Hémorragies digestives Flashcards

1
Q

Distinguez hémorragie digestive haute et hémorragie digestive basse.

A
  • Hémorragie digestive haute: Saignement digestif proximal à l’angle de Treitz, soit en amont du jéjunum
  • Hémorragie digestive basse: saignement en aval du jéjunum
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2
Q

Hémorragie digestive haute

Quelle est la présentation clinique d’une hémorragie digestive haute?

A
  • Méléna
  • Hématémèse
  • Rectorragie (hématochézie) si hémorragie digestive haute sévère
  • Symptômes d’hypovolémie: hypotension, tachycardie, étourdissements, choc hypovolémique, extrémités froides, altération de l’état de conscience, etc.
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3
Q

Hémorragie digestive haute

Combien de mL de sang sont nécessaires pour colorer les selles en noir?

Méléna

A

150 mL de sang

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4
Q

Hémorragie digestive haute

Associez le volume de perte sanguine à son/ses symptôme(s) d’hypovolémie.

  1. Perte de 20% du volume sanguin (1L)
  2. Perte de 20-40% du volume sanguin (1,5L)
  3. Perte > 40 % du volume sanguin (2 L)

a) Tachycardie
b) Orthostatisme
c) Hypotension
d) Choc hypovolémique (hypotension, tachycardie, pâleur, sueurs, extrémités froides, état de conscience altéré, etc.)

A
  1. Perte de 20% du volume sanguin (1L) : orthostatisme
  2. Perte de 20-40% du volume sanguin (1,5L): Tachycardie ± hypotension
  3. Perte > 40 % du volume sanguin (2 L): choc hypovolémique
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5
Q

Hémorragie digestive haute

Complétez.
En présence d’une HDH, une dyspnée au repos est secondaire à l’ ____ .

A

En présence d’une HDH, une dyspnée au repos est secondaire à l’anémie .

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6
Q

Hémorragie digestive haute

Vrai ou faux?
Une perte sanguine lente est associée à une diminution du volume circulant.

A

Faux.
Volume sanguin compensé par les reins

Perte sanguine rapide cause diminution du volume circulant

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7
Q

Hémorragie digestive haute

Quelles sont les anomalies de laboratoire pouvant être présentes dans le cas d’une hémorragie digestive haute?

A
  • ↓ hémoglobine
  • ↑ urée (digestion des protéines du sang dans le tube digestif)
  • ↑ créatinine si déshydratation importante et hypoperfusion rénale évoluant vers une insuffisance pré-rénale
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8
Q

Hémorragie digestive haute

Vrai ou faux?
Lors d’une hémorragie digestive haute, l’hémoglobine peut être initialement normale due à l’hémoconcentration, mais il ne faut pas se laisser prendre et poursuivre la surveillance de l’hémoglobine.

A

Vrai

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9
Q

Hémorragie digestive haute

Quelles sont les complications associées à l’hémorragie digestive haute?

A
  • Choc hypovolémique: dysfonction multiorganique par hypoperfusion et ischémie
  • Atteinte multiorganique: altération de l’état de conscience (SNC), ischémie cardiaque, insuffisance rénale, “foie de choc” ou hépatite ischémique
  • Mortalité 5-10%
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10
Q

Hémorragie digestive haute

Quelles sont les étiologies possibles des hémorragies digestives hautes?

A
  • Varicielles (10-15%): varices oesophagiennes (fréquentes), gastriques, ectopiques (plus rares)
  • Non-varicielles (85-90%): ulcère peptique, érosion muqueuse, malformations vasculaires, Mallory-Weiss, tumeur oesophagienne/gastrique/duodénale, Dieulafoy, Oesophagite, GAVE, GPHTP
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11
Q

Hémorragie digestive haute

Quelle est l’étiologie varicielle de l’hémorragie digestive haute la plus fréquente?

A

Varices oesophagiennes

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12
Q

Hémorragie digestive haute

Quelles sont les 2 étiologies non-varicielles de l’hémorragie digestive haute les plus fréquentes?

A
  1. Ulcère peptique (50%)
  2. Érosions muqueuses (40%)

Autres:

  • Oesophagite
  • Mallory-Weiss
  • Tumeur oesophagienne, gastrique, duodénale
  • Malformations vasculaires
  • Dieulafoy
  • GAVE

GAVE: gastric antral vascular ectasias

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13
Q

Hémorragie digestive haute

Vrai ou faux?
Les hémorragies digestives hautes d’origine varicielle sont plus fréquentes que celles d’origine non-varicielle.

