Pancitopenia: Abordagem Diagnóstica

Question 1

OMS

Definição de Pancitopenia?

Answer 1

• Homem (Hb < 13) e Mulher (Hb < 12)
• CAN < 1800/microL
• Plaquetas < 150.000/microL

Question 2

Pancitopenia

Quais são os 3 mecanismos fisiopatológicos?

Answer 2

• Infiltração ou substituição da medula óssea
• Aplasia de medula óssea
• Destruição ou sequestro de células sanguíneas

Algumas condições: Múltiplos mecanismos

Question 3

Infiltração ou substituição da medula óssea

Etiologias (malignas x não-malignas)?

Answer 3

Malignas:
- Leucemias agudas
- Leucemias crônicas/NMP¹
- Síndromes mielodisplásicas
- Mieloma múltiplo
- Metástase

Não-malignas:
- Mielofibrose
- Infecções: TB/fúngica
- Doenças de depósito

¹Neo mieloproliferativa

Question 4

Aplasia de medula óssea

Etiologias?

Answer 4

Destruição/supressão imunológica
- Anemia aplástica/HPN
- Medicações citotóxicas
- Leucemia linfocítica granular grande (LGL)
- Autoimunes: LES, AR, Sarcoidose
- Linfohistiocitose hemofagocítica (HLH)

Nutricional:
- Megaloblástica (B12/Folato)
- Álcool
- Def. cobre / toxicidade Zn

Supressão de medula
- Viral: HIV, Hepatite, EBV, Parvovírus B19

Hematopoiese ineficaz
- MDS, nutricional

Question 5

Destruição ou sequestro de células sanguíneas

Etiologias?

Answer 5

Consumo:
- CIVD / PTT/ SHU
- Hematopoiese ineficaz

Esplenomegalia:
- Hipertensão portal
- Infecções: EBV
- Autoimunes: LES, RA/Sínd Felty
- Neoplasias: Linfomas, NMP
- Mielofibrose + metaplasia mieloide
- Depósito: Gaucher

Question 6

Pancitopenias

Causas CONGÊNITAS?

Answer 6

• Anemia de Fanconi
• Linfohistiocitose hemofagocítica (HLH)
• Def. GATA2
• Sínd. Wiskott Aldrich

Question 7

Pancitopenias

Indicações de internação hospitalar?

Answer 7

• Neutropenia: CAN < 1000 e/ou febre e/ou infecção
• Anemia sintomática: angina, instabilidade hemodinâmica, ICC
• Trombocitopenia: < 10 mil | Hemorragia (< 50 mil)
• Microangiopatias trombóticas: CIVD, SHU, PTT
• Leucemia aguda: blastos
• Anemia aplástica grave: CAN < 500 + Plq < 20 mil + Ret < 20 mil
• Linfohistiocitose hemofagocítica
• Distúrbios metabólicos: hipercalcemia, insuficiência renal, síndrome lise tumoral

Infecções + Suporte de hemoderivados

Question 8

Investigação - Pancitopenia

Tempo de evolução e gravidade clínica:

Answer 8

• Laboratório prévio
• Gravidade e duração dos sintomas

Question 9

Investigação - Pancitopenia

Sintomas associados?

Answer 9

• Constitucionais: Febre + sudorese noturna + perda ponderal
• Infecção recorrente
• Síndrome anêmica
• Petéquias, hematomas, hemorragias
• Estigmas de DCPF e Hipertensão portal

Question 10

Investigação - Pancitopenia

História patológica pregressa?

Answer 10

• Distúrbios hematológicos
• Doença inflamatória intestinal

Question 11

Investigação - Pancitopenia

Medicações?

Answer 11

• AINES
• Anti-gota: Alopurinol + Colchicina
• Antimicrobianos: Linezolida; Dapsona; Sulfa; Zidovudina; Ganciclovir; Albendazol; Clorafenicol
• Antiepilépticos: Carbamazepina; fenitoína; levetiracetam, fenobarbital, valproato
• Antitireoidianos: metimazol; Propiltiouracil
• Cardiovascular: Captopril; Lisinopril; Nifedipina; Amiodarona
• Quelantes: Penicilamina
• Diuréticos: Tiazídicos, Furosemida, Acetazolamida
• Imunossupressor: Izatioprina; Metotrexato
• TGI: Cimetidina; Mesalazina, Sulfassalazina
• Psiquiátricos: Bupropiona; Lítio

Question 12

Investigação - Pancitopenia

Exposições pessoais e ocupacionais:

Answer 12

• Álcool, Dieta
• Sexual: HIV, Hepatites
• Solventes orgânicos
• Viagens: malária, leishmania

Question 13

Investigação - Pancitopenia

Achados do exame físico que podem sugerir determinadas etiologias?

Answer 13

• Erupções cutâneas: reações medicamentosas; reumatológicas; infecções; malignidades
• Lesões orais: LES, comprometimento imune
• Linfadenopatia
• Esplenomegalia
• Icterícia e estigmas de doença hepática

Question 14

Investigação - Pancitopenia

Laboratório inicial?

Answer 14

• Hemograma + Esfregaço do sangue periférico + Contagem reticulócitos
• Tipagem sanguínea + Coombs direto
• TP + TTPa
• Outros: eletrólitos (Ca); função renal e hepática; LDH, ácido úrico

Question 15

Avaliação subsequente - Pancitopenias

Quando indicar aspirado e/ou biópsia de medula óssea?

