Hemorragia Digestiva

Question 1

Cite um sintoma apenas encontrado na hemorragia digestiva baixa, e um apenas da alta.

Answer 1

Enterroragia = baixa

Hematêmese, melena = alta

Question 2

Como a hemorragia digestiva alta pode ser classificada quando à etiologia?

Answer 2

Varicosa (como hipertensão portal) e não varicosa.

A varicosa é a mais prevalente (30%) enquanto as causas não varicosas representam cerca de 2%

Question 3

Como é a classificação da hemorragia digestiva quando a volemia?

Answer 3

Com repercussão hemodinâmica e sem.

• envolve queda de pressão, choque, etc.

Question 4

Como é a classificação quando a perda sanguínea?

Answer 4

Leve, média e grave.

Leve: < de 1000 ml - não da repercussão hemodinâmica.
Média: até 1500 ml - tem repercussão hemodinâmica.
Grave: > de 2000 ml - pode levar ao choque.

Question 5

Como estabelecer a magnitude da hemorragia digestiva?

Answer 5

O VOLUME SANGUÍNEO TOTAL DE UM HOMEM MÉDIO É DE 8% DO SEU PESO CORPORAL TOTAL

Classe I: Menos de 15% perdido (exame físico normal)

Classe II: perda sanguínea de 20%. FR elevada e pulso também. Pressão diminuída e paciente sedento e ansioso.

Classe III: 30 A 35%. Pulso > 120 e FR >30 e P sistólica diminuida. Oligúria e confusão mental (fruto da hipóxia)

Classe IV: PERDA SANGUÍNEA DE 50%, PULSO > 140, FR > 35, PA sistólica < 50 mmHg. Anúria, grande confusão mental, letargia e coma.

Question 6

Quais são as estruturas que podem causar hemorragia digestiva alta se forem lesionadas? Cite um exemplo de cada um dos orgãos.

Answer 6

Orofaringe, esôfago, estômago e duodeno, pâncreas, vias biliares e fígado.

Esôfago: esofagite (mais comum), rotura de varizes (mais grave), tumores, compressão de aneurisma, trauma, úlcera.

Estômago: gastrite (mais comum), úlcera péptica, tumores, síndrome de zollinger-ellison (tumor produtor de gastrina), dvertículo, trauma.

Duodeno: úlcera péptica (vem diminuindo por conta do conhecimento sobre H pilory), duodenites, tumores, trauma, parasitose (mais comum)

Pâncreas: pancreatite (mais comum), tumor, trauma pseudocisto e cisto verdadeiro - pode ser câncer. Pãncreas “joga” seus fluidos no duodeno.

Fígado: tumores benignos (hemangioma gigante - mais comum), malignos, traumatismo (comum também), hepatite.

Vias biliares: colangite, icterícia obstrutiva, tumores e trauma

Question 7

Cite qual a pressão normal do sistema porta e qual a elevação necessária para causar hipertensão portal. Qual sua consequência e manifestação? O que é que causa a hipertensão?

Answer 7

PA: 05 - 10 mmHg.
Se houver aumento de 10 mmHg = hipertensão porta.

Consequência: rotura de varizes devido a elevação da pressão, ou devido à trauma direto, ou esofagite de refluxo.
Manifestação: hemorragia digestiva alta.

O que causa: bloqueios intra-hepático (pré e pós sinusoidal, como inflamação por infecção de vermes) e extra-hepático (pré e pós sinusoidal, como trombose da veia porta)

Question 8

Cite três causas RARAS de hemorragia digestiva alta.

Answer 8

CA de pâncreas, corpo estranho, septicemia, uremia, leucemia, púrpura, hemofilia, terapia anticoagulante.

Question 9

Cite os três sintomas mais comuns na hemorragia digestiva alta.

Answer 9

Hematêmese, melena (sangue digerido nas fezes), hematoquezia (sangue misturado com as fezes)

Lembre de colher na anamnese se ele ingeriu algo não habitual, se faz tratamento para alguma doença crônica, quais medicamentos estão usando (AINE), se foi o primeiro episódio.

Question 10

Explique a fisiopatologia da hipoxia na HD alta. Quais são os sinais de choque hipovolêmico?

Answer 10

Sangramento –> hipovolemia –> diminuição da pre carga –> debico cardíaco –> hipoperfusão tecidual –> hipoxia anêmica.

Sinais de choque hipovolêmico: mucosas descoradas, taquicardia, taquipneia, hipotensão, cianose, nível de consciência rebaixado, sudoréico.

Question 11

Como realizar o atendimento de um paciente com HD alta com repercussão hemodiâmica?

Answer 11

Atendimento em emergência: Avalia sinais vitais, decúbito dorsal com pernas elevadas, fornece o2 com cateter + oximetria. Introduzir expansor de plasma com cristaloide RL, cateterismo de 2 veias calibrosas periféricos (um para colocar sangue e o outro para eletrólitos), SNG (para avaliar se o sangramento cessou, avaliar tipagem sanguínea.

Question 12

Cite três fatores de risco para HD alta.