A

Faux.
C’est l’inverse!
Non-varicielles = 85-90%

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14
Q

Hémorragie digestive haute

Quel est le taux de mortalité associé aux HDH varicielles?

%

A

50%

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15
Q

Hémorragie digestive haute

Quelles sont les étapes de prise en charge d’une hémorragie digestive haute?

A
  1. Stabilisation (très important): guidée par sv
  2. Évaluation
  3. Thérapie médicamenteuse
  4. Endoscopie
  5. Autres si échec
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16
Q

Hémorragie digestive haute

Quels sont les éléments faisant partie de l’étape de stabilisation dans la prise en charge d’une hémorragie digestive haute?

A
  1. Vérification/monitoring continu des sv
  2. Administrer O2
  3. Installation voies IV (2 grosses voies au minimum, voie centrale PRN), canule artérielle PRN
  4. Intubation PRN si altération état conscience et non-protection des voies respi
  5. Réanimation volémique (solutés cristalloïdes isotoniques en bolus pour corriger l’hypotension : Normal Salin ou Lactate Ringer)
  6. Transfusions sanguines PRN. Si hémorragie massive: activer protocole transfusions massives
  7. Correction d’anomalies de la coagulation PRN et selon coagulopathie
  8. Installation TNG pour drainer et confirmer présence d’une HDH
  9. Installation sonde urinaire pour monitorer débit urinaire
  10. Penser à transférer le pt immédiatement en salle de réa s’il est à l’urgence. S’il est hospit, stabiliser, appeler intensiviste ou équipe de réa PRN et transférer aux SI
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17
Q

Hémorragie digestive haute

Vrai ou faux?
Un TNG qui ne draine pas de sang exclue une HDH.

A

Faux.
Possible que le TNG n’aspire pas de sang même en présence d’une HDH (ex. saignement dans duodénum alors que TNG dans l’estomac)

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18
Q

Hémorragie digestive haute

Quels sont les éléments faisant partie de l’étape de l’évaluation dans la prise en charge d’une hémorragie digestive haute?

A
  • MDX (anticoag, antiplaquettaire), ATCD, allergies
  • Recherche FDR ulcère peptique (AINS, ASA, H. pylori, ATCD ulcère)
  • Recherche FDR maladie hépatique chronique (ROH, cirrhose, hépatites, obésité, méthotrexate, etc.)
  • Comorbidités △△, ♥
  • Ponctions veineuses: FSC, ions, urée, créatinine, INR, TCA, bilan hépat, glycémie, enzymes ♥, lactate, gaz capillaire ou veineux
  • ECG

Questionnaire avec le pt ou l’accompagnant

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19
Q

Hémorragie digestive haute

Un patient se présente à l’urgence pour une HDH. Si vous ne pouviez poser que 3 questions avant qu’il ne perde conscience, lesquelles seraient-elles?

A
  1. Médications
  2. ATCD chirurgicaux
  3. Allergies
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20
Q

Hémorragie digestive haute

Que comprennent les bilans sanguins et les différents tests à réaliser en présence d’une hémorragie digestive haute?

A
  • FSC
  • INR
  • Urée et créatinine
  • Ions
  • Bilan hépatique
  • Glycémie
  • ECG
  • CK-Troponines
  • Radiographie pulmonaire PRN
  • Gaz capillaire ou veineux
  • Lactates PRN (si choc hypovolémique)
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21
Q

Hémorragie digestive haute

Quelles pourraient être les anomalies de laboratoires en présence d’une HDH?

Hémoglobine, urée et créatinine

A
  • ↓ Hb par hémodilution
  • ↑ urée par digestion des protéines sanguines
  • ↑ créatinine si déshydratation importante
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22
Q

Hémorragie digestive haute

Comment expliquer la chute de l’hémoglobine en présence d’une HDH?

A

Réponse physiologique: rétention rénale pour maintenir le volume circulant → chute de Hb par hémodilution

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23
Q

Hémorragie digestive haute

Que comprend la thérapie médicamenteuse en présence d’une hémorragie digestive haute dont on ne connait pas encore l’étiologie?

A
  • IPP IV: pantoprazole IV
  • Somatostatine IV: ocréotide IV

Thérapie avant le diagnostic

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24
Q

Hémorragie digestive haute

Votre patient est sous pantoprazole IV et ocréotide IV pour une HDH d’étiologie indéterminée. L’endoscopie révèle un ulcère gastrique. Quel médicament sera continué et lequel sera cessé?

A
  • Continué: Pantoprazole IV
  • Cessé: ocréotide IV

Ocréotide = somatostatine

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25
Q

Hémorragie digestive haute

Votre patient est sous pantoprazole IV et ocréotide IV pour une HDH d’étiologie indéterminée. L’endoscopie révèle saignement variciel sans ulcère. Quel médicament sera continué et lequel sera cessé?

