GINECOLOGIA 1 - Ciclo Menstrual, Anticoncepção, Amenorreia e Síndrome dos Ovários Policísticos

Question 1

Ciclo menstrual.

Answer 1

• Ciclo ovariano = fase folicular e fase lútea;
• Ciclo endometrial/uterina = fase proliferativa e fase secretora.

Question 2

Eixo reprodutivo feminino.
(H-H-O)

Answer 2

Estímulos externos → hipotálamo → GnRH → hipófise → gonadotrofinas (FSH + LH) → ovários → estrogênio e progesterona.

• FSH = pulsos hipofisários de baixa frequência;
• LH = pulsos hipofisários de alta frequência.

Question 3

Ciclo ovariano.
(Ciclo menstrual)

Answer 3

Fase folicular:

1. Estrogênio e progesterona baixos no começo do ciclo;
2. FSH↑ + desenvolvimento folicular;
3. Estrogênio↑ + inibina B↑
4. Folículo dominante + LH↑
5. Ovulação 36h após o pico de LH.

Fase lútea (14 dias):

1. Folículo dominante que liberou óvulo forma o corpo lúteo;
2. Estrogênio↑ + progesterona↑ + inibina A↑ pelo corpo lúteo;
3. Se óocito não fecundado → LH↓ + estrogênio↓ + progesterona↓ + inibina↓
4. Colapso do corpo lúteo;
5. Estímulo para FSH↑ e reinício do ciclo.

Question 4

Ciclo endometrial.
(Ciclo menstrual)

Answer 4

Fase proliferativa:

• Aumento de estradiol durante a fase folicular;
• Proliferação do endométrio (aspecto trilaminar no USG) com mais glândulas e espessamento.

Fase secretora:

• Desenvolvimento vascular;
• Maior secreção glandular e espessamento;
• Se oócito não fecundado → isquemia e descamação da camada funcional do endométrio (menstruação).

Question 5

Esteroidogênese ovariana.

Answer 5

Produção dos hormônios ovarianos nos folículos.

• Células da teca ovarianas = estímulo de LH + colesterol → produz androgênios;
• Células da granulosa ovarianas = estímulo de FSH + aromatase → aromatização de androgênios em estrogênios.

Question 6

Amenorreia.
(Definição e classificação)

Answer 6

Ausência de menstruação de forma temporária ou definitiva durante o período reprodutivo.

• Primária = ausência de menarca até os 13 anos sem caracteres sexuais (ou até os 15 anos com caracteres sexuais);
• Secundária = ausência de menstruação por 3 meses ou quando ocorrem menos de 9 menstruações em 1 ano.

Question 7

Amenorreia.
(Etiologias e seus compartimentos)

Answer 7

Causas patológicas por compartimento:

• Uterino/canalicular = Rokitansky Kuster Hauser, Morris ou hímen imperfurado;
• Ovariano (afetando a esteroidogênese, logo hipogonadismo hipergonadotrófico com alto FSH/LH e com baixo estrogênio) = Turner, disgenesia pura ou Kalmann;
• Hipofisário (afetando FSH/LH, logo hipogonadismo hipogonadotrófico com estrogênio baixo em função de baixo FSH/LH);
• Hipotalâmico (afetando GnRH).

Causas fisiológicas:

• Gestação;
• Amamentação;
• Menopausa.

Question 8

Síndrome de Rokitansky Kuster Hauser.
(Causa de amenorreia primária)

Answer 8

• Causa de amenorreia primária em compartimento uterino/canalicular;
• 46XX;
• Agenesia dos ductos de Muller → ausência de útero e vagina em fundo cego;
• Ovários normais e funcionantes + caracteres secundários normais;
• Associação com disfunções renais e esqueléticas;
• Tratamento = neovagina.

Question 9

Síndrome de Morris.
(Causa de amenorreia primária)

Answer 9

• Causa de amenorreia primária em compartimento uterino/canalicular;
• 46XY;
• Gônadas são testículos, mas genitália externa feminina;
• Produção de hormônio antimulleriano e testosterona, mas sem ação por defeito em receptores de androgênios;
• Diagnóstico com exame físico + USG;
• Tratamento = terapia hormonal + neovagina + gonadectomia.

