OFTA POD 3- NEUROOFTA - FÆLLES

Question 1

Hvilke undersøgelser bruges der til at undersøge Papil, synsbaner og pupil?

Answer 1

Papil:
- Oftalmoskopi
- OCT-scanning af nervetrådslaget (optical coherence tomography = scanning af retina (nethinden))

Synsbaner:
- MR
- Synsfeltsundersøgelse (for hånd eller computerperimetri)

Pupil:
- Str.
- Reaktion for lys (inddirekte + direkte)
- swinging flashlight test: relativ afferent pupildefekt

I den neurooftalmologiske us vil øjenbevægelser også blive undersøgt - disse er gennemgået under ‘skelen’.

Question 2

Hvordan ser en normal papil ud?

Answer 2

Papil = synsnervehovedet

Central lille kop omgivet af et normal farvet disc. Stærkt afgrænset fra omkringliggende nethinde

Question 3

Papilødem
Udseende, diagnostik, hyppig årsag

Answer 3

Papilødem = uspecifik betegnelse for opsvulmning synsnervehovedet.
- deskriptiv betegnelse

Forekommer i forbindelse med en bredvifte af patologiske tilstande.

Opstår når aksoner svulmer op og giver randsløring af papillens ellers normale skarpe afgrænsning
- C formet randsløring i tidlig fase
- Frembulende senere.

Udseende:
- Den venøs stase giver rødmosset papil og hæmoragier.

Diagnostik:
- Oftalmoskopi
- OCT-scanning: diagnostik + monitorering. Denne scanning måler nervetrådsfiberlagstykkelsen lige udenfor papillen (vil være forøget ved ødem).

Årsag:
- Mange årsager!
- En typisk årsag er forhøjet intrakranielt tryk. Dette viser sig ved:
- Ofte bilat. papilødem (98%)
- Hovedpine, kvalme og opkastninger
- Dobbeltsyn (abducens-påvirkning)
- pulsativ tinnitus
- Transitoriske visuelle obstruktioner (lys fænomener)
- Ofte normalt central syn (synstab senere i forløb)
- Synsfeltsdefekter
- Senere atrofisk papil.

Question 4

IIH (idiopatisk intracraniel hypertension):
patienttype, MR-scanning, Behandling

Answer 4

IIH = Idiopatisk intrakraniel hypertension

Bør særligt overvejes ved yngre overvægtige piger, som kommer med papilødem.

MR kan vise:
- Affladet post. Bulbus
- snoede nerveskeder
- empty sella
- sinus transversus stenose.

Behandling:
- Vægttab, motion, kost (nedsat saltindtag),
- tbl. Carboanhydrase hæmmere (diamox à mindre produktion af kammervand)
- Lumbal Punktur (diagnostisk og behandling).

Question 5

Hvad gør du ved en patient med bilateral papilødem?

Answer 5

Alle patienter med bilateral papilødem, har tumor cerebri indtil det modsatte er bevist. De skal derfor scannes!

Question 6

Opticusneurit
- Hvor findes betændelse
- Symptomer
- Udredning
- Behandling

Answer 6

Opticusneuritis = synsnervebetændelse

Hvor findes betændelsen:
- Anterior opticusneurit/papillit = 1/3 af opticusneuritterne
- Postioriot opticusneurit / retrobulbær neurit = 2/3 af alle opticusneuritterne

Symp:
- Papilødem
- Gradvist synstab over timer - dage
- Retrobulbære smerter ved bevægelser (90%)
- Nedsat farvesyn > nedsat visus
- Relativ afferent pupil defekt (RAPD)
- Centrale/paracentrale synsfeltdefekter ved computerperimetri us
- oftalmoskopien = normale forhold.

Udredning
- 50 % med opticusneurit udvikler MS –> derfor laves MR

Behandling:
- Steroid forkorter attak (ændrer ikke visus eller recidiv)
- God synsprognose.

