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EMERGÊNCIA - JRCARDS > TEP- USP 17ª ed > Flashcards

TEP- USP 17ª ed Flashcards

1
Q

Visão geral

Qual a ordem lógica na conduta diante de um paciente com suspeita de TEP?

4 etapas

A
  • Probabilidade pré-teste (clínica): Escore de Wells ou Genebra.
  • Teste diagnóstico apropriado
  • Estratificar o risco de morte (PESI): ecoTT, angioTC, NT-proBNP, troponina
  • Tratamento conforme a categoria
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Q

Introdução

Tríade de Virchow

A
  • Estase sanguínea
  • Lesão endotelial
  • Hipercoagulabilidade
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Q

Introdução

Quais são os principais sítios de origem TEP?

A
  • Veias pélvicas, poplíteas
  • Veias femorais comuns e superficiais
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4
Q

Fatores de risco p/ TEP

Risco alto (odds ratio > 10)

A
  • TEV prévia
  • IAM ≤ 3 meses
  • Artroplastia de quadril/joelho
  • Fratura de MMII
  • Lesão medular
  • Politrauma
  • Internação recente (3 meses): IC ou FA
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Q

Fatores de risco p/ TEP

Risco moderado (odds ratio 2-9)

A
  • IC descompensada
  • Artroscopia de joelho
  • AVE + sequela motora
  • IRpa
  • Infecções: ITU, pneumonia, HIV
  • Cateter venoso central
  • Neoplasias (⇪ metástase)
  • QT
  • Parto e puerpério
  • ACO
  • Eritropoietina
  • Doenças autoimunes (LES, SAAF)
  • Trombofilias
  • Trombose venosa superficial
  • Doença inflamatória intestinal
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6
Q

Manifestações eletrocardiográficas

Qual bloqueio de ramo é comum em condições de sobrecarga de câmaras direitas?

A
  • BRD: ⇪ tempo sistólico VD ⇢ ⇩ DC
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7
Q

IRpa

Mecanismos de hipoxemia?

A
  • Distúrbio V/Q
  • Hemorragia alveolar
  • Infarto pulmonar (embolia distal)
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8
Q

Fisiopatologia

Espiral da morte na fisiopatologia do TEP

A

⇧ Pós-carga VD

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9
Q

Fisiopatologia

Quais são os dois principais mecanismos de morte no TEP?

A
  • Oclusão abrupta da artéria pulmonar
  • Isquemia do sistema His-Purkinje
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10
Q

Classificação do TEP

Anatômica?

A
  • Em sela / A cavaleiro (TP)
  • Lobar
  • Segmentar
  • Subsegmentar
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11
Q

Classificação do TEP

Hemodinâmica

A

1) Estável

2) Instável (maciço)
- PCR
- Choque obstrutivo

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12
Q

Manifestações clínicas

Tríade clássica do TEP?

A
  • Dispneia (80%)
  • Dor torácica: pleurítica; subesternal; dor referida no ombro (infarto de segmentos basais)
  • Hemoptise
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13
Q

Manifestações clínicas

Achados do EF?

A
  • Edema assimétrico em MMII
  • B2 hiperfonética (HP)
  • Sopro tricúspide
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14
Q

Manifestações clínicas

TEP periférico

A
  • Hemoptise
  • Dor pleurítica
  • Dispneia leve
  • Infarto pulmonar
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15
Q

Manifestações clínicas

TEP proximal

A
  • Dispneia grave
  • Dor retroesternal
  • Lipotímia
  • Síncope
  • Choque obstrutivo
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16
Q

Exames complementares

Oximetria de pulso

A

93 +/- 2%

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17
Q

Manifestações clínicas

Gasometria arterial

A
  • PaO2: 73 +/- 19 mmHg
  • PaCO2: ⇩ (⇡ Vm)
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18
Q

Exames complementares

D-dímero

A
  • Produto da degradação da fibrina
  • Métodos: Látex | SimpliRED | ELISA
  • Resultado negativo + baixa/intermediária probabilidade pré-teste = Exclusão de TEV
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19
Q

Exames complementares

Situações que reduzem a sensibilidade do D-dímero (< 10%), e, portanto, torna o exame inútil p/ exclusão?

A
  • Pacientes internados
  • Pós-operatório
  • > 80 anos
  • Evento trombótico ou sangramento recente
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20
Q

Exames complementares

Causas de elevação do D-dímero?

