Pharmacothérapie de la pharyngite à SGA et de la rhinosinusite bactérienne

Question 1

Pathogènes impliqués dans la Pharyngite

Answer 1

La majorité des pharyngites sont d’origine virale. Le rhinovirus est ainsi
le virus le plus fréquemment impliqué.
Parmi les bactéries qui peuvent être impliquées dans la pharyngite, on
retrouve :
► Streptococcus pyogenes (streptocoque β-hémolytique du groupe
A (SGA)) : cause la plus fréquente de pharyngite bactérienne;
associé à 20-40% des pharyngites chez l’enfant comparativement
à 5-15% chez l’adulte;
► Streptocoques des groupes C et G;
► Arcanobacterium haemolyticum

Question 2

à quel âge est le pic d’incidence de la Pharyngite

Answer 2

7-8 ans
- La pharyngite à streptocoque β-hémolytique du groupe A affecte
principalement les enfants de 3 à 15 ans
- La prévalence de l’infection augmente pendant l’hiver et au début du printemps.

Question 3

Symptômes de la pharyngite virale et d’origine bactérienne

Answer 3

La distinction clinique entre la pharyngite virale et la pharyngite bactérienne peut toutefois être difficile

Pharyngite virale
► Début graduel;
► Présence de conjonctivite;
► Présence de toux, rhinorrhée;
► Perte de voix;
► Exanthème viral possible.

Pharyngite bactérienne
► Début abrupt de mal de gorge avec douleur à la déglutition;
► Fièvre;
► Adénopathies cervicales;
► Présence d’exsudats amygdaliens;
► Absence de toux;
► Céphalées, nausées, vomissements et douleurs abdominales peuvent
également être présents;
► Rash scarlatiniforme possible (la scarlatine est aussi due au
Streptococcus pyogenes).

Question 4

Complications infectieuses de la pharyngite

Answer 4

► Adénite suppurative;
► Mastoïdite;
► Otite moyenne aiguë;
► Abcès péri-amygdalien ou rétro-pharyngé;
► Rhinosinusite.
*on traite surtout pour contrer les complications non-infectieuses (immunologiques)

Question 5

Complications post-infectieuses immunologiques de la pharyngite

Answer 5

• Rhumatisme articulaire aigu (RAA)
• Glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique
• Arthrite post-streptococcique

Question 6

Caractéristiques du Rhumatisme articulaire aigu (RAA)

Answer 6

► Complication la plus grave de la pharyngite à SGA;
► Se manifeste 2-3 semaines après le début des symptômes de la
pharyngite;
► Associée à morbidité et mortalité élevées;
► Il s’agit de la cause la plus fréquente de décès cardiovasculaire chez
les gens de moins de 50 ans au niveau mondial (particulièrement dans
les pays en voie de développement);
► Cette complication est plus fréquente lors d’épidémie à pharyngite
du SGA;
► Maladie fébrile associée à des manifestations majeures telles une
polyarthrite douloureuse, cardite, chorée, nodules sous-cutanés et
érythème marginé;
► Les complications cardiaques du RAA (cardite), sont les complications
les plus redoutées;
► Le RAA primaire est beaucoup plus fréquent chez l’enfant. Toutefois,
il demeure peu fréquent dans les pays industrialisés : <1/100 000 (vs
50/100 000 enfants dans les pays en voie de développement).

Question 7

Caractéristiques de la Glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique

Answer 7

► Se manifeste habituellement 10-14 jours après l’infection à SGA;
► Caractérisée par : hématurie, protéinurie, azotémie et hypertension;
► Ne peut être prévenue par le traitement antibiotique,
contrairement au RAA.

Question 8

Quelle est la probabilité d’avoir une pharyngite-amygdalite bactérienne lors d’un score élevé (≥4) sur l’échelle recommandée par l’INESS?

Answer 8

50%

- donc une chance sur 2 que ce soit viral

Question 9

Quels sont les Tests disponibles pour

l’identification du SGA (suite à un prélèvement au niveau de la gorge) ?

Answer 9

Pour les patients non à faible
risque d’être atteints d’une une pharyngite à SGA (score clinique INESS > 2), des tests diagnostics pour le SGA devraient être effectués.
*pas recommandé <3 ans car la prévalence de
pharyngite à SGA chez ce groupe d’âge est faible, sauf si contact étroit
avec histoire de RAA ou si fréquentation d’un milieu avec haut taux de
pharyngite à SGA.