Question 10

Hímen imperfurado.
(Causa de amenorreia primária)

Answer 10

• Causa de amenorreia primária em compartimento uterino/canalicular;
• 46XX;
• Ovários normais e funcionantes com caracteres sexuais secundários femininos;
• Acúmulo de sangue menstrual obstruído (em USG) + dor pélvica clínica;
• Tratamento cirúrgico.

Question 11

Síndrome de Turner.
(Causa de amenorreia primária)

Answer 11

• Causa de AP em compartimento ovariano;
• 45XO;
• Disgenesia gonadal mais comum com genitália externa e interna feminina (pré-pubere);
• Associação com disfunções cardíacas, renais e autoimunes;
• Diagnóstico com cariótipo;
• Tratamento = terapia hormonal (GH exógeno até puberdade).

Question 12

Disgenesia gonadal pura.
(Causa de amenorreia primária)

Answer 12

• Causa de amenorreia primária em compartimento ovariano;
• 46XX;
• Amenorreia sem caracteres sexuais;
• Genitália interna e externa feminina pré-pubere;
• Se 46XY, então é Síndrome de Swyer.

Question 13

Deficiência isolada de GnRH.
(Causa de amenorreia primária)

Answer 13

• Causa de amenorreia primária em compartimento hipotalâmico;
• Defeito na produção/secreção de GnRH ou resistência em receptor hipofisário;
• RM de hipotálamo normal;
• Associada com Síndrome de Kalmman = falha na migração de células neuronais olfatórias e produtoras de GnRH;
• Hipogonadismo hipogonadotrófico com infantilismo sexual;
• Tratamento = administração pulsátil de GnRH exógeno.

Question 14

Atraso Constitucional da Puberdade.

Answer 14

• Causa de puberdade tardia (amenorreia primária com atraso no desenvolvimento de caracteres sexuais secundários);
• Diagnóstico de exclusão;
• Maturação sexual acompanha maturação óssea, mas não acompanha idade cronológica.

Question 15

Roteiro diagnóstico de amenorreia primária.

Answer 15

Caracteres sexuais secundários ausentes → FSH e LH aumentado → hipogonadismo hipergonadotrófico → análise de cariótipo → Swyer (46XY) ou disgenesia pura (46XX) ou Turner (45XO).

Caracteres sexuais secundários ausentes → FSH e LH diminuídos → hipogonadismo hipogonadotrófico → RNM de crânio → Tumor ou Síndrome de Kalmman.

Caracteres sexuais secundários presentes → USG de pelve → útero presente → Obstrução de fluxo menstrual.

Caracteres sexuais secundários presentes → USG de pelve → útero ausente → análise de cariótipo → Rokitansky (46XX) ou Morris (46XY).

Question 16

Síndrome de Asherman.
(Causa de amenorreia secundária)

Answer 16

• Causa de amenorreia secundária de compartimento uterino/canalicular;
• Sinéquias intrauterinas (resultado de muitos procedimentos ginecológicos);
• Clínica de repetição com dor pélvica, disfunção menstrual, infertilidade, abortos de repetição;
• Tratamento com lise das aderências via histeroscopia.

Question 17

Síndrome dos Ovários Policísticos.
(Causa de amenorreia secundária)

Answer 17

• Causa endócrina de amenorreia secundária de compartimento ovariano;
• Alteração endócrina de LH com anovulação, hiperandrogenismo e hiperinsulinemia (associado à síndrome metabólica, junto com dislipidemia, HAS e obesidade);
• Hiperandrogenismo = alteração na pulsatilidade de GnRH com elevação de LH e, consequentemente, de androgênios pelas células da teca → avaliado clinicamente por hirsutismo, acne, alopécia androgênica e virilização;
• Há alteração do perfil lipídico resultando em hiperinsulinemia, sendo que insulina tem ação sinérgica ao LH;
• Tratamento = mudança do estilo de vida, metformina/liraglutida, cirurgia bariátrica, proteção endometrial (progestagênio).

