Saignements utérins anormaux

Question 1

Définir ce qu’est un saignement menstruel normal

Answer 1

• Entre ménarche et ménopause
• Cycles de 21 à 35 jours
• Durée de 2 à 7 jours
• Volume de 20 à 80 ml

* Si cette définition n’est pas respectée, ou parle de saignement atypique *

Question 2

Définir ce qu’est une oligoménorrhée

Answer 2

Saignement vaginal dont l’intervalle est supérieur à 35 jours

Question 3

Définir ce qu’est une polyménorrhée

Answer 3

Saignement dont l’intervalle est inférieur à 21 jours

Question 4

Définir ce qu’est une ménorragie / hyperménorrhée

Answer 4

Saignement vaginal à intervalle normal, mais dont le volume excèse 80 ml et/ou dont la durée est supérieure à 7 jours

Question 5

Définir ce qu’est une métrorragie

Answer 5

Saignement dont l’intervalle est irrégulier

(irrégularité = anovulation)

Question 6

Définir ce qu’est une ménométrorragie

Answer 6

Saignement dont l’intervalle est irrégulier ET dont le volume escède 80 ml et/ou dont la durée est supérieure à 7 jours

Question 7

Définir ce qu’est un saignement inter-menstruel

Answer 7

Saignement survenant entre les périodes menstruelles usuelles

Question 8

Définir ce qu’est un saignement post-ménopausique

Answer 8

Saignement survenant un an après le début reconnu de la période de ménopause (12 mois d’aménorrhée)

Question 9

Définir ce qu’est un saignement post-coïtal

Answer 9

Saignement à la suite d’un rapport sexuel

Question 10

Décrire comment se fait le questionnaire du flux des saignements

Answer 10

• Fréquence des changements diurnes et nocturnes
• Type de protection
• Présence de caillots de 3 cm et +
• Dégâts

Question 11

Savoir classifier les étiologies à l’origine des saignements utérins anormaux

Answer 11

Question 12

Comment oriente-t-on le diagnostic vers une cause structurelle ou non structurelle?

Answer 12

Identification de la présence ou de l’absence d’ovulation en se basant sur la régularité des cycles.

Dysfonctionnement ovulatoire

⇒

Les cycles menstruels sont imprévisibles.

Cause structurelle

⇒

• Saignements utérins anormaux abondants survenant chez une patiente qui présente des cycles menstruels réguliers (ex : fibrome)
• Saignements sont davantage qualifiés d’inter-menstruels chez une patient maintenant des cycles réguliers (ex : déficience structurelle comme un polype)

Question 13

Nommer 5 causes structurelles de saignements utérins anormaux

Answer 13

• Polype
• Adénomyose
• Léiomyomes (ou myomes ou fibromes)
• Malignité et hyperplasie
• Inflammation

Question 14

Définir ce qu’est un polype

Answer 14

Il s’agit de tumeurs bénignes localisées qui proviennent de l’endomètre ou encore, des cellules glandulaires (épithélium cylindrique) du col utérin (dans l’endocol).

Les polypes qui sont situés à l’intérieur de la cavité utérine ou dans le canal endocervical ne peuvent pas être visualisés à l’examen gynécologique. On peut les détecter par une hystéroscopie (examen à l’aide d’une caméra dans la cavité utérine ou par une échographie saline (injection de salin dans la cavité utérine et visualisation de la cavité par échographie transvaginale)

Question 15

Quelle est la présentation clinique du polype utérin?

Answer 15

• La plupart sont asymptomatiques
• Généralement pas associés aux menstruations, bien qu’ils puissent contribuer à augmenter le flux menstruel.
• Surviennent entre les règles, spontanément ou lors d’un contact direct comme un rapport sexuel (on les nomme alors saignements post-coïtaux).

Question 16

Qu’est-ce qu’une adénomyose?

Answer 16

Il s’agit d’une anomalie des tissus utérins caractérisée par un envahissement de glandes endométriales et de stroma au niveau du myomètre.

Ce tissu pathologique se disperse généralement dans tous le myomètre provoquant une augmentation symétrique du volume utérin (adénomyose diffuse). Cette entité serait à l’origine de saignements utérins anormaux en raison d’une vascularisation amplifiée et d’une contraction déficiente des vaisseaux sanguins. Il arrive que l’adnomyose se développe . un seul endroit et ressemble à un léiomyome. On parle alors d’adénomyose focale ou adénomyome.

Toutefois, le diagnostic de l’adénomyose ne peut être confirmé que rétrospectivement, soit par l’analyse histologique du spécimen utérin suivant l’hyst.rectomie. On la suspecte par contre à l’IRM.

