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CLÍNICA MÉDICA - JRCARDS > Neurologia - Acidente Vascular Encefálico > Flashcards

Neurologia - Acidente Vascular Encefálico Flashcards

1
Q

AVCi

Definição

A
  • Déficit neurológico focal/global súbito
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Q

AVCi

Epidemiologia

A
  • 85% AVCi
  • 15% AVCh
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3
Q

AVCi

Etiologias Classificação TOAST

A
  • Aterosclerose de grandes artérias
  • Cardioembolismo (FA, EF, etc)
  • Criptogênico
  • Lacunar: pequenas artérias (3-20 mm)
  • Autoimunes | Infecciosas
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4
Q

AVCi

3 estágios fisiopatológicos?

A
  • Oligoemia benigna: segundos a minutos
  • Penumbra: início do sofrimento neuronal; potencialmente reversível
  • Core isquêmico: morte neural; não reversível
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5
Q

AVCi - Neuroanatomia

Circulação anterior

A
  • Artéria carótida interna (ACI): artéria oftálmica (amaurose fugaz)
  • Artéria cerebral média
  • Artéria cerebral anterior
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6
Q

AVCi - Neuroanatomia

Segmentos da ACI?

A
  • Cervical
  • Petroso
  • Cavernoso
  • Supraclinoideo
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7
Q

AVCi - Neuroanatomia

Circulação posterior

A
  • Artéria cerebral posterior (ACP)
  • Artéria basilar
  • Artérias vertebrais
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8
Q

AVCi - Neuroanatomia

Descreva a circulação posterior de inferior p/ superior:

A
  • Artérias vertebrais: artéria espinal anterior; artéria cerebelar posteroinferior
  • Artéria basilar: artéria cerebelar anteroinferior | artéria cerebelar superior
  • Artéria cerebral posterior
    ↳ Ramos intercomunicantes
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9
Q

AVCi - Neuroanatomia

Irrigação arterial do SNC?

A
  • ANTERIOR: frontoparietal; temporal superior; núcleos da base
  • POSTERIOR: tronco encefálico; cerebelo; tálamo; occipital; temporal inferior
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10
Q

AVCi - Manifestações clínicas

Acometimento da ACM:

A
  • Fasciobraquiocrural: Hemiparesia contralateral + hipoestesia tátil
  • Afasia de hemisfério dominante (BROCA / Wernicke)
  • Anosognosia
  • Heminegligência
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11
Q

AVCi - Manifestações clínicas

Acometimento da ACA

A
  • Crural: paresia distal > proximal
  • Abulia, mutismo, bradipsiquismo
  • Incontinência urinária
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12
Q

AVCi - Manifestações clínicas

Acometimento da ACP

A
  • Ataxia
  • Hemianopsia homônima contralateral
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13
Q

AVCi - Manifestações clínicas

Acometimento vértebro-basilar

A
  • Ataxia
  • Disartria + Disfagia
  • Assimetria pupilar
  • Rebaixamento do NC
  • Desvio do olhar conjugado
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14
Q

AVCi - Manifestações clínicas

Acometimento de artéria oftálmica

A
  • Amaurose fugaz
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15
Q

AVCi - Propedêutica

Anamnese

A
  • Tempo de início dos sintomas
  • Evolução do quadro
  • Uso de anticoagulantes
  • EF: sinais vitais + glicemia capilar
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16
Q

AVCi - Propedêutica

Neuroimagem inicial?

A
  • TC crânio sem contraste: excluir hemorragias
    ↳ Angio-TC s/d
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17
Q

AVCi - Propedêutica

Conduta quando o paciente acorda com déficits focais?

A

RNM de Crânio: Wake up stroke

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18
Q

AVCi - Propedêutica

Escala NIHSS

A

Total: 42 pontos (gravidade)
- Nível consciência
- Orientação
- Resposta a comandos
- Olhar
- Campo visual
- Movimento facial
- Função motora MMSS e MMII
- Ataxia
- Sensibilidade
- Linguagem

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19
Q

AVCi - Propedêutica

Escore ASPECTS

A

Achados tomográficos hiperagudos (trombectomia mecânica)
- 0-10 pontos: quanto maior, melhor, mais precoce.
↪ < 6 = AVCi significativo e não recente

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20
Q

AVCi - Tratamento

Indicações de trombólise química

A
  • Déficit neurológicos ≤ 4,5h + ausência de contraindicações.
  • PAS < 185 e PAD < 110 mmHg
  • Alteplase 0,9 mg/kg (máx 90 mg): 10% bolus + restante em 1h (BIC)
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21
Q

AVCi - Tratamento

Principais contraindicações à trombólise química?

