Neurologische Schmerzsyndrome Flashcards
Defintion
- zahlreiche Erkrankungen mit dem alleinigen oder vordergründigen Symptom “Schmerz”
- in Vorlesung Kopfschmerz und Neuropathischer Schmerz
Kopfschmerzeinteilung
Primäre Kopfschmerzen: Kopfschmerz = Krankheit
- > Migräne
- > Spannungskopfschmerz
- > Trigeminoautonome Kopfschmerzen (Cluster KS, Paroxysmale Hemikranie, SUNCT)
Sekundäre Kopfschmerzen: Kopfs.= Folge einer Krankheit
- > Liquoruntersrucksyndrom
- > Idiopathische intrakranielle Hypertension
- > Medikamentenübergebrauchskopfschmerz
- > Trigeminusneuralgie
- > SAB, Meningitis, Tumor etc.
Red Flags
- Kopfschmerz als Warnsymptom
Perakuter Beginn („Donnerschlagkopfschmerz“)
Begleitend fokal-neurologische/ kognitive Symptome
Vigilanzstörung
Fieber
Kopfschmerz im Alter
Primäre Kopfschmerzerkrankungen
- 54% Spannungstyp Kopfschmerz
- 38% Migräne
- 8% andere Kopfschmerzen
- > Trigeminoautonome Kopfschmerzen u.a
Migräne (Einteilung/Epi/Migräneattacke/Klinik)
- findet sich bei etwa bei 10% der Weltbevölkerung
Ablauf einer Migräneattacke
- Phase I (1 – 2 Tage):
Hinweissymptome -> Müdigkeit, Depression, Energielosigkeit, Reizbarkeit, Kreativität, Schwung, Rastlosigkeit, Hochstimmung, Gähnen, Heißhunger, Schwitzen, Frieren
- Phase II (5-60 Minuten): Migräneaura bei 25%
Sehstörungen
Missempfindungen
Sprachstörungen
- Phase III (4h-3Tage)
Einseitiger Schmerz -> Pochend, hämmernd
Verstärkung bei Bewegung, Starke Behinderung, Übelkeit, Erbrechen, Lärmempfindlichkeit, Lichtempfindlichkeit
Migräneunterformen:
-> Migräne ohne Aura
Mehr/Gleich als 5 Attacken, Dauer 4 – 72 Stunden
Mehr/Gleich als 2 folgender Merkmale:
Einseitig, Pulsierend, mittelmässige/ starke Intensität
Verstärkung bei körperlicher Aktivität
Mehr als 1 folgende Begleiterkrankungen:
Übelkeit/Erbrechen, Photo/Phono/Osmophobie
-> Migräne mit Aura
- Mehr/Gleich 2 Attacken, die mind. 2 der folgenden haben
1. homonyme visuelle Symptome und/oder einseitige sensible
Symptome
2. wenigstens ein Aurasymptom entwickelt sich allmählich ≥ 5 Min.
hinweg und/oder verschiedene Aurasymptome treten nacheinander
in Abständen von ≥ 5 Min. auf
3. Jedes Symptom hält ≥ 5 Min. und ≤ 60 Min. an
- Migränetypische Kopfschmerzen beginnen noch während der Aura
oder folgen der Aura innerhalb von 60 Minuten
- Typische Aura mit Migränekopfschmerz
- Typische Aura mit Kopfschmerzen, die nicht einer Migräne entsprechen
- Typische Aura ohne Kopfschmerz
-> Periodische Syndrome in der Kindheit
• Zyklisches Erbrechen
• Abdominelle Migräne
• Periodischer Schwindel
Migräneaura
- Cortical spreading depression – Störung der Hirnrindenfunktion
-> Initial Depolaristion, dann Hyperpolarisation gefolgt von neuronaler Stille
-> Sekundäre Veränderung des Blutflusses als Folge der wechselnden neuronalen
Aktivität
-> Temporale und spatiale Ausbreitung der spreading Depression mit 3-5 mm/min
-> Typischer Start vom Occipitallappen aus gegen rostral
Migräne (Ätiologie/Diagnostik)
- Gene und äussere Einflüsse spielen eine Rolle!
