Καρδιολογία Flashcards
(69 cards)
1
Q
4 κατηγορίες ασθενών στο ΤΕΠ
A
- Άτομα τα οποία μετά από εξέταση και οδηγίες στέλνονται στο σπίτι τους
- Ασθενείς οι οποίοι πρέπει να παρακολουθηθούν για ένα σύντομο χρονικό διάστημα (συνήθως ωρών) μέχρι να ληφθεί η απόφαση εάν θα σταλούν στο σπίτι τους ή θα παραπεμφθούν στο νοσοκομείο (παραμονή στη Βραχεία Νοσηλεία)
- Ασθενείς οι οποίοι αναμφίβολα πρέπει να εισαχθούν σε νοσοκομείο αλλά δεν απειλείται άμεσα η ζωή τους
- Ασθενείς των οποίων απειλείται άμεσα η ζωή και πρέπει να σταθεροποιηθούν πριν μεταφερθούν στο νοσοκομείο
2
Q
Σημεία αστάθειας
A
υπόταση (ΣΑΠ < 90 mmHg),
σοβαρή υπέρταση (ΣΑΠ/ΔΑΠ > 200/110 mmHg),
ταχυσφυγμία (συνήθως > 150 παλμοί/min),
βραδυκαρδία (HR < 40 παλμοί/min),
ταχύπνοια (αναπνοές > 30 /min),
βραδύπνοια (αναπνοές < 10 /min),
υποξυγοναιμία (SpO2 < 90%)
3
Q
Συμπτώματα κλινικής αστάθειας
A
αίσθημα παλμών ζάλη συγκοπτικό επεισόδιο δύσπνοια / ορθόπνοια θωρακικό άλγος πνευμονικό οίδημα μείωση του επιπέδου συνείδησης καταπληξία (shock)
4
Q
Άμεσοι στόχοι σταθεροποίησης
A
- Η εξασφάλιση του αεραγωγού (Α).
- Ο επαρκής αερισμός και η οξυγόνωση (Β)
- Η ενδοφλέβια προσπέλαση για την αναπλήρωση του ενδαγγειακού όγκου και τη σταθεροποίηση των αιμοδυναμικών παραμέτρων (C).
- Η εξέταση του επιπέδου συνείδησης και η αδρή νευρολογική εκτίμηση (D).
5
Q
Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου: κλινική εικόνα
A
Presenting features include:
• Sustained central chest pain (>15min)—typically described as central
crushing/pressure, band-like pain
• Pain radiating to the arms, jaw, back, or upper abdomen (may be the
only symptom)
• Symptoms resulting from sympathetic autonomic stimulation, e.g.
nausea, vomiting, sweating
• Symptoms relating to shock, e.g. breathlessness, hypotension, collapse
Διάγνωση:
ΗΚΓ: (εντοπισμός βλάβης, αρρυθμίες, LBBB). Μπορεί να παρουσιάζεται με ανάσπαση του διαστήματος ST (STEMI) ή χωρίς ανάσπαση του διαστήματος ST (non STEMI)
6
Q
Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου: διαφορική διάγνωση
A
πνευμονική εμβολή οξύ διαχωριστικό ανεύρυσμα της αορτής πνευμοθώρακας περικαρδίτιδα ρήξη οισοφάγου πνευμονία δρεπανοκυτταρική κρίση οξύ στεφανιαίο σύνδρομο γαστρεντερικές διαταραχές (γαστρίτιδα, οισοφαγίτιδα), μυοσκελετικά αίτια κ.ά.
7
Q
Τι περιλαμβάνει ο όρος οξύ στεφανιαίο σύνδρομο
A
1) STEMI
2) NSTEMI
3) ασταθή στηθάγχη
8
Q
Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου: Διάγνωση
A
1) Ιστορικό - κλινική εικόνα
2) ECG
a) STEMI: ST elevation (≥1mm in ≥2 adjacent limb leads or ≥2mm in ≥2 adjacent anterior chest leads) or New LBBB
b) NSTEMI: Normal or Signs of myocardial ischaemia:
• ST segment depression
• T wave inversion/ flattening
c) unstable angina: Normal or Signs of myocardial ischaemia:
• ST segment depression
• T wave inversion/ flattening
3) Troponin (Becomes +ve 3–6h after onset of pain and may remain +ve for 7–14d)
STEMI + NSTEMI: raised
unstable angina: normal
9
Q
Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου: Αντιμετώπιση
A
Ασπιρίνη: Δίνουμε 1 tab. 500 mg Ασπιρίνη (πράσινη) να μασήσει ο ασθενής
Νιτρώδη: Τοποθετούμε παράλληλα Νιτρώδη ενδοφλεβίως, δηλαδή σε ορό 250 ml D5W ή N/S προσθέτουμε 1 amp. Nitrolingual (NTG) 25 mg, στις 5-30 μικροσταγόνες αναλόγως της Α.Π. του ασθενούς και εφόσον ΣΑΠ > 100 mmHg.
Οξυγόνο
Μορφίνη: Επί αφόρητου πόνου, επιχειρούμε τη χορήγηση Μορφίνης (1 amp. Μορφίνης του 1 ml διαλύεται σε 14 ml N/S και από το διάλυμα αυτό χορηγούμε 3 ml βραδέως ενδοφλεβίως). Απαιτείται προσοχή στην χορήγηση της σε ασθενείς με πρόσθιο ΟΕΜ και υπόταση.
Ηπαρίνη: Χορηγούμε Ηπαρίνη (UFH), σε δόση φόρτισης: 60-80 iu/kgr iv bolus (ήτοι: 1 ml = 5000 i.u). Δόση συντήρησης: 12 iu/kg/h, δηλ. max 1000 iu = 0,2 ml UFH εντός 500 ml N/S σε διάστημα 1 ώρας. (Ποτέ δεν χορηγούμε ηπαρίνη UFH ενδοφλεβίως εντός D5W).
Εναλλακτικά χορηγούμε Ενοξαπαρίνη (Clexane) σε δοσολογία 1 mg/kgr Σ.Β. (sc). Μπορεί επίσης – αντί της κλασσικής Ηπαρίνης (UFH) ή της Ενοξαπαρίνης – να χορηγηθεί ταχέως ενδοφλεβίως 1 amp. Fondaparinux (Arixtra) 2,5 mg
κλοπιδογρέλη: Χορηγούμε per os 300-600 mg Κλοπιδογρέλη (4-8 tbs. Plavix 75 mg), λαμβάνοντας πάντα υπ’ όψιν τις απόλυτες και σχετικές αντενδείξεις για αντιπηκτική αγωγή. Εναλλακτικά, αντί Κλοπιδογρέλης, μπορεί να χορηγηθεί Πρασουγρέλη ή Τικαγρελόρη. Η τελευταία (Brilique, tbs. 90 mg), αποτελεί - σύμφωνα με τις ευρωπαϊκές οδηγίες - θεραπεία πρώτης εκλογής ως φάρμακο προσθήκης στο ASA μετά από NSTEMI (ΟΕΜ χωρίς ανύψωση-ST) σε δόση εφόδου 90 mg x 2, per os
10
Q
Πότε ΔΕΝ πρέπει να δώσουμε νιτρώδη σε ΟΕΜ
A
Αποφεύγουμε τη χρήση Νιτρωδών αν υποπτευόμαστε έμφραγμα δεξιάς κοιλίας ή σε ΟΕΜ με βαρειά υπόταση
11
Q
Πότε πρέπει να γίνεται θρομβόλυση σε ΟΕΜ
A
Οι πλέον ωφελούμενοι από τη θρομβολυτική αγωγή ασθενείς είναι όσοι υποβάλλονται σε αυτήν μέσα στις πρώτες 6 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων
Το όφελος από τη θρομβόλυση μειώνεται όσο η εφαρμογή της απομακρύνεται χρονικά από τη στιγμή της έναρξης των συμπτωμάτων και μέχρι τη 12η ώρα
12
Q
Διαχείριση ΟΕΜ ανάλογα με τα ευρήματα στο ΗΚΓ
A
Αλγόριθμος σελ 74
13
Q
Definition: hypertensive crisis, urgency and emergency
A
A hypertensive crisis is an abrupt increase in the systolic
BP (SBP) over 180 mmHg and/or elevation of diastolic BP (DBP) over 120 mmHg.
Based on the existence of acute end-organ damage, a hypertensive crisis can be defined as a hypertensive emergency or urgency
14
Q
End-organ damage in hypertensive emergency
A
1) hypertensive encephalopathy
2) intracerebral hemorrhage
3) acute ischemic stroke
4) acute myocardial infraction
5) acute left ventricular failure with pulmonary edema
6) unstable angina
7) dissecting aortic aneurysm
8) acute renal failure
9) eclampsia
10) Retinal hemorrhage/exudate
11) Liver enzyme elevation (most commonly associated with HELLP syndrome)
15
Q
Neurologic manifestations of hypertensive encephalopathy
A
occipital headache visual disturbances vomiting mental status changes seizure papilledema
16
Q
Diagnosis of hypertensive emergencies
A
The physical examination includes:
assessment of pulses in all limbs
auscultation of the lungs (rales suggestive for pulmonary edema), the heart (murmurs, gallop rhythm) and the renal arteries (bruits)
a neurologic and ocular (fundoscopic) check-up
Laboratory exams (full blood count, creatinine, urea, electrolytes, urine analysis), ECG, chest X-ray, echocardiography, CT (chest/head), MRI should be performed
17
Q
General rules in hypertensive emergency management
A
Hypertensive emergencies require fast measures for decreasing the BP to avoid and limit additional damaging of the target organs.
Patients with a hypertensive emergency require hospital admission and observation in an intensive care unit, with continuous monitoring and further testing for the identification and treatment of target organ damage, as well as administration of intravenous blood pressure-lowering medication.
