OBS01 - Sangramentos da Gravidez

Question 1

Como podemos dividir os sangramentos na gravidez?

Answer 1

Sangramentos da primeira metade (menos de 20 semanas de idade gestacional) e sangramentos da segunda metade (20 ou mais semanas de idade gestacional).

Question 2

O que é possível identificar em uma gestação tópica com 4,5,6 e 7 semanas na USG transvaginal? E na USG abdominal?

Answer 2

• 4 semanas: saco gestacional.
• 5 semanas: vesícula vitelínica.
• 6/7 semanas: embrião / batimentos cardioembrionários.

Na USG abdominal é possível observar as mesmas estruturas com uma semana de defasagem.

Question 3

O que devemos identificar quando o saco gestacional for maior ou igual a 25mm na USG de uma gestação tópica?

Answer 3

Devemos identificar a presença do embrião.

Question 4

O que devemos identificar quando o comprimento cabeça nádega for maior ou igual a 7 mm na USG de uma gestação tópica?

Answer 4

Devemos identificar embrião com batimentos.

Question 5

Caso o embrião não seja visível na USG após 7 semanas qual diagnóstico devemos pensar? E se o saco gestacional não for visível após 4 semanas?

Answer 5

USG sem embrião mas com saco vitelínico após 7 semanas (tempo limite para visualização), devemos pensar em gravidez anembrionada.

Se USG não demonstrar o saco vitelínico após 4 semanas (tempo limite para visualização) e B-HCG for positivo, devemos pensar em ectópica.

Question 6

Qual a causa mais comum de sangramento da primeira metade da gravidez?

Answer 6

Abortamento.

Question 7

Qual a definição de abortamento? Qual a clínica dessa afecção? Como devemos fazer a avaliação inicial?

Answer 7

• Definição: interrupção da gestação com IG<20 semanas OU <500g OU <16,5cm.
• Clínica: dor abdominal e sangramento com IG < 20 semanas.
• Avaliação inicial: anamnese e exame físico (exame especular).

Question 8

Quais os tipos de abortamento? Como classifica-los através do exame físico?

Answer 8

• Colo aberto:
  > Abortamento incompleto.
  > Abortamento inevitável.
  > Abortamento infectado.
• Colo fechado:
  > Abortamento completo.
  > Ameaça de abortamento.
  > Aborto retido.

Question 9

Como identificamos um quadro de abortamento completo? Qual deve ser a conduta?

Answer 9

• Identificação:
  > Colo fechado.
  > Útero vazio e menor (endométrio < 15mm).
• Conduta: orientação.

Question 10

Como identificamos um quadro de ameaça de abortamento? Qual deve ser a conduta?

Answer 10

• Identificação:
  > Colo fechado.
  > Embrião vivo, útero compatível com IG.
• Conduta: repouso, uso de anti-espasmático, abstinência sexual…

*Não há evidência clara que gera alguma redução da taxa de abortamento, mas geralmente é recomendada.

Question 11

Devemos fazer progesterona na ameaça de abortamento? Justifique.

Answer 11

Não, pois não há evidência de funcionamento.

Question 12

Como identificamos um quadro de aborto retido? Qual deve ser a conduta?

Answer 12

• Identificação:
  > Colo fechado.
  > Embrião morto e útero pode estar menor.
• Conduta: Esvaziamento ou conduta expectante.

*A conduta expectante, apesar de descrita na literatura, tem maior risco de complicações inclusive curetagem de urgência e discrasias sanguíneas.

Question 13

Como identificamos um quadro de abortamento incompleto? Qual deve ser a conduta?

Answer 13

• Identificação:
  > Colo aberto.
  > Útero menor, com presença de restos (endométrio > 15 mm).
• Conduta: esvaziamento.

Question 14

Como identificamos um quadro de abortamento inevitável? Qual deve ser a conduta?

Answer 14

• Identificação:
  > Colo aberto.
  > Útero compatível, com presença de embrião.
• Conduta: esvaziamento.

Question 15

Como identificamos um quadro de abortamento infectado? Qual deve ser a conduta?

Answer 15

• Identificação:
  > Colo aberto.
  > Febre, odor fétido, leucocitose, sinais sistêmicos de infecção…
• Conduta: ATB (glindamicina e gentamicina) + esvaziamento.

Question 16

Quais são as técnicas de esvaziamento uterino na primeira metade da gravidez?