Question 7

Anterior iskæmisk opticus neuropati

Answer 7

Anterior iskæmisk opticus neuropati:
- hyppigste årsag til pludselig sysntab hos mennesker over 50 år
- Skyldes afbrydelse af papillens blodforsyning
- Der ses papilødem
- Inddeles i arteritisk (A-AION) og non-arteritisk (NA-AION)

Question 8

Arteritisk-AION:
Årsag, udredning, prognose, behandling

Answer 8

Arteritisk-AION:
- pga. vaskulit (hyppigst arteritis Temporalis som ses hos >60 årige

Udredning:
- Oftalmoskopi: kridthvidt papilødem
- Palpation af arterien: fortykket
- BP: CRP + SR (forhøjede)
- UL af arterien:inflammation af karvæggen plus mindsket volumen
- biopsi

Prognose:
- Dårlig synsprognose irreversibelt synstab

Behandling:
- Højdosis prednisolon (1mg/kg) for at undgå det andet øje rammes (samarbejde m. reuma afd.)

Question 9

Non-arteritisk-AION
Årsag,risikofaktorer, symp, behandling

Answer 9

Non-arteritisk-AION:
- Pga. vandskelsinfarkt med hypotension i den forreste del af synsnerven.

Disponerede og risiko:
- Vaskulært disponeret
- Ældre med DM og HT er i særlig risiko.
- Anatomi m. tætpakket optic disc.
- Viagrabrug

Symp og fund:
- Oftalmoskopi: sektorformet papilødem mere hyperæmisk/rødt i forhold til det blege som ses ved A-AION
- mildere synstab og mindre synsfelt-defekt.

Behandling:
- Ingen behandling
- udeluk Arteritis temporalis og forebygge nyt tilfælde (15 % andet øje). God synsprognose.

Question 10

Opticus atrofi

Answer 10

Opticus atrofi
- deskriptiv betegnelse og kan skyldes mange ting

Symp:
- Opstår 4-6 uger efter skade
- Oftalmoskopi: karfattig og afbleget papil (evt porcelænshvid) grundet tab af ganglieceller (løber fra retina til corpus geniculatum laterale).

Question 11

Synsfeltsdefekter:

Answer 11

Afhænger af skadens loaklitet:
- Skader før chiasma → monokulære
- Skader i chiasma → bitemporale, heteronyme
- Skader bag chiasma → homonyme (samsidige)

Question 12

Synsfelt undersøgelse for hånd

Answer 12

Grov undersøgelse!
- Kan absolutte skotomer kan erkendes

Undersøger bruger sit eget synsfelt som reference.
- modsatte øje lukkes

Question 13

Computerperimetri

Answer 13

Kan påvise mindre synsfeltdefekter
- både mindre skotomer og nedsat sensibilitet
- synsfelter afbildes og tolkes som set fra patientens synsvinkel

Question 14

N. opticus læsion
Symp

Answer 14

N. opticus læsion
- monokulære synsfeltsdefekter
- nedsat syn
- nedsat farvesyn
- Relativ afferent papil defekt (RAPD)
- Efter 4-6 uger post. kan ses Opticusatrofi.

Question 15

Chiasma læsion

Answer 15

Chiasma læsion
- Bitemporale synsfeltsdefekter
- nedsat visus
- papilatrofi
- hyppigst pga. hyposefyseadenom (>10 mm, obs. Endo symp.)

Question 16

Tractus opticus læsion

Answer 16

• homonyme inkongruente synsfeltsdefekter
• kroniske læsioner giver papilatrofi

Ikke hyppig læsion - ses ved aneurismer, MS, bagudvoksende hypofysetumor, andre tumorer.

