Sangramentos da 1 metade

Question 1

Quais as possíveis causas de sangramento da primeira metade da gestação?

Answer 1

Abortamento, gravidez ectopica, doença trofoblástica gestacional (mola hidatiforme), doença hemolítica perinatal

Question 2

Qual a definição de abortamento?

Answer 2

Interrupção da gestação com feto pesando menos de 500g ou com IG inferior a 20 semanas.

Question 3

Quais as formas de abortamento existentes?

Answer 3

Subclinico: ocorre antes da próxima falha menstrual

Clínico: ocorre após gravidez confirmada pelo beta-hCG ou USG.

Question 4

Quais as causas mais comuns de abortamento?

Answer 4

Anormalidades cromossômicas (aneuploidias - trissomias e monossomias). Em seguida aparecem as desordens anatômicas (incompetência istmocervical, miomas, malformações uterinas, sinequias uterinas, distopias uterinas), doenças endócrinas (insuficiencia lutea, doenças da tireoide, diabetes, SOP), distúrbios imunológicos (síndrome do anticorpo antifosfolipidio - SAF) e, menos comumente, infecções (rubéola, CMV, hep B, HIV…)

Question 5

Cite fatores de risco para abortamento

Answer 5

Idade materna avançada, uso de álcool, uso de cocaína, tabagismo materno e paterno, abortamento espontâneo prévio, múltiplos abortamentos provocados prévios, …

Question 6

Como é feita a classificação do abortamento quanto a IG?

Answer 6

Abortamento precoce: interrupção da gestação até a 12 semana.

Abortamento tardio: interrupção da gestação após a 12 semana.

Abortamento habitual: ocorrência de 3 ou mais episódios de abortamento.

Question 7

Quais as formas clinicas do abortamento?

Answer 7

Ameaça de abortamento, abortamento inevitável, abortamento completo, abortamento incompleto, abortamento infectado e abortamento retido.

Question 8

Quais os sinais clínicos da ameaça de abortamento?

Answer 8

Pouco sangramento, pouca ou nenhuma dor, sem febre, colo fechado, utero compatível com IG, beta-hCG positivo, usg com saco gestacional íntegro e BCF presentes (se já for possível visualizar o embrião).

*DIAGNOSTICO DIFERENCIAL COM GRAVIDEZ ECTOPICA! —> se não for vista uma gestação intrauterina na usg, deve-se realizar o beta-hCG e USG seriadas.

Question 9

Quais os sinais clínicos e conduta para um abortamento inevitável?

Answer 9

O abortamento é certo, mas ainda não foi expelido nenhum material pelo colo. Sangramento presente que pode ser intenso, dor em cólica, colo aberto, volume uterino pode ser incompatível com a IG, beta-hCG diminuído e decrescente. Sinais de descolamento decidual na usg, com presença ou não de BCF.

*Internar a paciente e realizar hidratação venosa. O quadro deve se resolver espontaneamente em até 72h e, caso isso não aconteça, deve-se fazer o esvaziamento uterino. Se o aborto foi provocado, fazer antibioticoterapia profilática.

Question 10

Quais os sinais clínicos de um abortamento completo?

Answer 10

O feto e os anexos já foram expulsos. Parada ou redução súbita do sangramento e da dor, utero contraído e pequeno para IG ao toque, colo fechado na maioria das vezes. A paciente pode referir eliminação de material amorfo pela vagina. Podem ser vistos coágulos na usg.

• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL COM GRAVIDEZ ECTOPICA!
• Administrar imuniglobulina anti-Rh nas gestantes Rh negativo.

Question 11

Quais os sinais clínicos de um abortamento incompleto? Qual a conduta para o quadro?

Answer 11

O abortamento incompleto pode ser com o colo aberto (a paciente está eliminando o material naquele momento) ou com o colo fechado (parece um abortamento completo mas na usg ainda se encontra restos ovulares).
Nos dois casos o útero é pequeno para a IG e a conduta é o esvaziamento uterino. A dosagem do beta-hCG é normalmente negativa.

Question 12

Quais os sinais clínicos de um abortamento infectado e qual a conduta adequada?

Answer 12

É uma complicação do abortamento incompleto. Inicia-se pela endometrite e pode progredir para peritonite, choque séptico l, IRA, coagulopatia, síndrome da angústia respiratória e morte materna.
A gravidade pode ser constatada de acordo com o estado da paciente (febre, estado geral). Na usg podemos ver restos ovulares e coleções purulentas no fundo de saco de Douglas.