Answer 12

• idade acima de 70 anos
• doença grave associada (has, ca)
• sangramento hospitalizada
• hematêmese/enterroragia de vulto
• melena persistente

Question 13

Qual o exame padrão ouro para HD alta? Porque é a melhor opção?

Answer 13

Endoscopia digestiva alta: alta acurácia, localiza a fonte de sangramento, disponível, da o diagnóstico e promove contenção/trata o sangramento (ligadura, etc.

Question 14

Como é a classificação da hemorragia de forrest na EDA?

Answer 14

Grau I - sangramento ativo
IA: EM JATO
IB: GOTEJAMENTO

Grau II - sangramento recente
IIA: VASO VISÍVEL
IIB: COÁGULO ADERENTE
IIC: Hematina

Grau III - sem sangramento (base limpa)

Question 15

Qual exame radiologico para HD alta? Quais outros exames disponíveis.

Answer 15

Estudo radiológico do esôfago estômago e duodeno (EREED). O paciente engole bário.

Permite avaliar a mucosa, fornece informações morfológica, tem disponibilidade universal, alto índice de falha. Usado quando não tem outro exame.

Cintilografia: fornece orientação topográfica, identifica fonte de sangramento, se > 2 ml/min.

Arteriografia seletiva: precisa, pois busca as artérias sangrantes. Exame técnico dependente, pouco disponível na urgência, requer extravasamento de sangue >5ml/min.

Question 16

Qual o tratamento farmacológico para HD alta? E se não funcionar?

Answer 16

• Bloqueador de bomba de protons (omeprazol)
• BB
• BCC
• Octreotide (diminui a acidez do suco enterico e - gástrico) ou Sucralfate (mesma função)
• Antagonista do receptor de histamina
• Antibitiocoterapia profilatica (alguns usam outros não)

Se não funcionar: balão de Sangstaken-Blackmoore. Alto índice de ressangramento quando ele é removido. É uma medida salvadora, em casos de choque grave, etc. Só pode ficar 24 horas. Se ficar mais = necrose. Só retirar na sala de operação.

Question 17

Quais são os casos indicados de cirurgia de urgência na HD alta?

Answer 17

úlcera péptica sangrante, hipertensão portal, exiguidade do grupo sanguíneo (acabou bolsa de sangue), paciente com mais de 60 anos e continua sangrando (rigidez vascular, não vai contrair naturalmente), reposição de sangue maior que sua volemia, ressangramento, pacientes com outras patologias compensadas, risco de vida (volumosas hemorragias), perfuração concomitante.

Question 18

Qual a definição de HD baixa? Qual a sua incidência quando comparado com a alta.

Answer 18

Sangramento abaixo do angulo de Treitz. No colon/reto/anus = 95% enquanto o delgado é 5%.

A incidência em HDB é mais baixa do que a HDA (1:5)

Question 19

Quais são as causas de HD baixa mais frequentes?

Answer 19

Idosos: doença diverticular, angiodisplasia, neoplasia.

Adulto jovens: diverticulo de meckel, doenças anorretais (hemorroidea)

Crianças: itussucepção anoretal

Question 20

Quais são os sintomas da HD baixa?

Answer 20

Melena (escura e fétida, com sangue digerido)
Enterorragia (sangue vivo via retal)
Hematoquezia (eliminação de fezes com sangue ou de coagulos pelos ânus)

Question 21

Como é a manifestação clínica da HDB?

Answer 21

Hemorragia intermitente, não tem muita repercussão hemodinâmica. Poucos precisam de hemotransfusão.

Na dúvida se é sangue, o diagnóstico de certeza = sangramento ativo ou recente –> devemos jogar agua oxigenada. Se borbulhar, é porque realmente é sangue.

Question 22

Doença diverticular do cólon é mais prevalente em quais decadas? Em qual perfil de paciente.

Answer 22

3 a 5 década de vida. Acomete mais indivíduos com perfil ansioso, tenso, neurosos associados, associado com colon irritavel e espastico e tem habitos alimentares ruins.

Outros fatores intraluminais que podem levar a hipertensao colica, sedentarismo, uso de antidepressivos, etc.

Question 23

Quais exames de imagem podemos pedir para diagnosticar a doença diverticular do colon?

Answer 23

Diagnóstico enema opaco. Altamente sensível, é o melhor exame. Se insufla ar para distender os diverticulos. Permite a visualização do número e distribuição dos dvertículos. - padrão ouro.

Pode se usar também a colonoscopia. É possível se visualizar os óstios diverticulares, processo inflamatório e se tem associação com neoplasia.

Podemos usar TC também.

Question 24

Quais são complicações da doença diverticular do cólon?

Answer 24

Não complicadas - sintomáticos e assintomáticos

Complicações: hemorragia, diverticulite, fístulas, abscesso, obstrução, perfuração (sendo a mais grave).

Question 25

A doença diverticular do colon sempre leva a cirurgia?

Answer 25

Raramente associada a inflamação (diverticulite)
Hemorragia geralmente cessa sozinha (90%)
Local com maior sangramento - colon direito

Question 26

O que é o divertículo de meckel ?

