TRAUMA TORÁCICO

Question 1

77. Qual a implicação das lesões penetrantes e transfixantes de tórax?

Answer 1

As penetrantes acometem, na maior parte das vezes, estruturas na periferia dos pulmões, o que proporciona o surgimento de hemotórax e também pneumotórax.
As lesões transfixantes que atingem o mediastino podem afetar grandes vasos, coração, pericárdio e esôfago. De forma geral, todo paciente com instabilidade hemodinâmica que possui esse tipo de comprometimento deve ser portador, até segunda ordem, de uma lesão torácica exsanguinante, sendo indicada a toracotomia.

Question 2

78. Quais as possíveis repercussões de um paciente vitima de trauma torácico fechado?

Answer 2

O trauma torácico fechado pode induzir lesão por golpe direto ao tórax, com fraturas de costelas; lesão por desaceleração com ruptura da aorta, contusão pulmonar ou cardíaca, e lesão por esmagamento, com ruptura do coração e diafragma

Question 3

79. Quais as possíveis causas de choque e de choque não responsivo a reposição de volume no trauma?

Answer 3

-Hemorragia – 1ª causa
-Pneumotorax hipertensivo
-Lesão miocárdica
-Tamponamento cardíaco
-Embolia aérea para artéria
coronária com infarto extenso
-Choque cardiogênico
(lembrem-se das armadilhas da fase B)

Quais as principais indicações de toracotomia em centro
cirúrgico no trauma?
(1) Hemotórax maciço, ou seja, drenagem imediata de 1500 ml (ou 1/3 da volemia) pelo dreno tubular de toracostomia ou saída de 200 a 300 ml/hora nas primeiras 2 a 3 horas iniciais.
(2) Lesões penetrantes na parede torácica anterior com tamponamento cardíaco.
(3) Feridas da caixa torácica de grandes dimensões.
(4) Lesões a vasos nobres no tórax na presença de instabilidade hemodinâmica.
(5) Lesões traqueobrônquicas extensas.
(6) Evidência de Perfuração esofagiana.

Question 4

80. Como é feita a toracotomia de reanimação?

Answer 4

A A abordagem deve ser feita através de toracotomia anterolateral esquerda (no nível do 4º ou 5º espaço intercostal). Durante o procedimento, o cirurgião clampeia a aorta torácica descendente – reduzindo perdas abaixo do diafragma, com o objetivo de redistribuir o fluxo sanguíneo para cérebro e coração –, controla diretamente lesões torácicas exsanguinantes, realiza massagem cardíaca aberta e pode evacuar o saco pericárdico (em casos de tamponamento).

Question 5

81. Quando esta indicada a toracotomia de reanimação?

Answer 5

A Nos pacientes vítimas de trauma torácico penetrante e que se apresentam em parada cardíaca em Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP), o procedimento é feito na sala de emergência. Nos.: Nenhuma medida adicional de reanimação deve ser feita em vítimas de lesões penetrantes torácicas que foram submetidas, no ambiente pré-hospitalar, a manobras de ressuscitação cardiopulmonar e que agora se apresentam na Sala de Emergência sem pulsos palpáveis e sem atividade elétrica à monitorização cardíaca.

Question 6

82. Qual a conduta no trauma de costelas?

Answer 6

A Na presença de comprometimento de um a dois arcos costais sem lesão pleural ou pulmonar, o tratamento é ambulatorial, com analgesia. Idosos, por possuírem uma complacência torácica reduzida e/ou doença parenquimatosa pulmonar, podem apresentar repercussões mais sérias, como acúmulo de secreções, atelectasia e posterior infecção causada pela dor à inspiração, o que mpede a expansibilidade adequada do tórax. Nesses pacientes,esta indicada a analgesia oral ou intravenosa, se refratária, requer bloqueio intercostal e, em casos de múltiplas fraturas bilaterais, analgesia epidural. Estes procedimentos permitem uma melhor expansibilidade torácica e a eliminação mais eficaz de secreções traqueobrônquicas.

Question 7

83. Qual a importância de diagnosticar o trauma do osso esterno?

Answer 7

Devido a sua associação com lesões de estruturas subjacentes (coração, pericárdio e grandes vasos) e com tórax instável, envolvimento da aorta torácica, contusão miocárdica, contusão pulmonar perfuração esofagiana.

