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Néphrologie > Transplantation d'organes > Flashcards

Transplantation d'organes Flashcards

1
Q

4 principes éthiques de la transplantation d’organes

A

1) Anonymat
2) Gratuité
3) Consentement présumé
(4) Interdiction de publicité)

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2
Q

Critères paracliniques de mort encéphalique

A

2 EEG nuls et réactifs pendant 30min à 4h d’intervalle
OU
Angiographie ou angio-TDM cérébrale objectivant l’arrêt de la circulation encéphalique

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3
Q

Condition de don d’organe par donneur vivant

A

Protection du donneur par :

  • Président du TGI
  • Comité de donneurs vivants
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4
Q

Donneur vivant d’organe : qui est autorisé

  • lien avec receveur
  • âge
  • protections légales
A

1) Lien affectif étroit et stable depuis au moins 2 ans
(2è révision de loi de bioéthique en 2011)
2) Majeur sans limite supérieure d’âge
3) Pas de mesure de protection légale
ou don croisé en duo !

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5
Q

Greffe de poumons : indications

A

Mucoviscidose
Fibrose pulmonaire
HTP primitive
Emphysème, BPCO

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6
Q

Contre-indications à greffe d’organe

A
  • > 85 ans (ou alors exceptionnel)
  • IMC >50
  • Cancer/hémopathie maligne évolutif, non en rémission
  • Dépendance OH ou addiction drogues dures sans projet de sevrage
  • Troubles psy non suivis
  • Risque anesthésique trop élevé
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7
Q

Premier échelon de priorités pour greffons : situations

A
  • Super-urgence : urgence vitale à court terme
  • Patients hyperimmunisés vis à vis de HLA
  • Receveur <18 ans si donneur <18 ans
  • Receveur n’ayant aucune incompatibilité HLA avec le donneur
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8
Q

Premier échelon de priorité pour greffon : quel niveau

A

National

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9
Q

2è échelon de priorité pour greffon : quel niveau

A

Inter-régional

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10
Q

Transplantation d’organe : compatibilité –> qu’est ce qui est pris en compte ?

A

Système ABO

Rhésus non

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11
Q

Transplantation d’organe : immunosuppression vise quelle cellule

A

Activation et prolifération lymphocyte T

parfois B

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12
Q

Transplantation d’organe : surveillance pharmacologique du ttt

A

Cx = concentration plasmatique à x heure de la prise

  • Ciclosporine : C0 ou C2
  • Tacrolimus : C0
  • Inhibiteur mTOR : C0
  • Acide mycophénolique : air sous la courbe
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13
Q

Inhibiteurs de la calcineurine : molécules + mécanisme

A

Ciclosporine + tacrolimus

= inhibiteur de l’activation lymphocytaire T

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14
Q

Transplantation d’organe : traitements inhibiteurs de l’activation lymphocytaire T

A

Inhibition signal 1 : anti-calcineurine : ciclosporine + tacrolimus
Inhibition signal 2 : Belatacept (co-signal)

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15
Q

Transplantation d’organe : traitements inhibiteurs de la prolifération lymphocytaire T

A

1) Inhibiteurs du signal 3 : entrée dans le cycle cellulaire
- Ac anti-R-IL2 = antiCD25
- Inhibiteur mTOR : sirolimus, évérolimus
- Azathioprine, MMF

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16
Q

Agents déplétant lymphocyte T : molécule

A

Ac polyclonaux anti-lymphocytaires ou anti-thymocyte

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17
Q

Transplantation d’organe :

Différents ttt immunosuppresseurs + mode d’action

A

1) Agents déplétants : Ac polyclonaux anti-LT
2) Inhibiteurs de l’activation du LT :
- Inhibiteur signal 1 = inhibiteur calcineurine = ciclosporine + tacrolimus
- Inhibiteur du signal de co-stimulation = belatacept
3) Inhibiteurs de la prolifération du LT
- Inhibiteurs du signal 3 = entrée dans le cycle cellulaire
* Ac anti R-IL2 (anti-CD25)
* Inhibiteur mTOR = sirolimus, évérolimus
- Inhibiteurs des purines : azathioprine, MMF
4) Anti-inflammatoire et immunosuppresseur : CTC