Answer 15

Suspeita de um distúrbio hematológico primário
- Leucemia aguda, mieloma múltiplo, anemia aplásica, etc.

Causa da pancitopenia indefinida

Afastar os confundidores:
- Drogas que provocam “parada de maturação”
- Fatores de crescimento hematopoiéticos recombinantes

Question 16

Avaliação subsequente - Pancitopenias

Anormalidades: TP e/ou TTPa

Qual raciocínio e condutas?

Answer 16

• Anemia microangiopática: provas de hemólise + esfregaço de sangue periférico (esquizócitos)
• Afastar: DCPF, Deficiência de vitamina K, Medicações

Question 17

Avaliação subsequente - Pancitopenias

Achados do esfregaço de sangue periférico

Blastos circulantes:

Answer 17

• Leucemias agudas
• Outras neoplasias hematológicas

Question 18

Avaliação subsequente - Pancitopenias

Achados do esfregaço de sangue periférico

Células de Pelger-Huet:

Answer 18

Síndromes mielodisplásicas

Question 19

Avaliação subsequente - Pancitopenias

Achados do esfregaço de sangue periférico

Células mieloides imaturas (promielócitos, mielócitos, metamielócitos):

Answer 19

Neoplasias mieloproliferativas

Question 20

Avaliação subsequente - Pancitopenias

Achados do esfregaço de sangue periférico

Hemácias nucleadas

Answer 20

Mielofibrose

Question 21

Avaliação subsequente - Pancitopenias

Achados do esfregaço de sangue periférico

Linfócitos atípicos:

Answer 21

Infecções virais
- Ex: Mononucleose infecciosa

Question 22

Avaliação subsequente - Pancitopenias

Reticulocitopenia (< 20.000/microL)

Pancitopenia hipoproliferativa: Etiologias?

Answer 22

• Nutricional: B12/folato; cobre
• Medicações
• Supressão: álcool, infecções virais
• Anemia aplásica: autoimune, HPN, idiopática, drogas, infecções virais, toxinas
• Hematopoiese ineficaz: sd mielodisplásicas ou megaloblástica
• Infiltração/substituição: mielofibrose, metástase, depósito
• Malignidades

Question 23

Avaliação subsequente - Pancitopenias

Reticulocitopenia (< 20.000/microL)

Pancitopenia hipoproliferativa: Exames laboratoriais?

Answer 23

• Aspirado e biópsia de MO: imunohistoquímica, citometria de fluxo
• Estudos sorológicos
• Avaliação de doenças autoimunes
• Citometria de fluxo do sangue periférico (CD59)¹

¹HPN

Question 24

Avaliação subsequente - Pancitopenias

Esplenomegalia no contexto da DCPF/HP:

Conduta diagnóstica?

Answer 24

• USG abdome com doppler
• TC de abdome com contraste

Question 25

Avaliação subsequente - Pancitopenias

Esplenomegalia:

Anormalidade da função hepática, sem estigmas. Pensar em quais etiologias?

Answer 25

• Infecciosas: hepatites virais
• Medicamentosas
• Autoimunes
• Linfohistiocitose hemofagocítica

Question 26

Avaliação subsequente - Pancitopenias

Linfadenopatia:

Quais etiologias pensar?

Answer 26

• Neoplasias hematológicas (linfoma, leucemia)
• Doenças autoimunes
• Infecciosas

Question 27

Avaliação subsequente - Pancitopenias

Linfadenopatia:

Condutas diagnósticas?

Answer 27

• Imagem: TC, USG, PET scan
• Biósia linfonodal
• Estudos sorológicos: infecciosas ou automines
• Aspirado de MO + Bpx: outros estudos não foram diagnóstico

Question 28

Avaliação subsequente - Pancitopenias

Doenças autoimunes:

Etiologias associadas?

Answer 28

• AR: Sd. Felty (neutropenia +/- esplenomegalia)
• LES
• Sarcoidose

Etiologia da pancito é multifatorial

Question 29

Avaliação subsequente - Pancitopenias

Doenças autoimunes:
Identificação de condições que geram pancitopenias?

Answer 29

• Deficiência B12/folato (anemia perniciosa)
• Tireoidopatias autoimunes
• Agentes terapêuticos (↓ supressão medular)
• Síndrome de Felty (AR)
• Leucemia de linfócitos granulares de grandes células T

Question 30

Avaliação subsequente - Pancitopenias

Sintomas constitucionais:

Etiologias associadas?

Answer 30

• Infecciosas: viral, TB miliar, fungos, endocardite
• Linfohistiocitose hemofagocítica
• Neoplasias hematológicas (linfoma, leucemias)
• Doenças autoimunes

Question 32

Avaliação subsequente - Pancitopenias

Sintomas constitucionais:

Quais dados falam a favor de Linfohistiocitose hemofagocítica?

Answer 32

• ↑↑ Ferritina (> 5000 ng/ml - crianças)¹
• ↑ AST/ALT + ↑GGT + ↑BT + ↑ LDH
• Hiperfibrinofenemia
• ↑Triglicerídeos
• CD25 solúvel (receptor IL-2 solúvel alfa elevado)
• Função das células NK (crianças)
• Biópsia MO: hemofagocitose e/ou infiltração de macrófagos ativados
• Esplenomegalia e/ou hepatomegalia

¹< 500 ng/ml: alto VPN (adultos)