Diagnóstico com 2 dos 3 critérios de Rotterdam:

• Anovulação avaliada por oligorreia (ciclos com mais de 35 dias) ou amenorreia;
• Hiperandrogenismo clínico ou laboratorial;
• Morfologia policística em USG com 20 ou mais folículos entre 2-9mm.

Question 18

Insuficiência Ovariana Prematura.
(Causa de amenorreia secundária)

Answer 18

• Causa de amenorreia secundária em compartimento ovariano;
• Amenorreia antes dos 40 anos;
• Clínica com distúrbio menstrual, sintomas vasomotores e atrofia urogenital;
• Diagnóstico com 2 dosagens de FSH acima de 25mUI/ml + investigação de cariótipo e anticorpos para exclusão;
• Tratamento com terapia hormonal.

Question 19

Síndrome de Savage.
(Causa de amenorreia secundária)

Answer 19

• Compartimento ovariano;
• Síndrome de resistência ovariana;
• 46XX com alteração de receptor para gonadotrofinas → não há esteroidogênese;
• Tratamento com terapia hormonal (é uma proteção óssea e cardíaca).

Question 20

Hiperprolactinemia.
(Causa de amenorreia secundária)

Answer 20

• Causa de amenorreia secundária em compartimento hipofisário;
• Níveis elevados de prolactina resultando em elevação de dopamina;
• Etiologia: medicamentosa (antagonista dopaminérgicos), tumores, hipotireoidismo ou IR;
• Clínica com oligomenorreia ou amenorreia;
• Tratamento com agonistas dopaminérgicos.

Question 21

Síndrome de Sheehan.
(Causa de amenorreia secundária)

Answer 21

• Compartimento hipofisário;
• Pan-hipopituitarismo por necrose hipofisária após hemorragia pós-parto;
• Clínica com amenorreia, agalactia, sinais de hipotireoidismo, etc.

Question 22

Síndrome de Sela Túrcica Vazia.
(Causa de amenorreia secundária)

Answer 22

• Compartimento hipofisário;
• Herniação de aracnoide para dentro da sela túrcica.

Question 23

Amenorreia funcional.

Answer 23

• Compartimento hipotalâmico;
• Estresse importante, transtornos alimentares, esforço físico extenuante;
• Supressão pulsátil de GnRH.

Question 24

Roteiro diagnóstico de Amenorreia Secundária.

Answer 24

1) Afastar gravidez.

2) Anamnese + exame físico + Dosagem FSH + PRL + TSH.

• TSH alterado → tireoidopatia;
• PRL alta → Hiperprolactinemia;
• PRL norma e FSH baixo → disfunção hipotalâmica ou hipofisária → neuroimagem + teste GnRH → causa hipotalâmica (positiva se menstruar, logo amenorreia funcional) ou hipofisária (negativo se não menstruar, logo Sheehan ou Sela Vazia);
• PRL normal e FSH alto → Insuficiência Ovariana.

3) Se PRL normal e FSH normal → Teste de progesterona.

• teste de progesterona positivo (paciente menstruou) → anovulação;
• teste de progesterona negativo (paciente não menstruou) → teste do estrogênio;
• teste do estrogênio positivo → causa ovariana (Savage ou SOP);
• teste do estrogênio negativo → causa uterovaginal (Asherman).

Question 25

Anticoncepção.
(Métodos)

Answer 25

• Métodos comportamentais;
• Métodos de barreira (mecânica ou química);
• Dispositivos intrauterinos (DIU);
• Métodos hormonais (progestágeno ou combinado);
• Métodos cirúrgicos (laqueadura tubária ou vasectomia).

Question 26

Anticoncepção.
(Eficácia)

Answer 26

• Índice de Pearl = índice de falha do método contraceptivo, logo eficácia do mesmo em proteger contra gravidez indesejada;
• IP = ( número de gestações x 12 meses x 100 mulheres ) / número total de meses de exposição;
• Métodos muito efetivos = implante, métodos cirúrgicos, DIU de Cobre;
• Métodos efetivos = pílulas combinadas (em uso ideal), injetáveis;
• Métodos pouco efetivos = comportamentais, preservativos, diafragma.