A

* Continué: ocréotide IV
* Cessé: pantoprazole IV

Ocréotide = somatostatine

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26
Q

Hémorragie digestive haute

Vrai ou faux?
La somatostatine IV réduit la pression splanchnique donc la pression des varice ce qui permet une diminution ou même un arrêt du saignement, en plus de réduire les risques de récidive hémorragique.

Ocréotide = somatostatine

A

Vrai

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27
Q

Hémorragie digestive haute

Complétez.
Le pantoprazole permet une ____ (augmentation ou diminution?) du pH gastrique ce qui favorise la formation du ____ ____ .

A

Le pantoprazole permet une diminution du pH gastrique ce qui favorise la formation du clou plaquettaire .

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28
Q

Hémorragie digestive haute

Que permet l’endoscopie en présence d’une HDH?

A
  • Permet de rechercher la lésion expliquant l’hémorragie (trouvée dans 90% des cas)
  • Permet la réalisation d’un traitement endoscopique s’il y a lieu
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29
Q

Hémorragie digestive haute

Quels sont les traitements endoscopiques possibles si un ulcère est révélé à l’endoscopie?

a) injection d’adrénaline, cautérisation au heat probe, HemoClip, traitement à l’argon, Hemospray au besoin
b) ligature élastique (“banding”)
c) injection de cyanoacrylate (“colle”) au besoin

A

a) injection d’adrénaline, cautérisation au heat probe, HemoClip, traitement à l’argon, Hemospray au besoin

30
Q

Hémorragie digestive haute

Quel est le traitement endoscopique approprié si des varices oesophagiennes sont révélées à l’endoscopie?

a) injection d’adrénaline, cautérisation au heat probe, HemoClip, traitement à l’argon, Hemospray au besoin
b) ligature élastique (“banding”)
c) injection de cyanoacrylate (“colle”) au besoin

A

b) ligature élastique (“banding”)

31
Q

Hémorragie digestive haute

Quel est le traitement endoscopique approprié si des varices gastriques sont révélées à l’endoscopie?

a) injection d’adrénaline, cautérisation au heat probe, HemoClip, traitement à l’argon, Hemospray au besoin
b) ligature élastique (“banding”)
c) injection de cyanoacrylate (“colle”) au besoin, si saignement massif envisager TIPS

A

c) injection de cyanoacrylate (“colle”) au besoin, si saignement massif envisager TIPS

32
Q

Hémorragie digestive haute

Que faire s’il y a un échec de la prise en charge d’un saignement variciel?

A
  • Poursuivre somatostatine IV
  • Varices oesophagiennes: tube de Blakemore (ballonnet gastrique et ballonnet oesophagien). Permet la mise en place d’une pression via le ballonnet sur les varices donc interrompt le saignement. Temporaire
  • Varices gastriques: tube de Linton (ballonet gastrique)
  • TIPS
33
Q

Hémorragie digestive haute

Que faire s’il y a un échec de la prise en charge d’un saignement non-variciel?

A
  • Angio-TDM et embolisation
  • Chx si HDH massive incontrôlable
34
Q

Hémorragie digestive basse

Vrai ou faux?
L’hémorragie digestive basse est associée à de la rectorragie, de l’hématochézie, du méléna et de l’hématémèse.

A

Faux.
Pas d’hématémèse

Mais présence de rectorragie, hématochézie et méléna

35
Q

Hémorragie digestive basse

Quel est le taux de mortalité associé à l’hémorragie digestive basse?

%

A

5%

36
Q

Hémorragie digestive basse

Vrai ou faux?
L’HDB cesse souvent spontanément.

HDB=hémorragie digestive basse

A

Vrai

37
Q

Hémorragie digestive basse

Quels sont les facteurs de risque d’évolution défavorable de l’HDB?

A
  • Comorbidités
  • Persistance de saignement > 24h ou transfusions
  • Instabilité hémodynamique
38
Q

Hémorragie digestive basse

Quelles sont les principales étiologies de l’HDB?

A
  1. Saignement diverticulaire (20-55%)
  2. Colite ischémique (5-20%)
  3. Angiodysplasie (3-30%)
  4. Autres causes
39
Q

Hémorragie digestive basse

Complétez.
La cause la plus fréquente d’hématochézie est un ____ ____ .

A

La cause la plus fréquente d’hématochézie est un ulcère bulbaire.

40
Q

Hémorragie digestive basse

Vrai ou faux?
Le saignement diverticulaire provient de l’érosion d’une artériole au bord d’un diverticule.

