Tuberculose

Question 1

Quadro clínico da tuberculose

Answer 1

Evolução crônica. Queixa de semanas ou meses.

1) Tosse

2) Febre

3) Sudorese noturna

4) Emagrecimento

5) Tosse produtiva com secreção mucopurulenta

6) Dor torácica

7) Hemoptise

8) Rouquidão

9) Disfagia

Tosse persistente por >3 semanas: pensar em tuberculose
A dor torácica pode ocorrer com ou sem derrame pleural

Question 2

Agente etiológico da tuberculose

Answer 2

Mycobacterium tuberculosis:
1) Bacilo álcool-ácido resistente (BAAR)

2) Parede com alto teor de lipídeos

3) Aeróbio (portanto, as lesões costumam ocorrer no ápice do pulmão)

Question 3

Relevância da tuberculose no mundo

Answer 3

A tuberculose é o agente isolado que mais mata no mundo

Question 4

Vacina BCG

Answer 4

1) Em sua produção, é utilizado o Mycobacterium bovis, que faz parte do complexo Mycobacterium tuberculosis

2) Aplicada por via intradérmica no braço direito do recém-nascido

Question 5

Micobactérias não tuberculosas (MNT)

Answer 5

Ex: M. kansasii, M. avium complex

Menos virulentas do que a M. tuberculosis
Podem causar: doença pulmonar, linfadenite, acometer pele e tecidos moles, acometer tecido ósseo

Question 6

Transmissão da tuberculose

Answer 6

1) Transmitida por meio da inalação de aerossóis (a pessoa tosse, espirra ou fala)

2) Essas partículas podem se ressecar no ar, permanecendo potencialmente infectantes por muito tempo

3) Contatos com o paciente exigem o uso de máscara N95 (ou KN95 ou PFF2)

4) Quem tem risco de se infectar: pessoas que têm contato prolongado com o paciente, como as pessoas que vivem com ele e funcionários do hospital

Question 7

Fisiopatologia

Answer 7

1) Após a inalação de partículas com o Mycobacterium, ocorre uma infecção no pulmão, o qual é a porta de entrada e sítio primário da infecção

2) 70% das pessoas não se infectam, eliminando imediatamente a bactéria, enquanto que 30% se infecta, porém não necessariamente evoluindo para a doença em si (quadro de latência)

Question 8

Granuloma

Answer 8

O granuloma não é um mecanismo de eliminação, porém de contenção, de modo que as bactérias permanecem de forma latente dentro do granuloma, podendo desenvolver infecções a posteriori (reativação da doença)

Granuloma apresenta necrose caseosa em seu centro

Question 9

Teste PPD (ou tuberculínico)

Answer 9

Identifica tuberculose latente

Question 10

Nódulos de Ghon

Answer 10

1) A infecção pulmonar permite a disseminação para outros órgãos, dependendo da resposta imune do paciente, até que se estabeleça os nódulos de Ghon. Essas lesões em geral se calcificam

2) Na infecção primária, ocorre geralmente na região subpleural, em região média do pulmão, onde há maior fluxo de ar, o que favorece a deposição do bacilo. A calcificação pode progredir levando a cavitações, podendo levar à disseminação broncogênica, afetar os linfonodos, causar colapso do brônquio (atelectasia) e se disseminar ao sangue (tuberculose disseminada)

Question 11

Infecção latente

Answer 11

Na infecção latente, há ausência de manifestações clínicas com imunorreatividade mensurável à Mycobacterium tuberculosis.

Question 12

A pessoa não está doente, mas tem IGRA e PPD positivo

Answer 12

Indica uma tuberculose latente

Question 13

Quais fatores favorecem a progressão da tuberculose?