Conduta: internação hospitalar e monitoração dos sinais vitais, correção da volemia e avaliação do estado hemodinâmico e da extensão da infecção. Realizar profilaxia antitetânica, perfusão de ocitocina e antibioticoterapia. Realizar cultura e hemocultura. Depois do atb, realizar o esvaziamento uterino e lembrar da inuniglobulina anti-Rh.

Question 13

Qual o esquema de antibioticoterapia do MS para o abortamento infectado?

Answer 13

Gentamicina + clindamicina por 7 a 10 dias.

Se falha: associar ampicilina ou penicilina cristalina.

Question 14

Quando deve ser indicada a histerectomia nos casos de abortamento infectado?

Answer 14

Em casos graves com peritonite e sepse, sem melhora após 48h com atb.

Question 15

Quando desconfiar de tromboflebite pélvica séptica?

Answer 15

Febre persistente após esvaziamento uterino e inicio de atb, com ausência de abscesso ou peritonite. Melhora do quadro após uso de heparina confirma o diagnostico, que é de exclusão.

Question 16

Quais os sinais clínicos de um abortamento retido? Qual a conduta?

Answer 16

Em geral a paciente é assintomática, mas pode ocorrer pequeno sangramento vaginal. Há regressão dos sintomas da gravide. Colo fechado, volume uterino se estabiliza ou involui. O diagnostico é feito pela USG que evidencia irregularidade no saco gestacional, alterações da vesícula vitelinica e ausência de BCF.

Conduta: repetir o exame após 15 dias para confirmar diagnostico e realizar esvaziamento uterino.

Question 17

Quais as opções clínicas e cirúrgicas para o esvaziamento uterino?

Answer 17

Abortamento após 12 semanas de gestação: perfusão de ocitocina até a expulsão fetal, uso de misoprostol no fundo de saco vaginal, seguidos de curetagem.

Abortamento até 12 semanas: AMIU, aspiração a vácuo, curetagem uterina e microcesariana.

Question 18

Quais as contraindicações para o uso de misoprostol?

Answer 18

Gravidez ectopica suspeita ou confirmada, doença trofoblástica gestacional, alto risco de rotura uterina, DIU, alergia a protaglandinas

Question 19

Quais as situações em que a interrupção voluntária da gravidez é permitida no Brasil?

Answer 19

Risco para a gestante, violência sexual e anencefalia fetal

Question 20

Quando uma gravidez é considerada ectopica?

Answer 20

Quando a implantação do blastocisto ocorre da cavidade endometrial do útero, podendo ocorrer nas trompas, ovários, peritônio, cervice e ligamento largo.

Question 21

O que é uma gestação heterotópica?

Answer 21

Concomitância entre gestação intrauterina e gestação ectopica (muito raro).

Question 22

Quais os fatores de risco para gravidez ectopica?

Answer 22

Cirurgia tubária anterior, gravidez ectopica anterior, cirurgia pelvica ou abdominal anterior, reprodução assistida, endometriose, DIP, idade maior que 35 anos, raça negra, tabagismo, DIU, inicio de vida sexual antes dos 18 anos.

Question 23

Quais as formas raras de gravidez ectopica?

Answer 23

Ovariana: dor pelvica crônica é o sintoma mais comum. Para confirmação precisa haver 4 critérios (critérios de Spiegelberg) —> trompa intacta no lado afetado, saco gestacional ocupa a topografia ovariana, o útero deve estat conectado a gravidez pelo ligamento ovariano e deve haver tecido ovariano na parede do saco gestacional.

Angular ou cornual
Cervical: menos comum
Abdominal

Question 24

Qual a localização mais comum de gravidez ectopica?

Answer 24

Tubas uterinas, mais frequentemente na ampola e em seguida no istmo.

Question 25

Quais os sintomas clássicos da gravidez ectopica tubária?

Answer 25

Dor abdominal, amenorreia e sangramento vaginal (de intensidade variável).

Question 26

De que formas a prenhez tubária pode se apresentar?

Answer 26

Aguda: manifestações mais intensas associadas a rotura tubária, que geralmente ocorre na prenhez istmica. Pode haver náuseas, vômitos, lipotimia. A rotura gera intensa hemorragia intraperitoneal, dor aguda na fossa ilíaca ou hipogástrio e choque.