A
  • PAS > 185 ou PAD > 110 mmHg
  • Últimos 3 meses: AVCi ou TCE grave
  • Lab: Plq < 100.000 | INR > 1,7 (Varfarina) | TTPA > 40 | TP > 15
  • DOACS (48h) | Enoxaparina plena (24h)
  • Glicemia < 50 mg/dL
  • Neoplasia cerebral intra-axial (ex: glioblastoma)
  • Endocardite bacteriana
  • Neoplasia TGI (dx recente) ou hemorragia digestiva (21 dias)
  • Hipoatenuação > 1/3 terriório vascular
  • Dissecção de arco aórtico
  • História de Hemorragia Intracraniana
  • Suspeita de HSA
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22
Q

AVCi - Propedêutica

Wake up stroke: proceder com trombólise, desde que:

A
  • Mismatch difusão (DWI) x FLAIR
    ↪ Difusão alterada + FLAIR normal = Déficit < 4,5h
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23
Q

AVCi - Tratamento

Indicações de trombectomia mecânica

+ trombólise química

A

Regra do AV6:
- > 18 anos
- ≤ 6 horas início sintomas
- NIHSS ≥ 6
- ASPECTS ≥ 6
- Escala Rankin mod: 0-1 (funcional)
- Circulação anterior (CI + M1)

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24
Q

AVCi - Tratamento

AVCi > 4,5 horas

A
  • Iniciar AAS 75-300 mg/dia
  • Controle PA (PAS > 220 ou PAD > 120 mmHg)
  • Glicemia capilar 140-180 mg/dl
  • Evitar hipertermia
  • Avaliar disfagia (dieta)
  • O2 se SpO2 < 95%
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25
Q

AVCi - Tratamento

Paciente com FA: quando iniciar anticoagulação plena após AVCi?

A
  • AHA: aguardar 4-14 dias
  • ESC: AIT (1 dia) | NIH < 8 (3 dias) | NIH 8-15 (6 dias) | NIH > 15 (12 dias)
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26
Q

AVCi - Tratamento

Indicações de Craniectomia Descompressiva?

A
  • AVCi maligno (oclusão M1 da ACM) ➟ Hipertensão intracraniana
  • Indicações: < 60 anos e ≤ 48h início sintomas
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27
Q

AVCh - Definições

Epidemiologia

A
  • 2º tipo mais comum de AVC (15%)
  • Mortalidade estimada 59% em 1 ano
  • Mais comum em homens
  • Grande morbidade: 80% com sequelas
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28
Q

AVCh - Definições

Qual é a principal causa primária?

A

HAS crônica
- Microaneurismas (Charcot-Bouchard)
↳ Artérias perfurantes: lipohialinose ➟ enfraquecimento parietal ➟ formação de aneurismas
- Núcleos da base (> 50%) | Tálamo (31%) | Cerebelo (7%) | Tronco cerebral (7%)

Homem, hipertenso, 50-60 anos

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29
Q

AVCh - Definições

Quais são as causas secundárias?

A
  • Uso de anticoagulantes (15%): Varfarina
  • Trombose venosa cerebral: ACO / Tabagismo/ Trombofilia/ Mulher jovem
  • Malformação arteriovenosa
  • Neoplasias cerebral
  • Angiopatia amilóide
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30
Q

AVCh - Definições

Angiopatia amilóide

A
  • Idosos: 70-80 anos
  • Fisiopatologia: deposição de peptídeo beta-amiloide ➟ vasos corticais e leptomeníngeos (pequeno-médio calibre)
  • Distúrbios cognitivos, déficits neurológicos transitórios.
  • Dx: anatomopatológico (Critérios de Boston)
  • RM (SWI): microbleeds, foco de siderose superficial, HSA em convexidade
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31
Q

AVEh - Propedêutica

Manifestações clínicas

A

Local:
- Putâmen: hemiparesia, hemianestesia, afasia
- Tálamo: hemiparesia, hemianestesia, paralisia do olhar conjugado p/ cima
- Cerebelar: ataxia, parasilia do olhar conjugado horizontal.
- HIC: RNC + Cefaleia + Náuseas/Vômitos + Convulsão

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32
Q

AVEh - Propedêutica

Exame inicial?

A

TC de Crânio Sem Contraste

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33
Q

AVEh - Propedêutica

Spot sign: indica?

