Tutorat 5 - Leucémies

Question 1

Quels sont les critères diagnostiques d’une leucémie aiguë?

Answer 1

20% de blastes dans la moelle épinière (défaut de différenciation et de prolifération)
OU
Mise en évidence d’une anomalie cytogénétique caractéristique.

Question 2

Que représentent les corps d’Auer?

Answer 2

Ce sont des granulations cytoplasmiques azurophiles prenant souvent une forme en fins bâtonnets et étant très spécifique à une leucémie myéloïde.

Question 3

Selon la classification de L’OMS, donnez quelques exemples de leucémie myéloïde aiguë avec anomalies cytogénétiques récurrentes et clarifiez leur pronostic.

Answer 3

T(8; 21), fréquente et bon pronostic
T(15; 17), LPA et bon pronostic
Inv (16), bon pronostic
Délétions chromosome 5 ou 7, mauvais pronostic
Trisomie 8, mauvais pronostic

Question 4

Qu’est-ce qui définit une rémission complète?

Answer 4

La moelle osseuse contient < 5% de blastes
Les neutrophiles sanguins > 1,0
Décompte plaquettaire > 100
Absence de corps d'Auer
Indépendance de transfusions sanguines
Aucune maladie extramédullaire

Question 5

Décrivez la mutation du gène PML-RARalpha.

Answer 5

Il s’agit d’une mutation créant l’arrêt de la différenciation au stade de promyélocytes, ce qui génère une leucémie promyélocytaire aiguë. Elle possède un traitement spécifique pour limiter l’activation constitutive du gène (ATRA, acide tout-trans rétinoïque). Elle est fortement associée à la CIVD et aux saignements.

Question 6

Pourquoi les LLA chez les garçons sont de moins bon pronostic que chez les filles?

Answer 6

Les garçons peuvent développer une récidive testiculaire de la leucémie puisqu’il s’agit d’un site sanctuaire

Question 7

Quels sont les 4 axes de traitement de support d’une leucémie aiguë?

Answer 7

1. Support transfusionnel (en raison de la pancytopénie)
   - Culots globulaires pour atteindre Ht à 25-30%
   - Plaquettes si inférieur à 100
   - Plasma frais pour les facteurs de coagulation
2. Facteurs de croissance G-CSF pour diminuer le temps de neutropénie entre les chimio
3. Traitement anti-infectieux
   - Isolement
   - Cipro en prophylaxie
   - Antibiothérapie précoce des les premiers symptômes d’infection
4. Prévention du syndrome de lyse tumoral:
   - Alcalinisation des urines, allopurinol, diurèse agressive
   - Hydratation IV

Question 8

Clarifiez les grandes étapes du traitement spécifique de la leucémie aiguë.

Answer 8

• Chimiothérapie d’induction (atteindre la rémission)
• Traitement de consolidation (maintien de la rémission complète)
• Traitement de maintien (pour LLA)
• Traitement dirigé vers le SNC pour la LLA par méthotrexate intrathécal afin de diminuer le risque de récidives

Question 9

Expliquez les deux bienfaits de la stratégie curative de la greffe allogénique.

Answer 9

Remplace les cellules non-fonctionnelles du patient afin d’assurer un maintien du statut hématologique
Effet anti-leucémique allogénique du greffon.

Question 10

Nommez deux traitements prouvés pour des leucémies aiguës spécifiques.

Answer 10

• ATRA pour LPA
• Inhibiteur de la tyrosine kinase (imatinib) dans la LLA et LMC secondaire à la mutation t(9;22)

Les médicaments limitent l’activité de l’oncogène

Question 11

Quel examen biologique peut nous permettre de différencier une leucocytose d’origine infectieuse/inflammatoire d’une leucocytose secondaire à une LMC?

Answer 11

La phosphatase alcaline est fortement diminuée dans la LMC alors qu’elle est augmentée dans les leucocytoses infectieuses/inflammatoires

Question 12

Quelle sont les issus d’une LMC non-traitée?