Question 17

Qu’est-ce qu’un léiomyome utérin?

Answer 17

Les léiomyomes utérins sont extrêmement fréquents, ils touchent plus de la moitié des femmes, surtout dans la quarantaine et la cinquantaine. Bien qu’associés aux saignements utérins anormaux, ils sont asymptomatiques la plupart du temps.

Ils originent des cellules musculaires du myomètre. Il existe trois types de léiomyomes, selon leur localisation par rapport à la cavité. Ceux de type intra-muraux se développent dans la paroi de l’utérus, ceux de type sous-muqueux croissent en direction de la cavité ut.rine et les sous-séreux croissent vers l’extérieur de l’utérus.

Les léiomyomes qui font protrusion à l’intérieur de la cavité (sous-muqueux ou certains intramuraux) causent souvent des saignements utérins anormaux par inhibition de l’hémostase locale et par expansion de la surface endométriale. Le saignement provient surtout de l’endomètre sous-jacent et non du myome lui-même.

Par ailleurs, les léiomyomes endocavitaires sont souvent impossibles à palper à l’examen bimanuel. De ce fait, même si un utérus est normal à l’examen, le saignement utérin anormal peut tout de même être causé par myome de type endocavitaire, qui même petit, peut être symptomatique. En contrepartie, un léiomyome palpé à l’examen physique n’est pas nécessairement la cause d’un saignement utérin anormal, particulièrement si celui-ci n’implique pas la cavité utérine (sous-séreux ou certains intramuraux).

Question 18

Quelle est la physiopathologie des saignements utérins par malignité et hyperplasie?

Answer 18

L’estrogène stimule la croissance de l’endomètre. La progestérone, qui est sécrétée par le corps jaune suite à une ovulation, stabilise l’endomètre si bien que la disparition de la progestérone au bout de 14 jours provoque l’évacuation des couches superficielles de l’endomètre soit la menstruation. Ce mécanisme veille au maintien d’un endomètre sain.

L’absence de progestérone en présence d’estrogènes mène à la croissance anarchique de l’endomètre et peut induire un épaississement pré-canc.reux (hyperplasie) ou un cancer de l’endomètre, le cancer gynécologique le plus fr.quent.

L’absence d’ovulation ou la prise d’estrogène sans progestérone favorise la survenue de cette pathologie. La présence d’atypies cellulaires au sein de l’hyperplasie augmente le risque de cancer.

Question 19

Décrire la physiopathologie de l’inflammation dans les saignements utérins

Answer 19

Lorsque les cellules des surfaces endométriale et cervicale sont inflammatoires, un saignement utérin anormal peut en résulter

Cette inflammation peut être d’origine infectieuse (infection transmise sexuellement comme chlamydia ou gonorrhée ou par contamination par la flore vaginale normale lors d’une procédure comme une insertion de stérilet par exemple) ou idiopathique

Question 20

Nommer 2 types de causes non-structurelles de saignements utérins anormaux

Answer 20

• Atteintes organiques systémiques
• Saignement utérin dysfonctionnel

Question 21

Nommer 2 atteintes organiques systémiques causant un saignement utérin anormal

Answer 21

• Coagulopathies
• Cause iatrogène

Question 22

Chez quelles patientes retrouve-t-on un saignement par coagulopathie?

Answer 22

Important à considérer particulièrement lorsque celui-ci survient dès la ménarche. Ils sont retrouvés chez environ

Coagulopathie retrouvée chez 12 à 33 % des adolescentes consultant pour des ménorragies.

Au questionnaire, il est important de vérifier si la patiente fait usage de médicaments ou de produits naturels pouvant interférer avec la coagulation (ASA, anticoagulant, échinacée)

Question 23

Nommer une cause iatrogène de saignements utérins anormaux

Answer 23

Le stérilet en cuivre peut augmenter le flux menstruel et causer des saignements intermenstruels.

Le mécanisme derrière ce type saignement est probablement une combinaison entre des réactions inflammatoires locales et une augmentation de l’activité fibrinolytique endométriale induite par la présence d’un corps étranger

Question 24

Nommer 3 types de saignements utérins dysfonctionnels

Answer 24

• Ovulatoire
• Anovulatoire
• Grossesse

Question 25

Quelle est la physiopathologie du saignement utérin ovulatoire?

Answer 25

Le saignement utérin dysfonctionnel de type ovulatoire est un saignement excessif, associé au retrait de la progestérone, habituellement régulier.

La diminution de l’hémostase endométriale locale est en cause dans le saignement utérin dysfonctionnel ovulatoire.