Test rapide de détection des antigènes du SGA
► Spécificité: 95%;
► Sensibilité: 70-90% ⇒ risque élevé de faux-négatifs (selon métaanalyse
récente: estimation de la sensibilité des tests actuels: 86% (IC 95% 83-88%))

Culture de gorge
(lorsque test rapide négatif chez un enfant)
► Spécificité: >95%
► Sensibilité: 90-95%
► Délai de 24-48 h
► Meilleur test pour la détection, mais demande plus de temps

Question 10

Efficacité du traitement de la pharyngite à SGA

Answer 10

► Diminution des symptômes : diminution de la durée des
symptômes de 18-24 heures. Nombre nécessaire à traiter
(NNT) pour disparition des symptômes à 72 heures : 4
patients;
► Prévention des complications : diminution du taux
d’abcès péri-amygdaliens et rétro-pharyngés à 1/10000
cas de SGA;
► Diminution de la transmission
► Diminution de l’incidence de RAA = OBJECTIF DU TX :
(si ATB débuté dans les 9 jrs suivant le début des Sx)
o Réduction relative du risque (RRR): 28%;
o Dans les pays développés, le nombre nécessaire à
traiter (NNT) pour prévenir un cas de RAA : 3000-
4000 patients.
*résistance très faible donc peu d’échec au Tx

Question 11

Traitements de la pharyngite à SGA

Answer 11

Le premier choix de traitement pour la pharyngite est la pénicilline.
Chez les enfants, l’amoxicilline est fréquemment privilégiée puisque la
suspension orale a meilleur goût que celle de la pénicilline V.

Alternatives lors d’allergie à la pénicilline
► Céphalexine (si allergie non de type 1);
► Clarithromycine;
► Azithromycine;
► Clindamycine.

Question 12

Posologie de l’amoxicilline pour le Tx de la pharyngite à SGA

Answer 12

50 mg/kg/jour ÷ BID
OU 50 mg/kg DIE
pendant 10 jours
- favoriser BID puisque antibiotique temps dépendant (permet de garder la Cmin > CMI)

Question 13

Durée de traitement de la pharyngite à SGA

Answer 13

Une durée de traitement de 10 jours est recommandée par la majorité des experts.
► Un traitement de 10 jours est nécessaire pour la prévention du
RAA (car éradication complète du SGA est nécessaire);
► Un traitement de 7 jours est toutefois suffisant pour diminuer les
symptômes.

Question 14

Lors de pharyngites récurrentes ou d’échec au traitement, les
antibiotiques suivants sont recommandés :

Answer 14

► Amoxicilline/acide clavulanique;
► Céphalosporines;
► Clindamycine;
► Pénicilline et rifampin.
La résistance du SGA à la pénicilline ou aux céphalosporines est très
faible (sensibilité de près de 100%).

Question 15

Suivi de la pharyngite à SGA

Answer 15

Il est recommandé de retirer l’enfant de la garderie ou de l’école jusqu’à 24 heures suivant le début du traitement antibiotique, afin de
minimiser la transmission.
Lors du suivi, valider :
► Efficacité :
o Amélioration habituelle des signes et symptômes en 48-72 heures suivant le début du traitement antibiotique;
o Signes et symptômes : mal de gorge, douleur à la déglutition, fièvre;
► Tolérance : effets indésirables (rash, EI gastro-intestinaux);
► Acceptabilité de la forme pharmaceutique.
Si persistance ou aggravation des symptômes dans 48-72 heures, une
consultation médicale est recommandée car complication possible (tels
qu’abcès péri-amygdalien ou rétro-pharyngé ou adénite suppurative).