Answer 16

• Gravidez menor ou igual a 12 semanas: AMIU (preferível) ou curetagem.
• Gravidez com mais de 12 semanas:
  > Sem feto: curetagem.
  > Com feto: Misoprostol (altas doses) +/- curetagem (se restos).

*Quanto menor o útero, mais misoprostol pode-se usar pelo menor risco de ruptura uterina.

Question 17

Como podemos classificar o abortamento?

Answer 17

• Cronologia:
  > Menor igual a 12 semanas: precoce.
  > Maior que 12 semanas: tardio.
• Forma:
  > Espontâneo.
  > Provocado.
• Frequência:
  > Esporádico: não precisa ser investigado, um ou dois casos.
  > Habitual: precisa ser investigado, 3 ou mais episódios.

Question 18

Quais as ocasiões em que o o abortamento provocado é permitido no Brasil?

Answer 18

• Anencefalia: dois médicos assinam o laudo do USG, a idade gestacional precisa ser maior que 12 semanas. Pode ser feito a qualquer momento da gravidez.

*Não precisa ser dois USG, um mesmo USG pode ser laudado por 2 médicos.

• Risco a vida materna: dois médicos assinam o laudo. Pode ser feito a qualquer momento da gravidez.
• Estupro: apenas o relato da mulher (com assinatura de documentos comprobatórios) já é válida, não precisa de boletim de ocorrência, nem perícia, nem juiz.

*Objeção de consciência do médico quanto a não realização do procedimento: o médico pode se negar a fazer o procedimento, mas o hospital não pode deixar a paciente desamparada, sendo obrigatório a indicação de outro profissional.

Question 19

Qual a causa mais comum de abortamento esporádico?

Answer 19

A causa mais comum são as aneuploidias (alteração do número dos cromossomos). Destacando-se as trissomias principalmente a trissomia do 16, que é a causa mais comum de abortamento no geral.

Question 20

Quais as causas mas comuns de abortamento habitual? Como identifica-las e como trata-las?

Answer 20

1. Incompetência istmo-cervical:
   - Clínica e diagnóstico:
   > Aborto tardio repetido, com feto “nascendo” cada vez mais cedo.
   > Feto vivo e nasce sem complicações.
   > Colo curto.
   > Dilatação indolor do colo.

• Tratamento: circlagem (12-16 semanas) pela técnica de McDonald.

*Técnica de McDonald: sutura em bolso no colo com fio inabsorvível. O fio é retirado por volta da trigésima semana ou se trabalho de parto.

**Outras técnicas: Shirodkar, Salles-Amaral, Hefner, Wum…

***Fora do período gestacional a técnica de escolha é a de Lash.

2. Síndrome de Anticorpo Anti-fosfolipídio:
   - Clínica:
   > Colo normal.
   > Pode ter LES associada.
   > Tromboses.
   > Feto morto.

• Diagnóstico: clínica + anticorpos positivo (2 dosagens positivas).
  > Anticardiolipina.
  > Anticoagulante lúpico.
  > Anti-beta 2 glicoproteína.
• Conduta: AAS + heparina.

*Heparina na SAF: se SAF com evento trombótico, faz heparina na dose terapêutica. Se SAF com evento obstétrico, faz heparina na dose terapêutica.

3. Outras: genéticas, anatômicas, endócrinas (tireoideopatia , DM descompensado)….

Question 21

Quais são as características gerais da mola completa e da mola parcial? Quem mais maligniza?

Answer 21

• Mola completa:
  > Não há embrião.
  > Genes paternos.
  > Diploide (46 XX): um espermatozoide 23 X e um óvulo sem material genético. O material genético do pai se duplica gerando 46 XX.
  > Malignização em torno e 20%.
• Mola parcial:
  > Presença de tecido fetal.
  > Genes paternos e maternos.
  > Triploide (69 XXY): dois espermatozoides 23 X / 23 Y e um óvulo 23 X. Isso gera material triploide 69 XXY .
  > Malignização em torno e 5%.

*Uma pequena porção das molas parciais pode ser tetraploide.

Question 22

Qual a clínica da mola hidatiforme?

Answer 22

• Sangramento de repetição.
• Secreção em “suco de ameixa”.
• Saída de vesículas (patognomônico).
• Útero maior do que o que deveria (útero em sanfona, vai aumentando e diminuindo a medida que sangra e o tumor prolifera).
• Hiperêmese.
• Pré-eclâmpsia (principalmente se menos de 20 semanas).
• Hipertireoidismo (semelhança do B-HCG com o TSH).