Question 8

84. Quais estruturas osseas quando traumatizadas devem nos faze suspeitar de lesão de grandes vasos?

Answer 8

NA presença de fraturas do 1º ao 3º arcos costais, daescápula e da clavícula, TCE e trauma raquimedular.

Question 9

85. Qual o risco de fraturas da 10º a 12ª costelas?

Answer 9

Lesão hepática ou esplênica.

Question 10

86. O que é o tórax instável?

Answer 10

ocorre quando um segmento da parede torácica perde continuidade com o restante da caixa torácica; o que pode ocorrer, por exemplo, por fraturas de dois ou mais arcos costais consecutivos, sendo que cada arco costal esteja fraturado em pelo menos dois pontos ou separação costocondral, causando dor surante a inspiração, o que leva a respiração paradoxal, aumento do trabalho em respirar e hipoventilação alveolar, que associado a contusão do pulmão, que geralmente ocorre nesse tipo de trauma, ou mesmo um tórax instável isolado, em idosos, por exemplo, pode levar a Ins. respiratória.

Question 11

87. Qual o tto do tórax instável?

Answer 11

• Analgesia com opiáceos
• Bloqueio intercostal
• Anestesia epidural Aliviar a dor permite expansibilidade torácica, o que leva a alinhamento das fraturas (com maior rapidez da consolidação) e evita acúmulo de secreções pulmonares.
• Cautela ao administrarmos volume em excesso, o que pode piorar os infiltrados pulmonares e deteriorar o quadro respiratório e gasométrico do paciente;
• Monitorização hemodinâmica invasiva torna-se um bom guia para a infusão adequada de líquidos.
• Correção de anemia é fundamental para que haja melhora na oferta de oxigênio aos tecidos.

Question 12

88. Quais as indicações de intubação com ventilação de pressão positiva no trauma torácico?

Answer 12

Pacientes que apresentam frequência respiratória superior a 40 irpm, hipoxemia, nível de
consciência rebaixado, doença pulmonar crônica ou lesões abdominais concomitantes
devem ser imediatamente intubados e colocados em ventilação com pressão positiva.

Question 13

89. Em que tipo de trauma a contusão é mais comum e quais os pacientes mais sujeitos a complicações por contusão pulmonar?

Answer 13

-Mais comum em trauma fechado de tórax;
-Pode complicar com pneumonia ou Sindrome do Desconforto respiratório agudo, o que ocorre mais frequentemente em pacientes idosos, com alguma doença pulmonar de base, ou lesões associadas a lesão do tórax e pulmão.
Obs.: em adultos a contusão pulmonar está geralmente associada a trauma de costelas, o que não é necessariamente uma realidade em crianças, já que essas possuem costelas mais cartilaginosas, portanto mais elásticas.

Question 14

90. Quais as implicações radiológicas da contusão pulmonar?

Answer 14

Achados radiológicos se dão pelo acumulo de sangue e liquido. Os achados mais precoces ocorrem geralmente em lesões menos graves e achados tardios (24-48h) são mais comuns.
-Um desafio é diferencia a CP da atelectasia, um macete é que a atelectasia não ultrapassa as fissuras pulmonares, enquanto a CP ultrapassa, não respeitando esses segmentos.

Question 15

91. Qual a CD em pacientes com CP?

Answer 15

• SaO2 > 90% em ar ambiente: administração de oxigênio e analgesia para as fraturas costais; Os pacientes devem ser monitorizados com oximetria de pulso, eletrocardiografia contínua e dosagem dos gases arteriais.
• Hipoxemia significativa (PaO2 < 65 mmHg ou SaO2 < 90%): podem requerer intubação e ventilação mecânica dentro da primeira hora após o trauma. Condições associadas, como DPOC e doença renal crônica,aumentam a probabilidade do paciente evoluir para insuficiência respiratória aguda.

