OFTALMOLOGI Flashcards
I undersökningsgången är det väldigt viktigt att ta stegen i en viss ordning, då man annars kommer få påverkan på resultat.
Vilken är ordningen?
1) Anamnes (Tycker DÄ att djuret verkar se? Skillnad dagsljus/mörker? Symptom? Tidigare problem?)
2) Allmän klinisk us (Tecken på trauma, infektion, systemisk sjd, neoplasi? Observera djuret i rummet. )
3) Yttre inspektion av ögon (blefarospasm, epifora, ögonens form, storlek, position, rörelser, asymmetrier, palpation av orbita)
4) Syntest i dagsljus resp dämpad belysning: bomullstest/snöre, hinderbana, visuell placeringstest
5) Reflexer
a) Pupillreflex: afferent opticus (II), efferent ockulomotorius (III)
b) Hotreflex: afferent opticus (II), efferent facialis (VII) – OBS inlärd
c) Retinalreflex: stark ljus in i ögat som ska leda till blinkning: afferent opticus (II), efferent facialis (VII)
d) Palpebralreflex: afferent trigeminus (V), efferent facialis (VII)
e) Cornealreflex: afferent trigeminus (V), efferent facialis (VII) blinkning, abducens (VI) retractormuskel
6) Schirmer tear test
7) Mikrobiologisk provtagning
8) Inspektion med fokalt ljus och förstoring
9) Diagnostisk färgning
10) Tonometri (lokalbedövning)
11) Cytologi (lokalbedöv
ning)
12) Spolning av tårkanal
13) Biomikroskopi/spaltlampa och oftalmoskopi (dilatation av pupill och inspektion av djupare del av ögat)
Vad gäller vid Schirmer tårtest, STT1? Hur gör man?
Normalvärden? Patologiska värden?
- Kvantifiering av tårproduktion: reflektorisk och basal - bör göras så tidigt som möjligt i us
- Vik vid jacket på remsan utan att ta i remsan, lägg in den innanför ögonlockskanten och låt sitta i 1 min (kläm ej, men kan hålla ihop försiktigt). Direkt då man lägger i lappen fås den reflektoriska produktionen och sedan den basala.
Normalvärden
Hund: 19-24 mm/min
Katt: 12-22 mm/min (stor variation, stress)
Patologiska värden
30 = epifora
- Korrelera till symtom! Jämför mellan ögonen och undersökningstillfällen!
- N facialis (VII) har parasympatisk innervering i tårkanalen
Redogör för hur en mikrobiologisk och cytologisk provtagning går till (utförande/indikation)
Mikrobiologisk provtagning
Utförande: Fukta svabb med steril NaCl innan provtagning och dra den längs slemhinnan innanför ögonlocket – OBS var inte för försiktig! Vid svamp fuktar man inte svabben vid provtagning. Finns både baktsvabb och virussvabb. Detta ska också göras tidigt i undersökningen, innan lokalbedövning då detta avdödar bakterier.
- Konjunktiva: konjunktivalsvabb
- Ulcus (hornhinnesår): sårkant
- Canaliculit/dacryocystit: från mynning/spolvätska
Indikation: Vid misstanke om infektion! Blefarit (inf ögonlock), recidiverande konjunktiviter, konjunktivit på katt: clamydophila, mycoplasma, felint herpesvirus, purulent keratit, canaliculit/dacryocystit (inf i tårkanal, ffa hos kanin är det vanligt då deras tandrötter ligger nära; övergrepp från dessa vid inf)
Cytologi
OBS detta görs i ett senare steg i undersökningen (se lista ovan) då lokalbedövning ges
Utförande: lokalbedöva, skrapa med piprens-liknande borste (enl bild..). I konjuktiva om lokal process, kan göra excisionsbiopsi. I cornea i kanen kanten av aktiv process eller sår. Frågeställning tex: tecken på inflammation, typ av celler, mikroorganismer, pigment mm
Indikationer: tex hornhinnesår, abscesser, kroniska eller svåra keratiter/konjunktiviter, nybildningar
Hur genomförs en inspektion med fokalt ljus och förstoring?