*Pré-eclâmpsia antes de 20 semanas nunca acontece na gestação normal, logo é praticamente patognomônico de mola.

** *O diagnóstico de mola hidatiforme parcial é mais tardio, já que o quadro clínico da mola hidatiforme completa é mais exuberante (anemia, pré-eclâmpsia, hiperêmese…).

Question 23

Como é feito o diagnóstico da mola hidatiforme?

Answer 23

• Elevação acentuada do B-HCG.
• USG com:
  > Flocos de neve.
  > Tempestade de neve.

Question 24

Como é feito o tratamento da mola hidatiforme? Há indicações para a realização de histerectomia?

Answer 24

Esvaziamento uterino a vácuo (vacuoaspiração) + histopatológico.

*Histerectomia pode ser realizada em pacientes com prole definida e mais de 40 anos. Ela não zera o risco de mola, mas reduz bastante.

**Pode fazer AMIU como técnica de esvaziamento, mas não é o mais indicado. Não pode fazer curetagem (risco de ruptura uterina) nem misoprostol (risco de embolização trofosblástica).

Question 25

Como é feito o controle de cura da mola hidatiforme? Há alguma diferença entre os tipos de mola?

Answer 25

O controle de cura é o mesmo independente do tipo de mole ou da realização de histerectomia. Ele usa como parâmetro básico o valor do B-HCG. Que deve ser feito:
- Semanal: até 3 dosagens negativas.
- Mensal: até 6 meses.

Se mantiver negativo = alta, agora se presença de um dos critérios abaixo sugere malignização ()mola invasora) e o tratamento passa a ser quimioterapia (metotrexato é a primeira opção). Critérios:
- Aumentar em 2 semanas (dias 1,7 e 14).
- Ficar 3 semanas em platô (dias 1,7,14,21).
- 6 meses ainda positivo (questionável).
- Metástases (mais comum no pulmão e segundo mais comum na vagina).

*Alguns autores orientam realização de radiografia/TC de tórax apenas em sintomáticas outros de rotina. O exame ginecológico da vagina deve ser seriado.

Question 26

Na presença de cistos grandes em anexos em uma paciente com com diagnóstico de mola hidatiforme devemos realizar a anecextomia?

Answer 26

NÃO devemos fazer anexectomia (retirada dos anexos), a presença eventual de cistos não indicam tumor, apenas estímulo hormonal acentuado.

Question 27

Qual cuidado devemos ter em uma paciente realizando controle de cura após tratamento de mola hidatiforme?

Answer 27

Ela não pode engravidar, usamos o B-HCG no controle de cura. Logo, devemos orientar contracepção de alta eficácia (não pode DIU por se tratar de patologia intrauterina).

Question 28

Qual a clínica da gestação ectópica? E da ectópica rota?

Answer 28

Tríade da gestação ectópica:
- Atraso menstrual.
- Dor abdominal.
- Sangramento.

Ectópica rota:
- Choque (instabilidade hemodinâmica).
- Sinal de Blumberg +.
- Sinal de Proust + (abaulamento e dor no fundo de saco de Douglas).

*A progesterona materna é inferior a uma gestação normal, assim como o crescimento do B-HCG, que normalmente só aumenta 50% em 24/72h ou mesmo diminui.

Question 29

Quais exames complementares podemos utilizar para diagnóstico de gestação ectópica?

Answer 29

USG: útero vazio (com IG ou B-HCG na qual estruturas já deveriam ser visualizadas).

+

B-HCG > 1.500 (valor discriminatório do B-HCG).

*Valor discriminatório do B-HCG: tem que ter saco vitelínico na USG, se não tiver é gravidez ectópica.

Question 30

Qual a localização mais comum da gestação ectópica?

Answer 30

A tromba é o local mais comum, acometendo mais a região ambular em primeiro lugar e em segundo a região do istmo. A região do istmo é a que mais rompe.

Question 31

Qual o tratamento da gestação ectópica?

Answer 31

• Expectante: ectópica íntegra + B-HCG baixo ou declinando.
  > Seguimento semanal evidenciado queda do B-HCG.

*Apesar de descrito na literatura pouco usado na prática.