Question 16

92. O que é penumotorax simples, pequeno, grande e quais as condutas terapêuticas para cada um?

Answer 16

• Pneumotórax simples é todo aquele que não apresenta desvio do mediastino, podendo ser decorrente tanto do trauma torácico penetrante quanto fechado;
• Pneumotórax pequeno é aquele em que a perda de parênquima é inferior a 1/3 do volume do pulmão: observar o paciente clinicamente durante as primeiras 24 horas, caso venha a progredir, ou o paciente se apresente taquipneico, está indicada a drenagem torácica, outras indicações de drenagem torácica em selo d’água no pneumotórax pequeno é se o paciente for se submeter ao transporte aéreo ou à ventilação mecânica.
• Grande pneumotórax é caracterizado por colapso de todo ou quase todo o pulmão, sem a presença de desvio do mediastino ou hipotensão: a CD é a drenagem intercostal em selo d’água.

Question 17

93. Qual o ponto de inserção do dreno no pneumotórax, quais os critérios de remoção do dreno?

Answer 17

Entre o 4º e o 5º espaços intercostais, anteriormente à linha axilar média. Os critérios para a retirada do dreno incluem um pulmão totalmente expandido e o não borbulhamento pelo frasco de drenagem por 48 a 72 horas.

Question 18

94. Quais as possíveis causas de pneumotórax hipertensivo no trauma de tórax?

Answer 18

O que caracteriza o distúrbio é a entrada de ar unidirecional (mecanismo de válvula) ou seja, com direção única, permitindo a entrada de ar e impedindo a sua saída, sob pressão, levando ao acúmulo de ar sob pressão no espaço pleural e colapso do pulmão ipsilateral e desvio do mediastino
-Ventilação com pressão positiva em pacientes com lesões pleuropulmonares prévias, que
passaram despercebidas durante o exame primário.
-Lesões de parênquima pulmonar no trauma fechado com escape de ar para o espaço pleural, que é conhecida como ruptura alveolar em “saco de papel”.

Question 19

95. Quais as possíveis manifestações e desdobramentos clínicos do pneumotórax hipertensivo?

Answer 19

O acumulo de ar na pleura causa compressão do pulmão ipsilateral, e empurra, desvia o mediastino, contra o pulmão contralateral comprimindo-o também e ocasionando insuficiência respiratória. O desvio mediastinal leva à angulação dos vasos da base, o que dificulta o retorno venoso e provoca turgência jugular. A diminuição do retorno venoso tem como consequência uma queda acentuada no débito cardíaco, ocasionando hipotensão e/ou choque

Presença de dispneia importante acompanhada de redução da expansibilidade do hemitórax envolvido, associada a um dos seguintes achados: desvio contralateral da traqueia, ausência ou diminuição do murmúrio vesicular no hemitórax acometido, turgência jugular, hipotensão ou enfisema subcutâneo. Nos pacientes em ventilação mecânica, usualmente sedados, muitas vezes notamos uma incapacidade de se estabelecer parâmetros adequados de ventilação e desenvolvimento de hipotensão ou choque.

Question 20

96. Como é feito o diagnostico do Pneumotorax hipertensivo?

Answer 20

-O diagnostico é clinico.

Question 21

97. Qual o tto do pneumotórax hipertensivo?

Answer 21

A toracocentese, introduzindo a agulha no 2o espaço intercostal na linha hemiclavicular (toracocentese), com o objetivo de transformar este quadro em um pneumotórax sem desvio do mediastino, portanto sem hipertensão.Em adultos a toracocentese é feita no nível do 5º espaço intercostal, na linha axilar média.

O tratamento definitivo é drenagem torácica intercostal em selo d’água, com a introdução
de um dreno tubular no 5o espaço intercostal,imediatamente anterior a linha axilar média,
na linha mamilar. Após a incisão, com o auxílio de uma pinça hemostática (pinça de Kelly), o cirurgião divulsiona os tecidos até acessar a cavidade pleural. Em seguida, introduz seu dedo indicador para checar o trajeto. Só após este procedimento, o dreno é passado, o dreno ficará por sobre a margem superior do
6º arco costal.

Question 22

98. Após a toracocentese e drenagem torácica do pneumotorax hipertensivo, o debito e características do debito do dreno deve ser avaliado periodicamente, caso o pneumotórax persista, do que suspeitar e qual CD tomar?

Answer 22

Suspeitar imediatamente de lesão de via aérea de grosso calibre se comunicando com a cavidade pleural. Esta situação exige toracotomia em centro cirúrgico para a abordagem do defeito.