Titta i samma ordning varje gång!
* Ögonlock: hud, ögonlockskant (rima), ögonfransar
- Konjunktiva
– Tredje ögonlock
– Tårkanalsmynningar; 2 st, en uppe och en nere - Cornea samt limbus; övergång mellan cornea och sclera
- Främre ögonkammare
– Ljusväg: Blod-kammarvätskebarriären gör att saker från blod inte kan ta sig in i ögat, men vid inflammation fås ett läckage av ffa proteiner och inflammatoriska celler. Kammarvätskan som normalt sett ska vara transparent blir grumlig (homogent eller som kristaller) detta kallas ljusväg. Viktigt i diagnos av uveit.
Iris
– Yta, färg
– Pupillform, storlek, pupillrand
(Lins)
Hur går en diagnostisk färgning till? När används dem och hur utförs dem?
Diagnostisk färgning
Fukta med steril NaCl på lappens ände och applicera lätt mot nedre ögonlockets konjunktiva. Vänta en liten stund och skölj sedan med NaCl. Man kan inte skölja för mycket! Detta ska helst göras före topikal anestesi eftersom den ka påverka epitelcellerna så att man får en infästning som inte fanns där från början
Fluorescein: Används för att se hornhinnesår. Hornhinnan (cornea) består ytterst av epitel, sedan protein (stroma), basalmembran och sist endotel. Flourescein fäster ej in till en intakt hornhinna, dvs epitel, men vid skada fäster den in till stroma pga av att det är hydrofilt. Helst ska man lysa med blått ljus på – flourecerar/exiteras då den träffas av ljuset och lyser grönt. Vid ett sår ner till stroma lyser hela såret grönt, men går det djupare lyser bara sårkanterna gröna med ett klart centrum (allvarlig skada!)
Rose Bengal: Vitalfärgning som fäster in till döende och uttorkat epitel som saknar överliggande mucinlager tex ärrbildning, virusinfektion, dålig tårproduktion eller vid fel sammansättning av tårvätska. Man lyser på med vitt ljus.
Redogör för Tonometri. Hur gör man? Normalvärden?
Tonometri: mätning av intraockulärt tryck (IOP). Lokalbeöva ögat. Tonometern (Tonopen, Tonovet) läggs sedan an mot cornea/hornhinna och mäter snabbt trycket. Upprepa flera ggr och kontrollera att värdena hänger ihop. Dygns- och åldersvariation ta alltså vid flera tillfällen och mät båda ögonen. Högt tryck är skadligt, och är viktigt i diagnostik av glaukom. Ej skadligt med lågt tryck tex vid uveit.
Normalvärden
- Hund: 17 ± 4 mmHg/hPa
- Katt: 20 ± 6 mmHg/hPa
Asymmetri
Redogör för olika tekniker för spolning av tårkanaler
Spolning av tårkanal
Häst, hund och katt: två tårkanaler vid ögat och en mynning ut i nosen. En tårkanalskanyl förs in i tårmynningen i ögat, håll för den andra mynningen i ögat och spola – kommer då att komma ut via mynning i nosen. Man kan tex färga med flourescein och spola så blir det lättare att se vätskan. Samla upp spolvätska och centrifugera vid behov
- Ortograd (från ögat och neråt) - tårkanalskanyl, permanentkanyl
- Retrograd (från nosen och uppåt) - tex med hankattskateter
Symptombild, principer för diagnostik, behandlingsstrategi, prognos samt risk för sekundära komplikationer vid följande tillstånd:
Entropion
Entropion
Definition: Inåtrullning av ögonlocket som leder till att hår retar cornea och conjunktiva. Entropion smärta retraktion av ögat mha retractormuskel förlust av mekaniskt stöd gravare inåtrullning blir successivt värre utan behandling
Primärt/ärftligt: oftast unga djur men även vuxna katter, konstitutionen av olika raser tex trubbnosiga
Sekundärt: pga smärta ( kniper med ögat), skador/ärr, mikroftalmi (medfött litet öga pga saknat stöd), phtisis bulbus (skrumpnat öga som blir litet)
Symptom: epifora, blefarospasm, enoftalamus, återkommande konjunktiviter, corneaerosioner, reflektorisk uveit (i iris)
Behandling: Omgående behandling starkt rekommenderat pga risk för corneaskador.