AngioTC: vaso hiperdenso dentro do hematoma

A
  • Hemorragia em expansão
  • Mau prognóstico

Outros: Sinal do redemoinho, sinal da ilha, sinal do buraco negro.

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34
Q

AVEh - Tratamento

Meta pressórica inicial

A

PAS ~ 140 mmHg
- Tolerável: 130-150 mmHg
- Danoso: PAS < 130 mmHg (Guideline 2022)

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35
Q

AVEh - Tratamento

Conduta: uso de anticoagulantes

A

Suspensão + reverter efeito da medicação
- Varfarina: vitamina K EV + Complexo protrombínico/ PFC
- Dabigatrana: idarucizumabe
- Inibidores do fator Xa: andexanet alfa (indisponível)
- Heparina: sulfato de protramina

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36
Q

AVEh - Tratamento

Anticonvulsivantes profiláticos

A

Ausência de benefício!

37
Q

HSA - Definições

Epidemiologia

A
  • Faixa etária: 49-55 anos
  • Sexo feminino
  • Forma mais comum: Traumática
  • Forma mais comum não traumática: ruptura de aneurisma
38
Q

HSA - Definições

Locais mais comuns?

A

Aneurismas:
- Artéria comunicante anterior (40%)
- Artéria cerebral média (34%)
- Artéria comunicante posterior (20%)
- Ponta basilar (8%)

39
Q

HSA - Propedêutica

Quadro clínico

A
  • Cefaleia súbita “em trovoada”: máx < 1 min
    ↳ História de cefaleia sentinela: antecede dias do rompimento aneurismático
  • Sinais de irritação meníngea: rigidez nucal, Kerning, Brudzinski
  • HIC ➟ Coma
40
Q

HSA - Propedêutica

Escala de Hunter-Hess

A

Escala clínica
- 1: assintomático
- 2: cefaleia intensa ou meningismo; sem déficit neurológico, exceto paralisia de nervo craniano
- 3: sonolência; déficit neurológico focal
- 4: torpor; hemiparesia moderada-grave
- 5: coma profundo, postura de descerebração

41
Q

HSA - Propedêutica

Diagnóstico?

A

TC de crânio sem contraste
- Sensibilidade 100% (6h iniciais)
- Normal + quadro típico → Não exclui HSA

Angio-TC/ Angio-RNM
- Estudo da anatomia e localização aneurismática

42
Q

HSA - Propedêutica

Escala de Fisher

A

Escala tomográfica
⇧ Grau ➟ ⇧ Vasoespasmo / isquemia

  • 1: sem hemorragia
  • 2: sangramento difuso < 1 mm
  • 3: sangramento > 1 mm
  • 4: hemoventrículo ou Hemorragia intraparenquimatosa (+/- HSA)
43
Q

HSA - Propedêutica

Exame padrão-ouro

A

Angiografia digital
- Dx + Terapêutico

44
Q

HSA - Propedêutica

Conduta: Quadro clínico sugestivo + TC crânio normal.

A
  • Coleta do líquor (sangue)
45
Q

HSA - Propedêutica

Como diferenciar um acidente de punção e HSA?

A

Teste dos 3 tubos:
- A. punção: clareamento 1º → 3º tubo

Centrifugação:
- Líquor possui aspecto xantocrômico (HSA)

Análise do líquor
- Hemácias íntegras: acidente de punção
- Hemácias degeneradas: HSA

46
Q

HSA - Tratamento

Quais são os 2 métodos terapêuticos?

A
  • Terapia endovascular
    ↪ Embolização com molas
  • Cirúrgico (clipagem)
47
Q

HSA - Tratamento

Qual a meta pressórica na HSA?

A

PAS < 160 mmHg

OBS: válido até a clipagem do aneurisma

48
Q

HSA - Tratamento

Conduta dos 3 H’s

A

SEM EVIDÊNCIA DE BENEFÍCIOS
- Hipertensão
- Hemodiluição
- Hipervolemia

49
Q

HSA - Complicações

Ressangramento

A
  • Primeiras 72h ➟ PA elevada
  • Profilaxia: tratar o aneurisma + controle da PA
50
Q

HSA - Complicações

Vasoespamo

A
  • Mecanismo: irritação (sangue) ➟ ↓ Lúmen vascular
  • 3º - 14º dia (pico: 7º dia)
  • Isquemia cerebral tardia (ICT): complicação
51
Q

HSA - Complicações

Déficit neurológico novo e/ou rebaixamento do nível de consciência entre o 3º-14º dia após HSA:

A

Vasoespasmo sintomático:
- Dx: Clínica | Angio-TC / Doppler transcraniano (RNC/Coma)