Question 23

99. O que é o pneumotórax aberto?

Answer 23

Uma ferida torácica que promova uma solução de continuidade entre o ar atmosférico e a cavidade pleural, com a tendência a equilíbrio entre as pressões, caso a ferida possua diâmetro igual ou superior a 2/3 do diâmetro da traqueia, o ar seguirá preferencialmente
pela abertura torácica,não haverá troca alveolar, o que levará à insuficiência respiratória.

O tratamento imediato deve ser pré-hospitalar, ocluindo-se a ferida com curativo com aspecto quadrangular fixado em apenas três pontos (com esparadrapo ou fita adesiva). Em ambiente hospitalar, a drenagem intercostal em selo d’água é realizada (distante do sítio da lesão), seguida do fechamento cirúrgico da ferida. A fixação dos quatro lados do curativo, sem o dreno pleural estar instalado, pode resultar em pneumotórax hipertensivo.

Question 24

100. Qual o tto do hemotórax não maciço?

Answer 24

• Até 1L pode passar desapercebidos no raio X em posição supina
• A partir de 300ml pode ser visto melhor em RA de perfil, mas pode também ser visto no raio X em PA
• Volumes pequenos derivam da lesão da artéria mamaria interna ou de vasos intercostais, volumes com mais de 1,5L resultam geralmente da lesão de vasos sistêmicos ou hilares.
• A toracostomia com drenagem torácica em selo d’água é o tratamento de escolha para esses pacientes.

Obs.: Toda a vítima de trauma torácico que apresente síndrome dederrame pleural deve ser submetida à drenagem intercostal, não importando o tamanho do derrame, pois todo derrame pleural no trauma deve ser encarado, até segunda ordem, como hemotórax.

Question 25

101. O que é um hemotórax maciço, qual a sua causa, como diagnosticar e tratar?

Answer 25

O acúmulo rápido de mais de 1500 ml, ou de um terço ou mais do volume sanguíneo do paciente na cavidade torácica, que geralmente derivam da lesão de vasos sistêmicos ou hilares.
O diagnóstico de hemotórax maciço é feito pela associação de choque, murmúrio vesicular ausente e macicez à percussão do hemitórax envolvido.
As jugulares estão colabadas devido à hipovolemia.

-TTO:
- infusão imediata de cristaloides e sangue compatível;
- Toracostomia com drenagem torácica em selo d’água e preparo do sangue para autotransfusão;
A abordagem cirúrgica está indicada se:
-Drenagem imediata de 1.500 ml geralmente, assim como a saída de 200 ml/h nas primeiras 2 a 4 horas.
-Pacientes com menos de 1.500 ml de sangue drenado, mas que continuam a sangrar
-Instabilidade hemodinâmica e necessidade contínua de hemotransfusões.

Question 26

102. O que é o quilotorax e como diagnosticá-lo?

Answer 26

É a presença de linfa na pleura, que por possuir triglicerídeos, possui aspecto branco leitoso pode ter origem torácica, extravasando para a pleura a partir de uma lesão ou obstrução do ducto torácico. O quilotorax pode ser causadopor trauma: complicação de cirurgias como esofagectomia, ressecções pulmonares com dissecção de linfonodos e correções de cardiopatias congênitas, e pode ter causa não traumática, sendo as mais comuns linfoma em fase avançada, o câncer metastático e a leucemia linfocítica crônica.
O achado no RX de tórax é de um derrame pleural comum, o que permite identificar que se trata de linfa é a analise laboratorial.

Question 27

103. Qual o tto do quilotorax traumático?

Answer 27

O tratamento do quilotórax traumático inclui drenagem intercostal sob selo d’água, com
reexpansão pulmonar. O suporte nutricional é de fundamental importância, sendo realizado através de nutrição parenteral total ou de dieta com alto teor proteico, suplementada com Triglicerídios de Cadeia Média (TCM) que são absorvidos diretamente pelo sangue portal, não aumentando a produção de linfa.

É necessária reposição agressiva de líquidos, eletrólitos e nutrientes. Caso o paciente não
responda à terapia inicial (apresente drenagem torácica persistente), o cirurgião deve realizar a pleurodese (para drenagens inferiores a 500 ml/dia) ou a pleurodese somada à ligadura precoce do ducto torácico (para drenagens maiores do que 1 L/dia).