-> Familiäre hemiplegische Migräne
Bislang mehrere bekannte Genloci
FHM 1: Missense Mutation in einem spannungsabhängigen Ca-Kanal
Diagnostik:
- bei schon langjährig bestehenden, konstanten und gut einordenbaren primären Kopfschmerzen: kraniale Bildgebung in der Regel nicht erforderlich
- Eine Bildgebung sollte erfolgen bei:
-> Erstmanifestation einer Kopfschmerzerkrankung mit untypischem Charakter
-> atypischem klinischem Verlauf
-> zunehmender Schmerzintensität oder sich änderndem Schmerzcharakter bei bekanntem
Kopfschmerzsyndrom
-> zusätzlichem Auftreten neurologischer Symptome/Ausfälle
-> Angst des Patienten vor schwerwiegenden zugrunde liegenden Erkrankungen wie Tumoren etc.
Migräne (Akuttherapie)
- Grundlegende Maßnahmen:
• Kopfschmerztagebuch
• Prüfen der Einnahmefrequenz der Attackenmedikation - Akute Attackenbehandlung:
- Nichtopioidanalgetika/NSAIDs
Erste Wahl bei mittel- und leichtgradigen Migränekopfschmerzen (CAVE: MedicationOveruseHeadaches) - 5-HT1B/1D-Agonisten (Sumatriptan etc.)
Wenn NSAIDS nicht effektiv, am effektivsten bei Attacken, nicht an mehr als 10 Tagen im Monat, nicht mehr als 3 Tage hintereinander
Einnahme erst zu Beginn der Kopfschmerzen, nicht während Aura oder zu spät !!!!!
Probleme von Triptanen:
Wiederkehrkopfschmerz in ca. 30%, die Kombination mit Naproxen
reduziert Recurrence um 1/3 oder langwirksames Triptan
Triptan nützt nach 2 Stunden nicht mehr -> NSAIDS
Status migränosus therapiefraktär auf Triptane -> i.v Analgetika, Prednisolon - Rückzug in dunklen und ruhigen Raum, Schlaf tut oft gut, Verdünntes Pfefferminzöl auf die Schläfen, Kühle Tücher auf die Stirn
- Antiemetika (MCP, Domperidon)
Bessere Resorption der Migränemedikation und Vegetative Symptomatikbehandlung
Migräne (Prophylaxetherapie)
- Indikation: besonderer Leidensdruck und Einschränkung der Lebensqualität
Kriterien zur Abwägung (ohne Evidenz):
• 2-3 oder mehr Attacken pro Monat
• Attackendauer regelmäßig > 72 h
• Fehlendes Ansprechen auf Akuttherapie oder Akuttherapie mit intolerablen Nebenwirkungen
• Komplizierte Attacken mit lang anhaltenden Auren
-> Ziel ist Reduktion der Attacken > 50%
Grundsatz Nummer 1: Triggerfaktoren erkennen und vermeiden
z.B der «Kopfschmerzbaum» (Umbellularia californica) aktiviert durch Umbellulone den Ionenkanal TRPA1 und damit das trigeminovaskuläre System
Grundsatz Nummer 2: Nicht-medikamentöse Verfahren ausschöpfen
Ausdauersport, Stressminderung, Entspannungsverfahren etc.
Bei sehr hohen Leidungsdruck -> Metoprolol, Topiramat, Flunarizin
Bei menstruellen Migräne -> Naproxen vor und während Periode
MedicationOveruseHeadache
● Schmerzmitteleinnahme nur an maximal 10 - 15 Tagen pro Monat:
● Analgetika monopräparate max. 15 d/Monat
● Triptane und Kombipräparate max. 10 d/Monat
● (Anzahl der Tage entscheidend, nicht Dosis!)