The therapeutic management of hypertensive emergencies is strictly influenced by the subsequent organ damage and starts from no lowering or extremely cautious lowering of BP.
18
Q
How much must the BP be reduced in hypertensive emergencies
A
- For adults with a critical complication, such as severe preeclampsia, eclampsia, or pheochromocytoma crisis, a reduction of systolic BP to less than 140 mmHg during the first hour
- in aortic dissection to less than 120 mmHg
- For subjects with no critical condition, systolic BP is reduced by less than 25% in the first hour, then the target value is carefully achieved in the next 24–48 hours
- in patients with hypertensive urgencies without reason for referral to the emergency department or for hospitalization, blood pressure values can be typically lowered in the emergency room, with oral medication (reinstitution or intensification of antihypertensive therapy)
19
Q
Indications for Medications Used for Hypertensive Emergency
A
Hydralazine: Pregnancy
Nitroglycerin: Coronary ischemia or infarction, Acute left ventricular failure, Pulmonary edema
Sodium nitroprusside: Most indications (excluding ICP elevations and coronary infarction/ ischemia)
Clevidipine: Acute ischemic or hemorrhagic stroke
Nicardipine: Acute ischemic or hemorrhagic stroke
Esmolol: Aortic dissection, Coronary ischemia/infarction
Labetalol: Acute ischemic or hemorrhagic stroke,
Aortic dissection Coronary ischemia/infarction Pregnancy
Metoprolol: Aortic dissection, Coronary ischemia/infarction
Enalaprilat: Acute left ventricular failure
Phentolamine: Catecholamine excess (e.g., pheochromocytoma)
Fenoldopam: Most indications
(+ Table 1-7 από Hypertensive emergencies, Benkett 2018)
20
Q
Treatment goal decision-algorithm in hypertensive crisis
A
Figure 1-1. από Hypertensive emergencies, Benkett 2018
21
Q
Θεραπευτική παρέμβαση σε: 1) υπερτασικό επεισόδιο 2) υπέρταση με ΑΕΕ 3) υπέρταση με οξύ πνευμονικό οίδημα 4) υπέρταση με οξύ αορτικό διαχωρισμό 5) υπέρταση στην κύηση
A
Κολοκυθάς σελ 75
22
Q
Καρδιακή ανεπάρκεια: κλινική εικόνα
A
συμπτώματα:
δύσπνοια στην άσκηση, ορθόπνοια, παροξυσμική νυκτερινή δύσπνοια, καταβολή δυνάμεων)
φυσικά σημεία:
διάταση των σφαγιτίδων, 3ος καρδιακός τόνος, μετατόπιση της καρδιακής ώσης, πνευμονική συμφόρηση, περιφερικά οιδήματα
23
Q
Επίταση καρδιακής ανεπάρκειας: κλινική εικόνα και θεραπεία
A
Κλινική εικόνα:
Ο ασθενής παραπονείται για δύσπνοια εδώ και λίγες ημέρες, συνεχώς επιδεινούμενη, ήπιο βήχα, έχει όψη πάσχοντος, ενίοτε υπνηλία ή ζάλη, έχει ψυχρά άκρα.
Αναφέρεται πιθανώς επίταση των οιδημάτων στα κάτω άκρα, στην οσφύ ή τα βλέφαρα.
Θεραπεία:
- Χορηγούμε οξυγόνο (Ο2), στα 4 - 8 lt/min, με απλή προσωπίδα.
- Τοποθετούμε φλεβική γραμμή και χορηγούμε 1-3 amp. Lasix εντός 250 ml D/W 5% (η συνεχής στάγδην έγχυση Φουροσεμίδης έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματικότερη από την iv-bolus χορήγηση και μειώνει την ωτοτοξική της δράση).
- Ο ασθενής μπορεί να παραμείνει για 30-60 λεπτά στο ιατρείο για παρακολούθηση και εφησυχασμό, και μπορεί αργότερα να αποχωρήσει για το σπίτι του με οδηγίες.
24
Q
Οξύ πνευμονικό οόιδημα: κλινική εικόνα
A
- Αιφνίδια, έντονη δύσπνοια (αίσθημα έλλειψης αέρα), ταχύπνοια, ορθόπνοια, ενίοτε με εκπνευστικό συριγμό.
- Ο ασθενής υιοθετεί συγκεκριμένη θέση και στάση σώματος (θώρακας στηριγμένος στα χέρια και χέρια στηριγμένα στα γόνατα) με την οποία αποκτάται μηχανικό πλεονέκτημα στους εκπνευστικούς μύες.
- Ταχυκαρδία, εφίδρωση, περιφερική ή/και κεντρική κυάνωση.
- Κοφτός βήχας, ροδόχροα αφρώδη πτύελα.
- Κατά την ακρόαση των πνευμονικών πεδίων αναδεικνύονται υγροί ρόγχοι άμφω, καθώς και παράταση της εκπνοής.
25
Οξύ πνευμονικό οίδημα: θεραπεία
* τι χορηγούμε σε περίπτωση κολπικής μαρμαρυγής με ταχείας κοιλιακή ανταπόκριση
* * τι χορηγούμε σε περίπτωση υπότασης
• If severe call for emergency ambulance support
• Sit the patient up
• Give oxygen if available—aim for peripheral oxygen saturations of 94–98% (if history of COPD give 24% oxygen and aim for saturations of 88–92%)
• αρχικά 2-4 amp. Lasix 20 mg (iv bolus) και μετά (αναλόγως της κλινικής εικόνας) 1-3 amp. ανά 15 λεπτά εφόσον ο ασθενής διατηρεί καλή Α.Π. Συνεχής έγχυση Φουροσεμίδης (3-5 amp. Lasix εντός 250 ml N/S) θεωρείται ότι πλεονεκτεί και συνιστάται συνήθως όταν απαιτούνται άνω των 80 mg για να προκληθεί η επιθυμητή διουρητική δράσης της. Ο ρυθμός έγχυσης κυμαίνεται από 5 - 160 mg /ώρα.
• Διαλύουμε 1 amp. Μορφίνης (15 mg) σε 9 ml ΝαCl 0,9%. Προκύπτει έτσι διάλυμα μορφίνης 1,5 mg/ml. Xoρηγούμε 1 ml (iv) κάθε 5 λεπτά μέχρι συνολική δόση 10-20 mg.
(ΠΡΟΣΟΧΗ: Η Μορφίνη πρέπει να αποφεύγεται σε περιπτώσεις που η PCO2 υπερβαίνει τα 50 mmHg. Η αλόγιστη χρήση της εγκυμονεί τον κίνδυνο αναπνευστικής καταστολής).
• Give metoclopramide 10mg IV (can be mixed with morphine/ diamorphine)
• Εφόσον δεν υπάρχει υπόταση και διατηρούμε ΣΑΠ > 120 mmHg, χορηγούμε Νιτρώδη (1 amp. Nitrolingual 25 mg εντός 250 ml D5W ή N/S, στις 5-30 μικροσταγόνες ~ ΑΠ), αν κρίνεται απαραίτητο, (π.χ. σε Ο.Ε.Μ. ή σε πολύ αυξημένη Α.Π).
* Αν χρειαστεί (όπως σε περιπτώσεις ΟΠΟ με κολπική μαρμαρυγή με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση) χορηγούμε Διγοξίνη, ήτοι 1 amp. Digoxin 0,5 mg εντός 100 ml N/S, ιδίως αν ο ασθενής, λαμβάνει ήδη Διγοξίνη ή ελάμβανε και την έχει διακόψει.
** Σε περίπτωση που ο ασθενής εμφανίζει υπόταση με ΣΑΠ < 100 mmHg, χορηγούμε 3-10 μg/kg/min Ντοπαμίνη (iv) (4 amp. Giludop 50 mg/5 ml εντός 250 ml D5W στις 10-20 μικροσταγόνες). Η Ντοπαμίνη σε μικρές δόσεις 2-3 μg/kg/min ενισχύει τη διούρηση, καθώς και τη συσταλτικότητα της αριστερής κοιλιάς και αυξάνει την αρτηριακή πίεση.
Επίσης μπορεί να τοποθετήσουμε, εναλλακτικά αντί της Ντοπαμίνης, 1 fl. των 20 ml με 250 mg Δοβουταμίνη (Inotrex) εντός 250 ml N/S, οπότε προκύπτει διάλυμα 1 mg/ml. Μία μεγάλη σταγόνα περιέχει 50 μg Inotrex. Το διάλυμα χορηγείται σε στάγδην έγχυση 5-10 ml/h, ήτοι 20-30 μικροσταγόνες. Πριν από τη χορήγησή της πρέπει να διορθώνεται τυχόν υπάρχουσα υποογκαιμία. Σε ΟΠΟ που οφείλεται σε κολπική μαρμαρυγή (πιθανώς με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση) να χορηγείται προηγουμένως Διγοξίνη.