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18
Q

Sirolimus : quel mécanisme

A

= inhibiteur mTOR = bloque la transduction du signal de prolifération cellulaire
–> Inhibiteur de la prolifération de LT

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19
Q

Tacrolimus : quel mécanisme

A

= inhibiteur de la calcineurine

–> inhibition de l’activation du LT

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20
Q

Mycophénolate mofétil : mécanisme

A

= inhibiteur des purines

–> inhibition de la prolifération du LT

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21
Q

Effets indésirables des inhibiteurs de calcineurine

A

= tacrolimus et ciclosporine

  • HTA
  • Diabète
  • Dyslipidémie
  • Néphrotoxique
  • Tremblement
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22
Q

Transplantation d’organe : indication des agents déplétant LT

A

Utilisés au début de la transplantation –> ttt d’induction

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23
Q

Transplantation d’organe : Basiliximab : quel mécanisme + indication

A

Anti-CD25 du R-IL2 : exprimé sur LT activé

–> Ttt induction de greffe

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24
Q

Transplantation d’organe : indication inhibiteurs de calcineurine

A

Traitement d’entretien

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25
Q

Type de néphrotoxicité des inhibiteurs de calcineurine

A

Aigue dose dépendante : vasoconstriction de l’artériole Afférente
Chronique : fibrose interstitielle, hyalinose…

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26
Q

Elimination des inhibiteurs de calcineurine

A

Elimination hépatique, P450 : interactions médicamenteuses +++

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27
Q

Médicaments inhibiteurs enzymatiques du p450

A 
"Inhibiteurs = anti-tout"
- Anti-biotiques : macrolides
- Anticalciques
- Anti-fungiques azolés
- Anti-rétroviraux
Jus de pamplemousse
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28
Q

Médicaments inducteurs enzymatiques du p450

A

Rifampicine
Anticonvulsivants : carbamazepine, phénytoïne
Barbituriques
Millepertuis

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29
Q

Transplantation d’organe : inhibiteur du signal de costimulation : molécule + indication

A

Bélatacept

- Patients EBV+ (risque lymphoprolifératif si EBV -)

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30
Q

Transplantation d’organe : immunosuppresseurs métabolisés par le rein (P450)

A

Inhibiteurs calcineurine : ciclosporine, tacrolimus

Inhibiteurs du signal de prolifération : sirolimus, évérolimus

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31
Q

Traitement d’induction d’immunosuppresion pour transplantation

A
  • Ac polyclonaux déplétant

- Ac monoclonal non déplétant : anti-CD25 = basiliximab

32
Q

Traitements d’entretien d’immunosuppression pour transplantation

A

Association de 3 :

  • inhibiteur de calcineurine : ciclosporine ou tacrolimus
  • anti-prolifératif : mycophénolate
  • corticoïde
33
Q

Bilan pré-greffe rénale (receveur)

A 
1) Immuno : 
Groupe - rhésus - RAI
Typage HLA A/B et DR/DQ
Recherche d'Ac anti-HLA 
2) Infectieux : 
Sérologies (11) : HBV,  HCV, VIH 1 et 2, EBV, CMV, HTLV1 et 2, Toxoplasmose, Syphilis, VZV
3) Bilan général : 
NFS - Plq - Tp/TCA, Fg
Calcium, phosphate, parathormone
Bilan hépatique
GàJ
4) Imagerie :
Echographie /imagerie rénale 
Radio /imagerie du thorax
ECG + ETT

Selon patient :
+/- tests non invasifs ou invasifs cardiaques
+/- exploration vasculaire : axe aorte-iliaque + anastomoses greffe (TDM non inj, écho-doppler des TSA…)
+/- évaluation uro

34
Q

Recherche d’Ac anti-HLA en prégreffe : conditions + ce que cela conditionne

A

Tous les 3 mois en attente de greffe
Définit le statut immunisé du patient
FdR majeur de rejet en post-transplantation

35
Q

Groupe sanguin et greffe : quel groupe “attend” le moins ?