• Medicamentoso: ectópica íntegra + condições ideais (sem BCF + massa <3,5-4cm + B-HCG<5.000).
  > Metotrexato injeção local (no saco gestacional) ou sistêmica (IM).
  > Dosar B-HCG nos dias 4 e 7 após a dose e metotrexato e reavaliar. Se houver queda de pelo menos 15%, o medicamento está funcionando. Caso não haja essa queda esperada, pode-se repetir a dose do metotrexato até 3 vezes (se manutenção das indicações).
• Cirúrgico conservador: exótica íntegra + desejo reprodutivo.
  > Salpingostomia laparoscópica.

*Ainda assim há aumento da chance de outra gravidez ectópica: ectópica prévia + procedimento na trompa.

• Cirúrgico radical: ectópica rota (via de regra).
  > Salpingectomia laparoscópica (paciente estável) ou laparotômica (instável).

Question 32

Quais os fatores de risco da gestação ectópica?

Answer 32

• Ectópica prévia.
• Endometriose.
• Cirurgia abdominal.
• Raça negra.
• > 35 anos.
• Tabagismo.
• DIP.
• Anticoncepção de emergência.
• “DIU” (previne muito bem gravidez tópica, logo de engravidou com DIU existe maior chance de ser ectópica).

Question 33

O que é uma gravidez heterotópica?

Answer 33

A presença de uma gravidez tópica e ectópica simultaneamente. Nesses casos não podemos fazer o tratamento medicamentoso (metrotrexate) pois ele seria tóxico pra gravidez tópica.

Question 34

Quais são os principais tipos de doença hemolítica perinatal?

Answer 34

• Incompatibilidade ABO.
• Incompatibilidade Rh.

Question 35

Quais as características gerais da incompatibilidade ABO? Como a doença pode se desenvolver? Existe profilaxia?

Answer 35

Incompatibilidade ABO é a doença hemolítica perinatal mais comum, sendo menos grave que a incompatibilidade Rh. Não precisa de sensibilização para ocorrer, logo, não tem profilaxia. Gera uma proteção parcial contra a incompatibilidade Rh (já existe um mecanismo de hemólise assim reduz a chance de outro). Exemplo: mãe O / filho A ou B.

As manifestações clínicas costumam ser brandas e aparecem normalmente após o nascimento (icterícia de início precoce nas primeiras 24 horas do parto). A fototerapia é a conduta preconizada nestes casos, raramente sendo necessária a exsanguinotransfusão.

Question 36

Quais são as características gerais da incompatibilidade Rh?

Answer 36

É a doença hemolítica perinatal mais grave, para sua ocorrência precisa ter havido sensibilização prévia, sendo possível profilaxia com a imunoglobulina anti-D. Exemplo: mãe Rh - / Pai e feto Rh +.

Question 37

Qual a história natural da incompatibilidade Rh?

Answer 37

• Primeira gravidez: reconhecimento e sensibilização materna. Produção de IgM (não atravessa barreira placentária, não causa danos ao feto).
• Gestações posteriores: doença mediada por IgG (atravessa barreira placentária e causa danos ao feto). A doença é progressivamente mais grave.

Question 38

Como é feito o seguimento da incompatibilidade Rh?

Answer 38

Com o Coombs INdireto (solicitado desde a primeira consulta de pré-natal).
- Coombs indireto negativo: repetir com 28, 32, 36 e 40 semanas.
- Coobs indireto positivo:
> Menos que 1/16: dosagem mensal.
> Maior ou igual a 1/16: investigação de anemia fetal (Doppler de artéria cerebral média +/- cordocentese).

*Mãe com história de incompatibilidade Rh em gestação passada tem indicação de Doppler de artéria cerebral média para acompanhamento independente do resultado do Coombs.

Question 39

Como é feita a investigação de anemia fetal na incompatibilidade Rh?

Answer 39

1. Doppler de artéria cerebral média: não invasivo, avalia a velocidade máxima de pico sistólico. SE >1,5 indica cordocentese.

*IG maior que 24 semanas e com velocidade máxima de pico sistólico >1,5 indica logo parto por risco de morte fetal durante a realização da cordocentese.

**Um feto com anemia apresenta-se hiperdinâmico com aumento do débito cardíaco, por isso a velocidade máxima de pico sistólico está acima do valor de referência.

2. Cordocentese (padrão-ouro): diagnóstico e tratamento da anemia fetal.

Question 40

Quais são as indicações de realização da imunoglobulina anti-D?

