Нефрология Flashcards
(35 cards)
Изолированный мочевой синдром
- минимально выр. протеинурия ( до 1-2 гр/сут) и/или микрогематурия, цилиндрурия
- нет повышения АД и отеков
- нормальная/легко сниженная СКФ ( ХБП 1-2 ст.)
- нужен д/д с урологией
- частые причины: IgA нефропатия, хр. ТИН, тубулопатии
НефрИтический синдром ( патофизиология)
- повреждение эндотелиоцитов, гломер Баз Мембр, мезангиоцитов
- воспаление
- реактивная пролиферация резидентных клеток
- инфильтрация нейтрофилами и макрофагами
- разрывы ГБМ
- образование полулуний ( пролиф. эпит. клетк капсулы, МФ. В ответ на выпот фибрина из повр клубочков
Итог: АГ, снижение СКФ, мочевой синдром
Нефритический синдром ( критерии)
- гематурия
- протеинурия
- азотемия
- олигурия
- АГ
- размытость зрения
- отеки ( внезапные, чаще на лице, выраженные)
Острый нефритический синдром ( критерии)
- в анамнезе не было заболеваний почек/изменений в анализах мочи
- внезапное начало (1-5 дней)
- макро/микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, снижение СКФ, нефритические отеки, объемзависимая АГ. Мб олигурия
Например, при СКВ, постинфекц. гломерулонефрит, парапротеинемический, паранеопластический, криоглобулинемический, болезнь Берже, васкулит Шенлейн-Геноха, ЦП
Острый нефритический синдром ( тактика)
Срочная госпитализация с диагнозом о.нефритический синдром
- оценка клиники и ее динамики, данные анамнеза ( соц.статус, возраст, очаги стрепт. инфекции и др.), ОАМ, БХ ( креатинин, мочевина, снижение СКФ на 50% и более), УЗИ почек (норм/симм увелич почки)
- оптимизация гипотенз.терапии ( иАПФ, БАР, БКК), петлев диуретики, АБ при инфекции ( амоксициллин, азитромицин)
Быстропрогрессирующий нефритический синдром ( критерии)
- отн острое начало заболевания ( 1-2 недели) с появления : макро/микрогематурии, протеинурии, цилиндрурии, объемзав. АГ, нефрит.отеки, прогрессир снижение СКФ ( 2-3 мл/мин/сут) -> олигурия, азотемия
- за 1-3 мес без лечения исход в терминальную ПочНед
- будут полулуния, фокальный некроз капилляров клубочка
- при с. Гудпасчера, СКВ, геморр васкулите, бак., вир. (гепатит В и С) и лек., ассоциир с протезами клапанов и сосудов нефриты, гр. Вегенера, узелк.периартериит, микроскоп. полиангиит, идиопатический
Быстропрогрессирующий нефритический синдром (тактика)
- клиника + признаки др.системных заболеваний/инфекций + лаб.данные + УЗИ почек (норм разм/ симм увеличены) + опр АТ (антиГБМ, АНЦА)
госпитализация
Хронический нефритический синдром ( критерии)
- длительно текущий ( годами) мочевой синдром ( макро/микрогематурия, протеинурия до 1-2 гр/сут, цилиндрурия)
- объемзависимая АГ
- медленнопрогрессир снижение СКФ
чаще всего при Болезни Берже, Хр ТИН
Нефротический синдром (патфиз)
- повреждение подоцитов, ГБМ
- слущивание подоцитов
- фокальный сегментарный гломерулосклероз
- воспаления НЕТ
Исход - массивная протеинурия, отеки
Нефротический синдром (критерии + когда)
- выраженная протеинурия ( более 3-3,5 гр/сут - взрослые, дети 50 мг/кг/сут)
- гипоальбуминемия
- нефротические отеки ( в месте гравит. градиента, длительно скрытые)
- м.б. гиперлипидемия, липидурия, гиперкоагуляция
При ФСГС, мембранозн.нефропатии ( перв. и втор. - гепатиты, золото, пеницилламин, неХодж лимфома и др.), амилоидоз почек, диабетич. нефропатия, болезни депозитов легк.цепей
Нефротический синдром (тактика)