52
Q

HSA - Complicações

Critérios de vasoespasmo - Doppler transcraniano:

A
  • Velocidade ACM > 120 cm/s
  • Índice de Lindegaard > 3
  • ↑Velocidade > 50 cm/s/dia (ACM)
53
Q

HSA - Complicações

Profilaxia: Isquemia cerebral tardia

A
  • Nimodipino 60 mg 4/4h por 21 dias
    ↪ Melhor desfecho funcional em 3 meses (↓ICT)
    ↪ Mesma taxa de vasoespasmo
54
Q

HSA - Complicações

Após o diagnóstico de vasoespasmo: quais condutas devo tomar (3)?

A
  • Hipertensão normovolêmica: PAS 200-220 mmHg (Cristaloides + DVA sn)
  • Milrinona endovenosa
  • Terapia endovascular (angioplastia)
55
Q

HSA - Complicações

Hidrocefalia

A
  • Complicação neurológica aguda mais frequente (até o 7º DIA)
  • 50% casos
  • Clínica: RNC
  • FR: hemoventrículo; sangue difuso em cisternas; aneurisma de circulação posterior
56
Q

HSA - Complicações

Hidrocefalia: tratamento?

A
  • Derivação ventricular externa
  • Derivação ventriculo-peritoneal (fase crônica)
57
Q

HSA - Complicações

Crise epilépticas

A
  • Profilaxia até correção do aneurisma!
  • Fenitoína: ↑vasoespasmo / infartos
58
Q

HSA - Complicações

Mecanismos: Hiponatremia?

A
  • Síndrome cerebral perdedora de sal
  • SIADH
59
Q

HSA - Complicações

Sistêmicas?

A
  • Cardiopulmonar
    ↳ Tempestade de catecolaminas
    ↳ IAM, Arritmias, Choque Cardiogênico
    ↳ SDRA, EAP cardiogênico, TEP
  • Febre
    ↳ Pior desfecho clínico
60
Q

AVCi

Alteplase: Critérios de inclusão x exclusão

A

INCLUSÃO
- < 4,5h | TC normal | > 18 anos

EXCLUSÃO
- DOAC’s + INR > 1,7 | Enoxaparina (48h) + TTPa elevado
- 3 meses: AVCi/ TCE grave/ IAM
- PA > 185 x 110 mmHG
- Sangramento TGI/GTU últimos 21 dias

61
Q

AVCI

Escore que representa o risco de episódio de AVCi?

A

ABCD²
- AGE: > 60 anos (1)
- Blood Pressure: > 140 x 90 (1)
- Clínica: fraqueza uni (2) | linguagem (1)
- Duração: > 60 min (2) | 10-59 min (1)
- Diabetes: sim (1)

4-5 Moderado | 6-7 Alto risco

62
Q

AVCi

Nível pressórico alvo durante/após trombólise?

A

< 180 x 105 mmHg

63
Q

AVCi

Escore ASPECTS: Regiões anatômicas avaliadas?

A

Vide Imagem

64
Q

Ataque Isquêmico Transitório

Conduta: AIT sem fonte cardioembólica conhecida na apresentação?

A

ABCD² Escore:
- < 4: AAS
- ≥ 4: AAS + Clopidogrel

21 dias

65
Q

AVCi

Tempo após dose de Alteplase para iniciar antiplaquetários e outros antitrombóticos?

A

> 24h

66
Q

AVCi

Classificação NIHSS

A
  • Leve < 5
  • Moderado 5-9
  • Grave: ≥ 10
67
Q

AVCi

Síndrome de Wallenberg

A

Infarto de artérias vertebrais:
- S. vestibular (vertigem + nistagmo) + hemianestesia termoálgica¹ + Ataxia cerebelar
- Síndrome de Horner (rubor facial + anidrose ipsilateral)

¹Face ipsilateral / Membros contralateral

68
Q

AVCi

Síndrome de Foville

A

Infarto de artéria basilar:
- Diplopia
- Estrabismo convergente (VI NC)
- Desvio olhar conjugado ipsilateral

69
Q

AVCi

Causas de Síndrome de Wallenberg?

A
  • Aterotrombótica
  • Cardioembólica
  • Dissecção de Art. vertebrais
  • Outras: cocaína; Wegener; Sarcoidose; Arterite de células gigantes; Picada de escorpião;
70
Q

AVCi

Fontes de cardioembólicas de alto risco?