Answer 40

Essencial: Coombs indireto NEGATIVO (é profilaxia, se mulher já está sensibilizada não tem porque fazer).
+ Sangramento.
+ Exame invasivo fetal (ex.: corodcentese, aminiocentese…).
+ Pós-parto (ideal até 72h, mas pode ser até 28 dias).

*É recomendável fazer imunoglobulina profilática as 28 semanas em toda mãe Rh- para ajudar a prevenir sensibilização no parto (repete após o parto também).

**Após administração da imunoglobulina o coombs indireto ficar positivo temporariamente.

***O uso da imunoglobulina em uma gravidez não evita sensibilização em gravidezes posteriores.

Question 41

Quais são as causas principais de sangramento na segunda metade da gravizez?

Answer 41

• Descolamento prematuro de placenta.
• Placenta prévia.
• Roturas (seio marginal, vasa prévia e uterina).

*As roturas são causas menos prevalentes sendo necessário excluir DPP e PP antes.

Question 42

O que é o descolamento prematuro de placenta?

Answer 42

O descolamento da placenta antes do período apropriado (dequitação), mas após 20 semanas de idade gestacional (antes é aborto). É uma emergência obstétrica.

Question 43

Quais são os fatores de risco para o descolamento prematuro de placenta? Qual o principal fator de risco?

Answer 43

Mnemônico: TA COM DPP.
- Trauma
- Anos > 35.
- Corioamnionite.
- Drogas (ex.: cocaína e tabaco).
- Polidramnia (e gemelar).
- Pressão alta (principal).

*Cocaína é a droga mais associada a DPP.

**A redução aguda da pressão intrauterina, na polidramnia pela saída do líquido e no parto gemelar pela saída do primeiro feto, pode desencadear a DPP.

**Hemoâmnio também pode estar presente.

Question 44

Qual o quadro clínico do descolamento prematuro de placenta?

Answer 44

A clínica é desencadeada pelo sangue irritando o útero.
- Sangramento vaginal escuro e com coágulos.
- Dor abdominal.
- Taquissistolia (5 ou mais contrações em 10 minutos).
- Hipertonia uterina (útero em tronco).
- Sofrimento fetal agudo (se ainda não existe, vai se iniciar).

*A hipertonia uterina é a “palavra mágica” para o diagnóstico de DPP.

**Cerca de 20% doa casos de DPP cursam SEM sangramento vaginal (sangramento oculto, posterior), mas os outros sintomas continuam presentes, principalmente a hipertonia uterina.

***A intensidade do sangramento vaginal não pode ser considerada como parâmetro de gravidade para o descolamento, pois o sangue pode estar oculto (posterior).

**Pode existir DPP sem dor (raríssimo), conhecida como DPP assintomática, mas o diagnóstico só pode ser dado pelo histopatológico.

Question 45

Como é feito o diagnóstico do descolamento prematuro de placenta?

Answer 45

Pela clínica. NÃO devemos solicitar USG pois não ajuda na investigação diagnóstica e só atrasa o tratamento.

Question 46

Qual deve ser a conduta frente a um descolamento prematuro de placenta?

Answer 46

1. Realizar amniotomia.

*Lembrar de garantir a estabilidade hemodinâmica da paciente se necesário.

**A realização da amniotomia acelera o parto vaginal, reduz a pressão dentro do útero e a velocidade de descolamento do mesmo além de aumentar as chances de sobrevivência fetal. Por isso, deve ser a primeira medida a ser realizada no curso da DPP.

2. Resolução da gravidez: via depende do feto.
   - Feto vivo: via mais rápida. Geralmente cesárea, mas se parto iminente a via é vaginal (pode utilizar auxílio de fórceps se necessário).
   - Feto morto: via vaginal se parto ocorrer em menos de 4-5h (dilação maior que 4cm), se demorar mais que isso cesárea.

Question 47

Quais são as complicações do descolamento prematuro de placenta?

Answer 47

• Útero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentária): atonia uterina. Codutas:
  1) Massagem + medicações uterotônicas.
  2) Sutura de B-Lynch.
  3) Ligadura hipogástrica/uterina.
  4) Histerectomia subotal (tira o corpo do útero e deixa o colo).
• Síndrome de Sheehan: necrose hipofisária no pós parto com amnorréia.
• CIVD: passagem de tromboplastina para circulação materna e consumo dos fatores de coagulação pelo sangramento intrauterino.