A

A

Moins long que B et O

36
Q

Durée de l’attente pour greffon : dépend de quoi ?

A 
Groupe ABO
Appariement HLA avec le receveur
Présence ou non d'Ac anti-HLA + degré d'immunisation
Ancienneté de l'inscription sur la liste
Durée de la dialyse
37
Q

Greffon vivant ou décédé : lequel a une meilleure durée de vie ? + ordre de grandeur

A

Greffon vivant +++
Survie du greffon vivant à 10ans : 80%
Survie du greffon décédé à 10 ans : 60%

38
Q

Test du cross match : qu’est ce que c’est + ce que les résultats entrainent

A

Donneur : lymphocytes (prlvt sur ganglion)
Receveur : sérum
En présence de complément (lié à un fluorochrome)

Cross match + : pas de transplantation possible

39
Q

Transplantation rénale : définition temps d’ischémie totale

A

Entre le clampage de l’aorte du DONNEUR et décapage de l’artère iliaque chez le RECEVEUR

40
Q

Transplantation rénale : anastomoses

A

Vaisseaux iliaques externes

Avec anastomose urétéro-vésicale (protégée avec sonde JJ)

41
Q

Non reprise de fonction du greffon rénal après greffe : raison + traitement

A

Nécrose tubulaire aigue

–> si besoin : dialyse

42
Q

Transplantation rénale : rejet infra-clinique –> diagnostic

A

Fait sur biopsie de dépistage systématique

43
Q

Rejet humoral aigu : mécanisme

A

Ac anti-HLA du donneur présents avant la greffe

–> prévenu par cross-match systématique

44
Q

Rejet humoral aigu : clinique

A

thromboses du greffon

  • qq minutes après greffe : immédiat
  • <10j après greffe : retardé
45
Q

Rejait aigu cellulaire : mécanisme

A

Infiltration du greffon par LT du receveur : infiltrat interstitiel
–> favorisé par inobservance du ttt immunosuppresseur

46
Q

Rejet aigu cellulaire : quelle cible ?

A

Epithelium tubulaire du greffon

47
Q

Traitement rejet aigu cellulaire

A

CTC forte dose

48
Q

Rejet aigu humoral : mécanisme

A

Agression de l’endothelium du greffon par Ac anti-HLA du donneur qui se développent après greffe : pas de prévention par cross-match

49
Q

Rejet aigu humoral : cellules ciblées ?

A

Capillaires glomérulaires + péritubulaires

50
Q

Biopsie de rejet aigu humoral

A

Cellules mononucléées et PNN dans les capillaires glomérulaires et péri tubulaires
–> glomérulite + capillarite péri-tubulaire
+/- dépôt de C4d dans les capillaires péri tubulaires

51
Q

Diagnostic de rejet aigu humoral

A

Biopsie : glomérulite + capillarite péri-tubulaire

+ Ac anti-HLA du donneur sérique

52
Q

Traitement rejet aigu humoral

A

Echanges plasmatiques + IgIV

+/- rituximab

53
Q

Evolution rejet aigu humoral vs rejet aigu cellulaire

A

Cellulaire : réversibilité

Humoral : réversibilité incomplète avec chronicisation

54
Q

Rejet chronique du greffon rénal : mécanisme

A

Soit humoral soit cellulaire

Altération progressive du fonctionnement du greffon

55
Q

Rejet chronique humoral : biopsie

A

Lésions glomérulaires : aspect en double contour des membranes basales glomérulaires = glomérulopathie d’allogreffe

56
Q

Rejet chronique humoral : clinique

A

Protéinurie (glomérulopathie d’allogreffe)

+ dysfonction chronique du greffon

57
Q

Néphropathies pouvant récidiver après greffe

A
  • HSF, LGM
  • SHU atypique
  • GN : GEM, lupus, GNRP 3 pauci-immune
  • Berger : récidive histologique ++
58
Q