Question 26

Quelle est la présentation clinique du saignement utérin anormal ovulatoire?

Answer 26

Il survient au moment prévu des menstruations

Les femmes souffrant de ce trouble présentent des menstruations régulières, prédictibles, des symptômes témoignant de l’ovulation comme une douleur à mi-cycle, de la dysménorrhée et des symptômes prémenstruels comme la mastalgie, l’irritabilité, la sensation de ballonnement, etc.

Aucune cause organique n’est identifiable.

Question 27

Nommer 10 pathologies pauvant causer un saignement utérin anormal ovulatoire

Answer 27

• Coagulopathie
• Grossesse anormale
• ITSS, endométrite
• Polypes col, endomètre
• Léiomyomes utérins
• Néoplasie col, endomètre
• Hypo et hyperthyroïdie
• Trauma génital, corps étranger
• Médicaments, produits naturels (anti-psychotique, anti-dépresseur, anticoagulant, hormones, opiacés, m.thyldopa)
• Maladie systémique foie, rein

Question 28

Quelle est la physiopathologie du saignement utérin anormal anovulatoire?

Answer 28

Le saignement utérin de type anovulatoire se produit en l’absence de production cyclique de progestérone et conséquemment, il est de nature erratique, rsultant d’un mélange d’aménorrhée et de saignements irréguliers en apparition et quantité.

En l’absence d’ovulation, l’influence progestative pour la préparation de l’endomètre à la menstruation est supprimée. Les m.canismes d’hémostase locale sont déficients secondairement à l’absence de progestérone.

Par ailleurs, l’anovulation crée un état d’estrogénisme non opposé par la progestérone qui prédispose à l’hyperplasie et à l’adénocarcinome de l’endomètre.

Cet endomètre de mauvaise qualité est fragile et se brise facilement, provoquant un « saignement d’échappement » (breakthrough bleeding). Il est souvent difficile de déterminer la cause de l’anovulation chez la femme.

Question 29

Nommer 4 causes d’anovulations

Answer 29

• Immaturité de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien (jeune âge)
• Diminution de la fonction ovarienne (péri-ménopause)
• Endocrinopathies (hypothyroïdie, hyperprolactinémie, hyperandrogénisme, SOPK16)
• Médicaments (métoclopramide, psychotrope)

Question 30

Décrire les saignements utérins anormaux lors d’une grossesse

Answer 30

Toujours éliminer une potentielle grossesse chez toutes les femmes présentant des saignements utérins anormaux qui sont en âge de procréer.

Une grossesse ectopique, un avortement spontané (fausse couche), une menace d’avortement, ou une môle peuvent se présenter initialement par un saignement anormal.

Question 31

Quelles sont les modalités diagnostiques utilisées lors de saignements utérins anormaux?

Answer 31

• Questionnaire et examen physique
• Laboratoires
• Imagerie
• Biopsie

Question 32

Décrire le questionnaire et l’examen physique lors de saignements utérins anormaux

Answer 32

• Cyclicité
• Quantité
• Durée
• Début soudain, progressif
• Facteurs associés: post-coïtal, péripartum, post CO, changement de poids, Syndrome Pré-Menstruel, dysménorrhée, dyspareunie, galactorrhée, hirsutisme
• Maladie sous-jacente: rein, foie, thyro.de, coagulation
• Médicaments: hormones, anticoagulants, ASA, AINS, Stérilet

Question 33

Quels sont les examens de laboratoires effectués lors de saignements utérins anormaux?

Answer 33

Question 34

Quelles sont les indications de procéder à une imagerie utérine?

Answer 34

• Suspicion d’une cause structurelle
• Échec au traitement médical
• Risque de tumeur maligne

Question 35

Nommer 4 investigations par imagerie effectuées lors de saignements utérins anormaux

Answer 35

• Échographie endovaginale
• Hystérosonographie (échographie avec injection de salin intra-utérin)
• Imagerie par résonnance magnétique
• Hystéroscopie

Question 36

Décrire l’échographie endovaginale

Answer 36

Il s’agit d’un outil d’exploration très efficace qui permet l’évaluation des structures anatomiques pelviennes, soit de l’utérus, du col utérin, de l’endomètre, des trompes utérines et des ovaires.

Il permet donc de contribuer à l’identification des polypes endométriaux, des léiomyomes et de l’épaississement endométrial généralisé chez une femme ménopausée.

Question 37

Décrire l’hystérosonographie

Answer 37

Cette modalité diagnostique implique l’injection d’une solution saline dans la cavité utérine sous visualisation échographique.

