Melanoma

Question 1

Qual é o fator prognóstico local mais importante no melanoma cutâneo primário?

Answer 1

O índice de Breslow (espessura vertical do tumor / profundidade)

Question 2

Que fatores prognósticos são importantes no MM?

Answer 2

Índice de Breslow
Ulceração (subestima Breslow)
Áreas de regressão (subestima Breslow)
Índice mitótico (principalmente nos MM finos, com Breslow < 1mm)
Invasão nodal
Idade avançada (maior risco de MM espesso)
Sexo masculino
Localização em cabeça e pescoço

Question 3

Qual o tipo de exposição solar mais associada ao MM?

Answer 3

Crônica e intermitente + queimadura solar intensa na infância

Question 4

Mutações genéticas familiares mais associadas ao MM?

Answer 4

CDKN2A, CDK4, BAP1, MC1R, MITF

Question 5

Qual o fator de risco mais importante para o MM?

Answer 5

Número total de nervos melanocíticos (diretamente proporcional)

Question 6

O que aconteceu com a incidência e a taxa de mortalidade por MM nos últimos anos?

Answer 6

Indecência: aumento 3-7x nas últimas quatro décadas (+ dx de MM fino)
Mortalidade: estabilizou

Question 7

Qual o maior risco relativo associado ao MM: nevo melanocítico comum, atípico ou lentigo?

Answer 7

Nevo melanocítico atípico! (> 5: RR 4-6x maior)

• Nevo melanocítico comum (>100: RR 8-10x maior)
• LS múltiplo RR 3-4x maior

Question 8

Tipo histológico mais comum de MM cutâneo?

Answer 8

Melanoma extensivo superficial (60-70%)

Question 9

Qual tipo de MM não costuma apresentar fase de crescimento horizontal?

Answer 9

MM nodular (apresenta-se como tumor “de novo” já na fase de crescimento vertical)

Question 10

No que consiste o sinal de Hutchinson?

Answer 10

Hiperpigmentação estendendo-se para o hiponíquio ou além da prega ungueal lateral ou proximal

Question 11

Como se chama o MM de partes moles?

Answer 11

Sarcoma de células claras (extremidades distais de adolescentes de adultos jovens)

Question 12

Qual a influência da gestação no risco e no prognóstico do MM?

Answer 12

A gravidez não aumenta risco de MM nem piora seu prognóstico!

Question 13

Melanoma em mulher em idade fértil: qual é a recomendação a respeito de futuras gestações?

Answer 13

Se MM de alto risco: esperar 2-3 anos após o dx para engravidar (2/3 das recidivas ocorrem nesse período)

Question 14

Local mais comum de MM em crianças?

Answer 14

Cabeça e pescoço

Question 15

Indicação de linfonodo sentinela no MM?

Answer 15

Principal: MM cutâneo primário > 1mm de espessura sem linfonodo envolvido clinicamente

Outros: todos MM com Breslow maior ou igual a 1mm OU entre 0,8-1mm com ulceração ou mitose

Question 16

Ampliação de margem: como escolher?

Answer 16

Baseado no Breslow:
Tis: 0,5-1cm
Até 1mm: 1cm
1,01-2mm: 1-2cm
> 2mm: 2cm

Question 17

Fatores associados a malignização do nevo melanocítico gigante

Answer 17

Localização em tronco
Presença de lesões satélites
Diâmetro > 40 cm

Question 18

Quais genes associados ao MM podem estar relacionados a outras neoplasias?

Answer 18

CDKN2A > MM + Ca pancreático
BAP1 > MM + Ca renal, uveal e mesotelioma

Question 19

No que consiste o “ugly duck sign”?

Answer 19

Presença de um nevo que foge o padrão de outros nevos do paciente

Question 20

Principais subtipos histológicos de MM

Answer 20

Extensivo superficial
Nodular
Lentigo maligno melanoma
Lentiginoso acral

Question 21

Local mais comum de lentigo maligno melanoma?

Answer 21

Nariz e bochechas (fotodano, idosos)

Question 22

Tipos de MM associados à mutação do gene KIT?

Answer 22

MM lentiginoso acral e MM mucoso

Question 23

Melanoníquia estriada: quando preocupar?

Answer 23

Indivíduos de pele clara
Melanoníquia de pigmentação escura e/ou irregular e/ou largura de 3mm ou mais

Question 24

Quais subtipos de MM podem ser amelanóticos?

Answer 24

Todos!
Obs: prognóstico e tto IGUAL!

Question 25

Local mais comum de MM spitzoide?

Answer 25

Tronco.
Nevo spitzoide > cabeça

Question 26

Como se apresenta o MM desmoplástico?