26
Αίτια οξείας δύσπνοιας
- Άσθμα
- Αναφυλαξία
- Οξεία ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας - ΟΠΟ
- Αρρυθμία
- Πνευμονική εμβολή
- Έξαρση ΧΑΠ
- Πνευμονία
- Πνευμοθώρακας
- Πνιγμός
- Απόφραξη άνω κοίλης φλέβας
- Shock
- Υπεραερισμός
27
Οξύς διαχωρισμός αορτής: κλινική εικόνα
Σοβαρό, αιφνίδιο, οξύ, διαξιφιστικό πόνο στο θώρακα, στη ράχη ή στην οσφύ (αναλόγως του σημείου και της επέκτασης του ΑΟΔ) χωρίς μεταβολή των χαρακτήρων του, που συνδυάζεται με σοβαρή υπέρταση και πιθανόν ευρήματα υποάρδρευσης άλλων οργάνων όπως παροδικό ή βαρύ ΑΕΕ, ΟΕΜ, ισχαιμία άνω ή κάτω άκρου και ΟΝΑ (ολιγουρία/ανουρία) καθώς και σοβαρές επιπλοκές όπως αιμοθώρακα και αιμοπερικάρδιο με καρδιακό επιπωματισμό σε περιπτώσεις ρήξης της ανιούσας αορτής
Μπορεί - πέρα από το έντονο άλγος - να εμφανιστεί ταχυκαρδία, εφίδρωση, ναυτία, έμετος, αιφνίδιο βράγχος φωνής λόγω της επαφής με το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, ίλιγγος, διαταραχές όρασης, πόνος και αιμωδία άνω άκρων ή ακόμα και ημιπληγία ή παραπληγία (στο 2-4% των ασθενών με ΑΟΔ οφειλόμενο σε έμφραξη των μεσοπλευρίων και οσφυϊκών αρτηριών). Οι κύριες αιτίες θανάτου στον ΑΟΔ είναι η ρήξη του ψευδούς ανευρύσματος και η ισχαιμία των οργάνων.
28
Οξύς διαχωρισμός αορτής: διαφορική διάγνωση
ΟΕΜ, στηθάγχη, παρόξυνση ΧΑΠ, πνευμονική εμβολή, σύνδρομο Dressler, συμπιεστική περικαρδίτιδα, πλευροχονδρίτιδα, έρπης ζωστήρας, μυοσκελετικό άλγος, πλευρίτιδα, πνευμοθώρακας, κρίση ΓΟΠΝ, σπασμός οισοφάγου, νοσήματα και καταστάσεις από το πεπτικό με εικόνα οξείας κοιλίας, κωλικός ουροφόρων οδών, κ.λ.π.
29
Οξύς διαχωρισμός αορτής: αντιμετώπιση
1. Εφαρμόζουμε συνεχές ΗΚΓφικό monitoring καθόλη τη διάρκεια της θεραπευτικής παρέμβασής μας. Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς (ΑΠ, σφύξεις, αναπνοές, SpO2, θερμοκρασία) και το επίπεδο συνείδησης με την GCS. Φροντίζουμε να μετρούμε την Α.Π. πάντοτε και από τους δύο βραχίονες. Απόφραξη της ανώνυμης αρτηρίας ή της αριστερής υποκλειδίου μπορεί να προκαλεί ψευδώς χαμηλή πίεση ή διαφορά πίεσης στους δύο βραχίονες. Ελέγχουμε το σφυγμό στις μηριαίες αρτηρίες, άμφω.
2. Χορήγηση Ο2 ρινικά στα 2-4 lt/min ή και σε υψηλότερες ροές 6-10 lt/min με απλή προσωπίδα ή μάσκα Venturi αν υπάρχει ανάγκη, με στόχο επίπεδα SpO2 > 90-92%
3. Τοποθετείται 3way φλεβική γραμμή μεγάλου εύρους (#16-18G) και στα δύο άνω άκρα.
4. Απαιτείται άμεση μείωση της Α.Π. και των σφύξεων, για να περιοριστεί η έκταση του ΑΟΔ. Στόχος είναι η άμεση πτώση της ΣΑΠ σε επίπεδα μεταξύ 100-110 mmHg (ή της ΜΑΠ σε επίπεδα 60-75 mmHg) και των παλμών σε επίπεδα HR < 70 bpm.
5. Χορηγούμε 250 ml D5W με 1 amp. Nitrolingual 25 mg, (10-50 μικροσταγόνες ΑΠ).
6. Χορηγούμε Λαβεταλόλη ήτοι: 20-50 mg Trandate (4-10 ml, iv-bolus) και εν συνεχεία 20-100 mg (4-20 ml Trandate) εντός 250 ml N/S, στάγδην, σε χρόνο 5-20 λεπτά ~ ΑΠ.
7. Εναλλακτικά, για να επιτύχουμε β-αποκλεισμό (αντί της Λαβεταλόλης) μπορούμε να χορηγήσουμε Εσμολόλη (Brevibloc) σε δόση 500 μg/kg (δηλ. από τη φύσιγγα Brevibloc των 100 mg / 10 ml αναρροφούμε 3,5-5 ml ήτοι 35-50 mg) εντός 1 λεπτού.
8. Χορηγούμε σε συνεχή στάγδην έγχυση την Εσμολόλη, με ρυθμό 4-30 mg/min ~ ΑΠ.
9. Αν υπάρχει επιγαστραλγία με ναυτία και με συνοδά επεισόδια εμέτων, χορηγούμε εντός 100 ml N/S 1-2 amp. Ρανιτιδίνη (Zantac) και 1 amp. PPI, μαζί με 1 amp. Primperan.
10. Για τον έντονο πόνο και για να μειώσουμε το stress του ασθενούς τοποθετούμε 1 amp. Apotel 1 gr εντός ορού 100 ml N/S, ώστε να χορηγηθούν σε διάστημα 10 λεπτών.
11. Επί αφόρητου ή επιδεινούμενου και μη ανεχόμενου από τον ασθενή θωρακικού ή κοιλιακού άλγους, επιχειρούμε τη χορήγηση Μορφίνης (1 amp. Μορφίνης του 1 ml διαλύεται σε 14 ml N/S και από το διάλυμα αυτό χορηγούμε 3 ml βραδέως ενδοφλεβίως ή αλλιώς 1 amp. Μορφίνης ή 1 amp. Τραμαδόλης (Tramal) 100 mg σε 100 ml N/S εντός 30-45 λεπτών, με προσοχή στην αναπνευστική καταστολή και την ΑΠ).
12. Τοποθετούμε καθετήρα Foley (14-16 fr) για την κένωση της ουροδόχου κύστης και για την μέτρηση του ισοζυγίου υγρών. (Η γεμάτη ουροδόχος κύστη είναι πιθανός παράγων αύξησης της ΑΠ και έντονου stress για τον οργανισμό).
30
Τι είναι φλεβοκομβική βραδυκαρδία
- Εμφανίζεται όταν ο φλεβοκομβικός ρυθμός είναι μικρότερος από 60 σφύξεις/min.
- Φυσιολογικά κύματα P και διαστήματα PR με 1/1 κολποκοιλιακή (κ-Κ) μετάδοση.
31
Αίτια φλεβοκομβικής βραδυκαρδίας
1. Φυσιολογικά ερεθίσματα (τόνος πνευμονογαστρικού, ύπνος, νέοι αθλητές).
2. Φαρμακολογικά ερεθίσματα (Ανταγωνιστές διαύλων Ca++, b-blockers, Ιβαμπραδίνη, Διγοξίνη, Κλονιδίνη, Αδενοσίνη, Λίθιο).
3. Παθολογικά ερεθίσματα (ΟΕΜ ιδίως κατώτερο, αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης, επιληπτικοί σπασμοί, υπερευαισθησία καρωτιδικού κόλπου, υποθυρεοειδισμός, σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου, υποθερμία, υποκαλιαιμία, νόσος Ebstein, διορθωμένη αντιμετάθεση μεγάλων αγγείων, νευρογενής ανορεξία κ.ά).
32
Φλεβοκομβική βραδυκαρδία: κλινική εικόνα
Η κλινική εικόνα του ασθενούς μπορεί να κυμαίνεται από ασυμπτωματική μέχρι θορυβώδης με συμπτώματα υποάρδευσης του εγκεφάλου και των ιστών όπως ζάλη, διαταραχές όρασης, δυσφορία, τάση για λιποθυμία, αδυναμία, παγωμένα άκρα κλπ.
33
Φλεβοκομβική βραδυκαρδία: αντιμετώπιση
| * τι χορηγείται εάν η βραδυκαρδία οφείλεται σε υπερδοσολογία β-αποκλειστών
1. Οι ασυμπτωματικοί ασθενείς δεν χρειάζονται ειδική θεραπεία. Αν η φλεβοκομβική βραδυκαρδία οφείλεται σε επίδραση φαρμάκων, σκεφτόμαστε την τροποποίηση του δοσολογικού σχήματος και ζητούμε επανέλεγχο σε 24 και 48 ώρες.
2. Σε ασθενείς που εμφανίζονται με εικόνα ιστικής υποάρδευσης, τοποθετούμε φλεβική γραμμή και χορηγούμε ορό 250-500 ml N/S αναλόγως και της ΑΠ.
3. Εφαρμόζουμε καρδιακό monitoring και ελέγχουμε τον κορεσμό οξυγόνου SpO2.
4. Χορηγούμε οξυγόνο αν χρειάζεται, με ρινική κάνουλα ή μάσκα Ventouri.
5. Σε συμπτωματικούς ασταθείς ασθενείς χορηγούμε 0,5-1 mg Ατροπίνη iv-bolus, που επαναλαμβάνεται κάθε 3-5 λεπτά μέχρι την μέγιστη δόση των 3 mg ενδοφλεβίως (δηλαδή max δόση: 3 amp. Ατροπίνης).
6. Σε ασθενή που δεν ανταποκρίνεται στην Ατροπίνη ή βαίνει σταδιακώς επιδεινούμενος, επιχειρείται εξωτερική διαδερμική βηματοδότηση, μέχρι την μεταφορά του στο νοσοκομείο, γιατί υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για μετάπτωση σε ασυστολία.
7. Στην καθ’ ημέρα κλινική πράξη όταν δεν είναι εφικτή η εξωτερική βηματοδότηση και όταν η βραδυκαρδία ανθίσταται στην Ατροπίνη* μπορούμε να χορηγήσουμε:
- Ισοπροτερενόλη, iv (5 amp. Isuprel / Isoprenaline 0,2 mg / ml, εντός 250 ml D5W, στις 10-30 μικροσταγόνες).