A
  • Idade
  • Hematomas subcutâneos
  • Necrose cutânea
  • Queimaduras
  • Efusões pleurais
  • Ascite
  • Neoplasias
  • Isquemia coronariana | IRA | Insuf. Hepática
  • Eclâmpsia
  • Cirurgias
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21
Q

Exames complementares

Correção do D-dímero para idade:

A

Corte: 500 ug/ml

  • > 50 anos: idade (anos) x 10 ug/ml
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22
Q

Exames complementares

Algorítmo YEARS (The Lancet 2017)

ESC 2019

A

Excluir TEP:
- D-dímero < 1000 ug/ml
- Ausência: clínica de TVP | Hemoptise | TEP não é a principal hipótese diagnóstica

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23
Q

Exames complementares

Exclusão de TEP (New England Journal of Medicine, 2019)

A
  • Baixa probabilidade: D-dímero < 1000 ug/ml
  • Moderada probabilidade: < 500 ug/ml
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24
Q

Exames complementares

Achados no ECG?

A
  • Taquicardia sinusal
  • Inversão onda T em V1 (38%)
  • Alterações ST V1-V4
  • BRD
  • Padrão S1Q3T3 (10-15%): ⇡ Pressão em VD
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25
Q

Exames complementares

Inversão onda T V1-V4: HD? Como diferenciar SCA x TEP?

A
  • HD: TEP e SCA
  • Onda T invertida em DIII + V1 (S 88% e E 99%)
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26
Q

Exames complementares

Achados na Radiografia de Tórax?

A
  • Sinal de Westermarck
  • Corcova de Hampton
  • Sinal de Fleichner
  • Outros: atelectasia, infiltrados, derrame pleural, cardiomegalia…
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27
Q

Exames complementares

Angio-TC: Indicações?

A
  • Probabilidade pré-teste alta
  • D-dímero positivo
28
Q

Exames complementares

Cintilografia pulmonar V/Q: Indicações?

A
  • Gestantes
  • CI ao contraste iodado
  • DRC
29
Q

Exames complementares

ECOTT

A
  • Maior utilidade na estratificação do TEP
  • Sinal de McConnell: Ápice VD hipercinético em relação à parede livre.
  • Sinais de sobrecarga de VD + VE pequeno e hipercontrátil.
  • Dx: tamponamento cardíaco, pneumotórax, IC
30
Q

Exames complementares

Arteriografia pulmonar

A
  • Padrão-ouro
  • Guiar terapêuticas invasivas
31
Q

Exames complementares

USG MMII (Doppler/POCUS)

A
  • TVP proximal + suspeita de TEP ➜ Anticoagulação (sem testes adicionais)
32
Q

Exames complementares

Outros exames?

A
  • Troponina, NT-proBNP/BNP
  • Função renal, coagulograma, eletrólitos
33
Q

Probabilidade pré-teste

Escore de Wells

A
  • Sinais TVP: 3p
  • TEP principal dx: 3p
  • História TEP/TVP: 1,5 p
  • FC > 100 bpm: 1,5 p
  • Cirurgia ou imobilização (4 s): 1,5 p
  • Hemoptise: 1 p
  • Neoplasia ativa: 1p

Baixa: 0-1 | Mod: 2-6 | Grave: ≥ 7p
Provável ≥ 5 pontos (simplificado)

34
Q

Probabilidade pré-teste

Escore de Geneva

A
  • História TEP/TVP: 3 p
  • FC 75-94 bpm: 3 p
  • FC > 94 bpm: 5p
  • Cirurgia ou fratura (4 s): 2p
  • Hemoptise: 2p
  • Neoplasia ativa: 2p
  • Dor unilateral em MI: 4p
  • Idade > 65 anos: 1 p

Intermediário: 4-10 pontos / 2-4 pontos (simplificado)
Provável: ≥ 6 pontos / ≥ 3 pontos (simplificado)

35
Q

Probabilidade pré-teste

Baixo risco: Escore PERC?

A
  • ≥ 50 anos
  • Hemoptise
  • FC ≥ 100
  • SaO2 < 95%
  • Edema unilateral em MI
  • Cirurgia ou trauma (4 s) ~ anestesia geral
  • História de TVP/ TEV
  • Uso de estrogênio

Todas respostas negativas = probabilidade < 2%

36
Q

Fluxograma diagnóstico

Paciente com probabilidade pré-teste baixa?