A

Vrai

Incidence augmente avec l’âge

41
Q

Hémorragie digestive basse

Quels sont les signes et symptômes associés au saignement diverticulaire?

A

Diarrhée indolore de sang rouge vif avec caillots rouges

42
Q

Hémorragie digestive basse

Complétez.
Le saignement diverticulaire peut parfois être important, mais il est le plus souvent ____ .

A

Le saignement diverticulaire peut parfois être important, mais il est le plus souvent autorésolutif.

Autorésolutif dans 95% des cas

43
Q

Hémorragie digestive basse

Vrai ou faux?
La coloscopie localise le site du saignement diverticulaire et permet l’exclusion de diagnostics autres.

A

Faux
Localise rarement le site, mais permet exclusion de diagnostics autres.

44
Q

Hémorragie digestive basse

La colite ischémique est:

a) Transitoire et réversible
b) Continue et irréversible

A

a) Transitoire et réversible

45
Q

Hémorragie digestive basse

Quels sont les signes et symptômes associés à la colite ischémique?

A
  • Dlr abdo
  • Diarrhées sanglantes
  • Saignement peu important et autorésolutif en 48-72h

Rechercher FDR cardiovasculaires au questionnaire

46
Q

Hémorragie digestive basse

Complétez.
Dans le cas d’une colite ischémique, la coloscopie montre une muqueuse ____ .

A

Dans le cas d’une colite ischémique, la coloscopie montre une muqueuse ischémique .

47
Q

Hémorragie digestive basse

QSJ?
Dégénérescence d’artérioles de la sous-muqueuse du côlon droit.

A

Angiodysplasie

48
Q

Hémorragie digestive basse

Qualifiez les diarrhées associées à une HDB secondaire à une angiodysplasie.

A

Diarrhée indolore de sang rouge vif et caillots

49
Q

Hémorragie digestive basse

Quels sont les facteurs de risque associés à l’angiodysplasie?

A
  • Personnes âgées
  • Insuffisance rénale
  • Maladie cardiaque valvulaire
50
Q

Hémorragie digestive basse

À part le saignement diverticulaire, la colite ischémique et l’angiodysplasie, nommez d’autres causes d’HDB.

A
  • Néoplasie colorectale
  • Polype adénomateux
  • Colite infectieuse
  • Colite inflammatoire
  • Rectoragie anorectale: hémorroïde, fissure (à la défécation)
51
Q

Hémorragie digestive basse

Quelle est la prise en charge indiquée pour une HDB?

A
  1. Stabilisation (très important)
  2. Évaluation: mdx, ATCD allergies, anamnèse, E/P, labos
  3. Investigations
52
Q

Hémorragie digestive basse

Complétez.
Comme avec l’hémorragie digestive haute, la stabilisation d’un patient avec une hémorragie digestive basse est guidée par les ____ ____ .

A

Comme avec l’hémorragie digestive haute, la stabilisation d’un patient avec une hémorragie digestive basse est guidée par les signes vitaux .

53
Q

Hémorragie digestive basse

Complétez.
Lors d’une hémorragie digestive, un ____ est utilisé pour évaluer le contenu gastrique.

Acronyme

A

Lors d’une hémorragie digestive, un TNG est utilisé pour évaluer le contenu gastrique.

TNG: tube naso-gastrique

54
Q

Hémorragie digestive basse

Comment interpréter un TNG montrant un contenu gastrique jaune?

a) Pas de bile, pas de sang → HDH peu probable
b) Pas de bile, pas de sang → HDH d’origine duodénale possible, faire gastroscopie
c) Bile, mais pas de sang → HDH d’origine duodénale possible, faire gastroscopie
d) Bile, mais pas de sang → HDH peu probable

A

d) Bile, mais pas de sang → HDH peu probable

55
Q

Hémorragie digestive basse

Comment interpréter un TNG montrant un contenu gastrique transparent?

a) Pas de bile, pas de sang → HDH peu probable
b) Pas de bile, pas de sang → HDH d’origine duodénale possible, faire gastroscopie
c) Bile, mais pas de sang → HDH d’origine duodénale possible, faire gastroscopie
d) Bile, mais pas de sang → HDH peu probable

A

b) Pas de bile, pas de sang → HDH d’origine duodénale possible, faire gastroscopie

56
Q

Hémorragie digestive basse

Quel est l’examen à réaliser si le contenu gastrique dans le TNG est transparent?

A

Gastroscopie

HDH d’origine duodénale possible

57
Q

Hémorragie digestive basse

Quels sont les éléments à évaluer lors d’une HDB?