Cette technique permet donc de mieux cartographier l’emplacement des polypes et des myomes utérins dans une perspective où une intervention chirurgicale est planifiée. Elle remet donc l’utilité de l’IRM au second plan.

Question 38

Décrire l’IRM pelvien

Answer 38

L’IRM n’est pas un outil diagnostique fréquemment employé en présence de monorragies vu son accessibilité limitée.

Toutefois, il peut être utilisé en prévision d’une chirurgie ou d’une embolisation des artères utérines afin de localiser avec exactitude les léiomyomes. Ce type d’imagerie peut également être utile dans une situation où l’échographie vaginale ou encore, l’emploi d’instruments intra-utérins est contre-indiqué.

Question 39

Décrire l’hystéroscopie

Answer 39

Cette technique assure une visualisation directe de la cavité endométriale. Elle permet d’identifier polypes, fibromes et épaississement endométrial. Une biopsie dirigée peut être effectuée sous vision directe.

Cette intervention comporte des risques minimes de perforation utérine ou d’infection.

Question 40

Décrire la biopsie endométriale

Answer 40

La biopsie effectuée en cabinet, sans analgésie la plupart du temps, permet de récolter, à l’aveugle, un prélèvement qui sera ensuite analysé en pathologie.

Ce test de dépistage permet la détection de près de 95% des cancers de l’endomètre. Les résultats recueillis permettent le diagnostic de lésions cancéreuses ou d’hyperplasie, avec ou sans atypie.

Question 41

Quelles sont les indications de procéder à une biopsie endométriale?

Answer 41

Question 42

Quel est le principe du traitement médical des saignements utérins anormaux?

Answer 42

Plusieurs médicaments peuvent traiter les saignements utérins anormaux en réduisant le flux menstruel ou en le régularisant. En l’absence de condition sévère ou cancéreuse, il convient de tenter d’abord un traitement médical de première intention. Cette prise en charge pharmacologique doit considérer le désir de fertilité de la patiente, ses contre-indications et la gravité de ses symptômes.

Dans une situation où un problème médical, le plus souvent d’ordre endocrinologique, a été dépisté, il importe de traiter cette cause primaire avant de mettre en place d’autres agents thérapeutiques. De plus, chez une femme présentant des saignements abondants il est conseillé de procéder à un hémogramme. Si les résultats démontrent une anémie ferriprive, la prescription de suppléments de fer à une dose quotidienne de 300 mg améliorera les symptômes d’anémie

Le traitement médical face à un saignement d’étiologie structurelle (léoomyome ou polype) permet, dans certains cas de traiter les saignements utérins anormaux et de diminuer les symptômes de dysménorrhée. Toutefois, le taux d’échec est plus élevé et les symptômes compressifs (pression pelvienne ou troubles urinaires ou digestifs causés par de volumineux léiomyomes) persistent. Ils peuvent alors être utilisés temporairement pour améliorer les symptômes et corriger l’anémie avant qu’une intervention chirurgicale soit pratiquée

Question 43

Quelles sont les 2 classes de traitement médical des saignements utérins anormaux?

Answer 43

L’approche hormonale influence la régularité des cycles, soit en les régularisant ou en tentant de les abolir.

L’approche non-hormonale vise à réduire le flux menstruel lors de sa survenue naturelle.

* En présence de saignements abondants chez une patiente présentant un cycle régulier, l’approche non-hormonale peut être une avenue intéressante. *

Question 44

Connaître l’algorithme diagnostic du traitement médical ovulatoire vs anovulatoire

Answer 44

Question 45

Nommer 3 traitements chirurgicaux lors de saignements utérins anormaux

Answer 45

Un traitement chirurgical est nécessaire chez certaines patientes présentant des saignements utérins anormaux. Il est généralement envisagé en cas d’échec au traitement médical.

• Polypectomie et/ou myomectomie

⇒

Lors d’une découverte d’un polype de l’endocol ou de l’endomètre ou d’un myome endocavitaire lors de l’investigation

• Ablation de l’endomètre

⇒

Employée chez les femmes n’ayant plus de désir de fertilité et chez qui le traitement médical a échoué ou n’est pas envisageable. Elle vise à normaliser l’abondance du flux menstruel. Elle ne constitue pas un moyen de contraception et doit donc être utilisée conjointement à une technique contraceptive fiable

• Hystérectomie

⇒

Intervention fréquemment utilisée permettant un traitement définitif des saignements utérins anormaux

Question 46

Connaître l’algorithme de prise en charge d’un saignement utérin anormal

Answer 46