Surdez Súbita (Guideline) Flashcards
Qual a faixa etária estudada pelo guideline da Academia Americana de ORL sobre surdez súbita em 2019?
Qual faixa etária predomina?
É considerada uma urgência?
É comum zumbido ou tontura associada?
Qual a prevalência de PANS nos EUA?
Adultos (> 18 anos).
Pode ocorrer em qualquer idade, mas predomina na sexta década de vida.
A perda súbita é uma urgência.
Frequentemente acompanhada de zumbido (70-85%) ou tontura (40%, a tontura indica um pior prognóstico).
PANS acomete 5-27 individuos a cada 100.000 anualmente (66 mil casos por ano nos EUA).
Qual a definição de Surdez Súbita?
Costuma ser unilateral ou bilateral?
- Perda neurossensorial de pelo menos 30dB, em 3 frequências consecutivas, instalada dentro de 3 dias (72h). Quando não houver causa identificável, é chamada de idiopática.
- Unilateral em 90% dos casos.
Quais as principais teorias fisiopatológicas?
- Idiopática (90% dos casos).
- Infecção viral inaparente (considerada causa mais provável, mesmo sem evidência sorológica ou clínica).
- Distúrbio microcirculatorio (hemorragias, tromboses, em pacientes com HAS, uso de anticoagulante, discrasias sanguíneas, dislipidemias, hipercoagulabilidades)
Antigamente também se acreditava em processo autoimune local, mas viu que isso se trata de outra doença, a DIMOI.
A primeira conduta deve ser excluir uma PAC (histórico, exame físico, acumetria). No caso de uma surdez súbita do lado direito, qual o Weber e Rinne esperado ao realizar acumetria?
- Como é PANS, weber vai lateralizar para o lado normal contralateral (esquerda).
- Rinne será POSITIVO PATOLÓGICO (permanece escutando o som ao posicionar no tragus, do lado direito, significa que escuta mais pela via aérea que pela óssea, o que significa PANS ou audição normal. Se fosse PAC, daria Rinne negativo, ou seja, não escutaria ao colocar em frente ao tragus).
O Segundo passo seria avaliar por meio da história e exame físico para achar perdas associadas a alguma doença sobrejacente (já que 90% dos casos são idiopáticos). Cite ao menos 5 achados que sugerem uma surdez súbita NÃO IDIOPÁTICA.
- Perda bilateral.
- Histórico de flutuação da audição.
- Alteração vestibular importante e hiporreflexia bilateral, com oscilopsia.
- Presença de nistagmo, especialmente se batendo para baixo (“downbeat”), sugerindo problema central.
- Dor ocular, vermelhidão, lacrimejamento, fotofobia
- Déficit neurológico focal, cefaleia, confusão, diplopia, disartria, paresias, ataxia.
- TCE recente
- Trauma sonoro recente
- Barotrauma recente
A surdez súbita idiopática também costuma ser unilateral em 90% dos casos. Cite ao menos 5 condições subjacentes que podem causar surdez súbita BILATERAL.
- Infecção (Sd. Ramsay-Hunt, herpes simples, sífilis, HIV, Lyme, TBC).
- Doença imunomediada da orelha interna.
- Ototoxicidade
- Aqueduto vestibular alargado (principal malformação da orelha interna).
- Sd. Cogan (ceratite intersticial não-sifilítica, perda auditiva e vertigem).
- Neoplasias (neurofibromatose tipo II que cursa com schwannomas vestibulares, etc)
- TCE
- AVC
O terceiro passo deve ser considerar audiometria. Ela deve ser solicitada de rotina?
SIM! Deve ser solicitada de forma mais PRECOCE possível (de preferência dentro de 14 dias do início dos sintomas) pois quanto mais cedo inicio meu tratamento, melhor o prognóstico.
Emissões otoacústicas podem auxiliar?
Podem ser solicitadas eventualmente. EOA transientes tendem a vir negativas quando tenho um limiar de perda pior que 25dB (ou seja, qualquer perda leve) quando a etiologia for coclear (avalia CCE). Se por produtos de distorção, elas vem negativas se limiares piores que 30-40dB. No entanto, se a perda for neural ou cortical, elas vão vir PRESENTES. É uma alternativa secundária de exame, se audiometria convencional não for acessível, mas não a substitui com a mesma qualidade.
Tomografia de Osso Temporal é indicada de rotina para surdez súbita?
NÃO! É CONTRAINDICADO solicitar de rotina. No entanto, diante de algumas situações específicas (trauma do osso temporal, suspeita de malformações, etc) ela poderá ser solicitada.
Exames laboratoriais devem ser solicitados de rotina?
- NÃO é recomendado solicitar testes de rotina!