Anamnèse, E/P

A
  • Symptômes de cancer colorectal?
  • Diverticulose?
  • ATCD angiodysplasie
  • Histoire compatible avec colite infectieuse ou ischémie?
58
Q

Quels sont les éléments de l’évaluation qui permettent de différencier l’HDH de l’HDB?

A
  • Signes d’hypovolémie → HDH
  • Utilité du TNG (si +: HDH, mais si -, n’exclut pas la possibilité d’une HDH)
  • Utilité de l’évaluation endoscopique haute (OGD) si suspicion d’HDH
  • 10-15% des pts qui se présentent avec rectorragies importantes souffrent en fait d’une HDH. En effet, un saignement très important dans
    la partie supérieure du tube digestif peut entrainer une rectorragie sans
    méléna (en raison de la perte sanguine très importante).
59
Q

Hémorragie digestive basse

Quels sont les examens pouvant faire partie de l’investigation d’une HDB?

A
  • Rectoscopie, gastroscopie
  • Colonoscopie sans préparation vs avec préparation? (Dx et tx)
  • Angio-TDM
  • Angiographie et angio-embolisation
  • Scintigraphie aux globules rouges marqués
  • Chx: résection segment grêle, côlon D ou G?
60
Q

Hémorragie digestive basse

Quel est l’examen d’investigation à considérer si le saignement est trop important pour localiser par endoscopie?

A

Angio-TDM

Permet de localiser et d’orienter le traitement

61
Q

Hémorragie digestive basse

Remettez en ordre les étapes de la prise en charge.

  • Scintigraphie aux globules rouges
  • Colonoscopie ± gastroscopie
  • Angio-TDM ± angio-embolisation prn
  • Stabilisation et évaluation
  • Chirurgie si urgence et hémorragie massive ou persistante

Résumé

A

1) Stabilisation et évaluation
2) Colonoscopie ± gastroscopie
3) Angio-TDM ± angio-embolisation prn
4) Scintigraphie aux globules rouges (plus rare)
5) Chirurgie si urgence et hémorragie massive ou persistante

62
Q

Saignement du grêle

Vrai ou faux?
Le saignement du grêle représente une grande proportion des hémorragies digestives.

A

Faux.
Faible proportion

2-15%

63
Q

Saignement du grêle

En présence d’un saignement du grêle, comment sera la gastroscopie et la coloscopie?

A
  • Gastroscopie: normale
  • Coloscopie: que du sang rouge dans le côlon, sans lésion

Non visible à la gastroscopie et coloscopie

64
Q

Saignement du grêle

Quels sont les étiologies d’un saignement du grêle?

A
  • Angiodysplasie du grêle
  • Lésion du grêle (polype, cancer, lymphome, Crohn)
  • Varice ectopique chez le pt avec HTP
  • Diverticule de Meckel
  • Dieulafoy
65
Q

Saignement du grêle

Vrai ou faux?
Il faut TOUJOURS penser au diverticule de Meckel chez les adolescents ou jeunes adultes présentant un saignement du grêle.

A

Vrai

66
Q

Saignement du grêle

Vrai ou faux?
Lors d’une récidive d’un saignement du grêle par une lésion de Dieulafoy, il faut répéter la coloscopie.

A

Faux!
Il faut répéter une gastroscopie

67
Q

Saignement du grêle

Quels sont les examens d’investigation en présence d’un saignement du grêle?

A
  • Angio-TDM
  • Entéro-TDM
  • Entéroscopie: pas disponible!
  • Capsule endoscopique (après transfusions, récidives)
  • Scan Meckel si suspicion de diverticule de Meckel
  • Chirurgie (si cible)
68
Q

Saignement du grêle

QSJ?
Examen d’investigation qui permet de localiser le saignement actif du grêle lors de l’hémorragie.

A

Angio-TDM

69
Q

Saignement du grêle

QSJ?
Examen d’investigation qui permet la recherche de lésion grêle proliférative (masse).

A

Entéro-TDM

70
Q

Saignement du grêle

Vrai ou faux?
La chirurgie est peu utile dans l’investigation d’un saignement du grêle si nous n’avons pas de cible.

A

Vrai

Localisation utile pour chirurgie

71
Q

Conclusion

Vrai ou faux?
L’endoscopie et la coloscopie sont à visée diagnostique seulement lors d’hémorragies digestives.

A

Faux
Visée diagnostique et thérapeutique

72
Q

Conclusion

Quelle est la priorité en présence d’une hémorragie digestive?

A

RÉA
(stabilisation)

Rechercher la cause n’est pas la priorité