- 2-10 μg Αδρεναλίνη, iv (2 amp Adrenaline σε 500 ml N/S στις 5-10 μικροσταγόνες).
- 3-10 μg/kg/min Ντοπαμίνη, iv (4 amp. Giludop 50 mg / 5 ml εντός 250 ml D5W, στις 10-20 μικροσταγόνες). Στη δοσολογία αυτή διεγείρονται οι β1 υποδοχείς με συνέπεια τη δευτερογενή αύξηση του καρδιακού ρυθμού, του ΚΛΟΑ και του όγκου παλμού.
* Στην περίπτωση που η βραδυκαρδία οφείλεται σε τοξικότητα από β-αποκλειστές, χορηγούμε και Γλυκαγόνη 0,05-0,15 mg/kg βραδέως ενδοφλεβίως (1-3 amp. Glucagen εντός ορού 100-250 ml NaCl 0,9%).
34
Αλγόριθμος Βραδυκαρδίας
Κολοκυθάς σελ 88
35
1ου βαθμού κ-κ αποκλεισμός: ορισμός και αίτια
Πρόκειται για την πιο κοινή διαταραχή αγωγιμότητας και χαρακτηρίζεται από παράταση του PR διαστήματος ( > 0,20 sec).
Μπορεί να βρεθεί τυχαία σε φυσιολογικές καρδιές (ιδίως σε νέους αθλητές σε ποσοστό 10-30%) ή σε αυξημένο παρασυμπαθητικό τόνο. Σε σοβαρές παθολογικές καταστάσεις εμφανίζεται κυρίως μετά από κατώτερο ΟΕΜ (δευτερογενώς λόγω ισχαιμίας του κ-κ κόμβου), τοξικό δακτυλιδισμό, μυοκαρδίτιδα, αμυλοείδωση, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, υπερδοσολογία Βεραπαμίλης, β-blockers ή αναστολέων Μ.Ε.Α.
36
1ου βαθμού κ-κ αποκλεισμός: αντιμετώπιση
1. Οι ασυμπτωματικοί ασθενείς δεν χρειάζονται ειδική θεραπεία. Ιδιαίτερη θεραπεία απαιτείται στις περιπτώσεις όπου υπάρχει συνυπάρχουσα παθολογική κατάσταση η οποία είναι υπεύθυνη για την εμφάνιση του 1ου βαθμού κ-κ αποκλεισμού. Σε αυτές τις περιπτώσεις η θεραπευτική παρέμβαση στοχεύει στο γενεσιουργό παθολογικό αίτιο.
2. Αν εμφανίζονται συμπτώματα τότε χορηγούμε 0,5 – 1,0 mg Ατροπίνη iv-bolus, που επαναλαμβάνεται κάθε 3-5 λεπτά μέχρι την μέγιστη δόση των 3 mg ενδοφλεβίως
37
2ου βαθμού κ-κ αποκλεισμός - Mobitz I: ορισμός και αίτια
Προοδευτική αύξηση του διαστήματος PR μέχρι εκπτώσεως ενός επάρματος QRS μετά από ένα μη επαγόμενο κολπικό έπαρμα Ρ. Παρόλα αυτά τα διαστήματα ΡΡ παραμένουν σταθερά εκτός αν συνυπάρχει κολπική αρρυθμία.
Εμφανίζεται συνήθως σε ασθενείς με κατώτερο ΟΕΜ, τοξικότητα από διγοξίνη, μετά από καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, μυοκαρδίτιδα, παρασυμπαθητικοτονία κ.λ.π.
38
2ου βαθμού κ-κ αποκλεισμός: αντιμετώπιση
1. Δεν απαιτείται ιδιαίτερη αντιμετώπιση σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, εκτός εάν ο αργός κοιλιακός ρυθμός προκαλεί συμπτώματα λόγω υποάρδευσης.
2. Χορηγούμε 0,5 mg Ατροπίνη iv bolus, που επαναλαμβάνεται κάθε 3-5 λεπτά μέχρι την μέγιστη δόση των 3 mg (3 amp. Atropine 1 mg) ενδοφλεβίως.
3. Σε περιπτώσεις κατωτέρου ΟΕΜ, μεριμνούμε πρώτα για την αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου. Τοποθετούμε φλεβική γραμμή και χορηγούμε ορό 500 ml N/S. Στην συνέχεια διορθώνουμε την υπόταση με ινότροπα (Ντοπαμίνη ή Δοβουταμίνη).
4. Η εξωτερική διαδερμική βηματοδότηση – αν και σπάνια απαιτείται – μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συμπτωματικούς ασθενείς, μέχρι την άφιξη τους στο νοσοκομείο.
39
2ου βαθμού κ-κ αποκλεισμός - Mobitz ΙΙ: ορισμός
Σε αυτή την περίπτωση το διάστημα PR παραμένει σταθερό πριν και μετά από τους αποκλεισμένους κολπικούς παλμούς. Μπορεί να αποκλείεται ένα κολπικό Ρ (χαμηλού βαθμού αποκλεισμός) ή περισσότερα κολπικά Ρ (υψηλού βαθμού αποκλεισμός).
40
Τι κάνουμε σε περίπτωση Mobitz II κ-Κ αποκλεισμού με ρυθμό 2:1 που δεν μπορούμε να τον διακρίνουμε από Mobitz I κ-Κ αποκλεισμό
χορηγούμε 0,5 mg Atropine iv bolus, οπότε ο Mobitz I μετατρέπεται σε 1ου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό
41
2ου βαθμού κ-κ αποκλεισμός - Mobitz ΙΙ: Αντιμετώπιση
1. Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς (ΑΠ, σφύξεις, SpO2, θερμοκρασία).
2. Χορηγούμε οξυγόνο στα 2-6 lt/min, με ρινική κάνουλα ή μάσκα Ventouri.
3. Τοποθετούμε φλεβική γραμμή και χορηγούμε ορό 250-500 ml N/S.
4. Χορηγούμε 0,5-1,0 mg Ατροπίνη iv bolus, που επαναλαμβάνεται κάθε 3-5 λεπτά μέχρι την μέγιστη δόση των 3 mg ενδοφλεβίως (δηλ. max δόση = 3 amp. Atropine 1 mg).
5. Αν ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται στην Ατροπίνη, χορηγούμε Ισοπροτερενόλη (5 amp. Isuprel /….Isoprenaline 0,2 mg/ml εντός 250 ml D5W, στις 10-40 μικροσταγόνες ~ ΑΠ και HR) με σταδιακή τιτλοποίηση αναλόγως της αιμοδυναμικής κατάστασης του ασθενούς.
6. Εφαρμόζουμε συνεχές ΗΚΓφικό και SpO2 monitoring και τοποθετούμε στον ασθενή τα ηλεκτρόδια του εξωτερικού διαδερμικού βηματοδότη (και στους ασυμπτωματικούς) ώστε να είναι έτοιμα προς χρήση, στην περίπτωση που ο καρδιακός ρυθμός επιδεινωθεί σε πλήρη κ-κ αποκλεισμό. Έχει δειχθεί ότι η μέση ένταση ρεύματος απαραίτητη για την εξωτερική βηματοδότηση είναι περίπου στα 65-100 mA σε ασταθή βραδυκαρδία και περίπου 50-80 mA σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς.
7. Τοποθετούμε ουροκαθετήρα Foley (14-16 fr), για τον έλεγχο της διούρησης.
42
3ου βαθμού κ-κ αποκλεισμός: ορισμός
Χαρακτηρίζεται από την ανεξάρτητη ενεργότητα του κόλπου (P) και των κοιλιών (QRS).
Δεν υπάρχει αγωγή μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου και κανένα κολπικό ερέθισμα Ρ
δεν περνάει προς τις κοιλίες.
43
3ου βαθμού κ-κ αποκλεισμός: κλινική εικόνα
Οι ασθενείς με πλήρη κ-κ αποκλεισμό μπορεί να παρουσιάζουν ήπια ή θορυβώδη σημεία εγκεφαλικής και ιστικής υποάρδευσης όπως συγκοπτικά επεισόδια, ζάλη, τάση για λιποθυμία, στηθάγχη, διαταραχές όρασης, δυσφορία, αδυναμία, παγωμένα άκρα. Σε ποσοστό 15-30% των ασθενών η νόσος εντοπίζεται με την εμφάνιση κρίσεων Adams-Stokes. Οι κρίσεις αυτές είναι συγκοπτικές και οφείλονται σε ισχαιμία του εγκεφάλου και χαρακτηρίζονται από απώλεια συνειδήσεως, ωχρότητα του προσώπου και, εάν διαρκούν άνω των 15 sec, κυάνωση, βαθειά ρεγχώδη αναπνοή και σπασμούς. Οι συγκοπτικές κρίσεις που διαρκούν πάνω από 60 sec είναι συνήθως θανατηφόρες.
44
3ου βαθμού κ-κ αποκλεισμός: αντιμετώπιση
1. Απαιτεί άμεση αναγνώριση και αντιμετώπιση γιατί μπορεί να μεταπέσει σε ασυστολία.
2. Τοποθετούμε 3-way φλεβική γραμμή και χορηγούμε 0,5 mg Ατροπίνη iv-bolus, που επαναλαμβάνεται κάθε 3-5 λεπτά μέχρι την μέγιστη δόση των 3 mg ενδοφλεβίως.
3. Χορηγούμε οξυγόνο στα 4-8 lt/min, με ρινική κάνουλα ή μάσκα Ventouri.
4. Σε περίπτωση που ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται στη χορήγηση Ατροπίνης, χορηγούμε Ισοπροτερενόλη (5 amp. Isuprel / Isoprenaline 0,2 mg/ml εντός 250 ml D5W ή N/S, στις 10-30 μικροσταγόνες ανά λεπτό, αναλόγως της κλινικής ανταπόκρισης). Υποδορίως ή ενδομυϊκώς η αρχική δόση είναι 0,2 mg (δηλ. 1 amp. Isuprel).