● möglichst keine Kombinationsanalgetika
Spannungskopfschmerz
- häufigsten Kopfschmerztyp
- Muskuläre Verspannungen, Klimaveränderungen, Schlafmangel, Alkoholabusus sowie Stress prädisponieren für diesen Kopfschmerz
- Unterschieden werden der episodisch und der chronisch auftretende Spannungskopfschmerz
-> Episodischer (Phasen der hohen Intensität und Phasen der Beschwerdefreiheit)
-> Chronischer (Durchgehender Schmerz bis zu 1 Woche mit verschiedener Intensität aber immer andauernden Schmerzen) - Dumpf drückend, ziehend, pressend, nicht pulsierend (Schraubstockgefühl), bilateral, körperliche Aktivität verstärkt Symptome nicht !
- Angeborene Reaktionsbereitschaft + Körperliche Fehlhaltung und/oder Psychosoziale Auslöser: Alltagsstress Zwischenmenschl. Konflikte
Gefühl chron. Überforderung
-> Muskelverspannungen & Störung des Hirnstoffwechsels -> Kopfschmerz
Therapie:
Episodischer Verlauf -> ASS, Paracetamol, Ibuprofen etc.
Chronischer Verlauf (>15d/Monat) -> zu Beginn Amitriptylin wenn UAW’s oder unwirksam dann Doxepin, Imipramin
Nicht-medikamentöse Verfahren: Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson Ausdauertraining (2-3 x /Woche) Physiotherapie Nicht wirksam: Botulinumtoxin !
Trigeminoautonome Kopfschmerzen
Schmerzen + autonome parasympathische Symptome im Kopfbereich wie Miosis, Ptosis, Lakrimation, Lidödem, Konjunktivale Injektionen, Rhinorrhö
- Clusterkopfschmerz
- > unvermittelt auftretenden, streng einseitigen Kopfschmerz von sehr hoher Schmerzintensität.
- > Er zeigt sich periodisch mit zum Teil monatelangen Pausen und betrifft hauptsächlich Männer.
- > Typischerweise wachen die Patienten aus dem Schlaf heraus mit Schmerzen im Schläfen-, Augen- und/oder Stirnbereich auf. Typischerweise mit sogenanntem “Pacing around”: Patient wacht auf und läuft rastlos umher
- > Es kommt zu einer konjunktivalen Injektion mit Nasenlaufen und Horner-Syndrom (autonome Symptome).
- > Im akuten Anfall wird therapeutisch 100% Sauerstoff für ca. 20 Min. durch Inhalation über eine Maske appliziert, Triptane oder Lidocain nasal, NSAIDS unwirksam !!!!
- > Als Anfallsprophylaxe eignet sich Verapamil und Prednisolon vorübergehend
- > Unwirksam sind nicht-medikamentöse Therapien - Paroxysmale Hemikranie
- kurze Dauer der Attacken (2-30minuten)
- selbe Symptome wie bei Cluster
- Therapie: Indometacin
3. SUNCT-Syndrom (short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing) - Attackendauer sehr kurz: 5-240 sek - Attackenfrequenz hoch 3-200/d - Um Auge herum lokalisiert - Trigeminoautonome Begleitsymptome - Cave: DD Trigeminusneuralgie
Neuropathischer Schmerz
- Periphere oder zentrale Läsion des Nervensystems
- > kein biologischer Sinn
- verschiedene Formen -> Spontanschmerz kontinuerlicher, paroxysomal (Schübe), Stimulus-evoziert (Hyperalgesie), Allodynie
- Klassische Beispiele: Post-zoster-Neuralgie Schmerzhafte diabetische Neuropathie & andere schmerzhafte PNP Traumatische Neuropathien Trigeminusneuralgie Zentrale Schmerzsyndrome nach ZNS- Läsionen (Schlaganfall, MS, andere)
Therapie: TRPV1 Agonisten(durch Dauerstimulation der Schmerzrezeptoren kommt es zur Desensibilisierung dieser!), Lidocain, Alpha2delta-Agonisten
(Pregabalin, Gabapentin), Opioide, Trizykl. Antidepressiva, SSNRI