Answer 26

Amelanótico ou placa semelhante a uma cicatriz ou CEC, localizados na cabeça, pescoço ou tronco de idosos (fotodano; epidemiologia = LMM)

Question 27

Qual o prognóstico do MM desmoplástico?

Answer 27

RUIM; tu altamente infiltrativo e localmente agressivo, com neurotropismo e altos índices de recidiva

Question 28

Quais subtipos de MM tem melanócitos fusiformes na derme?

Answer 28

MM deSmopláStico e Sarcoma de célulaS claraS > coram pelo S100!

Question 29

Na suspeita de MM, qual deve ser a conduta?

Answer 29

Bx excisional com margens exíguas (1-2mm)

Obs: nos membros - longitudinal e no sentindo da drenagem linfática

Question 30

Qual a diferença entre satelitose, metástase em trânsito e microssatelitose?

Answer 30

Satelitose: lesão até 2cm da lesão primária, visível a olho nu
Mtx em trânsito: lesão > 2 cm da lesão primária, visível a olho nu
Microssatelitose: só é vista no AP

Question 31

Como é o estadiamento T do MM?

Answer 31

Tis - MM in situ
T1 < 1
T2 < 2
T4 > 4

a - ausência de ulceração
b - com ulceração

Exceção: no T1a - até 0,8mm

Question 32

O que o “N” avalia no estadiamento do MM?

Answer 32

Acometimento linfodonal, satelitoses, metástases em trânsito e microssatelitoses

Question 33

O que o “M” do estadiamento do MM avalia?

Answer 33

Metástases à distância e nível de LDH

Question 34

Uma vez confirmado MM, qual deve ser o próximo passo?

Answer 34

Avaliação clínica de linfonodo!
Se negativo: avaliar Breslow e indicação de LS
Se positivo: pesquisar metástases a distância

Question 35

Qual deve ser a conduta diante de MM com linfonodo clinicamente positivo ou LS positivo?

Answer 35

Linfadenectomia
> exceto se EXTREMAMENTE controlada (apenas um linfonodo positivo, volume tumoral de até 1mm no sentinela em região subcapsular, tumor primário e não ulcerado)

Question 36

No paciente com MM confirmado por bx excisional e ausência de linfonodo clinicamente positivo, o que deve ser feito primeiro: ampliação de margens ou pesquisa de LS?

Answer 36

Nenhum dos dois - a pesquisa de LS deve ser realizada no mesmo tempo cirúrgico da ampliação de margens!

Question 37

Como é o estadiamento do MM?

Answer 37

0 - MM in situ
I - doença localizada (T1 ou T2a)
II - doença localizada, de alto risco (> 1mm com ulceração / T2b ou maior)
III - doença avançada; metástases linfonodais (qualquer T)
IV - doença avançada; metástases à distância (qualquer T)

Question 38

Quando pesquisar metástases à distância no MM?

Answer 38

Estádio I e II: só se sinais ou sintomas
Estádio III: todos!

Question 39

Qual o tratamento de escolha para metástase cutânea de MM (ex: satelitose)?

Answer 39

Cirurgia!

Question 40

Que classe de droga configura a 1ª linha de tratamento no MM metastático com mutação BRAF ativadora?

Answer 40

Inibidores da via MAPK / terapia alvo “inib’s”
BRAF: vemuRAFenib, debRAFenib, encoRAFenib
MEK: traMEtinib, cobiMEtinib, biniMEtinib

Question 41

Que classe de droga configura a 1ª linha de tratamento no MM metastático sem mutação BRAF ativadora?

Answer 41

Inibidores de check point / imunoterapia “mab’s”
PD-1: nivolumab, pembrolizumab
CTLA4: ipilimumabe

Question 42

Em relação ao início de ação e tempo de duração, qual a diferença entre terapia alvo e imunoterapia?

Answer 42

TeRApia alvo (via RAS-RAF): início RApido, fim RApido (duração curta, 6-10m)

Imunoterapia: interminável (demora pra começar e pra terminar)

Question 43

Qual o principal evento adverso relacionado aos inibidores de BRAF?

Answer 43

Aumento de CEC e ceratoacantomas (ativação paradoxal da via MAPK nos queratinócitos)

> vemuRAFenib: fotossensibilidade

Question 44

Qual o benefício em se associar inibidores do BRAF e da MEK?

Answer 44

Reduz eventos adversos e posterga o desenvolvimento de resistência das células tumorais (maior duração da ação)

Question 45

Principais efeitos colaterais do ipilimubab?

Answer 45

Relacionados à autoimunidade (“imunoterapia”) > hepatite, colite, tireoidite