5. Συνήθως οι ασθενείς με υποκομβικό αποκλεισμό (ευρέα QRS), δεν ανταποκρίνονται επαρκώς στην χορήγηση Ατροπίνης και Ισοπροτερενόλης.
Σε αυτούς και σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς επιχειρούμε εξωτερική διαδερμική βηματοδότηση μέχρι την άφιξή μας στο νοσοκομείο. [Η ένταση της βηματοδότησης πρέπει να αυξάνεται σταδιακά από τα 0 mA, μέχρι το ελάχιστο σημείο που μπορεί να γίνει βηματοδότηση δηλαδή μέχρι τα 50-80 mA. Η ήπια καταστολή για βηματοδότηση επιτυγχάνεται με Λοραζεπάμη (1-2 mg Tavor iv) και η αναλγησία επιτυγχάνεται με 2-4 mg Μορφίνη (iv). Εναλλακτικά αντί για Λοραζεπάμη μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε Μιδαζολάμη (Dormicum) χορηγώντας αρχικά ½ amp.
των 5 mg / 5 ml και με δόσεις τιτλοποίησης: 1 mg, μέχρι συνολική δόση: 3,5-7 mg για άτομα < 60 ετών χωρίς σοβαρές συννοσηρότητες].
45
Φλεβοκομβική ταχυκαρδία: ορισμός και αίτια
Χαρακτηρίζεται από ρυθμό > 100-180 σφύξεις/λεπτό. Τα επάρματα Ρ και τα διαστήματα PR είναι φυσιολογικά. Τα επάρματα Ρ πρέπει να είναι θετικά στις απαγωγές Ι και aVF.
Δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται ως πρωτοπαθής αρρυθμία αλλά μάλλον ως απάντηση του οργανισμού σε ένα νοσογόνο ερέθισμα ή κατάσταση. Έτσι μπορεί να οφείλεται σε:
1. Φυσιολογικά ερεθίσματα (πόνος, κούραση, stress, κύηση).
2. Φαρμακολογικά ερεθίσματα (καφεΐνη, συμπαθομιμητικά, βρογχοδιασταλτικά).
3. Παθολογικά ερεθίσματα (πυρετός, αναιμία, υποξία, υποογκαιμία, τραύμα, μυοκαρδιακή ισχαιμία [εικονιζόμενο ΗΚΓ], πνευμονική εμβολή, υπερθυρεοειδισμός).
46
Φλεβοκομβική ταχυκαρδία: θεραπεία
1. Δεν απαιτείται ιδιαίτερη θεραπευτική παρέμβαση για την φλεβοκομβική ταχυκαρδία.
2. Στόχος της θεραπευτικής παρέμβασης μας πρέπει να είναι η ανεύρεση και αντιμετώπιση της υποκείμενης παθοφυσιολογικής διαδικασίας.
Έτσι η θεραπεία της υποκείμενης νοσογόνου κατάστασης μπορεί να απαιτεί, ενδοφλέβια χορήγηση υγρών για την υποογκαιμία, χορήγηση οξυγόνου για την υποξία, χορήγηση αναλγητικών για τον πόνο ή αντιπυρετικών για τον πυρετό, διερεύνηση και θεραπεία του υπερθυρεοειδισμού κ.λ.π.
3. Στις περιπτώσεις, στις οποίες η διόρθωση της υποκείμενης νόσου καθυστερεί και τα συμπτώματα της φλεβοκομβικής ταχυκαρδίας είναι αρκετά (π.χ. υπερθυρεοειδισμός), σκεφτόμαστε τη χορήγηση βραδυκαρδιακών φαρμάκων. Ειδικά στην περίπτωση υποκείμενου υπερθυροειδισμού συνιστάται η χρήση του b-blocker Προπρανολόλη (tab. Inderal 40 mg, 1x1 ή 1x2, αναλόγως του καρδιακού ρυθμού).
4. Επίσης η χρήση της Ιβαμπραδίνης (Procoralan, αναστολέας των διαύλων If) σε δόση 5 mg ή 7,5 mg δύο φορές ημερησίως, σε ασθενείς οι οποίοι παρουσιάζουν αντένδειξη ή δυσανεξία στους β-αποκλειστές, φαίνεται να έχει καλά αποτελέσματα στη ρύθμιση της φλεβοκομβικής ταχυκαρδίας.
5. Σκεφτόμαστε διακομιδή στο νοσοκομείο αν η αιτία της ταχυκαρδίας απαιτεί νοσηλεία στο νοσοκομείο, για περαιτέρω διερεύνηση και αντιμετώπιση.
47
Παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία: ορισμός και αίτια
Πρόκειται για κανονικό ταχύ ρυθμό που αρχίζει από επανείσοδο ερεθίσματος (90% των περιπτώσεων) ή από έκτοπο βηματοδοτικό κέντρο πάνω από τη διαίρεση του δεματίου του His.
Η έκτοπη υπερκοιλιακή ταχυκαρδία συνήθως ξεκινάει από τους κόλπους με κολπικό ρυθμό 100-250 παλμούς/λεπτό.
Εμφανίζεται συχνά σε ασθενείς με ΟΕΜ, ΧΑΠ, πνευμονία, τοξικότητα από αλκοόλ ή διγοξίνη. Γενικά μπορεί να συμβεί σε φυσιολογική καρδιά (επίδραση αλκοόλ, καφεΐνης, έντονου στρες) ή να συνοδεύει ρευματική καρδιοπάθεια, ΟΕΜ, οξεία περικαρδίτιδα, πρόπτωση μιτροειδούς, χολοκυστοπάθεια ή σύνδρομο προδιέγερσης.
48
Παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία: κλινική εικόνα και διάγνωση
Ο ασθενής μπορεί να προσέλθει για αίσθημα παλμών, δυσφορία και έντονο στρες ή μπορεί να παρουσιάζει συμπτώματα υποάρδευσης των ιστών, προκάρδιο άλγος κλπ.
Diagnosis is typically by an electrocardiogram (ECG) which shows narrow QRS complexes and a fast heart rhythm typically between 150 and 240 beats per minute
49
Παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία: Αντιμετώπιση
1. Σε σταθεροποιημένους ασθενείς χωρίς βεβαρυμμένο ιατρικό ιστορικό, αφού τους καθησυχάσουμε επιχειρούμε χειρισμούς διέγερσης του πνευμονογαστρικού.
- Μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου: αφού ακροαστούμε τις καρωτίδες και επιβεβαιώσουμε την απουσία φυσήματος, μαλάσουμε τον καρωτιδικό κόλπο από την πλευρά του μη επικρατούς ημισφαιρίου για 10 δευτερόλεπτα. Ποτέ δεν γίνεται ταυτόχρονη μάλαξη και στις δύο πλευρές του λαιμού.
- Χειρισμός Valsalva: με τον ασθενή σε ύπτια θέση του ζητείται να σφιχθεί για 10 δευτερόλεπτα ή να φυσήξει σε μία σύριγγα 20 ml προσπαθώντας να ανυψώσει το έμβολο κατά 10 ml. Η ανύψωση των κάτω άκρων βοηθά στη φλεβική επιστροφή και μπορεί να αυξήσει την έκλυση του αντανακλαστικού.
- Αντανακλαστικό εμβύθισης: εμβυθίζουμε το πρόσωπο το ασθενούς σε ψυχρό νερό ή τοποθετούμε ψυχρά επιθέματα στο πρόσωπο για 5-10 δευτερόλεπτα. Ο χειρισμός αυτός είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικός στα βρέφη.
2. Τοποθετούμε φλεβική γραμμή και επιχειρούμε φαρμακευτική ανάταξη. Έτσι χορηγούμε Αδενοσίνη (1 amp. Adenocor 6 mg, iv-bolus) ακολουθούμενη από bolus έγχυση 20 ml φυσιολογικού ορού. Καθησυχάζουμε τον ασθενή επειδή πιθανώς μετά την έγχυση του φαρμάκου θα νιώσει ένα αίσθημα δυσφορίας, άλγος παρόμοιο με της στηθάγχης και έντονη έξαψη ή ζάλη. Τα συμπτώματα αυτά παρέρχονται μετά από 1-2 λεπτά.
3. Αν η ταχυκαρδία δεν αναταχθεί μετά την πρώτη χορήγηση, επαναλαμβάνουμε μετά από 2 λεπτά τη χορήγηση Αδενοσίνης σε διπλάσια δόση ήτοι 12 mg (δηλ. 2 amp. Adenocor των 6 mg, iv-bolus). Η δόση αυτή των 12 mg μπορεί να επαναληφθεί άλλη μια φορά μετά από 2 λεπτά αν κρίνεται απαραίτητο.
Η δόση της Αδενοσίνης πρέπει να μειώνεται κατά 50% σε ασθενείς ήδη λαμβάνοντες Βεραπαμίλη (Isoptin), Διλτιαζέμη (Tildiem), Β-αποκλειστές και Διπυριδαμόλη.
4. Σε ασθενείς με ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα QRS και κανονική καρδιακή λειτουργία, μπορεί να επιχειρηθεί φαρμακευτική ανάταξη με Βεραπαμίλη 5-10 mg (δηλαδή με μία σύριγγα των 20 ml αναρροφούμε 2 amp. Isoptin των 5 mg / 2 ml μαζί με 10-15 ml N/S και χορηγούμε βραδέως ενδοφλεβίως εντός 15-60 sec).