Answer 12

2/3 vivront une transformation en LMA
1/3 vivront une transformation en LLA

Le seul traitement curatif est la transplantation de moelle allogénique et elle est seulement indiquée si l’imatinib ne fonctionne pas chez des patients < 60 ans.

Question 13

Quelle est la mutation fréquemment retrouvée dans les SMPs (surtout polycythémie vraie)?

Answer 13

JAK-2

Question 14

Quels sont les diagnostics différentiels de la polycythémie vraie et quel est le test réalisé afin de les distinguer?

Answer 14

Pseudopolycythémie par hémoconcentration (déshydratation)
Polycythémie absolue (érythrocytose):
-O2-dépendant (SOH, MPOC, altitude, tabagisme)
-O2-indépendant (EPOme, administration exogène d’EPO)

Dans la PV, l’EPO est très faible alors que dans les autres formes, l’EPO est généralement augmentée.

Question 15

Dans quel SMP peut-on retrouver une microcytose sans anémie et une diminution de la vitesse de sédimentation? Expliquez ces trouvailles.

Answer 15

Polycythémie vraie
La microcytose est secondaire à une déficience en fer en raison de la forte consommation.
La diminution de la vitesse de sédimentation est secondaire à une hémoconcentration

Question 16

Nommez les traitements proposés pour la PV?

Answer 16

Phlébotomie afin de diminuer l’hématocrite
Aspirine pour diminuer le risque thomboembolique sans augmenter les risques de saignements (secondaire à une thrombopathie dans la PV)
Cytoréduction inhibant la synthèse d’ADN, mais ne réduisant pas le nombre de cellules souches (crée de l’hématopoïèse inefficace)
Antihistaminique si trop de prurit ou d’épigastralgie

NE JAMAIS DONNER DE FER, car donne du gaz à la machine

Question 17

Exposez un diagnostic différentiel de thrombocytose.

Answer 17

Thrombocytose essentielle
Thrombocytose réactive:
-Anémie ferriprive, anémie hémolytique
-Hyposplénisme ou post-splénectomie
-Saignement
-État inflammatoire
Thrombocytose endogène:
-Polycythémie vraie
-Myélofibrose primaire
-Leucémie myéloïde chronique
-Myélodysplasie

Question 18

Qu’est-ce que l’érythromélalgie et dans quelles maladies peut-on la retrouver?

Answer 18

L’érythromélalgie conrrespond à une sensation de brûlure dans les mains et les pieds causée par l’obstruction de petites artérioles par des agrégats plaquettaire. Elle est typiquement soulagée par l’ASPIRINE et se retrouve dans la polycythémie vraie et la thrombocytose essentielle.

Question 19

Quel est le plan de traitement pour un thrombocytose essentielle?

Answer 19

On essaie de réduire le risque vasculaire en modifiant les habitudes de vie et en contrôlant le diabète et l’HTA
On donne de l’aspirine aux patients < 40 ans
Cytoréduction pour diminuer le nombre de plaquettes et le risque de thrombose.
On peut pratiquer l’aphérèse plaquettaire en urgence si saignement actif important.

Question 20

Décrivez la physiopathologie de la myélofibrose.

Answer 20

Transformation néoplasique d’une cellule souche hématopoïétique (généralement mégakaryocyte) produisant du PDGF et d’autres facteurs fibrogéniques. Cela entraîne une fibrose réactive généralisée de la moelle osseuse et peut aboutir à une insuffisance médullaire compensée par une augmentation de l’hématopoïèse extramédullaire (cause de splénomégalie massive)

Question 21

Quels sont les éléments biologiques présents dans un syndrome de lyse tumoral?

Answer 21

• Hyperuricémie
• Hyperphosphatémie
• Hypoacalcémie
• Hyperkaliémie
• Insuffisance rénale

Question 22

À quoi sert la rasburicase?

Answer 22

Elle transforme l’acide urique accumulée dans un syndrome de lyse tumorale en substance soluble pour minimiser l’impact rénal de l’hyperuricémie.