Question 16

Prophylaxie antibiotique de la pharyngite à SGA

Answer 16

Le traitement empirique des patients asymptomatiques (porteurs
asymptomatiques) avec la pénicilline n’a pas été associé à une
diminution de l’incidence de pharyngite à SGA.
Par conséquent, il est non recommandé, sauf en cas d’épidémie ou de
contact étroit avec une personne ayant un antécédent de RAA. Dans ce
dernier cas, les recommandations pour la prophylaxie antibiotique pour la prévention du RAA sont les suivantes :
► Personnes avec antécédent de RAA sans cardite : prophylaxie
pour au moins 5 ans ou jusqu’à l’âge de 21 ans (selon ce qui est
plus long);
► Personnes avec antécédent de RAA avec cardite : Prophylaxie
pour au moins 10 ans ou jusqu’à l’âge de 21 ans (selon ce qui est
plus long).
= benzathine penicilline G IM q 1 mois

Question 17

Critères de consultation médicale lors de Rhinosinusite bactérienne aiguë

Answer 17

► Toxicité systémique (fièvre élevée, frissons, hypotension);
► Altération du niveau de conscience;
► Céphalée intense;
► Enflure de l’orbite;
► Troubles visuels (diplopie, diminution acuité…).

Question 18

Physiopathologie de la Rhinosinusite bactérienne aiguë

Answer 18

Débute toujours par une IVRS qui cause un oedème de la muqueuse nasale et
une diminution de la
fonction ciliaire. Cela mène à une obstruction
sinusale et stagnation des
sécrétions pouvant alors causer une Surinfection
bactérienne. (0,5-2% des rhumes)
= inflammation
symptomatique de la cavité nasale et des sinus paranasaux (maxillaires, frontaux, sphénoïdes, ethmoïdes) d’une durée de moins de 4 semaines.

**Chez l’enfant, les sinus maxillaires et ethmoïdes sont présents à la naissance
(ils sont toutefois petits), tandis que les sinus sphénoïdes et frontaux se
développent entre l’âge de 5 et 8 ans. = Ceci explique pourquoi les tout-petits
font rarement des sinusites.

Question 19

Pathogènes impliqués dans la Rhinosinusite bactérienne aiguë

Answer 19

► Streptococcus pneumoniae;
► Haemophilius influenzae;
► Moraxella catarrhalis (surtout enfantst).
Autres :
► Staphylococcus aureus;
► Streptococcus pyogenes;
► Bactéries Gram -;
► Anaérobes oraux.

Question 20

Présentation clinique de la Rhinosinusite bactérienne aiguë

Answer 20

► Congestion nasale, écoulement nasal purulent;
► Douleur et pression faciale (davantage lorsque penché);
► Sensibilité ou douleur maxillaire;
► Sensibilité dentaire;
► Toux;
► Troubles auditifs;
► Céphalées;
► Fièvre.

Question 21

Critères diagnostiques de la Rhinosinusite bactérienne aiguë

Answer 21

► Symptômes de sinusite depuis > 7 jours et
► Sécrétions nasales purulentes et
► Au moins un des critères suivants :
o Douleur maxillaire;
o Sensibilité au niveau du visage (spécialement unilatérale);
o Sensibilité au niveau des dents (spécialement unilatérale).
*enfant Dx si + 10 jrs sans amélioration ou détérioration des Sx ou début abrupt

Question 22

Complications de la Rhinosinusite bactérienne aiguë

Answer 22

L’incidence des complications de la rhinosinusite bactérienne aiguë est
faible : environ 1 cas sur 1000.
Les complications possibles incluent entre autres l’ostéomyélite et la
méningite.
**ce n’est pas la principale raison de traiter (contrairement à la pharyngite et l’otite), c’est surtout pour soulager Sx qu’on traite

Question 23

TMP-SMX et grossesse

Answer 23

• antagoniste des folates
• association entre utilisation 1er trimestre et diverses malformations majeures : ATN, malformations cardiovasculaires, fentes palatines, malformations des voies urinaires (risque plus grand de 1,5-4,5 fois)
• si utilisé 1er trimestre (mais à éviter + possible): prendre acide folique 5mg /jour

Question 24

Le traitement antibiotique de la Rhinosinusite bactérienne aiguë devrait être considéré si :

Answer 24

► Diminution qualité de vie et/ou de la productivité secondaire
aux symptômes;
► Symptômes sévères;
► Patients avec comorbidités.