Question 28

104. Quais os achados clínicos de um paciente com lesão de traqueia ou de brônquio fonte?

Answer 28

É uma lesão grave, geralmente fatal. Os achados são: enfisema subcutâneo, hemoptise
ou pneumotórax hipertensivo (comunicação da lesão com a cavidade pleural). Após a
drenagem intercostal do pneumotórax, ocorre expansão incompleta do pulmão.

Question 29

105. Qual o tto do paciente com lesão traqueal o de brônquio fonte?

Answer 29

Passagem de um 2º dreno intercostal, ventilar e oxigenar de forma adequada o paciente, fazer intubação seletiva do brônquio principal do pulmão contralateral saudável, procedimento que pode ser difícil devido à distorção anatômica cervical ocasionada pelo hematoma paratraqueal. Na impossibilidade de intubação, a intervenção cirúrgica deve ser imediata. Pacientes estáveis, nos quais o acesso à via aérea obteve sucesso, devem ser operados somente após a resolução do edema e da inflamação no sítio da lesão traqueal.

Question 30

106. Em traumas que acometam quais limites anatômicos no tórax devemos considerar o risco de lesão cardíaca?

Answer 30

Devemos suspeitar de acometimento cardíaco, em qualquer ferida no espaço compreendido entre a linha hemiclavicular direita e a linha axilar média esquerda, verticalmente, e entre a fúrcula esternal e as extremidades anteriores dos arcos costais (até o décimo), horizontalmente. Pontos de entrada, como o abdome superior, região escapular, torácica lateral e cervical, também devem ser avaliados.

Question 31

107. Quais os possíveis danos de um trauma cardíaco fechado?

Answer 31

Pode resultar em contusão do músculo cardíaco (contusão miocárdica), em ruptura de
câmara cardíaca, levando ao tamponamento cardíaco, ou em laceração valvular, ocasionando regurgitação valvar aguda.

Question 32

108. Qual o tto da contusão miocárdica?

Answer 32

O comprometimento miocárdico costuma ser transitório, dessa forma, o manejo da contusão envolve o uso de medicações antiarrítmicas para o tratamento de arritmias que requeiram terapia e medidas para melhorar a função do VD em casos de falência desta câmara (drogas inotrópicas, infusão de volume etc.).

Question 33

109. Quais tipos de lesão no trauma torácico podem levar ao tamponamento cardíaco?

Answer 33

Geralmente lesões penetrantes por arma branca e por arma de fogo, que penetrem o coração levam a exsanguinação, sendo geralmente são letais.
Porém há lesões pericárdicas, são tão grandes, que podem ser bloqueadas por coágulos
que se formam por hematoma do mediastino ou pelo próprio parênquima pulmonar, isso salva o paciente da morte imediata, leva ao acúmulo progressivo de sangue (proveniente das câmaras cardíacas) entre os folhetos pericárdicos, gerando consequências hemodinâmicas graves, como o tamponamento cardíaco. Além das lesões penetrantes torácicas, outras causas de tamponamento incluem traumas cardíacos fechados com ruptura miocárdica, dissecções traumáticas da aorta ascendente, lesões das porções intrapericárdicas da veia cava inferior e superior e lesão de segmentos de artériae veias pulmonares envoltos pelo pericárdio.

Question 34

110. Qual a fisiopatogênese do tamponamento cardíaco e quais seus sinais clínicos?

Answer 34

O sangue na cavidade pericárdica comprime as câmaras do coração, ocasionando restrição do enchimento na diastole. Com isso, observamos turgência (estase) jugular bilateral e congestão pulmonar, esta última devido à restrição ao enchimento de câmaras esquerdas, com elevação da pressão capilar pulmonar.

A redução do enchimento diastólico acarreta uma redução do volume diastólico final, queda do débito cardíaco, hipotensão e choque. Bastam apenas pequenos acúmulos de líquido, da ordem de 100 a 150 ml, para que os sinais e sintomas do tamponamento apareçam. As manifestações clínicas incluem veias do pescoço distendidas, cianose em graus variados e hipotensão ou choque. A tríade de Beck – veias distendidas do pescoço, bulhas abafadas e hipotensão – está presente em apenas 30 a 40% dos casos. Outras alterações no exame físico que podem ser encontradas incluem congestão pulmonar (como vimos antes), pulso paradoxal e Sinal de Kussmaul.