Για να αποφύγουμε ή για να αναστρέψουμε την υπόταση που προκαλεί η Βεραπαμίλη, χορηγούμε 3-5 ml Χλωριούχο Ασβέστιο 10% σε διάστημα 5-10 λεπτών. Μπορεί να επαναληφθεί η δόση της Βεραπαμίλης μετά από 15 λεπτά μέχρι το όριο των 30 mg.
5. Σε ασθενείς με διαταραγμένη καρδιακή λειτουργία μπορεί να επιχειρηθεί φαρμακευτική ανάταξη με Αμιωδαρόνη (διαλύουμε 2 amp. Angoron 150 mg εντός 250 ml D5W και χορηγούμε το ήμισυ του διαλύματος εντός 10 λεπτών).
6. Σε ασταθείς ασθενείς (με υπόταση, πνευμονικό οίδημα ή στηθάγχη) ή σε ασθενείς με βεβαρυμμένο ιστορικό, διενεργείται ηλεκτρική ανάταξη με απινίδωση στα 25-50 Joule.
Σε υποτροπιάζουσα επίμονη υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με μηχανισμό επανεισόδου γίνεται κατάλυση - καυτηριασμός (ablation) του υπεύθυνου δεματίου με ειδικό ηλεκτρόδιο - καθετήρα από το οποίο χορηγούνται ραδιοκύματα υψηλής συχνότητας.
50
Αντενδείξεις αδενοσίνης
H Αδενοσίνη μειώνει την ταχύτητα αγωγής στον κολποκοιλιακό κόμβο.
Η χορήγηση της αντενδείκνυται σε σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου (μόνο εάν υπάρχει βηματοδότης), κολποκοιλιακό αποκλεισμό 2ου και 3ου βαθμού, υπόταση (ΣΑΠ < 100 mmHg), βρογχικό άσθμα.
Επίσης είναι αναποτελεσματική σε κολπικό πτερυγισμό, κολπική μαρμαρυγή και κοιλιακές αρρυθμίες. Ουσίες όπως Θεοφυλλίνη και η Καφεΐνη ανταγωνίζονται την δράση της.
51
Πολυεστιακή κολπική ταχυκαρδία: ορισμός και διάγνωση
Ο καρδιακός ρυθμός κυμαίνεται από 100-160 παλμοί/λεπτό (στη περίπτωση που ο ρυθμός είναι μικρότερος από 100 bpm χρησιμοποιείται ο όρος «πλανώμενος βηματοδότης, με βηματοδότη μετακινούμενο από το φλεβόκομβο στο κολπικό μυοκάρδιο και στον κολποκοιλιακό κόμβο και πάλι πίσω προς το φλεβόκομβο).
1. Στο ΗΚΓ εμφανίζονται χαρακτηριστικά, τουλάχιστον τρία διαφορετικής μορφολογίας επάρματα Ρ, από τουλάχιστον 3 διαφορετικά έκτοπα κέντρα. Το έπαρμα Ρ είναι φυσιολογικό όταν βηματοδότης είναι ο φλεβόκομβος. Όταν όμως ο βηματοδότης βρίσκεται στον κολποκοιλιακό κόμβο, το Ρ γίνεται αρνητικό στις κατώτερες απαγωγές ΙΙ, ΙΙΙ, aVF και θετικό στην aVR.
2. Μπορεί να εμφανιστούν επίσης μεταβλητά διαστήματα ΡΡ, PR και RR.
52
Πολυεστιακή κολπική ταχυκαρδία: Αντιμετώπιση
1. Η αρχική θεραπεία της ΠEΚΤ είναι να αναγνωρίσουμε και να ελέγξουμε ή/και να θεραπεύσουμε την υποκείμενη νοσολογική οντότητα που πιθανώς ευθύνεται για την εμφάνιση της αρρυθμίας (π.χ. παρόξυνση ΧΑΠ, υποκαλιαιμία, ή να διακόψουμε την χορήγηση θεοφυλλίνης που είναι συνήθης αγωγή σε ασθενείς με ΧΑΠ).
2. Τοποθετούμε ευρεία φλεβική γραμμή και χορηγούμε 2 gr θειικό Μαγνήσιο (MgSO4) εντός 2-5 λεπτών (δηλαδή 2 gr MgSO4 μαζί με 50 ml N/S, σε bolus iv έγχυση.
3. Κατόπιν χορηγούμε Μαγνήσιο σε συνεχή (iv) έγχυση. Τοποθετούμε δηλ. 500 ml N/S με 6 gr MgSO4 και το χορηγούμε εντός 6 ωρών (δηλ. με ρυθμό 1 g/h).
Εκτός από τις αντιαρρυθμικές δράσεις του, το Μαγνήσιο διαστέλλει τις πνευμονικές αρτηρίες (ενέργεια που βοηθάει, κρίσιμα, σε ασθενείς με ΠΕΚΤ λόγω ύπαρξης ΧΑΠ).
5. Αν η μέτρηση των επιπέδων Μg++ και K+ δεν είναι εφικτή, τότε – εφόσον ο ασθενής δεν πάσχει από ΧΑΠ – χορηγούμε ενδοφλεβίως Μετοπρολόλη 2-5 mg iv-bolus εντός 2 λεπτών. Επαναλαμβάνουμε τη χορήγηση αν είναι απαραίτητο μετά από 15 λεπτά μέχρι το μέγιστο των τριών δόσεων. H Μετοπρολόλη (εκλεκτικός B1-blocker) έχει αναφερθεί ότι μετατρέπει την ΠΕΚΤ σε φλεβοκομβικό ρυθμό στο 70-100% των περιπτώσεων.
6. Εναλλακτικά (σε ασθενείς με ΧΑΠ) χορηγούμε ενδοφλεβίως Βεραπαμίλη 5-10 mg (δηλαδή αναρροφούμε 1-2 amp. Isoptin των 5 mg μαζί με 10-15 ml N/S και χορηγούμε βραδέως ενδοφλεβίως εντός 1-2 λεπτών). Αν χρειαστεί επαναλαμβάνουμε τη χορήγηση Βεραπαμίλης (η οποία έχει ήπιες βρογχοδιασταλτικές ιδιότητες) σε δόση 0,15 mg/kg (3 amp. Isoptin σε 250 ml N/S, εντός 15 λεπτών).
53
Κολπικός πτερυγισμός: ορισμός και διάγνωση
Ο κολπικός ρυθμός κυμαίνεται μεταξύ 250-350 παλμούς/λεπτό. Πρόκειται για αρρυθμία οφειλόμενη σε μηχανισμό επανεισόδου, το κύκλωμα της οποίας εντοπίζεται αποκλειστικά σε κολπικό μυοκάρδιο.
Περιλαμβάνει πριονοειδή κολπικά κύματα που είναι καλύτερα ορατά στις κατώτερες απαγωγές ΙΙ, ΙΙΙ aVF (αρνητικά κύματα) καθώς και στη V1 (θετικά κύματα).
Τυπικά εμφανίζεται με 2:1 κολποκοιλιακό αποκλεισμό, αν και περιστασιακά μπορεί να είναι και ακανόνιστος με μη σταθερή κολποκοιλιακή αγωγή (πτερυγομαρμαρυγή).
54
Κολπικός πτερυγισμός: αίτια
Εμφανίζεται συχνά σε ασθενείς με ισχαιμική καρδιοπάθεια. Καθώς επίσης και σε ασθενείς με στένωση μιτροειδούς, ΣΚΑ, ΟΕΜ, πνευμονική εμβολή, μυοκαρδίτιδα, τοξικότητα εκ διγοξίνης, υπερθυρεοειδισμό (θυρεοτοξίκωση), αναιμία, κλειστό τραύμα θώρακος, χρόνια πνευμονική νόσο, χρόνια αλκοολισμό, κ.λ.π.
55
Κολπικός πτερυγισμός: αντιμετώπιση
1. Πριν από οποιαδήποτε ενέργεια τοποθετούμε φλεβική γραμμή, χορηγούμε οξυγόνο και προσπαθούμε να αναγνωρίσουμε ή/και να αντιμετωπίσουμε τον πιθανό αιτιολογικό παθολογικό παράγοντα που συνέβαλε στην εμφάνιση της αρρυθμίας. Η θεραπευτική αντιμετώπιση συνίσταται είτε στον έλεγχο της κοιλιακής συχνότητας, είτε στην ανάταξη της ίδιας της αρρυθμίας σε φλεβοκομβικό ρυθμό.
2. Σε ασθενείς αιμοδυναμικά ασταθείς (κολπικός πτερυγισμός με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση) και σε αυτούς που έχουν έναρξη συμπτωμάτων λιγότερο από 48 ώρες, επιχειρούμε συγχρονισμένη ηλεκτρική καρδιοανάταξη με ενέργεια ≈ 50 Joule και αυξάνουμε σε κάθε απινίδωση την ενέργεια κατά 50 J, μέχρι να επιτευχθεί η ανάταξη.
Πριν την έναρξη της διαδικασίας απινίδωσης, ίσως χρειαστεί μικρή καταστολή με Λοραζεπάμη (1-2 mg Tavor, iv) καθώς και αναλγησία με Μορφίνη (2-4 mg, iv).
3. Φαρμακευτική ανάταξη (σε ασθενείς με έναρξη συμπτωμάτων λιγότερο από 48 ώρες και με φυσιολογική καρδιακή λειτουργία) μπορεί να επιχειρηθεί με χορήγηση Αμιωδαρόνης (διαλύουμε 2 amp. Angoron των 150 mg, εντός 250 ml D5W και χορηγούμε το ήμισυ του διαλύματος εντός 10 λεπτών).
4. Εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως Ιβουτιλίδη 0,01mg/kg (διαλύουμε 1 amp. Corvert 10 ml εντός ορού 100 ml N/S) σε διάστημα 10 λεπτών (επιτυχής ανάταξη 60-80%). Απαιτεί όμως, ιδιαίτερη προσοχή γιατί μπορεί να προκαλέσει βαρύτερες αρρυθμίες σε ασθενείς με δομικές ή λειτουργικές καρδιοπάθειες.
5. Σταθεροί ασθενείς με κολπικό πτερυγισμό αγνώστου ενάρξεως ή που διαρκεί πάνω από 48 ώρες χρειάζονται προφυλακτική αγωγή με Ηπαρίνη (UFH: 80 iu/kg iv-bolus και στη συνέχεια στάγδην έγχυση με ρυθμό 18 iu/kg/h). Η αντιπηκτική αγωγή πρέπει να συνεχιστεί για 3-4 εβδομάδες πριν επιχειρηθεί ηλεκτρική ή χημική ανάταξη στο νοσοκομείο.
6. Ο έλεγχος του καρδιακού ρυθμού και η επιβράδυνση της κοιλιακής ανταπόκρισης (σε ασθενείς με φυσιολογική καρδιακή λειτουργία) μπορεί να γίνει με ενδοφλέβια χορήγηση Βεραπαμίλης 5-10 mg (δηλαδή αναρροφούμε 1-2 amp. Isoptin των 5 mg μαζί με 10-15 ml N/S και χορηγούμε βραδέως ενδοφλεβίως εντός 1-2 λεπτών). Για να αποφύγουμε τον κίνδυνο της υπότασης με την Βεραπαμίλη, αμέσως πριν τη χορήγησή της δίνουμε 10 ml Γλυκονικό Ασβέστιο 10% (1 amp.) ενδοφλεβίως σε διάστημα 5-10 λεπτών.
7. Εναλλακτικά (σε ασθενείς με επηρεασμένη καρδιακή λειτουργία) μπορούμε να χορηγήσουμε ενδοφλεβίως Διγοξίνη 0,5 mg (δηλ. 1 amp. Digoxin 0,5 mg εντός ορού 100 ml N/S). Επίσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά Αμιωδαρόνη (150 mg εντός 250 ml D5W ή 100 ml N/S και χορηγούμε το διάλυμα εντός 10 λεπτών).
56
Κολπική μαρμαρυγή: ορισμός και διάγνωση
Στην Κολπική Μαρμαρυγή (AF) ο κολπικός ρυθμός είναι αποδιοργανωμένος και φτάνει τους 300-600 παλμούς / λεπτό, χωρίς να μπορεί να σχηματιστεί συγκροτημένο κύμα Ρ.
Η κοιλιακή ανταπόκριση (δηλ. η εμφάνιση συμπλεγμάτων QRS) μπορεί να φτάσει τους 160-180 παλμούς / λεπτό, σε ασθενείς με φυσιολογική λειτουργία του κ-κ κόμβου.
Στο ΗΚΓ τα κύματα μαρμαρυγής φαίνονται καλύτερα στις προκάρδιες απαγωγές V1, V2, V3, καθώς και στην aVF.
57
Κολπική μαρμαρυγή: αίτια
H κολπική μαρμαρυγή λοιπόν μπορεί να είναι ιδιοπαθής ή να εμφανίζεται σε συνδυασμό με μακροχρόνια ΑΥ, ισχαιμική νόσο, ΧΑΠ, θυρεοτοξίκωση, βαριά χρήση αλκοόλ, συγγενείς καρδιοπάθειες, συμπιεστική περικαρδίτιδα, κ.ά.
Ρ → Pulmonary Embolism, Pneumonia, Pericarditis
I → Ischemia (CAD & ΑMI)
R → Rheumatic heart disease, Respiratory failure
A → Alcohol, Amyloidosis
T → Thyrotoxicosis, Toxins
E → Endocrine (↑↑Ca++), Enlarged atria (Mitral valve disease, Cardiomyopathy)
S → Sepsis, Stress (Fever), SSS (Sick sinus syndrome).
58
Κολπική μαρμαρυγή: μορφές
Στην πράξη υπάρχουν τρείς μορφές κολπικής μαρμαρυγής.
Η μόνιμη ή χρόνια.
Η παροξυσμική. Διαρκεί λιγότερο από 1 εβδομάδα και αποκαθίσταται μόνη της, και
Εμμένουσα. Διαρκεί περισσότερο από 1 εβδομάδα και συνεχίζεται επ’ αόριστον, εφ’ όσον αφεθεί χωρίς ιατρική παρέμβαση.
59
Κολπική μαρμαρυγή: αντιμετώπιση
1. Πριν από οποιαδήποτε ενέργεια, μετράμε ζωτικά σημεία (ΑΠ, σφύξεις, SpO2, θ οC), τοποθετούμε φλεβική γραμμή και χορηγούμε οξυγόνο με στόχο SpO2 > 90%.
2. Ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, διάρκειας μικρότερης των 48 ωρών, είναι υποψήφιοι για φαρμακευτική ή ηλεκτρική ανάταξη.
3. Φαρμακευτική ανάταξη (σε ασθενείς με έναρξη συμπτωμάτων λιγότερο από 48 ώρες και με φυσιολογική καρδιακή λειτουργία) μπορεί να επιχειρηθεί με τη χορήγηση Αμιωδαρόνης (διαλύουμε 2 amp. Angoron των 150 mg εντός ορού 250 ml D5W και χορηγούμε το ήμισυ του διαλύματος εντός 10 λεπτών).
4. Συγχρονισμένη απινίδωση (100-200 J) πρέπει να επιχειρείται σε ασταθείς ασθενείς και σε αυτούς που έχουν έναρξη συμπτωμάτων λιγότερο από 48 ώρες. Προ της απινίδωσης ίσως χρειαστεί καταστολή με Λοραζεπάμη (Tavor 1-2 mg, iv) καθώς και αναλγησία με Μορφίνη (2-4 mg, iv).
5. Σταθεροί ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή αγνώστου ενάρξεως ή που διαρκεί πάνω από 48 ώρες χρειάζονται προφυλακτική αγωγή με Ηπαρίνη (UFH: 80 iu/kg iv-bolus και στη συνέχεια στάγδην έγχυση με ρυθμό 18 iu/kg/h) πριν υποβληθούν σε απινίδωση. Για να αποκλειστεί η ύπαρξη θρόμβου στον κόλπο θα απαιτηθεί η διενέργεια διοισοφάγειου U/S στο νοσοκομείο. Η αντιπηκτική αγωγή πρέπει να συνεχιστεί για 3 εβδομάδες πριν επιχειρηθεί ηλεκτρική ή χημική ανάταξη στο νοσοκομείο.
6. Σε σταθερούς αιμοδυναμικά ασθενείς με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση, η αρχική μας μέριμνα είναι ο έλεγχος του ρυθμού. Ο έλεγχος του ρυθμού μπορεί να γίνει με ενδοφλέβια χορήγηση Βεραπαμίλης 5-10 mg (δηλαδή με μια σύριγγα των 20 ml αναρροφούμε 1-2 amp. Isoptin των 5 mg μαζί με 10-15 ml N/S και χορηγούμε βραδέως ενδοφλεβίως εντός 1-2 λεπτών). Για να αποφύγουμε τον κίνδυνο της υπότασης με την Βεραπαμίλη, αμέσως πριν τη χορήγησή της δίνουμε 10 ml Γλυκονικό Ασβέστιο 10% (1 amp. εντός 100 ml N/S) ενδοφλεβίως σε διάστημα 5-10 λεπτών.
7. Εναλλακτικά, (στους ασθενείς με επηρεασμένη την καρδιακή λειτουργία) προτιμούμε να χορηγήσουμε ενδοφλεβίως Διγοξίνη 0,5 mg εντός 15-30 λεπτών (δηλ. 1 amp. Digoxin 0,5 mg εντός ορού 100 ml N/S).
8. Επίσης – σε ασθενείς με επηρεασμένη καρδιακή λειτουργία – μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά και η Αμιωδαρόνη (δηλ. 1 amp. Angoron 150 mg εντός 250 ml D5W ή 100 ml N/S και χορηγούμε το διάλυμα εντός 10 λεπτών), υπό συνεχή ΗΚΓφικό έλεγχο.
60
Κολπική μαρμαρυγή: Χρόνια αντιμετώπιση
Σύμφωνα με τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής καρδιολογικής εταιρείας για την κολπική μαρμαρυγή οι ενδείξεις χορήγησης αντιπηκτικής αγωγής καθορίζονται σύμφωνα με το αναθεωρημένο σύστημα βαθμονόμησης κινδύνου για θρομβωτικό επεισόδιο, το σύστημα CHADS2 (Cardiac failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke 2).
Σύμφωνα με το σύστημα αυτό η καρδιακή ανεπάρκεια, η υπέρταση, η ηλικία > 75 έτη και ο σακχαρώδης διαβήτης βαθμολογούνται με έναν (1) βαθμό. Το προηγούμενο αγγειακό εγκεφαλικό ή εμβολικό επεισόδιο βαθμολογείται με δύο (2) βαθμούς.
Στους ασθενείς με CHADS2 score: > 2 συνιστάται αντιπηκτική αγωγή με αντιπηκτικά (Βαρφαρίνη ή Ακενοκουμαρόλη) και ΙΝR στόχο 2-3· βέλτιστα 2,5.
Σε ασθενείς με CHADS2 score: 0-1 συνιστάται η χρήση του συστήματος CHA2DS2-VASc. Έτσι σε ασθενείς που δεν έχουν κανέναν παράγοντα κινδύνου (CHA2DS2-VASc score: 0) προτείνεται ασπιρίνη (Salospir) 75 έως 325 mg ημερησίως ή τίποτα.