- -» Lid-tacking: man sätter håll-suturer i den hårlösa delen av ögonlockskanten som viker ögonlocken utåt (valpar). Suturmaterial: silke 4-0. Dessa får sitta i ca 10-14 dgr, lokal antibiotika administreras – sedan fås en permanent korrigering
- -»Plastik: tar bort en bit av ögonlockets hud och på så sätt stramar upp ögonlocket. Behandla med antibiotika vid behov.
Prognos: God om inte alltför djupa sår redan uppkommit i cornea pga retning. Sekundära komplikationer som kan uppstå: corneasår, sekundära infektioner i cornea eller konjunktiva, uveit
Entropion vs ektropion:
Entropion: behandlas omgående, risk för allvarliga sekundära problem, kirurgisk behandling
Ektropion: ej akut, ger återkommande konjunktiviter, smörjning och sköljning som behandling i lindriga fall, plastik vid behov – men detta är ej brådskande
… Palpebralsår
Definition: sår i ögonlocket orsakat av trauma
Behandling: Gå igenom hela undersökningsgången ses skador på tårvägar? Skador på ögat?
Sutureras akut om rima och/eller avförande tårvägar är skadade. Om tårvägar är skadade lägger man kateter i dem. Sutureras med silke eller monofilt icke-resorberbart mtrl 4-0 – 5-0. Ge lokal antibiotika (tex fucidinsyra) då man räknar med att dessa är kontaminerade. Använd de meibomska körtelmynningarna som riktmärke. Börja 1,5-2mm under riman, gå upp ca 1 meibomskt avstånd från såret och sy enligt bild. Dra försiktigt ihop så att kanterna ligger emot varandra. Knyt knuten på utsidan.
… Bakteriella konjunktiviter
Bakteriella konjunktiviter
Konjunktiva: Täcker insidan av ögonlocket och ögonbulben fram till limbus (övergången till cornea). Klarröda tunna kärl från omslagsstället under ögonlocket till limbus som kan förflyttas – på så vis kan man skilja dem från sclerala kärl som sitter fast (sclera sitter under konjunktiva?).
Symptom vid konjunktivit
- Konjunktiviter ger ögonflöde som kan vara seröst, muköst, purulent och blandningar av dessa
- Seröst: vind, corp al, allergener, kattinfektioner: FHV, FCV, clamydiphila, mycoplasma
- Mukös: kronisk retning tex dålig tårproduktion
- Purulent: bakteriell inf med var. Kan vara primärinf eller sekunärt till tex corp al, entropion, felriktad ögonfrans
- Follikulär: omoget immunförsvar hos valpar som växer bort, hos katt kan det ske i komb med övre luftvägsinf, hos vuxna i samb med allergi
- Chemos (svullen konjunktiva)
- Hyperemi
- Lindrig blefarospasm (kniper med ögonen) samt klåda
- Resten av ögat är normalt, inga synstörningar
Behandling
- Behandla grundorsaken
- Primär infektiös konjunktivit hos hund: Fucidinsyra (lokala ab-droppar) 2 x 7-10 dgr
- Odling och resistens vid recidiv samt alltid odling/provtagning på katt
… Uveit (främre/bakre/akut)
Uvea består av iris, ciliarkropp och choroidea. En uveit kan delas in i främre uveit (iris + ciliarkropp), bakre uveit (choroidea) och panuveit (alla tre delar). Det finns flertalet orsaker till uveit tex bakteriell/viral infektion (borrelia, valpsjuka, HCC, FIP, FeLV, FIV), metaboliska sjd såsom DM, systemisk hypertension, koagulopati, neoplasi, toxiska orsaker, läkemedel, systemisk endotoxinemi tex pga pya, trauma, idiopatiskt. Det är ofta svårt att fastställa orsaken, gör noggrann klinisk undersökning, ögon-us och ta prover. I många fall får man dock nöja sig med en symptomatisk behandling!