Question 35

111. O que é o pulso paradoxal?

Answer 35

O pulso paradoxal é definido como uma queda superior a 10 mmHg na pressão arterial sistólica aotérmino da inspiração.

Question 36

112. Qual é a fisiopatologia do pulso paradoxal?

Answer 36

Sempre que inspiramos profundamente, ocorre uma redução da pressão intratorácica e um consequente aumento do retorno venoso (volume de sangue que chega ao VD). Este fenômeno provoca um discreto abaulamento do septo interventricular em direção à cavidade do VE.
Na presença de sangue envolvendo e comprimindo o VE (como no tamponamento), este
abaulamento realmente diminui a cavidade ventricular esquerda transitoriamente, pois o
VE não tem para onde se expandir, a diminuição da cavidade do VE leva à queda do volume diastólico final (o volume presente no VE ao término de seu enchimento). Como consequência, temos uma redução no Débito Sistólico (DS) do VE (quantidade de sangue
ejetada a cada sístole). Como o principal determinante da PA sistólica é o DS, no tamponamento observamos uma queda neste parâmetro de mais de 10 mmHg durante a
inspiração – o pulso paradoxal.

Question 37

113. O que é o sinal de Kussnaul, presente em pacientes com tamponamento cardíaco?

Answer 37

O sinal de Kussmaul, que pode ser encontrado em alguns pacientes com tamponamento cardíaco, consiste no aumento da pressão venosa na inspiração, durante respiração espontânea. Em outras palavras, há dilatação mais acentuada das veias jugulares (que já se encontram túrgidas) acompanhando cada inspiração.

Question 38

114. Como diagnosticar o derrame pericárdico?

Answer 38

Por USG FAST ou ecocardiogram transtorácico.

Question 39

115. Qual o tto do derrame pericárdico?

Answer 39

-Toracotomia em centro cirúrgico, se não for possível, uma medida de emergência é a pericardiocentese subxifoidiana com agulha de ponta romba. A remoção de quantidades em torno de 15 a 20 ml já é o suficiente para uma melhora hemodinâmica e para produzir alívio dos sintomas.

Question 40

Qual a patogênese da contusão cardíaca, e em que situação de trauma torácico devo suspeitar da contusão?

Answer 40

• Trauma intenso, com fratura de esterno e de costelas superiores, acomete principalmente o VD devido a sua anatomia;
• O substrato anatomopatológico da contusão é representado por hemorragia subepicárdica, miocárdica e endocárdica e ruptura de fibras musculares.
• O miocárdio contundido pode entrar em falência, gerando insuficiência cardíaca, principalmente de VD, e pode tornar-se eletricamente instável, ocasionando arritmias.

Question 41

O diagnostico é por analise histológica, mas há alterações que sugerem a contusão cardíaca, quais são elas?

Answer 41

(1) Hipotensão, principalmente acompanhada por elevação inexplicada da Pressão Venosa Central (PVC), ocasionada por disfunção sistólica de VD;
(2) Alterações de motilidade na parede miocárdica, observadas através do ecocardiograma bidimensional;
(3) Alterações eletrocardiográficas. Em relação ao Eletrocardiograma (ECG), as arritmias mais encontradas incluem extrassístoles ventriculares múltiplas, taquicardia sinusal inexplicada, fibrilação atrial e bloqueio de ramo (mais comum o direito). Alterações do segmento ST também podem ser observadas.

Obs.: A dosagem das troponinas para o diagnóstico da contusão miocárdica não deve ser mais recomendada pois é inconclusiva, no entanto, quando aumentadas, as troponinas sugerem um infarto agudo do miocárdio, que pode ter sido a causa (“infartou no volante e bateu com o carro”) ou consequência do trauma (pacientes previamente coronariopatas submetidos a variações volêmicas, ao aumento do tônus adrenérgico, etc.).