*Feto morto indica DPP grave, a próxima complicação que a ocorrência de CIVD. Por isso evita-se realização de cesárea na DPP com feto morto (além de um melhor pós-parto para a mulher), sendo esse procedimento realizado apenas se não tiver melhora alternativa.

Question 48

O que é placenta prévia? Como podemos classifica-la?

Answer 48

É quando a placenta recobre o colo ou está próxima dele. O diagnóstico só pode ser dado após 28 semanas de gestação. Antes disso, devido ao crescimento desproporcional do útero, 90% das aparentes PP irão migrar, não se tornando de fato prévia.

Classificação antiga:
- Marginal: não recobre o colo do útero mais está próximo dele.
- Parcial: recobre parcialmente o colo do útero.
- Total: recobre todo o colo do útero.

Classificação mais atual:
- Placenta prévia: parcial e total (não são mais subdivididas).
- Placenta e inserção baixa (antiga marginal): não atinge o colo, mas se localiza até 2cm dele.

Question 49

Quais os fatores de risco para a ocorrência da placenta prévia?

Answer 49

Mnemônico: CI MET entre o colo e o feto.
- Cicatriz/cesárea.
- Idade > 35 anos.
- Multiparidade e gemelar.
- Endometrite.
- Tabagismo.

*O tabagismo aumenta o tamanho da placenta por dificultar a perfusão do feto, aumentando as chances da placenta ser prévia.

Question 50

Qual o quadro clínico da placenta prévia?

Answer 50

Marca: sangramento.
- Progressivo.
- Repetição.
- Espontâneo.
- Vermelho vivo.
- Indolor.
- Ausência de hipertonia e sofrimento fetal.

Question 51

Como é feito o diagnóstico de placenta prévia?

Answer 51

1. Clínica compatível.
2. Exame especular com sangue saindo do colo (NÃO fazer toque pelo risco de sangramento).
3. Imagem: USG transvaginal.

*USG TV: não aumenta risco de sangramento, o abdominal pode ser feito, mas não é o método de escolha.

Question 52

Qual a conduta frente a uma placenta prévia?

Answer 52

Condutas:
- A termo: interrupção da gestação.
- Prematuro: depende do sangramento.
> Intenso (instabilidade hemodinâmica materna): interromper gravidez.
> Escasso: expectante.

*PP sangrando na emergência: interna e observa por pelo menos 48h para, após essa avaliação, julgar possibilidade de conduta expectante.

Via de parto:
- PP total: cesariana.
- PP parcial: maioria cesariana.
- PP marcinal / inserção baixa: avaliar parto vaginal, mas boa parte vai para a cesárea.

*PP total é contraindicação absoluta para parto vaginal, até com feto morto a via é por cesariana.

Question 53

Quais são as possíveis complicações da placenta prévia?

Answer 53

• Prematuridade.
• Apresentação fetal anormal.
• Implantação anormal: acretismo placentário.
• Puerpério anormal (ex.: hemorragia, infecção…).

Question 54

Como é feito o diagnóstico de acretismo placentário?

Answer 54

• Suspeita: placenta prévia + cesárea anterior.
• Pré-natal: USG com Doppler ou RM.
• Pós-parto: dificuldade de extração da placenta.
• Diagnóstico final: histopatológico.

Question 55

Como podemos classificar o acrestismo placentário?

Answer 55

• Acreta (atinge camada esponjosa do endométrio): avaliar tratamento conservador, mas o padrão é a histerectomia total.
• Increta (invade miométrio): histerectomia total.
• Percreta (perfura serosa podendo invadir outros orgãos como a bexiga): histerectomia total.

*Se optado por fazer histerectomia, no pós-parto nem tentar retirar a placenta e proceder logo com a histerectomia pelo risco de sangramento intenso.

Question 56

O que é e quais as manifestações clínicas da rotura do seio marginal?

Answer 56

O seio marginal é um vaso presente na periferia da placenta que, quando se rompe, mais comum no periparto, gera manifestações clínica específicas:
- Sangramento indolor.
- Vermelho vivo.
- Espontâneo.
- Tônus uterino normal.
- Sem sofrimento fetal.

A clínica e idêntica a da placenta prévia sendo necessário exames complementares para diferenciação.

Question 57

Como é feito o diagnóstico de rotura do seio marginal?

Answer 57

• Suspeita: clínica (igual a PP) com USG normal (sem evidência de PP).
• Diagnóstico definitivo: histopatológico (pós-parto).