A
  • FA
  • IAM e Aneurisma de VE
  • Miocardiopatias
  • Estenose mitral / Endocardite / Prótese valvar mecânica
  • Tumores
  • Ateromas de aorta proximal
71
Q

AVCi

Fatores de elegebilidade p/ Craniectomia Descompressiva?

A
  • NIHSS > 15
  • < 60 anos
  • Sintomas ≤ 48h

“AVCi maligno da ACM”

72
Q

AVCi

Indicação de anticoagulação (Varfarin - INR 2,5) em pacientes com estenose mitral reumática moderada a grave?

A
  • FA (paroxística, persistente ou permanente)
  • Evento embólico prévio
  • Trombo atrial esquerdo
  • Outros: SAF, valva mecânica, trombo intracardíaco

NOAC’s = FA NÃO VALVAR !

73
Q

AVCi

Cuidados em relação à trombólise?

A
  • PA < 180 x 105
  • Primeiras 2h: NIH + PA a cada 15 min
  • 2-6h: NIH + PA a cada 30 min
74
Q

AVCi

Medidas após trombólise?

A

IMEDIATO:
- PA < 180 x 105
- Profilaxia mecânica TEV
- Atorvastatina 40 mg/dia
- Evitar procedimentos invasivos (24h)

APÓS 24h:
- Profilaxia química TEV
- AAS 100 mg

75
Q

AVCi

Conduta: aumento 4 pontos no NIHSS?

A
  • Interromper trombólise
  • TC crânio sem contraste (normal -> continuar)
76
Q

Definição: Síndrome Vestibular Aguda

A
  • Vertigem aguda e contínua com duração ~ 24h.
  • Etiologias: neurite vestibular x AVC (circulação posterior)
77
Q

Síndrome vestibular aguda: periférica x central?

A

HINTS:
- Reflexo vestibulo-ocular: via aferente (vestíbulo coclear)
- Nistagmo: vertical, torsional ou multidirecional (central)
- Desvio Skew (central)

78
Q

Síndrome Vestibular Aguda

Reflexo vestibulo-ocular alterado com sacada + Nistagmo unidirecional e horizontal +Ausência de desvio Skew ?

A

Neurite Vestibular

79
Q

AVCi

Em quais condições a trombectomia mecânica pode ser realizada após 6h do ictus?

A

DAWN e DEFUSE-3
- Neuroimagem avançada: pequeno acometimento + oclusão proximal (M1)

80
Q

Síndrome Vestibular Aguda

Nistagmo vertical ou multidirecional + reflexo vestibulo-ocular normal + Desvio Skew ?

A

STROKE!

81
Q

Exames de Rotina: Abordagem inicial AVCi?

A
  • ECO TT (TE se suspeita de endocardite), Doppler carótidas/vertebrais
  • Sem etiologia = Holter ambulatorial (FA paroxística)
82
Q

AVCi

Uso de dupla-antiagregação ?

A
  • NIHSS < ou = a 3 (AVC minor)
  • AIT + ABCD2 > ou = 4
83
Q

AVCi

Quando adicionar Dabigatrana?

A

Etiologia que justifique anticoagulação pela:
- Ex: FA

84
Q

AVCi ou AIT: Exames para investigação do mecanismo etiológico ?

A
  • ECO TT
  • Doppler carótidas e artérias vertebrais
  • Holter 24h
  • Laboratório geral
85
Q

HSA

Escala de WFNS (prognóstico neurológico)

A
  • Grau I: GCS 15
  • Grau II: GCS 14
  • Grau III: GCS 13
  • Grau IV: GCS 7-12
  • Grau V: GCS 3-6
86
Q

Beribéri úmido (ICFEP) + Síndrome de Wernicke-Korsakoff (ataxia + nistagmo + prejuízo memória + confusão mental): PENSAR EM DEFICIÊNCIA DE:

A

Tiamina

Risco: Alcoolismo

87
Q

Cefaleia súbita + rigidez de nuca + Alteração do nível de consciência. Essa tríade está associada a:

A
  • HSA
88
Q

Cefaleia: Sinais de Alarme ?

A
  • Alteração neurológica
  • Febre sem foco
  • Aumento da intensidade
  • Início ao esforço
  • Ausência de resposta ao tô
  • Imunossupressão
  • Trauma
  • Mudança de padrão
  • > 50 anos
  • Progressiva
  • Dor facial / Trigeminal-autonômica
  • Sempre unilateral
89
Q

Cefaleia + Red Flags: Conduta diagnóstica ?

A
  • TC crânio sem contraste
  • Sinais meníngeos
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CLÍNICA MÉDICA - JRCARDS (35 decks)

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