Item 232 - Fibrillation atriale (FA)

Question 1

définition de la fibrillation atriale (FA)

Answer 1

• Trouble du rythme supra-ventriculaire résultant d’une activité électrique anarchique dans les oreillettes conduisant à une perte de la contraction atriale.
• Le diagnostic de FA nécessite la présence de FA pendant plus de 30 secondes sur un tracé ECG de surface (Holter-ECG par exemple), ou sur l’ensemble d’un ECG 12 dérivations.

Question 2

• La fibrillation atriale est un trouble du rythme supra-ventriculaire secondaire à :
• Réponse ventriculaire à la fibrillation atriale :
• Complications de la FA : voir photo

Answer 2

• La fibrillation atriale est un trouble du rythme supra-ventriculaire secondaire à :
  
  • Des activités ectopiques focales au niveau des veines pulmonaires
  • Un remodelage atrial caractérisé par une dilatation et une fibrose atriale pouvant faciliter des arythmies par réentrée.
• Réponse ventriculaire à la fibrillation atriale :
  
  • Le nœud atrio-ventriculaire est physiologiquement la seule structure permettant la connexion électrique entre l’étage atrial et l’étage ventriculaire.
  • Le nœud atrio-ventriculaire filtre l’activité atriale anarchique et rapide (400 à 600 bpm), aboutissant à une réponse ventriculaire irrégulière et de fréquence variable selon les patients.

Question 3

Épidémiologie de la FA

Answer 3

La FA est le trouble du rythme supra-ventriculaire le plus fréquent : 1 individu sur 3 présentera une FA au cours de sa vie.

Caractéristiques épidémiologiques :

• Prédominance masculine
• Augmentation de la prévalence avec l’âge
• Prévalence variable en fonction des pays : rôle de l’ethnicité et de la génétique dans l’épidémiologie de la FA.
• La prévalence de la FA est dépendante des FDR de FA (voir photo)
• La FA est fortement associée au flutter atrial commun (= 200 à 300 bpm)

Complications de la FA :

• La FA est responsable de ¼ des AVC ischémiques
• La FA peut être une cause et/ou une conséquence de l’insuffisance cardiaque
• Troubles cognitifs

Question 4

Citer les FDR de la FA

Answer 4

La fibrillation atriale est une maladie chronique. La prise en charge des facteurs de risque est donc au centre de la prise en charge avec la nécessité :

• De l’éducation thérapeutique des patients
• D’une prise en charge personnalisée

Question 5

Symptômes usuels

Answer 5

Les patients présentant une FA peuvent être asymptomatiques, expliquant l’intérêt du dépistage des patients à risque.

Les symptômes classiques pouvant être associés à la FA sont :

• Les palpitations
• La dyspnée
• L’asthénie

Certains symptômes, moins fréquents, sont présents en cas de FA :

• Douleur thoracique
• Fatigabilité : mauvaise tolérance à l’effort
• Malaise et syncope

La FA peut être découverte lors de la survenue d’une de ses complications (AVC, insuffisance cardiaque)

Question 6

Les caractéristiques ECG de la FA sont représentées dans la figure ci-dessous.

Answer 6

Question 7

Classification en “P”

Answer 7

La classification usuelle de la FA est basée sur la présentation chronologique de la maladie. Elle peut être divisée en 4 groupes :

• Premier épisode de FA
• FA Paroxystique : retour en rythme sinusal spontané, c’est-à-dire sans cardioversion électrique ou pharmacologique, en moins de 7 jours.
• FA Persistante : retour en rythme sinusal, avec ou sans action thérapeutique, au-delà de 7 jours.
• FA Permanente : FA pour laquelle la stratégie thérapeutique n’a pas pour objectif un retour en rythme sinusal.

Question 8

Formes cliniques usuelles

(FC éclaire)

Answer 8

• FA sur cœur normal
• FA de l’insuffisance cardiaque
• FA et AVC

Question 9

Formes cliniques usuelles

(FC détaillée)

Answer 9

• FA isolée = FA sans cardiopathie associée ni comorbidité.
• FA et insuffisance cardiaque = la relation entre FA et insuffisance cardiaque est à double sens :
  
  • La FA peut être à l’origine d’insuffisance cardiaque, responsable d’une cardiopathie rythmique
  • L’insuffisance cardiaque est un facteur de risque de FA.
• FA et AVC : le diagnostic de la FA peut être réalisé lors de la survenue d’une de ses complications comme l’AVC ischémique, en particulier si elle est asymptomatique.

Question 10

Formes cliniques non usuelles

Answer 10

• FA valvulaire = FA associée à un rétrécissement mitral modéré à sévère rhumatismal ou à une prothèse valvulaire mécanique.
• Maladie de l’oreillette = association successive d’épisodes de FA paroxystique et de bradycardie sinusale.