Mas podem ser pedidos de acordo com o contexto e história clínica do paciente, como por exemplo teste para doença de Lyme em locais endêmicos como SP e RJ, ou para sífilis e HIV no Brasil em geral, se história de exposição sexual desprotegida. Avaliação de diabetes e hiperlipidemia pode ser solicitado, especialmente em idosos, devido correlação de doenças metabólicas com pior prognóstico na recuperação auditiva.
Sobre a Doença de Lyme, qual o agente etiológico e vetor?
Qual o achado no local de inoculação?
Quais são os achados clínicos?
Como é feito o diagnóstico?
Qual o tratamento recomendado?
Bactéria espiroqueta Borrelia burgdoferi, transmitida por carrapato Ixodes (no entanto, apenas 1/3 relata histórico de picada do carrapato).
Eritema migrans (foto)
Além do eritema, pode causar polineuropatia e dor articular.
Diagnóstico por sorologia
Tratado com Doxiciclina, Amoxicilina ou Cefalosporinas.
É recomendado exclusão de doenças retrococleares?
Como pode ser feita?
- Sim, o guideline RECOMENDA. Diversos estudos mostram uma prevalência relativamente alta de tumores do ângulo ponto-cerebelar em pacientes com perda auditiva súbita (2.7 a 10.2%).
- A RESSONÂNCIA MAGNÉTICA COM CONTRASTE é o exame padrão ouro.
- O BERA quando solicitado isoladamente tem baixa sensibilidade e pode deixar passar 20% de schwannomas intracanaliculares, por exemplo. E quando o BERA vem alterado, a RM deve ser solicitada para confirmação.
- TC com contraste não são solicitadas, apenas quando o paciente não tiver acessibilidade a RM.
Como deve ser a educação/orientação dos pacientes em relação à surdez súbita e qual o nível de recomendação dessa conduta?
Tem FORTE recomendação. Médicos devem educar sobre a história natural, benefícios e riscos de intervenções e limitações sobre a eficácia. A discussão posterior deve ser pautada em:
- Diagnóstico de possíveis causas
- Avaliação de opções de tratamento
- Riscos e benefícios de cada opção
- Decisão compartilhada
Qual a primeira opção de tratamento para surdez súbita e até quanto tempo deve ser iniciada?
Corticotesteróides, devem ser oferecidos como terapia inicial idealmente dentro de 14 dias (2 semanas) do início dos sintomas (mas benefícios foram reportados até 6 semanas após).
Corticóide deve ser oferecido idealmente por qual via?
Quais os mais utilizados e dose?
Por quanto tempo deve ser usado?
As doses são divididas?
Quais efeitos colaterais devemos monitorar?
Quais as contraindicações?
Sistêmica (oral, IV, IM).
- Prednisona (1mg/kg/dia, até dose máxima de 60mg/dia).
- Metilprednisolona (48mg/dia)
- Dexametasona (10mg/dia)
Usado por 7-14 dias (depois realizar desmame pelo mesmo período).
As doses NÃO são divididas (toma-se em dose única diária).
Insônia, hiperglicemia, hipertensão, acne, visão borrada, catarata ou glaucoma, ganho de peso, fraqueza muscular, susceptibilidade a infecções (mais em pacientes susceptíveis).
É contraindicado o uso em pacientes com diabetes insulino-dependente ou mal controlado, hipertensão mal controlada, úlcera péptica, tuberculose, reações psiquiátricas importantes.
Qual a indicação de corticoterapia intratimpânica?
Quais drogas geralmente usamos, as doses e frequência?
Qual o local e método de aplicação?
Não é tratamento de primeira linha. Usado se contraindicação ao uso sistêmico dos corticóides ou mais comumente como TERAPIA DE RESGATE (falha do tratamento inicial sistêmico ou após 2-6 semanas do início de sintomas).
- Metilprednisolona (40 ou 30mg/mL). Injetar entre 0.4 e 0.8mL na orelha média. Pode ser feito até 4 aplicações durante 2 semanas. Alternativa é a dexametasona (24mg/mL ou 10mg/mL).
- O frasco do corticoide deve ser aquecido na mão para evitar vertigem no momento do procedimento. O paciente deve estar deitado com a orelha a ser tratada voltada para CIMA, e inclinada para baixo entre 30º e 40° por 15-30 minutos. Deve ser instruído a EVITAR deglutição durante a injeção. Faz-se uma abertura no QUADRANTE PÓSTERO-INFERIOR (onde se injeta) e outra contra-abertura no quadrante antero-inferior (por onde sai o excesso). Aplica-se até preencher a orelha média (ou vazar).
Audiometria pode ser feita entre as doses ou a cada término de tratamento.
O tratado comenta alguns achados de bom prognóstico e outros de mau prognóstico. Cite ao menos 5 exemplos de cada.
Descreva o algorítimico final para surdez súbita segundo o guideline.