Question 42

110. Qual o tto da contusão miocárdica?

Answer 42

O comprometimento miocárdico costuma ser transitório, dessa forma, o manejo da contusão envolve o uso de medicações antiarrítmicas para o tratamento de arritmias que requeiram terapia e medidas para melhorar a função do VD em casos de falência desta câmara (drogas inotrópicas, infusão de volume etc.).

Question 43

112. Qual a fisiopatogênese do tamponamento cardíaco e quais seus sinais clínicos?

Answer 43

O sangue na cavidade pericárdica comprime as câmaras do coração, ocasionando restrição do enchimento na diastole. Com isso, observamos turgência (estase) jugular bilateral e congestão pulmonar, esta última devido à restrição ao enchimento de câmaras esquerdas, com elevação da pressão capilar pulmonar.

A redução do enchimento diastólico acarreta uma redução do volume diastólico final, queda do débito cardíaco, hipotensão e choque. Bastam apenas pequenos acúmulos de líquido, da ordem de 100 a 150 ml, para que os sinais e sintomas do tamponamento apareçam. As manifestações clínicas incluem veias do pescoço distendidas, cianose em graus variados e hipotensão ou choque. A tríade de Beck – veias distendidas do pescoço, bulhas abafadas e hipotensão – está presente em apenas 30 a 40% dos casos. Outras alterações no exame físico que podem ser encontradas incluem congestão pulmonar (como vimos antes), pulso paradoxal e Sinal de Kussmaul.

Question 44

113. O que é o pulso paradoxal?

Answer 44

O pulso paradoxal é definido como uma queda superior a 10 mmHg na pressão arterial sistólica aotérmino da inspiração.

Question 45

114. Qual é a fisiopatologia do pulso paradoxal?

Answer 45

Sempre que inspiramos profundamente, ocorre uma redução da pressão intratorácica e um consequente aumento do retorno venoso (volume de sangue que chega ao VD). Este fenômeno provoca um discreto abaulamento do septo interventricular em direção à cavidade do VE.
Na presença de sangue envolvendo e comprimindo o VE (como no tamponamento), este
abaulamento realmente diminui a cavidade ventricular esquerda transitoriamente, pois o
VE não tem para onde se expandir, a diminuição da cavidade do VE leva à queda do volume diastólico final (o volume presente no VE ao término de seu enchimento). Como consequência, temos uma redução no Débito Sistólico (DS) do VE (quantidade de sangue
ejetada a cada sístole). Como o principal determinante da PA sistólica é o DS, no tamponamento observamos uma queda neste parâmetro de mais de 10 mmHg durante a
inspiração – o pulso paradoxal.

Question 46

115. O que é o sinal de Kussnaul, presente em pacientes com tamponamento cardíaco?

Answer 46

O sinal de Kussmaul, que pode ser encontrado em alguns pacientes com tamponamento cardíaco, consiste no aumento da pressão venosa na inspiração, durante respiração espontânea. Em outras palavras, há dilatação mais acentuada das veias jugulares (que já se encontram túrgidas) acompanhando cada inspiração.

Question 47

116. Como diagnosticar o derrame pericárdico?

Answer 47

Por USG FAST ou ecocardiogram transtorácico.

Question 48

117. Qual o tto do derrame pericárdico?

Answer 48

-Toracotomia em centro cirúrgico, se não for possível, uma medida de emergência é a pericardiocentese subxifoidiana com agulha de ponta romba. A remoção de quantidades em torno de 15 a 20 ml já é o suficiente para uma melhora hemodinâmica e para produzir alívio dos sintomas.

Question 49

118. Quais os 02 possíveis desfechos de um paciente comtraumatismo de aorta?

Answer 49

É uma lesão grave que costuma ser letal, em 20% dos casos de trauma de aorta, porém, não ocorre ruptura e o vaso fica com um aneurisma traumático que precisa ser identificado, devido ao alto risco de romper-se nas próximas horas, contudo tais pacientes costumam ter também traumas de abdome, tórax ou de crânio que sendo mais evidentes podem roubar toda atenção.