Question 17

Læsion i synscortex

Answer 17

→ kongruente synsfeltsdefekter
- hyppigst pga. apopleksi,

Der kan ses maculær sparring med bevaret centralsyn

Læsioner i øvre synscortex vil give nedre synsfeltsdefekter og omvendt

Obs. patienten vil ofte beskrive en homonym hemianopsi som et ensidigt synstab

Question 18

Migræne og flimmerskotom:

Answer 18

• Homonymt skotom (begge øjne) à udvider sig over tid, varighed 10-30 min, ofte zig zag linjer i periferien, repekterer midtlinjen?
• Aura forud for migræne à 15 % af migræne pt.
• Aura uden migræne
• Gentagne eller nyopstået aura hos ældre –> overvej MR med mistanke om mulig tumor

Question 19

Pupilabnormaliteter:

Answer 19

runde egale pupiller med naturlig reaktion for lys = standard frase når der skrives journal –> vigtigt at forstå dette!

• Nedsat reaktion for lys: pga. afferent defekt i n. opticus
• Anisokori/pupildifferens (Fysiologisk hos 20%, ens i lys og mørke): Pga. efferent defekt i:
  • pupilcenter i hjernestammen
    - n. oculomotorius
    - ganglion ciliare.
    Kan skyldes iris skade (traume, uveit med synekkier), Horners, Adies toniske pupil, oculomotorius parese, farmakologisk.

Question 20

Undersøgelse af reaktion for lys:

Answer 20

Direkte:
- pupillen som belyses kontraheres

indirekte
- pupillen som ikke belyses også kontraheres

Testesved –> Alternerende respons (swinging flashlight test)

Question 21

Nærbliksrefleksen

Answer 21

Triade bestående af
- 1. akkomodation
- 2. konvergens
- 3. pupilkontraktion.

• Pt. skal ved reaktion af lys fiksere blikket på noget i afstand, da denne refleks ellers kan tage over.

Question 22

Pupilstørrelse:

Answer 22

Miose = pupil kontrakation:
- parasympaticus kontraherer
- m. sphincter pupillae

Mydriasis = pupil dilation: (huskeregel = langt = stor pupil)
- sympaticus dilaterer
- m. dilator pupillae

Question 23

Anisokori

Answer 23

Anisokori = pupildifferens

Fysiologisk anisokori: 20% af befolkning
- ens i lys og mørk
- Døgn og side variation
- Tjek gamle billeder –> har det altid været sådan eller nyopstået?

Kan dog også skyldes:
- Iris-skade: efter traume eller uveit m synekkier
- Horners syndrom
- Adies toniske pupil
- Occulomotorius parese
- Farmakologisk

Question 24

Horners syndrom:
Symp,diagnostik, årsager

Answer 24

Afbrudt nerveledning til øjet

• Lille pupil
• Lille ptose (mullerske muskel - afbrudt sympaticus)
• Evt. ipsilateral nedsat svedtendens
• Evt. revers ptose.

Diagnose:
- Pupildifferens er størst imørke
- normal lysreaktion
- farmakologiske test (kokainøjendråber dilaterer KUN det raske øje, apraclonidin dilaterer KUN horners øjet)

Årsager: (gået hurtigt henover i video)
- 1. neuron skade: hjernestammeinfarkt (obs. Neuro symp.)
2. neuron skade: Apikal lungetumor, efter carotis OP, halstumorer, discus
3. neuron skade: carotisdissektion

Question 25

Adies toniske pupil:

Answer 25

Afbrudt parasympaticus til øjet

• Samtidig nedsat dybe senereflekser → adies syndrom
• Hyppigst kvinder 20-50

Årsag:
- Kan komme efter herpes zoster, laserbehandling eller orbitatraumer, idiopatisk (hyppigst)

SymP:
- Ipsilateral, stor og trægtreagerende pupil
- normal kontraktion ved konvergens
- over tid bliver pupillen lille og den modsidige kan også rammes.

Diagnose:
- Spaltelampeundersøgelse → karakteristiske ormeagtige irisbevægelser.
- Farmakologisk test (pilokarpin) → Adies pupil vil kontraheres, normale uændret.

Question 26

Dilateret, lysstiv pupil:

Answer 26

Differential diagnoser: