Síndrome nefrítica

Question 1

Como pode ser entendida a síndrome nefrítica?

Answer 1

Pode ser entendida como sendo o conjunto de sinais e sintomas que surgem quando os glomérulos renais são envolvidos por um processo inflamatório agudo.

Question 2

Quais as causas da síndrome nefrítica?

Answer 2

A) Idiopática

B) Secundária

1) DOENÇAS GLOMERULARES PRIMÁRIAS: Berger, GNMP.
2) DOENÇAS INFECCIOSAS: GNPE, endocardite, HBV, HCV, malária, toxoplasmose, caxumba, sarampo, varicela.
3) DOENÇAS SISTÊMICAS: LES, Henoch, crio, poliarterite microscópica, Wegener, Goodpasture, tumores.

Question 3

Quais os sinais e sintomas da síndrome nefrítica?

Answer 3

Oligúria
HAS
Edema
Hematúria dismórfica/cilindros hemáticos
Proteinúria subnefrótica (150 mg a 3,5 g/24 h)
Piúria/cilindros leucocitários
Azotemia

Question 4

Qual o estigma da síndrome nefrítica (sinal mais comum e característico da síndrome)?

Answer 4

Hematúria dismórfica (micro ou macro), sendo o sinal mais comum e característico da síndrome.

Question 5

Qual o tipo de proteinúria da síndrome nefrítica e qual a sua patogenia?

Answer 5

É do tipo não-seletiva. Ocorre devido a alterações na permeabilidade e por rupturas mecânicas na parede dos glomérulos.

Question 6

Do que resulta a oligúria?

Answer 6

A oligúria resulta do prejuízo da superfície de filtração dos glomérulos, devido à invasão das células inflamatórias.

Question 7

Como estão os níveis de renina na sd. nefrítica? Por quê?

Answer 7

Baixos, pois o acúmulo volêmico causa estiramento da arteríola aferente, diminuindo a produção de renina pelas células justaglomerulares, ocorrendo vasoconstrição reflexa dessa arteríola.

Question 8

Como pode ser dividida a patogenia da GNDA?

Answer 8

1) Deposição glomerular de imunocomplexos: Igs (IgG, IgM ou IgA) + complemento (C3): 70%
2) Ausência de imunocomplexos (GN pauci-imune - ANCA+): 30%

Question 9

Qual a composição de base dos cilindros urinários?

Answer 9

São formados pela glicoproteína de Tamm-Horsfall, secretada por células epiteliais da alça de Henle.

Question 10

Como podem ser classificados os cilindros urinários?

Answer 10

São classificados de acordo com a sua composição em dois tipos:

1) ACELULARES

1. 1) Hialinos
   a) Formados pela GP de Tamm-Horsfall.
   b) Poucos cilindros hialinos podem ser encontrados em pessoas normais.
   c) Em grande quantidade, podem indicar: desidratação, esforço físico, febre ou uso de diuréticos (furosemida).
2. 2) Céreos
   a) Podem ser a evolução natural de um cilindro granuloso patológico.
   b) Indicam: disfunção renal avançada.
3. 3) Largos
   c) São formados pela dilatação dos túbulos coletores, característica da IR avançada.
   d) Por isso são chamados de cilindros da IRC.
4. 4) Graxos
   a) Característicos dos estados de lipidúria.
   b) Típico da síndrome nefrótica.

2) CELULARES

2.1) Epiteliais
a) Constituídos por células epiteliais descamadas dos túbulos renais.
b) Indicam: lesão tubular renal (NTA, nefropatias TIA.
OBS: células epiteliais podem aparecer no EQU de uma pessoa normal, mas cilindros quase sempre são patológicos.

2. 2) Granulosos
   a) Indicam lesão tubular, eventualmente glomerulite.
   b) NTA é causa clássica.
3. 3) Hemáticos
   a) Indicam lesão glomerular.
   b) Clássicos das glomerulonefrites.
4. 4) Leucocitários
   a) Clássicos das nefrites TI (pielonefrite aguda bacteriana, por exemplo).
   b) Podem estar presentes nas glomerulonefrites.

Question 11

Qual a causa mais frequente de GNDA em crianças?

Answer 11

É a GNPE, protótipo das GNDA.

Question 12

Como deve ser encarada a GNPE?

Answer 12

Deve ser encarada como uma sequela renal tardia de uma infecção por cepas específicas do Streptococcus pyogenes (beta-hemolítico do grupo A).

Question 13

Quais condições podem estar relacionadas à GNPE e quais seus respectivos períodos de incubação?

Answer 13

As cepas nefritogênicas podem estar presentes em uma:

1) PIODERMITE (impetigo, erisipela): 15 - 28 dias (média: 21 dias).
2) FARINGOAMIGDALITE: 7 - 21 dias (média: 10 dias).

Question 14

Qual o risco de GNDA após uma estreptoccia (taxa de ataque)?

Answer 14

15%

Cepas orofaríngeas: 5%

Cepas cutâneas: 25%

Question 15

Qual a epidemiologia da GNPE?

Answer 15

Faixa etária: dos 2 aos 15 anos.
Maior incidência em meninos: 2M:1F.

Faixa pré-escolar (2 a 6 anos): piodermite.

Faixa escolar e adolescência (6 a 15 anos): infecção orofaríngea.

Question 16

Qual o mecanismo fisiopatogênico da GNPE?

Answer 16

1) Deposição glomerular de imunocomplexos.
2) Ativação do complemento.
3) Inflamação local.

Question 17

Dos 4 mecanismos fisiopatogênicos possíveis, qual parece ser o mais comum da GNPE?

Answer 17

Formação de imunocomplexos in situ.

Question 18

Quais as manifestações clínicas da GNPE?

Answer 18

1) ASSINTOMÁTICOS: maioria
2) SINTOMÁTICOS

Início abrupto de sd. nefrítica +

Mal estar 
Sintomas GI (náuseas e dor abd.)
Lombalgia bilateral (intumescimento da cápsula renal).

Question 19

Qual a particularidade da hematúria na GNPE?

Answer 19

É um achado sempre presente, porém, na maioria das vezes, é apenas microscópica.

1) Microscópica: 50 a 70%.
2) Macroscópica: 30 a 50%.

Question 20

Qual a ordem de frequência dos sinais e sintomas clássicos da GNPE?

Answer 20

1) Hematúria: 100%.
2) Edema: 66%.
3) HAS: 50 a 90% (média de 60%)
4) Oligúria: 50%.

OBS. 1: o edema é um achado precoce.
OBS. 2: a HAS é grave na metade dos casos, podendo evoluir para encefalopatia em 5-10%.

Question 21

Quais podem ser as complicações da GNPE?

Answer 21

Encefalopatia hipertensiva (5 a 10%).

EAP (congestão volêmica).

Hipercalemia.

Sd. nefrótica (5 a 10%).

Outras: IC, hiperfosfatemia, hipocalcemia, acidose, uremia e crises convulsivas (comentário da questão 29)

Question 22

Qual o mecanismo da hipercalemia na GNPE?

Answer 22

1) Diminuição na TFG
2) Hipervolemia
3) Diminuição da secreção de renina
4) Hipoaldosteronismo (hiporreninêmico).

Redução da aldosterona = Redução na excreção de potássio.

Question 23

Como está a função renal nos pacientes com GNPE?

Answer 23

Metade tem a função renal comprometida.

Question 24

Qual o algoritmo diagnóstico da GNPE?

Answer 24

1) Faringite ou piodermite recente?
2) Incubação compatível?
3) Documentar infecção estreptocócoca por meio do laboratório.
4) Demonstrar queda transitória do complemento, com retorno ao normal em até 8 semanas.

Question 25

Como demonstrar laboratorialmente uma infecção estreptocócica?

Answer 25

1) Cultura da pele ou orofaringe: normalmente negativa, pois a GNPE é uma complicação tardia da infecção.
2) Dosagem quantitativa dos Acs anti-exoenzimas estreptocócicas (5):

a) ASLO (positiva 4 semanas após a amigdalite)
b) Anti-DNAse B
c) Anti-hialuronidase
d) Anti-estreptoquinase
e) Anti-NAD

Question 26

Qual a prevalência dos anticorpos na GNPE pós-faringoamigdalite e na GNPE pós-piodermite?