Enfants à traiter si :
► antibiotiques dans les 4 dernières semaines;
► infection bactérienne concomitante (ex: pneumonie,
pharyngite bactérienne, OMA);
►complications actuelles ou suspectées;
► comorbidités telles : asthme, fibrose kystique,
immunosuppression, chirurgie antérieure au niveau des sinus ou
anomalie anatomique du système respiratoire supérieur

Traitement antibiotique peut donc être évité si :
► Qualité de vie non affectée par symptômes;
► Symptômes légers à modérés.
*Les antibiotiques ne réduisent la durée des symptômes que d’une journée = risques surpassent bénéfices

Question 25

Grossesse et fluoroquinolones

Answer 25

Contre-indication THÉORIQUE
- test sur des animaux ont démontré des problèmes a/n de la croissance du cartilage chez les enfants
(mais aucune étude sur humains à démontré cela)
- utilisation est limitée en grossesse et pédiatrie depuis cela

Question 26

Grossesse et tétracyclines

Answer 26

Contre-indication
- Traverse la barrière placentaire
- Coloration des dents de lait (jaune) si exposition après la 16e semaine d’AG (période de minéralisation des dents)
On évite à tous les trimestres quand même

Question 27

Classes d’antibiotiques utilisés dans la Rhinosinusite bactérienne aiguë

Answer 27

**L’amoxicilline est considérée comme le traitement de première
intention dans la majorité des cas (spectre étroit, faible résistance)
► Céphalosporines : Cefprozil, Céfuroxime axétil;
► Fluoroquinolones : Lévofloxacine, moxifloxacine (cipro ne couvre pas S. pneumoniae)
► Inhibiteurs de l’acide folique : TMP-SMX;
► Macrolides : Clarithromycine, (azithromycine);
► Pénicillines : Amoxicilline, amoxicilline/acide clavulanique;
► Tétracyclines : Doxycycline.

Question 28

Quelle est le mécanisme de résistance de Strep pneumoniae aux fluoroquinolones?

Answer 28

• Fluoroquinolones agissent en inhibant la réplication de l’ADN bactérien par ⛔ADN gyrase (topoisomérase II) et topoisomérase IV.
• Strep pneumoniae =
  altération des sites de liaisons de l’ADN gyrase et topoisomérase IV = résistance
  *ciprofloxacine ne couvre pas Strep pneumoniae

Question 29

Un antibiotique à spectre étroit pour le Tx de la Rhinosinusite bactérienne aiguë devrait être utilisé en première intention chez la majorité des patients sauf si :

Answer 29

► Personnes avec suspicion de résistance élevée;
► Personnes ayant reçu un antibiotique dans les 3 derniers mois; (vs 30 jours otite)
► Personnes immunosupprimées;
► Rhinosinusite frontale ou sphénoïdale.
►Contact étroit avec enfants < 2 ans fréquentant garderie
►Tabagisme
► > 65 ans
= Amoxicilline/Clavulanate 875/125 mg (7:1) PO BID x 7 jours
(au lieu de amoxi seul)

Question 30

Durée du traitement de la Rhinosinusite bactérienne

Answer 30

INESS recommande amoxil x 5 jours adultes et 90 mg/kg/jour ÷ BID x 10-14 jours enfants, incluant 5 jrs après disparition Sx
Une méta-analyse a démontré qu’un traitement de courte durée (3-7
jours) est aussi efficace qu’un traitement de longue durée (6-10 jours).
Avantages d’un traitement de courte durée :
► Amélioration de l’observance;
► Diminution des effets indésirables;
► Diminution des coûts.
Les lignes directrices canadiennes recommandent un traitement de 5 à
10 jours (selon monographie du produit).

Question 31

Corticostéroïdes intra-nasaux dans la Rhinosinusite bactérienne

Answer 31

• INESS : Les corticostéroïdes intranasaux offrent un bénéfice thérapeutique modeste et leur utilisation de routine
  n’est pas encouragée. Ils peuvent cependant être utiles chez les patients ayant une composante allergique ou
  des épisodes récurrents
• Revue Cohcrane : accélération dans la résolution ou de l’amélioration des Sx après 15-21 jours de traitement
  = 2 vap BID x 3 semaines

Question 32

Décongestionnants dans la Rhinosinusite bactérienne

Answer 32

• Les décongestionnants facilitent le drainage des sécrétions au niveau
  de la cavité nasale (et non au niveau des sinus paranasaux).
• Des études cliniques ont démontré leur efficacité pour diminuer les
  symptômes chez les patients atteints de rhume (et non de sinusite).
• INESS : topique à faible dose au moment où la congestion est la plus incommodante max 10 jrs (p. ex. la nuit)