A

PERC / D-dímero / AngioTC x USG/Cintilo

37
Q

Fluxograma diagnóstico

Paciente com probabilidade pré-teste alta?

A

AngioTC / Eco / USG e Cintilo
- 1ª dose de anticoagulação (antes da confirmação diagnóstica)

38
Q

Estratificação de Risco

PESI

A

PESI I (< 65) e II (<85)
- Baixo risco ⇢ domiciliar/alta precoce (< 5 dias)?
- Escore HESTIA negativo

PESI III (< 105) e IV (< 125):
- Alteração: Troponina/ BNP ou ECOTT/Angio-TC
- 1 alteração = risco intermediário baixo
- 2 alterações = risco intermediário alto
- Internação + Monitorização

PESI V (Instabilidade - trombólise)

39
Q

Estratificação de Risco

Critérios de HESTIA

A

Tratamento ambulatorial (PESI I e II)
- Instável hemodinamicamente?
- Necessário trombolisar ou trombectomizar?
- Sangramento ativo? Alto risco de sangrar?
- Suporte O2 > 24h p/ SpO2 > 90%
- Dx TEP em vigência de anticoagulação
- Medicações IV > 24h?
- Razão médica e social que indica internação?
- ClCr < 30 ml/min?
- Insuficiência hepática?
- Gestante?
- Histórico de plaquetopenia induzida por heparina?

40
Q

Fluxograma - Tratamento

Tratamento TEP conforme escore PESI?

A

PESI + Avaliação hemodinâmica

41
Q

Diagnóstico

Conduta em paciente sem condições de realizar Angio-TC?

A

USG MMII x ECOTT

42
Q

Tratamento

Suporte Hemodinâmico?

Terapia de ponte

A
  • Cristaloides¹: 500 ml (PAS < 90 mmHg)
  • Inotrópicos / Vasopressores
    Norepinefrina 0,2-1 mcg.kg/min
    Dobutamina 2-20 mcg.kg/min
  • ECMO (5-10 dias)

¹Reposição agressiva ➟ Estresse VD

43
Q

Tratamento

Efeitos da norepinefrina no TEP?

A
  • ⇧ PAS
  • ⇧ Função VD (inotrópica)
  • ⇧ Perfusão coronariana
44
Q

Tratamento

Efeitos da Dobutamina no TEP?

A
  • Melhora do DC (iniciar após nora)
  • Efeito vasodilatador seletivo ➟ piorar a relação V/Q
45
Q

Tratamento

Suporte Respiratório?

A

SaO2 < 90%: Oxigenioterapia + MONITORIZAÇÃO

Indicado IOT (↿ Pressão intratorácica¹)
- Evitar drogas hipotensoras na sedação
- Evitar apneia prolongada (acidose respiratória)
- Ventilação protetora: Vt 6 ml/kg | PP < 30 cm H2O| PEEP baixa (6-8 mmHg)

¹Piora hemodinâmica (Disf. VD)

46
Q

Tratamento

Como manejar a PEEP e seu impacto na hemodinâmica?

A
  • ECOTT / Distensão VD
  • Complacência preservada: evitar PEEP’s muito baixas ou muito elevadas&raquo_space; Atelectasia / Sobredistensão&raquo_space; ⇧ RVP
47
Q

Tratamento

Nos pacientes com instabilidade hemodinâmica, que outros mecanismos podem reduzir a RVP?

A
  • Óxido nítrico inalatório (40ppm)
  • Posição prona
48
Q

Tratamento

Arsenal farmacológico: Anticoagulação no TEP?

A
  • HBPM (Clexane)
  • HNF
  • DOACS¹: Rivaroxabana + Apixabana

¹Dabigatrana e Edoxabana (heparina inicial)

49
Q

Tratamento

Probabilidade pré-teste > 20%: Qual conduta?

A

Anticoagulação empírica:
- Benefícios > Risco (exceto se alto risco de sangramento)

50
Q

Tratamento

Indicações de uso prioritário de HNF?