Signes cliniques d’infection à CMV

A

Fièvre, arthralgies, myalgies
Leucopénie, augmentation transA
Atteinte d’organe si sévère : rétinite, pancréatite, pneumopathie, colite

59
Q

Traitement de CMV chez transplanté :

  • prophylactique
  • pré-emptif
  • curatif
A

1) Prophylaxie : valganciclovir po
- pendant 3-6mois
- si D+/R- ou si R+ avec Ac anti-lymphocyte utilisé
2) Préemptif : valganciclovir po
- si CV détectable
3) Curatif : valganciclovir po ou ganciclovir IV
- si CMV maladie –> signes cliniques
- pendant 3 semaines

60
Q

Indication chimioprophylaxie pour CMV chez transplanté

A

= valganciclovir PO
si D+ / R-
ou si R+ avec traitement par Ac anti-LT : déplétant

61
Q

Traitement prophylactique pneumocystis jurovecii chez transplanté

A

Systématique :

  • Bactrim (ou aérosols de pentamidine ou atovaquone)
  • Pendant 3-6 mois
62
Q

Infection à virus BK chez transplanté : diagnostic

A

1) Dépistage :
- systématique
- PCR urinaire et sanguin
- pendant 2ans
2) Diagnostic : PBR avec marquage par SV40

63
Q

Traitement infection à virus BK chez transplanté

A

Diminuer immunosuppression

64
Q

Première cause de décès chez receveur de greffe rénale

A

= maladie cardio-vasculaire

prévalence et incidence x5 !

65
Q

Bilan pré-greffe (donneur décédé)

A

Sérologies VIH - VHB/VHC - HTLV - EBV - CMV - Syphilis
Bilan infectieux : hémocultures
Bilan des différents organes proposables + bilan morphologie (écho ou TDM)

66
Q

Bilan pré-greffe rénale (donneur vivant) :

A 
Compatibilité : groupe, HLA, cross match
Sérologies virales
Bilan rénal :
- Bilan rénal complet (avec ECBU)
- TDM TAP
- Scinti rénale au DTPA ou MAG3 : mesure du DFG 
Comorbidités :
- ECG + ETT voir holter
- Bilan pulmonaire
- Echo abdo, FOGD
- Si >40 ans : hémoccult
- Recherche cancer
67
Q

% de refus de dons d’organe en France

A

1/3

68
Q

Donneur d’organe à critères élargis :

A 
>60 ans 
ou >50-60 ans avec 2 parmi :
- HTA
- Créatinine >133
- mort cérébrovasculaire
69
Q

Donneur d’organe décédé : ordre de retrait des organes

A

Coeur - poumon - foie - pancréas - reins

70
Q

Conservation des reins après prélèvement pour transplantation

A

Hypothermie statique : 4°C

Hypothermie pulsatile : branchés (si arrêt circulatoire ou si donneur à critères élargis)

71
Q

Score rein pour transplantation rénale : prend en compte quoi

A

Différence d’âge entre donneur/receveur
Durée d’atteinte du rein
Compatibilité tissulaire : ABO, HLA
Durée de dialyse

72
Q

Critères de mort encéphalique cliniques :

A

Absence de conscience + activité motrice spontanée
Absence des réflexes du tronc cérébral (ROT : osef)
Absence de ventilation spontanée

73
Q

Don d’organe croisé : principe

A

Pour patients hyperimmunisés
Inscription de duo de donneur/receveur vivants
Respect de l’anonymat

74
Q

Transplantation rénale en incompatibilité : quel type de greffe ?

A

Don vivant : incompatibilité ABO ou anticorps anti-HLA

75
Q

Lymphoprolifération post-transplantation : qu’est ce que c’est ?

A

LNH malin souvent dû à EBV

76
Q

Traitement de lymphoprolifération post-transplantation :

A

Diminution immunosuppression
+/- rituximab
Parfois R-CHOP

Néphrologie (15 decks)

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