Subaguda: não há rotura. Geralmente a gravidez é na região ampolar.

Question 27

Como é feito o diagnóstico de gravidez ectópica?

Answer 27

Se o beta-hCG é positivo, devemos realizar uma USG TV. Se essa USG evidencia um saco gestacional ectópico com embrião com atividade cardíaca, o diagnóstico está confirmado. Caso a USG não mostre a gestação tópica mesmo com níveis de beta-hCG maiores que 2000 mUI/ml, confirma-se o diagnóstico de gravidez ectópica. Se os níveis de beta-hCG são inferiores a 2000 mUI/ml, deve-se repetir o beta e a USG TV de forma seriada, pois o beta deve dobrar a cada 48h. Se isso não acontecer, fecha-se o diagnóstico. Se o beta passar a diminuir, temos um provável quadro de abortamento.

Question 28

Quais são os fatores a serem analisados antes do tratamento da gravidez ectópica?

Answer 28

O tratamento pode ser cirúrgico (radical ou conservador) ou clínico (medicamentoso ou expectante) e isso vai depender da integridade ou não da gravidez, do estado hemodinâmico da paciente e do seu desejo de reprodução.

Question 29

Quais as opções cirúrgicas para o tratamento da gravidez ectópica?

Answer 29

Salpingectomia (radical) ou salpingostomia (conservador).

Question 30

Quais as indicações para realização da salpingostomia na PE?

Answer 30

Paciente que apresentar trompa contralateral doente; para a paciente que quiser filhos futuramente; na ectopia tubária de pequenas dimensões, usualmente localizada na porção ampular da trompa e que se apresenta íntegra.

Question 31

Quais as indicações para realização da salpingectomia na PE?

Answer 31

Mulheres com sangramento incontrolável, com gravidez ectópica recorrente na mesma tuba, com trompa uterina muito lesada ou Saco Gestacional
(SG) maior do que 5 cm. A salpingectomia é
a melhor indicação para mulheres nas quais a
trompa contralateral é normal.

Question 32

Quais as condições para um melhor resultado com a terapia medicamentosa na PE?

Answer 32

Saco gestacional < 3,5 cm;
Feto sem atividade cardíaca (quando presente, indica atividade trofoblástica muito acelerada);
Beta-HCG < 5000 mUI/ml

Question 33

Qual a droga de escolha e como deve ser administrada na PE?

Answer 33

Metotrexate. Existem 3 esquemas possíveis de uso:
- Injeção diretamente no saco gestacional em
dose única da MTX (50 mg).
- Injeção IM em dose única na dose de 50 mg/m2: realiza-se dosagem de hCG no 4º e 7º dia após a injeção. Caso os valores não tenham caído pelo menos 15%, faz-se nova injeção, podendo-se fazer até 3 tentativas. Se não funcionar, devemos mudar a abordagem. Se funcionar, devemos acompanhar o beta semanalmente até negativar (4 semanas em média).
- Injeção IM em dias alternados: administra-se 1mg/kg no 1º, 3º, 5º e 7º dias e, entre eles, faz-se dose de ácido folínico de 0,1 mg/kg. Dosa-se o beta-hCG diariamente, até que se obtenha queda de, pelo menos 15% em duas dosagens diárias consecutivas. Pode-se tentar esse tratamento até 4 vezes, sempre respeitando o intervalo de 7 dias entre os esquemas. Acompanhar o beta até a negativação.

Question 34

Quais as contraindicações da terapia medicamentosa na PE?

Answer 34

Amamentação, imunodeficiência, alcoolismo, doença renal ou hepática, discrasias sanguíneas, doenças pulmonares ativas, úlcera péptica, hemorragia intra-abdominal ativa, hipersensibilidade a droga.

Question 35

Quais os efeitos colaterais da terapia medicamentosa na PE? Quais os exames que devem ser solicitados para o acompanhamento da paciente?

Answer 35

Náuseas, vômitos, diarreia, estomatite, elevação transitória das transaminases, hepatotoxicidade, nefrotoxicidade, neurotoxicidade, dermatite, fibrose pulmonar, alopecia e dor abdominal.
Hemograma completo, coagulograma e funções renal e hepática.