Question 27

Como escolher um método de anticoncepção?

Answer 27

• O que paciente quer usar;
• O que ela pode usar (critérios de elegibilidade);
• O que está disponível para ela de acordo com os serviços.

Critérios de elegibilidade:

• Categoria 1 = não há riscos → uso liberado;
• Categoria 2 = benefícios superam os riscos → uso liberado;
• Categoria 3 = riscos podem superar os benefícios → individualizar a decisão;
• Categoria 4 = contraindicação absoluta para aquela paciente → exemplo de paciente com enxaqueca com aurea utilizar métodos combinados.

Question 28

Long-Action Reversible Contraception (LARC).

Answer 28

• Métodos contraceptivos reversíveis de longa duração;
• DIU-Cu, DIU-LNG e implante com Etonorgestrel.

Question 29

DIU de Cobre (DIU-Cu).

Answer 29

• Ação espermatotóxica (reduzindo motilidade) e causa inflamação endometrial (dificultando nidação);
• Efeitos colaterais = alteração no padrão de sangramento;
• Duração de 10 anos;
• Contraindicações = motivos estruturais (mioma submucoso), doença de Wilson, após aborto séptico, infecções ativas (doença inflamatória pélvica), neoplasia presente de corpo ou colo uterino.

Question 30

DIU hormonal de Levonogestrel (DIU-LNG).

Answer 30

• Ação = espessamento do muco cervical + atrofia endometrial + bloqueio da ovulação;
• Efeitos colaterais = sangramento irregular e acne;
• Duração de 5 anos;
• Contraindicações = câncer de mama, alterações estruturais (malformações mullerianas, pólipos e miomas submucosos), infecções ativas (infecção cervical).

Question 31

Implante com Etonorgestrel.

Answer 31

• Ação = bloqueio de ovulação (por aumento do pico de LH) + espessamento do muco cervical + modificação endometrial;
• Efeitos colaterais = padrão de sangramento desfavorável (frequente e prolongado);
• Duração de 3 anos;
• Contraindicações = câncer de mama.

Question 32

Métodos combinados.

Answer 32

• Combinação de estrogênio (estabiliza o endométrio e garante padrão mais cíclico de sangramento) e progestagênio (promove elevação do pico de LH, impedindo a ovulação);
• Vias de administração = oral, injetável mensalmente, adesivo transdérmico ou anel vaginal;
• Regime = contínuo, cíclico ou estendido (uso máximo, por exemplo na pílula, de 84 dias seguido de pausa de 7 dias);
• Mecanismo de ação = bloqueio da ovulação + reduzir atividade do FSH + atrofia endometrial + espessamento muco cervical + alteração da motilidade tubária;
• Controle com exame de pressão arterial;
• Contraindicações (relacionadas ao estrogênio) = TVP atual ou prévia, colelitíase ou colecistite, HAS descompensada, câncer de mama, LES com SAAF, diabetes com lesão de órgão-alvo, insuficiência hepática, enxaqueca com aura.

Question 33

Métodos de barreira.

Answer 33

• Preservativo externo;
• Preservativo interno;
• Diafragma + espermicida → não protege contra ISTs;
• Alta taxa de falhas, mas uso incentivado por proteção contra ISTs.

Question 34

Métodos cirúrgicos.

Answer 34

• Lei 14443/2 = pacientes com capacidade civil plena e maiores de 21 anos de idade, paciente com 2 filhos vivos, risco à vida ou saúde da mulher (testemunhado escrito e assinado por 2 médicos), etc
• Intervalo de 60 dias entre manifestar a vontade e procedimento cirúrgico.

Question 35

Anticoncepção de emergência.

Answer 35

• Benefício em até 120h após relação sexual desprotegida (sendo recomendado até 72h);
• Levonorgestrel (1ª escolha) ou método de Yupze (2ª escolha, sendo combinado etinilestradiol com levonorgestrel).