A
  • Insuficiência renal (ClCr < 30 ml/min)
  • Instabilidade hemodinâmica (trombólise)
51
Q

Farmacologia

HBPM

A
  • Inibidor fator Xa
  • Dose: Enoxaparina SC 1,5 mg/kg 1x ao dia (Máx 150 mg)
  • Alternativa: 1 mg/kg/dia 12/12h (Máx 150 mg)
  • Segurança: função renal normal, peso (40-120 kg)
52
Q

Farmacologia

HNF

A

Monitorização TTPa (resposta variável)

Endovenosa (Controle TTPa)
- Ataque: 80 UI/kg EV (5000 U)
- Manutenção: 18 UI/kg/h&raquo_space; TTPa (1,5-2,5)¹
- Quando descontinuar? INR 2-3 por 2 dias

P: 5000 UI bolus + 1000 UI/h (250 ml SF + 25.000UI Heparina sódica)

Subcutânea (não controla TTPa)
- Inicial: 333 U/kg, SC
- Manutenção: 250 U/kg SC 12/12h

¹6/6g > 24/24h (estável)

53
Q
A
54
Q

Farmacologia

Fondaparinux

A
  • Inibidor fato Xa
  • CI: ClCr < 30 ml/min
  • Indicações: alergia à heparina, plaquetopenia induzida
  • Doses:

< 50 kg: 5 mg SC, 1x/dia
50-100 kg: 7,5 mg SC, 1x/dia
> 100 kg: 10 mg SC, 1x/dia

55
Q

Tratamento

Anticoagulação oral

A

Precoce e concomitante à parenteral:
- DOACS > Varfarina¹

SAAF > preferência + INR

56
Q

Farmacologia

Varfarina

A

Iniciar concomitante à parenteral, exceto se alto risco de sangramento:
- 5 mg/dia&raquo_space;> INR (2-3)

57
Q

Farmacologia

Rivaroxabana

A

Opção totalmente oral
- Dose: 15 mg VO 12/12 h por 03 semanas&raquo_space; 20 mg VO 1x/dia
- > 3 meses: 10 mg VO 1x/dia

58
Q

Farmacologia

Apixabana

A

Opção totalmente oral:
- Dose: 10 mg 12/12h por 01 semana&raquo_space; 5 mg VO 12/12h
- > 3 meses: 2,5 mg VO 12/12h

59
Q

Farmacologia

O ClCr contraindica o uso de Rivaroxabana e Apixabana ?

A

SIM!

Rivaroxabana < 30 ml/min
Apixabana < 25 ml/min

60
Q

Tratamento

Tempo de anticoagulação?

A
  • Fator transitório: 3 meses
  • Sem fator: 3 meses (alto risco de sangramento) x > 3 meses (baixo-moderado risco de sangramento)
  • Episódio seguido de TEV: > 3 meses (risco moderado) x 3 meses (alto risco)
  • Neoplasia ativa:¹ > 3 meses (independe do risco)

¹Rivaroxaban/apixaban > HBPM

TGI&raquo_space; Apixa/HBPM

61
Q

Tratamento

Indicações de filtro de veia cava?

A
  • Episódios recorrentes de TEV a despeito da anticoagulação adequada.
  • Contraindicação ao uso de anticoagulantes (TVP’s proximais)
62
Q

Tratamento

Trombólise: Indicações?

A
  • Instabilidade hemodinâmica (PAS < 90 mmHg persistente + sinais de hipoperfusão)
  • Dilatação ou hipocinesia do VD
  • Troponina elevada
  • Peptídeo natriurético tipo B elevado
  • Hipoxemia persistente com desconforto respiratório
63
Q

Tratamento

Trombolíticos aprovados para TEP e suas respectivas doses?

A
  • Estreptoquinase / rtPA / Uroquinase
  • Janela de maior benefício: 48h (pode extender até 14 dias)
64
Q

Contraindicações absolutas à trombólise?

A
65
Q

CONDUTA

RCP por TEP?

A

Indicado trombólise durante PCR (controverso)
- RCP por 60 minuto após trombolítico (mínimo)

66
Q

Tratamento

Embolectomia cirúrgica

A
  • Jovens + TEP grande e proximal
  • TEP alto risco com falha ou contraindicação à trombólise
    Ex: hipotensão + alto risco de sangramento
    Ex: choque grave que vai evoluir ao óbito antes da trombólise sistêmica causar algum efeito

EMERGÊNCIA - JRCARDS (13 decks)

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