Answer 13

1) Extremos de idade

2) Etilismo

3) Desnutrição

4) Nefropatia crônica

5) Terapia com corticosteroides ou outros imunossupressores

6) Doenças do sistema hematopoiético e neoplasias

7) Infecção HIV-AIDS

8) Transplantes

9) Uso de imunobiológicos (principalmente inibidores do TNF-alfa)

Question 14

Coinfecção HIV/tuberculose

Answer 14

A pessoa com tuberculose tem 18% de chance de ter HIV. Oferecer teste de HIV para esse paciente (o prof tinha dito que o paciente podia recusar)

Question 15

Raio X de tórax da tuberculose

Answer 15

1) Localização sub-apical posterior do lobo superior ou ápice do lobo inferior. Isso ocorre pelo fato dessas localizações serem um ambiente mais ventilado e natureza aeróbica da micobactéria, além do fluxo linfático deficiente nos ápices, favorecendo a retenção dos bacilos e necrose tecidual quando a hipersensibilidade se desenvolve

2) Ademais, a disseminação hematogênica leva à tuberculose miliar (ou disseminada), que se apresenta no RX de tórax com aspecto de nódulos coalescentes

Question 16

Tomografia da tuberculose

Answer 16

1) Os achados sugestivos de atividade incluem as cavidades de paredes espessas, nódulos centrolobulares de distribuição segmentar ou confluentes, consolidações, espessamento de paredes brônquicas, espessamento bronquiolar, “árvore em fluorescência ou brotamento”, bronquiectasia e massas

2) Os achados sugestivos de inatividade (ou sequelas) incluem as cavidades de paredes finas, bronquiectasia de tração, estrias, enfisema, padrão em mosaico e nódulos

Question 17

Baciloscopia

Answer 17

Pesquisa direta de BAAR.

Para detectar de 1 a 2 bacilos no esfregaço, é necessário que a amostra contenha 5000 bacilos. Portanto, é um teste com baixíssima sensibilidade

não identifica o agente etiológico

e não fornece informação sobre resistência aos fármacos

Question 18

Cultura para micobactéria

Answer 18

Método diagnóstico muito melhor (exame padrão-ouro), porém demora de 15 a 45 dias. A cultura possibilita a identificação da espécie e a susceptibilidade do agente às drogas

Question 19

Teste rápido molecular (ou TRM-TB)

Answer 19

1) Teste totalmente automatizado, em que se coleta o escarro do paciente e o coloca em uma máquina, a qual identifica a micobactéria por PCR em 1h45 minutos.

2) Apresenta alta sensibilidade e é capaz de identificar genes bacterianas que conferem resistência à Rifampicina

Question 20

Teste de amplificação de ácidos nucleicos (ou PCR)

Answer 20

Sensibilidade menor que a teste rápido, sendo utilizado em situações especiais, quando a baciloscopia e cultura são negativas e em formas extrapulmonares de tuberculose, onde a baciloscopia é negativa e a cultura demanda tempo

Question 21

Adenosina deaminase (ou ADA)

Answer 21

1) Enzima que predomina em linfócitos T, encontrada particularmente em tecido linfóide

2) O aumento dos níveis de ADA encontra-se relacionada à ativação dos linfócitos T em resposta a antígenos da tuberculose.

3) Trata-se, assim, de um marcador biológico que geralmente é utilizado nos casos de tuberculose serosa

Question 22

Tuberculose latente

Answer 22

Diagnosticada através da prova tuberculínica (PT-PPD) e IGRA (Interferon Gamma Release Assay)

1) Prova tuberculínia (PPD):
a) teste cutâneo, que consiste na aplicação da tuberculínica sob a camada superior da pele do antebraço do paciente, avaliando a reação de hipersensibilidade do tipo tardia, em resposta a antígenos do bacilo da tuberculose
b) O resultado é medido em 48 a 72 horas após a aplicação: 0 a 4 mm significa não reator, 5 a 9 mm significa reator em indivíduos imunossuprimidos e acima de 10 mm significa reator em pessoas saudáveis
c) O problema é que pode ocorrer reação cruzada do teste com micobactérias ambientais e com a vacina BCG (Mycobacterium bovis atenuado por diversas passagens)

2) IGRA:
a) teste sofisticado, que utiliza duas proteínas codificadas por dois genes que são muito característicos da tuberculose.
b) Esses genes não são codificados pelo Mycobacterium bovis, de modo que não há influência da vacina BCG sobre o teste

Question 23

Tratamento da tuberculose

Answer 23

Terapia combinada quádrupla:
1) Isoniazida ou Hidrazida + Rifampicina + Pirazinamida + Etambutol. Atualmente, existem comprimidos que contém todas essas drogas juntas (apresentação 4 em 1)