Question 11

Comorbidités de la FA

Answer 11

De nombreuses pathologies sont des facteurs de risque de FA. Ils peuvent être distingués dans trois groupes principaux :

• Les FDRCV
• Les pathologies cardiovasculaires
• Les pathologies respiratoires

Question 12

Facteurs déclenchants

(FC éclaire)

Answer 12

• Troubles hydro-électrolytiques et métaboliques :
• Inflammation :
• Réactions vagales
• Toxique

Question 13

Facteurs déclenchants

(FC détaillée)

Answer 13

• THE et métaboliques
  
  • Hypokaliémie
  • Hyperthyroïdie
• Inflammation
  
  • Générale : infection
  • Locale :
    
    • Post-opératoire de chirurgie thoracique et cardiaque
    • Péricardite
• Réactions vagales
• Toxique :
  
  • Prise d’alcool, de caféine, drogues (cocaïne, amphétamines)
  • Médicaments : catécholamines, corticoïdes, chimiothérapies.

Question 14

Bilan de 1^ère intention

Answer 14

Question 15

FA valvulaire ?

Answer 15

Question 16

Le score de CHA₂DS₂-VASc n’est utilisé qu’en l’absence de FA valvulaire

Answer 16

Ce score donne le risque thrombo-embolique sur 1 an

Question 17

Évaluation du risque hémorragique dans le cadre de la FA:

Answer 17

• Différents scores cliniques sont disponibles, dont le score HAS-BLED.
• L’évaluation du risque hémorragique n’a pas de place dans la décision de mise en place d’un traitement anti-thrombotique : un score de HAS BLED élevé n’est pas en soi une contre-indication à un traitement anticoagulant.
• L’évaluation du risque hémorragique permet d’identifier les patients à risque afin d’intensifier leur suivi.

Question 18

Évaluation du risque hémorragique dans le cadre de la FA:

Answer 18

• Différents scores cliniques sont disponibles, dont le score HAS-BLED.
• L’évaluation du risque hémorragique n’a pas de place dans la décision de mise en place d’un traitement anti-thrombotique : un score de HAS BLED élevé n’est pas en soi une contre-indication à un traitement anticoagulant.
• L’évaluation du risque hémorragique permet d’identifier les patients à risque afin d’intensifier leur suivi.

Question 19

La prise en charge de la FA repose sur :

Answer 19

Question 20

ZOOM sur la stratégie anti-thrombotique

Answer 20

• Les antiagrégants plaquettaires n’ont aucune place dans la FA.
• Indication de fermeture percutanée de l’auricule gauche :
  
  • Haut risque thromboembolique : CHA₂DS₂-VASc ³ : 4
  • ET
  • Contre-indication formelle et permanente aux anticoagulants oraux

Question 21

Stratégie de contrôle du rythme

Objectif : Obtenir un retour en rythme sinusal et le maintenir

Answer 21

Gestion du risque thromboembolique pour encadrer la cardioversion :

Avant la cardioversion, il est nécessaire de valider une des 3 conditions :

• Anticoagulation efficace pendant 3 semaines
• Réalisation d’une échocardiographie trans-œsophagienne (ETO)
• FA récente (datée de moins de 48 heures)

Après la cardioversion, une anticoagulation efficace de 4 semaines est nécessaire, quel que soit le score de CHA₂DS₂-VASc.

Les agents anti-thrombotiques disponibles sont :

• Les héparines non fractionnées (HNF), par voie IVSE ou SC, avec un relais possible par un traitement anti-vitamine K (AVK)
• Les anticoagulants oraux directs (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) : à privilégier.
• Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) n’ont pas l’AMM dans cette indication.

Question 22

Caractéristiques des traitements anti-arythmiques :

Answer 22

Question 23

L’ablation de fibrillation atriale :

Answer 23

• Traitement endocavitaire transcutané par voie veineuse fémorale
• 2 énergies disponibles pour réaliser l’ablation :
  
  • Cryothérapie (ablation par le froid)
  • Radiofréquence (ablation par le chaud)
• 2 zones/stratégies d’ablation de FA :
  
  • Isolation des veines pulmonaires
  • Ablation du substrat atrial

Question 24

3. Stratégie de contrôle de la fréquence = Diminuer la fréquence de réponse ventriculaire avec une fréquence cardiaque moyenne <110 bpm.

Answer 24

Question 25

Caractéristiques des traitements ralentisseurs qui rentrent dans la case “contrôle de la fréquence de la FA”

Answer 25

L’efficacité et la tolérance du contrôle de la fréquence peuvent être objectivées par réalisation d’un Holter-ECG de contrôle.

Question 26

Identifier la mauvaise tolérance, principe de PEC

Answer 26

• Un patient avec une fibrillation atriale peut faire face à une instabilité hémodynamique, responsable de :
  
  • Hypotension artérielle / Choc cardiogénique / Décompensation cardiaque
  • Syncope
• Prise en charge :
  
  • Indication rare de cardioversion en urgence, quelle que soit la durée d’anticoagulation efficace en amont de la cardioversion.
  • Mettre en place une anticoagulation efficace dès que possible.

Question 27

Notions indispensables

Answer 27

Question 28

CONCLUSION DU COLLÈGE (2ème partie)

Le risque thromboembolique est … + PEC

Answer 28

Question 29

1 ère partie de la conclusion du COLLÈGE

Answer 29