Answer 26

1) Pós-faringoamigdalite

ASLO: 80-90%
Anti-DNAse B: 75%

2) Pós-piodermite

Anti-DNAse B: 60-70%
Anti-hialuronidase
ASLO: 50%

Question 27

Quais frações do complemento devem ser medidas na suspeita de GNPE? Qual a sua importância?

Answer 27

C3 e CH50.
A queda do completo é uma alteração inespecífica, pois pode ocorrer em outras situações (GNMP, LES), porém são úteis para acompanhamento (normalização deve ocorrer em até 8 semanas), já que as demais formas de GNDA que também consomem complemento são glomerulopatias crônicas (complemento reduzido por mais de 8 semanas).

Question 28

Quais as indicações clássicas de biópsia renal na GNPE?

Answer 28

A biópsia estará indicada quando estiverem presentes aspectos atípicos que sugiram outra glomerulopatia que não a GNPE. Isto é, em casos estranhos, que não evoluem através do curso clínico previsível dessa doença.

1) Oligúria por mais de 7 dias.
2) Hipocomplement. por mais de 8 semanas.
3) Complemento normal.
4) Proteinúria nefrótica.
5) Evidências clínicas ou sorológicas de doença sistêmica.
6) Evidência clínica de GNRP.
7) Ausência de evidências laboratoriais de infecção estreptocócica.

Question 29

Quais as indicações de biópsia renal na suspeita de GNPE, segundo a SBP?

Answer 29

1) Anúria ou oligúria importante por mais de 72 horas.
2) C3 baixo por mais de 8 semanas.
3) Proteinúria nefrótica por mais de 4 semanas.
4) HAS ou hematúria macro por mais de 6 semanas.
5) Azotemia acentuada ou prolongada.

Question 30

Qual o aspecto histopatológico de uma GNPE?

Answer 30

M.O.: glomerulonefrite proliferativa-difusa (>50% de acometimento glomerular).

Imunofluorescência: glomerulite por imunocomplexos - depósitos GRANULARES de IgG e C3 nos capilares e no mesângio.

M.E.: corcovas ou gibas = depósitos de imunocomplexos , representados por nódulos subepiteliais + nódulos subendoteliais eletrodensos.

Question 31

Quais os principais diagnósticos diferenciais da GNPE dentro das glomerulopatias primárias?

Answer 31

Os principais diagnósticos diferenciais são aqueles que cursam com NEFRÍTICA + HIPOCOMPLEMENTENEMIA

1) GNMP.
2) Doença de Berger (não consome complemento).
3) GN lúpica (glomerulopatia secundária).

Question 32

Qual a chave do tratamento da GNPE?

Answer 32

Restrição hidrossalina.

Question 33

Quais outras possibilidades de tratamento para GNPE?

Answer 33

1) Diuréticos de alça (escolha).
2) Bloqueadores do Ca (nifedipino).
3) Vasodilatadores (hidralazina).
4) IECA (cuidado com hipercalemia).
5) Nitroprussiato de sódio (encefalopatia hipertensiva).
6) Diálise, se necessário.

Question 34

Pode-se usar IECA na GNPE?

Answer 34

Sim, mas com muito cuidado devido ao risco de hipercalemia.

Question 35

Está indicado usar antimicrobianos na GNPE?

Answer 35

Sim, para os que apresentam evidências de colonização persistente por S. pyogenes (cultura de pele ou orofaringe positiva), pois apesar de não prevenir nem influenciar o curso de uma GNPE, eles evitam recidivas futuras e reduzem a transmissão para outros contactantes.

Question 36

Qual a história natural da GNPE?

Answer 36

Oligúria: até 7 dias.

HAS e hematúria macro: até 6 semanas.

Hipocomplementenemia: até 8 semanas.

Hematúria micro: 1 - 2 anos.

Proteinúria subnefrótica: 2 - 5 anos.