Question 58

Qual a conduta frente a uma rotura do seio marginal?

Answer 58

O sangramento geralmente é discreto e tem bom prognóstico para o parto vaginal.

Question 59

O que é e quais os fatores de risco da rotura de vasa prévia?

Answer 59

Vasa prévia é a presença de vasos umbilicais desprotegidos entre a apresentação fetal e o colo, o que favorece a sua ruptura. Os fatores de risco mais importantes são :

• Placenta bilobada: placenta com dois lopos e subdivisão no meio.
• Placenta suscenturiada: placenta com massa acessória.
• Inserção vilamentosa de cordão (principal): o cordão umbilical se insere na periferia da placenta e não no centro, como de costume, fazendo com que os vasos passem entre as membranas. Pacientes com placenta prévia e gestação gemelar tem risco aumentado para essa afecção.

Question 60

Qual o quadro clínico de rotura de vasa prévia? Como é feito o diagnóstico?

Answer 60

• Clínica: Sangramento vaginal após amniorrexe com sofrimento fetal aguda (perda de sangue FETAL).

*Tem alta chance de mortalidade fetal.

• Diagnóstico: clínica.

*O pré-natal é normal, pois é muito difícil dar o diagnóstico dessa afecção pela USG.

Question 61

Qual a conduta frente a uma rotura do de vasa prévia?

Answer 61

Parto por via mais rápida, geralmente cesariana de urgência.

Question 62

Quais os fatores de risco para rotura uterina?

Answer 62

• Multiparidade.
• Kristeller.
• Cicatriz uterina (ex.: miomectomia, cesárea…).
• Parto obstruído.
• Malformação uterina.

*Kristeller é um procedimento atualmente configurado como violência obstétrica no qual o médico faz uma pressão sobre o útero da mulher com o objetivo de acelerar o parto. NÃO deve ser realizado sobre nenhuma hipótese.

Question 63

Qual o quadro clínico da iminência de rotura uterina e da rotura uterina consumada? Como podemos diferenciar a dor nesses dois momentos?

Answer 63

• Iminência de rotura: síndrome de Bandl-Frommel + dor abdominal intensa.
  > Sinal de Bandl: anel que separa o corpo do semento uterino (útero em formato de 8).
  > Sinal de Frommel: ligamento redondo distendido e palpável.
• Rotura consumada:
  > Fácil percepção de partes fetais.
  > Sinal de Reasens: subida da apresentação fetal.
  > Sinal de Clark: enfisema subcutâneo (ar passa da vagina para o útero e por fim para o peritônio).

*A dor da rotura uterina: inicialmente é uma dor forte e contínua, no momento da ruptura a dor é lancinante e muito forte. Isso é seguido por um período de calmaria (útero já rompido).

**Fácil palpação de partes fetais: feto fora do útero, ou é rotura consumada ou é ectópica abdominal.

Question 64

O que são as malformações uterinas com útero septado, unicorno, bicorno e didelfo?

Answer 64

• Septado: malformação mais comum, ocorre a formação de um septo no meio da cavidade uterina.
• Unicorno: causado pela atrofia de um dos ductos de Muller, o útero é formado uma cavidade que se comunica com apenas uma das tubas uterinas. O outro “lado” do útero permanece como uma estrutura deformada.
• Bicorno: causado por uma falhar na fusão (total ou parcial) dos ductos de Muller. O útero tem duas cavidades, mas apenas um colo.
• Didelfo: dois hemi-úteros com colo duplo, podendo haver duplicação da vagina.

Question 65

Qual a conduta frente a uma rotura uterina?

Answer 65

• Iminência: cesariana.
• Consumada: histerectomia ou histereorrafia.

Question 66

Quais os tipos histológicos dos tumores trofoblasticos gestacionais?

Answer 66

Os tumores trofoblasticos gestacionais (neoplasia trofoblástica gestacional), incluem a mola invasora (coricadenoma poetruens), o coriocarcinoma e o tumor trofoblástico do sítio placentário.

Na metade dos casos de neoplasia trofoblástica gestacional, existe uma nistória prévia de gestação molar; em 25% de um abortamento ou gestação ectópica; e em 25% de uma gravidez a termo ou pré termo.