Främre uveit
Akuta symptom: Fotofobi, symptom på smärta (blinkar, kniper, tårflöde, slokande cilier), nedsatt syn, sek. konjunktivit, ciliär injektion (kärlen växer in över ögat närmast limbus), corneaödem, svullen iris, mios (prostaglandginproduktion gör att pupillen drar ihop sig), ljusväg, keratitiska precipitat (brungrå utfällningar), hypopyon, pigmentdispersion (pigment lossnat från iris), dåliga PLR; ”pupillary light reflexes”, sänkt IOP
Bakre uveit
Symptom: Choroidalt läckage, granulom, opticusneurit, sekundär ablatio (avlossning), retinala blödningar, flytetyg i vitreus, nedsatt syn – oftast första tecknet. OBS ser djuret inget i främre del av ögat och inte har yttre tecken på uveit tänk på att det kan vara ett bakre övergrepp till uvea som kan ha orsakat det! OBS ser man en hund med ett mörkt och ett ljust öga – tänk att det kan vara kronisk uveit!
Komplikationer till uveit: Djup kärlinväxt i cornea, sekundär katarakt pga att linsen badar i den infektiösa vätskan, linsluxation, pigmentförändringar (rubeosis iridis – kärlnystan som framträder pga kronisk uveit, hyperpigmentering – mörkare iris jfr båda ögonen), pupillseclusion – fastlödning av iris runt pupillen vilket leder till att kammarvätska inte kan passera, kan i sin tur leda till ”iris bombé” som gör att iris buktar ut som ett segel. Det i sin tur kan leda till sekundärt glaukom. End-/panoftalmit, phtisis bulbus – ögat skrumpnar ihop etc.
Behandling akut uveit
- ** Antiinflammatorisk
- Lokal behandling om lindr-kraftig infl utan corneaskador
- Korticosteroider såsom prednisolon, dexametason om kraftig inflammation (ej om corneaskada)
- NSAID såsom diclofenak, nepafenak vid lindrig inflammation
- ** Allmän behandling om sår i hornhinna/cornea
- Korticosteroider såsom dexametason, prednisolon
- ** Mydriatika såsom atropin, lokalt. Atropin minskar spasmer från ciliarkroppen och ger pupilldilatation.
- Om man inte får någon bra effekt av atropin beror det på för mycket prostaglandiner man måste ge kortikosteroider, NSAIDs för att dämpa inflammationen!
- Antibiotika om tecken på infektion, lokalt och allmänt
- Anpassa efter symptombild
- Regelbunden och tät uppföljning och se att man får kontroll på inflammationen
… Glaukom (kroniskt/akut)
Definition: ett onormalt högt tryck i ögat pga försvårat utflöde av kammarvätska.
- –»Primärt - utan bakomliggande ögonsjukdom
- –»Sekundärt - komplikation till annan ögonsjukdom såsom främre uveit, katarakt som gör att linsens volym sväller och iris pressas framåt och avflödet hindras, linsluxation/subluxation som leder till att utförsgångar täpps till, intraokulära neoplasier, intraokulär blödning
Akut glaukom
- Ofta plötsligt
- Tecken på smärta – blefarospams, epifora, förändrat beteende
- Stasinjektion – djupa kärl stasade, tydliga och slingrande kärl pga högt IOP.