Επίσης σε ασθενείς με έναν παράγοντα κινδύνου (CHA2DS2-VASc score: 1) μπορεί να χορηγηθεί αντιπηκτική αγωγή (με κουμαρινικό ή νεότερο από του στόματος αντιπηκτικό) ή ασπιρίνη στην προαναφερόμενη δόση, με προτιμώμενη όμως την αντιπηκτική αγωγή.
Όταν υπάρχει CHA2DS2-VASc score: ≥ 2 προτείνεται αντιπηκτική αγωγή.
61
Τι πρέπει να προσέχουμε όταν χορηγούνται κουμαρινικά αντιπηκτικά
Όταν χορηγούνται κουμαρινικά αντιπηκτικά, απαιτείται τακτικός έλεγχος του δείκτη πήξης INR, ανά 15 με 30 μέρες, για την εξατομίκευση της ημερήσιας δόσης.
62
Σύνδρομα προδιέγερσης (WPW): ορισμός και διάγνωση
Τα σύνδρομα προδιέγερσης αφορούν περιοχές του κοιλιακού μυοκαρδίου που ενεργοποιούνται από ένα κολπικό ερέθισμα συντομότερα από ότι θα ήταν αναμενόμενο αν η μεταβίβαση του ερεθίσματος γινόταν μέσω της κανονικής οδού (και της φυσιολογικής καθυστέρησης του ερεθίσματος στον κ-κ κόμβο).
ΗΚΓφικά εμφανίζεται μορφολογία συστολών εξ συνθλίψεως, δηλ.:
1. Βραχύ PQ
2. Κύμα «δ» (προδιέγερσης)
3. Διεύρυνση του QRS (εις βάρος του PQ)
4. Διαταραχές επαναπόλωσης (πτώση ST και αναστροφή του Τ, στις απαγωγές που επικρατεί το έπαρμα R).
63
Κοιλιακή ταχυκαρδία: ορισμός, αίτια και διάγνωση
Ως Κοιλιακή Ταχυκαρδία (ΚΤ) ορίζεται η ύπαρξη 3 ή περισσοτέρων συνεχόμενων συστολών από έκτοπη κοιλιακή εστία με ρυθμό >100 παλμών/λεπτό.
Οι συχνότερες αιτίες εμφάνισης ΚΤ είναι η ισχαιμική καρδιοπάθεια και το ΟΕΜ. Αλλά μπορεί να εμφανιστεί και σε ασθενείς με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, τοξικότητα από φάρμακα (διγοξίνη, αντιαρρυθμικά), υπερ- ή υποκαλιαιμία, σε καθετηριασμό καρδιάς.
Το ΗΚΓ δείχνει:
1. Ευρύ σύμπλεγμα QRS.
2. Σταθερό άξονα QRS.
3. Ρυθμό 140-200 bpm.
4. Τα κύματα Ρ είναι ανεξάρτητα των QRS.
5. Σταθερό ρυθμό, αν και μπορεί να υπάρξει κάποια μεταβλητότητα.
6. Είναι δυνατόν να υπάρχουν συστολές εκ συλλήψεως.
64
Κοιλιακή ταχυκαρδία: κλινική εικόνα
Ο ασθενής μπορεί να εμφανίζεται σε εγρήγορση αλλά με έντονη δυσφορία. Μπορεί όμως να παρουσιάζει σημεία υποάρδευσης και shock (δύσπνοια, στηθάγχη, ζάλη, λιποθυμία, εστιακά νευρολογικά σημεία, ψυχρά άκρα, μαλακό σφυγμό).
Ταχεία εμμένουσα VT συνεπάγονται γενικευμένη και βαριά ιστική υποάρδευση με απόρροια της ακατάλληλης καρδιακής παροχής την απώλεια συνείδησης και τον αιφνίδιο θάνατο, εάν δεν υπάρξει έγκαιρη και ειδική αντιμετώπιση. Ο κίνδυνος αιφνίδιου θανάτου καθορίζεται κυρίως από το υποκείμενο καρδιακό νόσημα και τη βαρύτητά του και κατά δεύτερο λόγο από τη συχνότητα και την ταξινόμηση της κοιλιακής ταχυκαρδίας.
65
Κοιλιακή ταχυκαρδία: αντιμετώπιση
1. Πριν από οποιαδήποτε ενέργεια τοποθετούμε ευρεία 3way φλεβική γραμμή, χορηγούμε οξυγόνο (O2 στα 6-10 lt/min) με προσωπίδα Venturi και προσπαθούμε να εντοπίσουμε ή/και να ανατάξουμε ταυτόχρονα, τα πιθανά γενεσιουργά αίτια της αρρυθμίας (π.χ. τοξικός δακτυλιδισμός, τοξικότητα από τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, κ.ά.).
2. Η άσφυγμη ΚΤ απαιτεί ασύγχρονη απινίδωση με αρχική ενέργεια 200 Joule.
3. Ασθενείς που δεν είναι άσφυγμοι αλλά είναι ασταθείς αιμοδυναμικά, απαιτούν συγχρονισμένη απινίδωση (200-360 J).
Πριν από την απινίδωση μεριμνούμε για ήπια καταστολή με Λοραζεπάμη (1-2 mg Tavor, iv) και αναλγησία με Μορφίνη (2-4 mg, iv).
4. Σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με φυσιολογική καρδιακή λειτουργία επιχειρείται φαρμακευτική ανάταξη με Προκαϊναμίδη. Έτσι μπορεί να χορηγηθούν ενδοφλεβίως 100 mg Προκαϊναμίδης κάθε 5 λεπτά (από την amp. Pronestyl 100 mg/ml των 10 ml, αναρροφούμε 1 ml μαζί με 10 ml N/S και τα χορηγούμε αργά εντός 1 λεπτού).
Επαναλαμβάνουμε την δόση ανά 5λεπτο μέχρι ανατάξεως ή μέχρι να ληφθεί 1 gr Pronestyl ήτοι 1 amp).
5. Σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με επηρεασμένη όμως καρδιακή λειτουργία επιχειρείται φαρμακευτική ανάταξη με Αμιωδαρόνη (διαλύουμε 2 amp. Angoron των 150 mg, εντός 250 ml D5W και χορηγούμε το ήμισυ του διαλύματος εντός 10 λεπτών).
6. Εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως Λιδοκαΐνη (60-100 mg Xylocaine, δηλαδή 3-5 ml Xylocaine μαζί με 10 ml N/S, εντός 60-100 sec).
Αν χρειαστεί και 2η iv-bolus δόση, την χορηγούμε μετά από παρέλευση 5-10 λεπτών. Επαναλαμβάνουμε τη χορήγηση, μέχρι την μέγιστη δόση των 3 mg/kg.
(Μη χρησιμοποιήσετε Λιδοκαΐνη αν έχετε ήδη χορηγήσει Αμιωδαρόνη).
66
Πολύμορφη Κοιλιακή Ταχυκαρδία (Torsade de Pointes): Διάγνωση και αντιμετώπιση
Η άτυπη αυτή (ριπιδιοειδής) κοιλιακή ταχυκαρδία συμβαίνει όταν ο άξονας των QRS παλινδρομεί από θετική σε αρνητική κατεύθυνση σε μία απαγωγή.
Συχνά συνδέεται με παράταση του διαστήματος QT.
1. Η θεραπεία της αρρυθμίας εξαρτάται από το διάστημα QT. Όταν το διάστημα QT είναι παρατεταμένο, η αρρυθμία είναι ανθεκτική στα παραδοσιακά αντιαρρυθμικά φάρμακα. Η διακομιδή του ασθενούς στο νοσοκομείο είναι η άμεση προτεραιότητα μας διότι ο ασθενής μπορεί να χρειασθεί βηματοδότηση υπερκέρασης.
2. Διακοπή φαρμάκων που παρατείνουν το διάστημα QT.
3. Τοποθετούμε ευρεία 3way φλεβική γραμμή και χορηγούμε οξυγόνο (6-10 lt/min O2 με στόχο SpO2 > 90%), ενώ προσπαθούμε να εντοπίσουμε και να ανατάξουμε ταυτόχρονα τα πιθανά αίτια της αρρυθμίας (π.χ: ηλεκτρολυτικές διαταραχές).
4. Μπορούμε να χορηγήσουμε 1-2 gr θειικό Μαγνήσιο (MgSO4) εντός 2-5 λεπτών (δηλαδή 1-2 gr MgSO4 μαζί με 50 ml N/S, σε iv-bolus έγχυση).
5. Κατόπιν τοποθετούμε ορό 500 ml N/S με 6 gr MgSO4 και χορηγούμε το διάλυμα εντός 6 ωρών (ρυθμός χορήγησης: 1 gr/h).
6. Αφού κάνουμε λοιπόν την 1η φόρτιση με το θειικό Μαγνήσιο (MgSO4), χορηγούμε ενδοφλεβίως Κάλιο (1-2 amp. KCl εντός 250 ml N/S ή D5W σε διάστημα 1 ώρας). Τα επίπεδα Κ+ στον ορό πρέπει να διατηρούνται στα ανώτερα φυσιολογικά επίπεδα, άνω των 4 mEq/L, για την διατήρηση της σταθερότητας των κυτταρικών μεμβρανών του μυοκαρδίου.
7. Ασθενείς αιμοδυναμικά ασταθείς με σοβαρά κλινικά σημεία και συμπτώματα ιστικής υποάρδευσης χρειάζονται άμεση ηλεκτρική ανάταξη ή απινίδωση.
Συστήνεται στις περιπτώσεις αυτές να αρχίζουμε με ενέργεια 200 Joule.
67
Κοιλιακή μαρμαρυγή: Διάγνωση και αντιμετώπιση
Από ALS
68
Ανάγνωση ΗΚΓ - 6 βήματα
Από ALS
69
Αλγόριθμος ταχυκαρδιών
Κολοκυθάς 112