Answer 26

É uma causa congênita, onde parte de um canal digestivo fetal que não foi reabsorvido adequadamente durante as semanas 5 e 8 gerações. Essa bolsa pode ser formada por tecido gástrico, intestinal, pancreatico. Comum em intestino delgado

Question 27

Quais são os sintomas mais comuns do divertículo de meckel?

Answer 27

Na maioria das vezes não causa sintoma. Se ocorrer os sintomas, acontecem mais antes dos 2 anos de idade.

Sintomas mais comuns: sangramento retal, indolor

Question 28

O que é angiodisplasia?

Answer 28

Mais comum no colon. É uma má-formação vascular intestinal. Temos ectasia de pequenos vasos sanguíneos submucosos. Veia central com vários ramos aracneiformes/vasos dilatados e tortuosos, com paredes finas. Qualquer irritação –> rompe e sangra.

Question 29

A angiodisplasia é mais frequente em qual população?

Answer 29

Maior causa de sangramento em intestino delgado acima de 50 anos.

Question 30

Neoplasias (pólipos e carcinomas), que são outra causa de HDB, se manifesta como?

Answer 30

Colon direito - sangramento

Colon esquerdo - obstrução

Question 31

Quais são as doenças inflamatórias que causam HDB?

Answer 31

Retocolite ulcerativa - autoimune. Atinge mucosa e submucosa.
Crohn - atinge todas as camadas.
Actínica
SIDA (CMV, Kaposi, histoplasmose, fístulas, fissuras, associam se a trombocitopenia)

Question 32

Quais são os microargonismos associados a doenças infecciosas que levam a HDB?

Answer 32

Escherichia colu
Salmonela Thyphi
CMV
Clostridium difficile - colite pseudomembranosa

Comeu algo “estragado”, e começa a defecar com sangue, provavelmente foi uma dessas organelas ai.

Question 33

Quais são doenças vasculares que levam a HDB?

Answer 33

Poliarterite nodosa
Granulomatose de Wegner
Artrite reumatoide
Isquemia mesentérica

Question 34

Doença hemorroidária

Answer 34

10% das admissões por HDB

Sangue retal vermelho vivo na superfície das fezes normais ou fora delas. Alta incidência em portadores de hipertensão portal.

Geralmente não precisa internar, não é grave.

Question 35

Como deve ser feita a avaliação de HDB e A?

Answer 35

• Rápida aferição do estado hemodinâmico (raramente na baixa)
• Iniciação das medidas de ressuscitação (soro, oxigênio, SNG e EDA para afastar causa acima do angulo de Trietz)
• Determinar a fonte (sítio do sangramento)
• Prevenção do re sangramento

Question 36

Como é o diagnóstico de HDB?

Answer 36

Colonoscopia (tem que estar com estabilidade hemodinâmica e precisa de preparo intestinal. Vai até a válvula íleocecal).

Arteriografia (paciente que não pode fazer colonoscopia, faz esse exame. Geralmente paciente instável. Para ser positivo, deve estar > 5 ml/min)

Cintilografia com hemáceas marcadas Tc 99 (índice de sangramento <1ml/min. Mais indicado para investigação de sangrmento intermitente após colonoscopia negativa)

Cápsula fotográfica/endocópica (delgado): bom para ver regiões do intestino que são dificilmente visíveis por meio de outras técnicas diagnóstica. Tira muitas fotos. Você só precisa engolir.

Question 37

Cite vantagens e desvantagens da colo, cintilo e arteriografia.

Answer 37

Colono:

• Vantagens: localização precisa do sangramento. Permite intervenção terapêutica
• Desvantagem: ruim no cólon sem preparo/sangramento abundante. A sedação para o exame é perigosa em pacientes instáveis

Cintilo:

• Vantagens: barato e acessível, não invasivo, alta sensibilidade, especificidade alta.
• Desvantagens: não localiza o sangramento com precisão. Não define a causa do sangramento. Não permite intervenção terapêutica.

Arteriografia

• Vantagem: localiza o sangramento com precisão, não requer preparo intestinal. Pode ser terapêutico, alta especificidade 100%.
• Desvantagem: deve ser feito durante o sangramento ativo. Tem várias complicações (hematoma local, rombose femoral, IR, isquemia local)

Question 38

Tratamendo da HDB

Answer 38

Clínico (monitora, hidrata, jejum e hemotransfusão se necessário)

Endoscópico (sondas térmicas, eletrocoagulação, escleroterapia (injetar alcool na arteria para esclerosar), ligadura elástica (hemorroidea), laser

Arteriográfico: medidas temporizadoras - vasopressina. Medidas definitivas (maus candidatos cirúrgicos), ou embolização (mais para pacientes idosos e instáveis para cirurgia).

Cirurgico: colectomia direita, esquerda ou total. Realizada em poucas pessoas (5%), Indicada na hemorragia vigente ou recidivante. Ou se precisou de transfusão sanguínea > 6 bolsas em 24 hrs. Procedimento laparotômico.