- Corneaförändringar – grumling/ödem, striae (bristningar i Descemets Membran – ser ut som vita motorvägar; patognomt för glaukom hos hund)
- Mydriasis – ljusstel pupill pga ischemi i muskeln
- Synproblem – ofta permanent
- Högt IOP – ffa hund
- Uveit ses ofta i samband med detta
Kroniskt glaukom
* Kronisk smärta
Nedsatt syn/blindhet pga skadade ganglieceller i synnerven
* Buphtalamus (förstorat öga)
* Kronisk uveit (denna kräver motsatt behandling än glaukomet – oerhört svårt att behandla)
* Katarakt (grumlig lins)
* Linsluxation – linsen flyttar sig framåt
* Retinal degeneration – förtvining av näthinna
* Förhöjt IOP – dock ofta inte så mycket förhöjt som vid akut glaukom
Diagnos: Ögonundersökning med tonometri och gonioskopi (tittar in i kammarvinkeln)
Akut medicinsk behandling
Behandla det höga trycket och ev bakomliggande orsak.
* Mannitol iv: drar vätska ur glaskropp och ger en temporär sänkning av IOP i ca 8-12 h så att man får tid att ge lokalbehandling.
- Miotika (Pilokarpin)/prostaglandiner (Latanoprost - ej katt) lokalt drar ihop pupill (jobbigt om uveit – då vill man ju ge atropin..)
- Betablockare (Timolol) lokalt: minskar kammarvätskesekretion
- Karbanhydrashämmare (Dorzolamid, Brinzolamid) lokalt: hämmar aktivt sekretion av kammarvätska.
- Samtidig uveit: topikala ± systemiska kortikosteroider/NSAID
Glaukom kräver snabb behandling
Alltid avvaktande prognos för synen!
Glaukom är en kronisk sjukdom som kräver livslång behandling. Skillnaden i kronisk behandling är att mannitol ej ges, annars samma.
… Corneaskador
Cornea är normalt avaskulär och består av epitel, stroma, descendents membran och endotel. Vid inflammation (keratit) växer blodkärl in över cornea. Man kan skilja mellan ytliga kärl (=ytlig inflammation) och djupa kärl (=djup inflammation):
- –» Ytliga kärl: kommer från konjunktiva, växer 1mm/dygn så man kan åldersbestämma skadan. Dessa har flera förgreningar och är
ljusa. Orsaker: uttorkning, kronisk friktion
—» Djupa kärl: perilimbla, ciliära och sclerla kärl. Mörkare, raka och få förgreningar, växer rakt mot centrum. Orsaker: djupa keratiter, främre uveit, glaukom.
Färgförändringar: blått = corneaödem, grått = ärrvävnad, vitt = kristaller, svart = pigment, gulgrönt = var, brungrått = fibrin och celler
… Epitelial erosion (symptom/orsak/diagnos/behandling)
Epitelial erosion
Symptom: smärta, normal syn, oregelbunden yta men ej krater, flouresceinpositiv i hela såret (fäster till stroma)
Orsaker: trauma, tillfällig uttorkning, corp al, felväxande hår, felställningar på ögonlock, kertoconjunctivitis sicca mm.
Behandling: Utelslut bakomliggande orsaker.
- Topikal antibiotika: profylax vid behov, ej bredspektrum (syfte: hindra inf som kan leda till smältande ulcus)
- Topikalt atropin (ger mydriasis och smärtlindrar, tar bort spasm i cilliarkroppen): om uttalad smärta
- Epiteliserat inom några dagar – boka åb inom en vecka och kontroller epiteltäckning
… Kroniskt ytligt ulcus (symptom/orsak/diagnos/behandling)
Symptom: Liknar okomplicerade erosioner men har underminerade kanter. Ofta reaktionslöst men ibland kärlinväxt, ibland smärta. Flouresceinpositiv
Orsak: defekt kontakt mellan epitel och stroma – därav recidivrisk. Ffa äldre djur samt som komplikation till andra corneasjukdomar
Behandling:
- Debridering med tops och ta bort löst epitelet alt ytlig keratotomi med kanyl; repar med en kanyl för att få ett nytt, funktionellt basalmembran. Görs under sedering eller narkos
- Topikal antibiotika som profylax vid behov (ej bredspektrum)
- Topikalt atropin om smärta
- Återbesök efter 7-14 dgr; långsam läkning, upprepa debridering och keratotomi och nödvändigt. Läker ofta med ärrbildning men med gott resultat.
