHg
  3. > 10 mmHg
  4. > 12 mmHg
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13
Q

Hipertensão portal

Causas de HP: Pré-hepática?

A
  • Trombose de veia porta¹
  • Trombose de veia esplênica: pancreatopatia + varizes de fundo gástrico isoladas

¹Afastar estado de hipercoagulabilidade

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14
Q

Hipertensão portal

Causa de HP: Hepática pré-sinusoidal?

A
  • Esquistossomose
  • Hiperplasia nodular regenerativa¹: colagenoses, vasculites, aterosclerose, IC.
  • Sarcoidose
  • CBP (pré-cirrórtica)

¹↓ heterogênea do fluxo de sangue hepático

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15
Q

Hipertensão portal

Causa de HP: Hepática sinusoidal?

A

CIRROSE

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16
Q

Hipertensão portal

Causa de HP: Hepática pós-sinusoidal?

A
  • Doença hepática veno-oclusiva (transplante halogênico)
  • Chá da Jamaica
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17
Q

Hipertensão portal

Causa de HP: Pós-hepática ?

A
  • Budd-Chiari (trombose vasos supra-hepáticos)
  • Congestão direita
  • Trombose/compressão de VCI
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18
Q

BAVENO VII

Definição: Doença hepática crônica avançada compensada (DHCAc)?

A

Child A

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19
Q

BAVENO VII

Hipertensão portal clinicamente significativa (HPCS)?

A

GPVG: > 10 mmHg

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20
Q

BAVENO VII

Elastografia com < 10 kPa

A
  • Afasta DHCAc
  • < 5 kPa: normal
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21
Q

BAVENO VII

Elastografia com > 15 kPa?

A

Sugere DHCAc

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22
Q

BAVENO VII

Elastografia com < 15 kPa + Plaquetas > 150 mil

A

Exclui HPCS

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23
Q

BAVENO VII

Elastografia < 20 kPa + Plaquetas > 150 mil

A
  • Baixa probabilidade de HPCS (varizes)
  • Não sugere EDA
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24
Q

BAVENO VII

Elastografia > 25 kPa?

A

Sugere HPCS

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25
Q

Ascite

GASA ≥ 1,1 g/dL

A

Hipertensão portal (transudato)
- Ptn ascite < 2,5: Cirrose (85%)
- Ptn ascite > 2,5: Pós-hepática/cardiogênica

26
Q

Ascite

GASA < 1,1 g/dL

A

Doença peritoneal (exsudato)
- Carcinomatose: citologia oncótica
- TB: ADA, BK, biópsia
- Pâncreas: ↑ amilase
- Quilose: TG > 1000
- Nefrogênica: Ptn < 2,5 + proteinúria

27
Q

Ascite

Manejo terapêutico?

A

Dieta:
- Hipossódica (2g /dia): Na urinário sem diurético → > 78 mmol/24h (má adesão)
- Restrição hídrica: Na < 120-125

Diuréticos:
- ¹Espironolactona (100 mg) + Furosemida (40 mg)
- Titular doses a cada 3-5 dias

Outros:
- Cessar etilismo
- Interromper AINES

¹Máx: 400mg/160mg

28
Q

Ascite

Conduta: Ascite refratária às medidas clínicas?

A
  • Paracentese de alívio: > 5 L (fazer 8g albumina por litro retirado)
  • TIPS
  • Cirurgias
  • Transplante
29
Q

TIPS: Indicações, contraindicações e complicações?

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt

A
  • Indicações: ascite e HDAv refratário
  • Contraindicações: Hip. Pulmonar, ICC, Doença policística hepática, infecção sistêmica ativa
  • Complicações: Encefalopatia hepática, Trombose de TIPS
30
Q

PBE

Definição?

A
  • Ascite + Paracentese diagnóstica [> 250 PMN + cultura monobacteriana]
  • Ascite + Paracentese diagnóstica [> 500 PMN]

Diferencial: Ascite neutrofílica, bacterascite…

31
Q

PBE

Manifestações clínicas?

A
  • Ascite + dor abdominal + febre
  • Descompensação cirrose: Encefalopatia, SHP, SHR, PBE
32
Q

PBE

Manejo da PBE?

A
  • ATB: Ceftriaxone ou Cefotaxima por 5 dias [nosocomial/atb recente: cefepime ou tazocin]
  • Profilaxia SHR (AASLD): Cr > 1 + Ur > 60 ou BT > 4

D1 albumina 1,5 g/kg
D3 albumina 1 g/kg

33
Q

PBE

Profilaxia primária: HDA varicosa

A
  • Ceftriaxone EV ou Norfloxacino VO
  • 5-7 dias
34
Q

PBE

Profilaxia primária: Cirrose + Ascite

A

Ptn líq ascítico < 1,5 g/dl
+
Disf. hepática (Child ≥ 9 + BT ≥ 3)
ou
Disf. renal (Cr ≥ 1,2 ou Na ≤ 130)

NORFLOXACINO 400 mg VO Ad eternum….

35
Q

PBE

Indicação de Profilaxia Secundária de PBE ?

A

Todos com episódio de PBE prévio!
- Norfloxacino ou SFM-TMP

36
Q

Peritonite bacteriana secundária

Quais são as características?

A
  • Leucocitose elevada
  • Polibacteriana; fungos; enterococcus
  • PT > 1 g/dl
  • DHL > LSN sérico
  • Glicose < 50 mg/dl
  • CEA > 5 ng/ml e FALC > 240 U/L

Conduta: IMAGEM!

37
Q

Hidrotórax

Mecanismos fisiopatogênicos?

A
  • Ascite: ⇧ PIA + Defeitos diafragmáticos + pressão pleural negativa
  • Maior à direita (pode não ter ascite aparente)
38
Q

Hidrotórax

Conduta terapêutica?

A

EVITAR DRENO DE TÓRAX
= Ascite (~ toracocentese de alívio)

39
Q

Encefalopatia Hepática

Fisiopatogenia?

A
  • Depuração hepática reduzida + Aumento da atividade bacteriana intestinal + Shunt Portossistêmico
  • Desbalanço no metabolismo de ‘‘toxinas’’
  • Efeitos deletério na função cerebral
40
Q

Encefalopatia Hepática

Critérios de West-Haven

A
  • Grau I: orientado, alteração sono, declínio cognitivo, déficit de atenção.
  • Grau II: Desorientação, Dispraxia, Flapping
  • Grau III: Sonolência profunda
  • Grau IV: Coma
41
Q

Encefalopatia Hepática

Fatores precipitantes?

A
  • Infecção
  • Constipação
  • Hemorragia digestiva
  • Excesso de diuréticos | Desidratação | DHE | IRA
  • BZD | Etanol | Narcóticos
  • Hipoglicemia
  • Trombose Veia Porta | TIPS
  • CHC
42
Q

Encefalopatia Hepática

Propedêutica inicial?

A
  • Paracentese diagnóstica
  • Rastreio infeccioso
  • Laboratório: Hemograma; Glicemia; Cr; Eletrólitos; Função hepática
  • USG doppler: trombose? CHC?
  • EDA (HDAv?)
  • TC/RM crânio: déficits focais
43
Q

Encefalopatia Hepática

Condutas gerais?

A
  • Estabilização clínica: proteger via aérea + SNE em EH grau III e IV
  • Hidratação + MOV S/N
  • Suporte nutricional: ingesta proteica 1,2-1,5 g/kg/dia
  • Haloperidol S/N (Evitar BZD!!!)
44
Q

Encefalopatia Hepática

Manejo medicamentoso?

A
  • Lactulona: reduz pH, altera flora, menor tempo de absorção
  • ATB: Rifaximina, Neomicina, Metronidazol
  • Enemas
45
Q

HDA Varicosa

Estabilização Inicial?

A
  • MOV + ABC
  • Proteger vias aéreas
  • Expansão volêmica com cristaloides
  • Hemotransfusão: Hb < 7 g/dL
  • Vasoconstrictores esplâncnicos: Terlipressina 2 mg EV 4/4h nas primeiras 48h ➟ 1 mg 4/4h até 4 dias OU Octeotride 50 mcg EV + 25-50 mcg/h por 5 dias.
46
Q

HDA Varicosa

Terapia Endoscópica

A
  • Esofágica: Lig. elástica ou esclerose
  • Gástrica: cianoacrilato
47
Q

HDA Varicosa

Manejo se hemorragia refratária às medidas inicias e EDA?

A
  • Balão de Sengstaken-Blackmore (12-24h)
  • TIPS
  • Derivação portossistêmica
48
Q

HDA Varicosa

Indicações de profilaxia primária (BAVENO VII)?

A

TODOS com HPCS
- Beta-bloqueador: Carvedilol 6,25 mg 12/12h
- Opção: LE se intolerância ao beta-bloq
- Suspender: ascite volumosa/refratária; PAS < 90; HDA; PBE; IRA

49
Q

HDA Varicosa

Profilaxia Secundária

A

SEMPRE !
- Beta-bloqueador + Ligadura Elástica

50
Q

Outras HDA’s

Apresentação da Gastropatia Hipertensiva Portal?

Duodenopatia/enteropatia/colopatia

A
  • Padrão em mosaico em corpo gástrico + hemorragias subepteliais
  • Conduta: beta-block + reposição ferro + TIPS (refratário)
    Se agudo: terlipressina
51
Q

Outras HDA’s

GAVE: Ectasias vasculares antrais gástricas

A
  • Sangramentos crônicos, melena, anemia…
  • Aspecto “Em favo de mel” ou “Em melancia”
  • Conduta: EDA com plasma de argônio; Antrectomia se refratário;

TIPS/Beta-block: Não ajudam tanto

DRC, Esclerose sistêmica, Cardiopatia

52
Q

Síndrome Hepatorrenal

Fisiopatogenia

A
  • Vasodilatação esplâncnica ➟ Débito Cardíaco inadequado ➟ Hipoperfusão renal
  • Translocação bacteriana ➟ Citocinas inflamatórias
53
Q

Síndrome Hepatorrenal

Definição de LRA (ICA-AKI)

A
  • ⇧ Cr ≥ 0,3 mg/dl em 48h
  • ⇧ Cr ≥ 50% em 7 dias
  • DU ≤ 0,5 ml/kg/h (por 6h)
54
Q

Síndrome Hepatorrenal

Manejo:

A

1º passo:
- Retirar diuréticos (IRA pré-renal)
- Retirar drogas nefrotóxicas (BBQ, AINES, ATB’s)
- Descartar infecções (PBE / outras)
- Albumina 1g/kg por 2 dias (máx 100 g/dia):

Resposta: IRA PRÉ-RENAL
Ausência de Resposta: SHR????

55
Q

Síndrome Hepatorrenal

Manejo (2º passo): Definir SHR aguda (AKI)

A
  • Cirrose/Ascite + LRA (ICA-AKI)
  • Ausência resposta ao passo 1
  • Ausência de choque
  • Ausência de drogas nefrotóxicas
  • Ausência de sinais macroscópicos de lesão renal crônica (USG renal, proteinúria < 0,5 g/dia, ausência de hematúria microscópica)

NGAL (marcador lesão tubular ~NTA)

56
Q

Síndrome Hepatorrenal

Conduta após definir SHR aguda (AKI)

A
  • Terlipressina 0,5-1 mg a cada 4-6h + Albumina 20-40 g/dia
  • Alternativa: Noradrenalina
  • Reavaliar em 2 dias: ⇩ Cr < 25% (não resposta) ➟ Aumentar Terlipressina até 12 mg/dia
  • Não resposta = Diálise, TIPS, Transplante hepático

CI: coronariopatia, AVC

57
Q

Síndrome Hepatorrenal

Definição SHR Crônica (non-AKI)

A
  • SHR-AKD: ⇧ ≥ Cr 50% em < 3 meses (ou ClCr < 60 por < 3 meses)
  • SHR-CKD: ClCr < 60 por < 3 meses
58
Q

Síndrome Hepatopulmonar

Manifestações clínicas

A
  • Platipneia: dispneia quando levanta
  • Ortodeóxia: dessatura quando levanta
  • Baqueteamento digital
59
Q

Síndrome Hepatopulmonar

Critérios Diagnósticos?

A
  • PaO2 < 80 mmHg OU Gradiente alveolar-arterial ≥ 15 mmHg (≥ 20, se > 65 anos)
    +
  • Ecocardiograma com Microbolhas: AE após 3 a 8 ciclos (dilatação de vasos intrapulmonares)
60
Q

Síndrome Hepatopulmonar

Classificação

A
  • Leve: ≥ 80 mmHg
  • Moderada: 60-80 mmHg
  • Grave: 50-60 mmHg
  • Muito Grave: < 50 mmHg

O2 suplementar S/N + Transplante Hepático!

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