• Mola invasora: mais comum, geralmente não causa metástases. É considerada sequela da mola hidatiforme.
• Coriocarcinoma: na metade dos casos, o coriocarcinoma é precedido por uma gestação normal. Apresenta extensas áreas de necrose e hemorragia, as metástases surgem em 4% dos casos.
• Tumor Trofoblástico do Sítio Placentário: não produz níveis elevados de beta-hCG, mas, em compensação, encontraremos níveis elevados de lactogênio placentário. Pode surgir após uma gestação molar, gravidez a termo (maior parte dos casos) ou abortamento. Normalmente o diagnóstico é tardio, meses ou anos após parto ou abortamento. Esta variedade de TTG é bastante agressiva, com pouca resposta à quimioterapia. O tratamento de escolha é a histerectomia associada à quimioterapia.

Question 67

Na doença hemolítica perinatal, quais manifestações podem acontecer?

Answer 67

• Hemólise.
• Anemia.
• Hidropsia fetal.
• Kernicterus.

A hemólise e a anemia, em conjunto, são responsáveis pelo quadro de hidropisia fetal, caracterizado pelo extravasamento de líquido para o terceiro espaço, com formação de derrame pleural, derrame pericárdico, ascite e edema cerebral.

Além disso, pode haver no recém-nascido o desenvolvimento do quadro denominado de kernicterus, pela impregnação das células cerebrais por bilirrubina, podendo incluir desenvolvimento de letargia, hipertonicidade, perda auditiva, paralisia cerebral e dificuldade de aprendizado.

Hemólise > Anemia grave > Hipercinesia cardíaca > ICC.

Hematopoiese extra medular > Hipertensão porta e hipoproteinemia > Hidropsia.

Question 68

Como deve ser feito o tratamento da anemia fetal na doença hemolítica perinatal?

Answer 68

Pode-se optar pelo tratamento intrauterino ou após o nascimento. Indica-se a antecipação do parto em casos de fetos a termo ou próximos da maturidade, ou transfusão intrauterina em casos de doença grave (hematócrito < 30% ou hemoglobina < 10 g/dl, ou hidrópicos) ou em fetos muito prematuros (< 34 semanas).

• Menos de 34 semanas ou grave: transfusão intrauterina (cordocentese). O sangue é administrado através da veia umbilical, por meio de cordocentese. O tipo sanguíneo a ser infundido deve ser sempre O negativo e o objetivo é um hematócrito entre 40 e 45%. Após isso, a cordocentese será repetida sempre que necessário, com intervalos de 2 a 21 dias, de acordo com os níveis hematimétricos ao final de cada transfusão.
• Mais de 34 semanas: parto. O tratamento do recém-nascido gravemente acometido se baseia na exsanguinotransfusão, enquanto nos casos mais leves é possível realizar fototerapia.

Question 69

O que significa os termos: abortamento tubário, gravidez de sírio desconhecido e gravidez incipiente?

Answer 69

• Abortamento tubário: consiste em uma gestação ectópica que está se resolvendo espontaneamente, com beta-hCG em queda e paciente com poucos sintomas.
• Gravidez de sítio desconhecido: beta-hCG acima do limite discriminatório, porém a ultrassonografia não é capaz de identificar o saco gestacional.
• Gravidez incipiente: valor de beta-hCG abaixo do limite discriminatório e sem imagem característica de gestação na USG.

Question 70

Quais o exames devem ser realizados em um paciente em uso de metotrexato? Quais os possíveis efeitos colaterais?

Answer 70

Pacientes em uso de terapia medicamentosa com metotrexato devem realizar hemograma completo, coagulograma, funções renal e hepática.

A supressão de medula óssea, a elevação transitória das transaminases e a nefrotoxicidade são possíveis efeitos
colaterais.

Question 71

Qual o parâmetro de crescimento do B-HCG é encontrado em gestações viáveis?

Answer 71

O B-HCG duplica em 24/72h em gestações viáveis.

Question 72

O que é e para que serve o teste de Kleihauer?

Answer 72

O teste de Kleihauer identifica e quantifica hemácias fetais na circulação materna, mas ele não confirma aloimunização materna. Quando este teste é negativo isto indica que não há hemácias fetais na circulação materna.

Question 73

O que fazer frente a uma paciente com necessidade de AMIU, mas com colo fechado?

Answer 73

O AMIU possui cânulas finas que permitem o procedimento até mesmo com o colo fechado. Caso isso não seja possível, deve-se ilatar o colo com vela de Hegar para, apenas após esse procedimento, realizar a Aspiração Manual Intrauterina (AMIU).

*Em colos abertos a dilatação não é necessária.