2) A quantidade de comprimidos depende do peso do paciente

3) Fase intensiva: duração de 2 meses e utilização de 4 drogas

4) Fase de manutenção: duração de 4 meses e utilização de 2 drogas, apenas a Isoniazida e Rifampicina

Question 24

Formas meningoencefálica e osteomuscular no tratamento da tuberculose

Answer 24

Nessas formas, a fase de manutenção dura 10 meses

Question 25

Etambutol

Answer 25

O etambutol não pode ser usado por crianças menores de 10 anos, devido ao risco de neurite óptica (uma criança menor de 10 anos pode não avisar sobre alterações na visão)

Question 26

Qual é o principal efeito colateral do tratamento da tuberculose?

Answer 26

Hepatopatia

Question 27

Prevenção da tuberculose

Answer 27

1) Vacina BCG: impede as formas graves da doença em crianças

2) Busca ativa de casos: início precoce do tratamento e diminuição da chance de transmissão

3) Tratamento de infecção latente: realizada em casos de pacientes HIV positivos, contactantes e imunossupressão

Question 28

Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune (ou SIRI)

Answer 28

1) Condição observada em alguns casos de HIV ou imunossupressão

2) Com a TARV ou outro tratamento que melhore a imunossupressão, a pessoa pode apresentar uma resposta inflamatória exuberante, piorando os sintomas

3) A supressão de células LT-CD4 pelo HIV ou por drogas imunossupressoras provoca uma diminuição da resposta normal do organismo a determinadas infecções. Isso não só torna mais difícil o combate a infecção, porém também pode significar que um nível de infecção que normalmente produziria sintomas é por outro lado não detectado (infecção subclínica)

4) Se a contagem de células LT-CD4 aumenta rapidamente, há um aumento súbito da resposta inflamatória que produz sintomas inespecíficos como febre

Question 29

Tuberculose extra-pulmonar

Answer 29

1) Pode acometer qualquer órgão, como as pleuras, gânglios, intestino, fígado, baço, aparelho genito-urinário, ossos, meninges, pele, olhos, pericárdio e peritônio.

2) A tuberculose extra-pulmonar pode ocorrer devido à três situações:
a) focos decorrentes da disseminação de secreções infectadas nos tratos respiratório e gastrointestinal (complicação da tuberculose pulmonar cavitária)
b) focos estabelecidos por disseminação por contiguidade (focos subpleurais para espaço pleural)
c) focos estabelecidos por disseminação linfo-hematogênica no momento da infecção primária (em indivíduos com algum grau de imunodepressão)

Em todas essas situações, o acometimento pulmonar pode ou não estar presente

Question 30

Tuberculose extra-pulmonar - tuberculose ganglionar (ou escrofulose)

Answer 30

Geralmente, cervical e unilateral, mais frequentemente à direita, com um aumento gradual e indolor do gânglio, sem sinais inflamatórios cutâneos. Ainda, pode fistulizar, com a saída de material seroso ou purulento

Question 31

Tuberculose extra-pulmonar - tuberculose serosa

Answer 31

Acometimento da pleura, pericárdio e peritônio, as quais podem evoluir com ascite

Question 32

Tuberculose extra-pulmonar - tuberculose vertebral (ou mal de Pott)

Answer 32

1) Acometimento do disco intervertebral, com curso prolongado

2) A lombalgia pode evoluir com abscesso paraespinhal e formação de fístulas, fraqueza ou paralisia dos membros inferiores e cifose

3) Os exames de imagem demonstram uma lesão óssea lítica, com destruição do disco, fusão de corpos vertebrais e achatamento das vértebras

Question 33

Tuberculose extra-pulmonar - neuro-tuberculose

Answer 33

1) Pode evoluir com morte ou sequelas, como meningoencefalite crônica ou tuberculoma.

2) Apresenta um amplo espectro, desde uma cefaléia crônica até um quadro súbito e agudo, podendo acometer os pares cranianos

3) Em geral, evolui com meningite

4) A doença pode ser localizada ou disseminada (miliar)

5) A letalidade em crianças menores que 5 anos, adultos maiores que 50 e duração maior que 2 meses é 20, 60 e 80%, respectivamente