Question 50

119. Quais os achados radiológicos do trauma de aorta?

Answer 50

(1) Mediastino alargado maior do que 8 cm (sinal mais consistente).
(2) Perda do contorno aórtico.
(3) Desvio do tubo orotraqueal e traqueia para a direita.
(4) Depressão do brônquio fonte esquerdo.
(5) Desvio da sonda nasogástrica para a direita.
(6) Derrame extrapleural apical
(7) Densidade retrocardíaca.
(8) Fratura do primeiro e segundo arcos costais.
(9) Obliteração do espaço entre artéria pulmonar e aorta.
(10) Elevação e desvio para a direita do brônquio principal direito.

Question 51

120. Diante de um raio X de tórax com susição de trauma de aorta, qual o próximo passo?

Answer 51

Tomografia Computadorizada Helicoidal de Tórax Contrastada (TCHTC). Tem sensibilidade e especificidade de 100%. Quando o exame é positivo para o envolvimento
aórtico, o exame deve ser complementado com uma angiografia por TC ou com aortografia.

Question 52

120. Qual o tto para lesão traumática de aorta?

Answer 52

-Reparo cirúrgico ou colocação de stents e tratamento farmacológico (anti-hipertensivo) para pacientes de alto risco.
Em pacientes com outras lesões (crânio, tórax e abdome) estáveis do hematoma do mediastino, a medida do controle de pressão arterial deve ser a conduta a ser tomada, para que as lesões que ameacem imediatamente a vida do paciente sejam abordadas primeiro: craniotomia, toracotomia e laparotomia exploradora.

Question 53

121. Trauma do diafragma, quando suspeitar e como diagnosticar?

Answer 53

-Pode ser causado no trauma fechado e no trauma penetrante, sendo mais comum no penetrante 6:1;
-Pode ser percebido apenas tardiamente através da herniação visceral que pode não ser de imediato, e algumas vezes levar anos para acontecer.
Todo paciente com lesões penetrantes abaixo dos mamilos e acima da margem costal deve ser investigado para possível comprometimento diafragmático. No traumatismo fechado (mais solicitado em provas), desacelerações rápidas ou forças intensas de compressão podem lesar o diafragma, aumento súbito e importante da pressão intra-abdominal é responsável pela maior parte das lesões decorrentes de trauma fechado.
Um outro mecanismo ainda é a laceraçãodo musculo por arcos costais fraturados A investigação deve ser feita com:
(1) lavado peritoneal, nas feridas penetrantes no epigástrio;
(2) videotoracoscopia, naqueles indivíduos com hemotórax e ou pneumotórax;
(3) videolaparoscopia, nos pacientes com lesão na transição toracoabdominal e radiografia de tórax normal.

Question 54

122. Quais as possíveis complicações da herniação de vísceras abdominais para o tórax e qual o tto desse quadro?

Answer 54

A ruptura do diafragma (aguda) pode levar à herniação de vísceras para o tórax, ocasionando, em alguns pacientes, hipoxemia e insuficiência respiratória.
A conduta nesses casos é a laparotomia com redução da hérnia, seguida de rafia do diafragma. Em casos selecionados, a abordagem laparoscópica com a sutura do músculo utilizando fio não absorvível pode ser empregada. A lesão reconhecida tardiamente, com herniação crônica de vísceras, pode ser abordada pelas vias transtorácica, abdominal ou através de procedimento combinado. Nesses casos, é comum encontrarmos aderências entre órgãos abdominais e estruturas torácicas.

Question 55

111. Quais tipos de lesão no trauma torácico podem levar ao tamponamento cardíaco?

Answer 55

Geralmente lesões penetrantes por arma branca e por arma de fogo, que penetrem o coração levam a exsanguinação, sendo geralmente são letais.
Porém há lesões pericárdicas, são tão grandes, que podem ser bloqueadas por coágulos
que se formam por hematoma do mediastino ou pelo próprio parênquima pulmonar, isso salva o paciente da morte imediata, leva ao acúmulo progressivo de sangue (proveniente das câmaras cardíacas) entre os folhetos pericárdicos, gerando consequências hemodinâmicas graves, como o tamponamento cardíaco. Além das lesões penetrantes torácicas, outras causas de tamponamento incluem traumas cardíacos fechados com ruptura miocárdica, dissecções traumáticas da aorta ascendente, lesões das porções intrapericárdicas da veia cava inferior e superior e lesão de segmentos de artériae veias pulmonares envoltos pelo pericárdio.