- оценить клинику и ее динамику ( д/д отеков, АГ, одышка, асцит), ОАМ (протеинурия, пустой осадок, сут. протеинурия), бх ( общ белок, альбумин, креатинин, мочевина, глюкоза + липидограмма), Рг ОГК, УЗИ ОБП
- антипротеинурическая терапия ( иАПФ/БАР), диуретики ( фур 40 мг* 2 р/сут)
СРОЧНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В СПЕЦ. ОТДЕЛЕНИЕ
НА ОТДЕЛЕНИИ:
- исключение втор. причин НС, нефробиопсия
- симптоматич терапия, гипотензивная, антипротеинурическая, дегидратационная, гиполипидемическая, АНТИКОАГУЛЯНТЫ
Антикоагулянтная терапия при нефротическом синдроме
пациентам с МН и гипоальбуминемией < 28 г/л проводить
антикоагулянтную терапию в течение первых 6 месяцев персистирования НС или
до повышения уровня альбумина в крови > 28 г/л (в зависимости от того, что
наступит раньше) для профилактики тромбоэмболических осложнений
- ЧЕМ: варфарин (при выраженной гипоальбуминемии очень выраженный эффект, риск геморрагий), низкомолекулярные гепарины (препараты выбора для профилактической антикоагулянтной терапии при МН с НС и СКФ > 30мл/мин/1,73м2
. В то же время часто выявляемое при НС снижение уровня
антитромбина III, который является плазменным кофактором гепарина, может снижать эффективность последнего [108-110]. В этой связи у пациентов с тяжелой гипоальбуминурией перед назначением НМГ целесообразно исследовать уровень антитромбина III в крови для прогнозирования эффективности терапии.
Для обеспечения оптимальной эффективности профилактической антикоагулянтной терапии при тяжелой гипоальбуминемии предлагается начинать лечение с НМГ и по достижении уровня альбумина > 25 г/л переводить пациентов на прием варфарина** (целевое МНО 2-3).
ПОАК - мало исследований, противоречивые данные, сравнивали дальтепарин и ривароксабан ( экскреция через почки - риск геморрагич осложнений)
Можно гепарин натрия под контролем АЧТВ ( 5000 ед п/к каждые 8-12 ч)
Ривароксабан 20 мг/сут ( СКФ более 15 мл/мин/1,73 м2, При СКФ 15-49 мл/мин 15 мг 1 раз в день)
Апиксабан 2,5 мг 2 раза в сутки (СКФ то же)
НМГ - напр, эноксапарин (анфибра, клексан, эниксум) 40мг п/к 1 р/сут ( Не рекомендуется при
СКФ < 15 мл/мин/1,73 м2. При СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м2 20 мг подкожно 1 раз в сутки)
Патофизиология повышенного риска тромбозов при нефротическом синдроме
- потеря антикоагулянтных факторов через поврежденную ГБМ
- повышение печ синтеза прокоагулянтов (почему?)
- повышение вязкости крови за счет гиповолемии
- гиперфибриногенемия, дефицит АТ - III, нарушение фибринолиза, гипертриглицеридемия, повышение активности ТЦ ф.Виллебранда из-за активации коаг каскада, гипоальбуминемия ( повышение своб. арахидоновой кислоты, образование тромбоксана А2), дегидратация Эр из-за гипернатрийемии
ОПП ( критерии синдрома)
- повышение креатинина более 0,3 мг/дл (26,5 мколь/л) в течение 48 часов
ИЛИ - повышение креатинина в более чем 1,5 раза по сравнению с исх.уровнем ( если известен и предполагается, что ухудшение произошло в течение предшествовавших 7 дней
ИЛИ
объем мочи менее 0,5 мл/кг/час в течение 6 часов
ОПП стадии
1 ст. - креатинин в 1,5 -1,9 раз выше исходного / нарастание более или равно 0,3 мг/дл ( 26,5 мкмоль/л) + объем мочи менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6-12 часов
2 ст. - креатинин в 2,0 -2,9 раз выше исходного + объем мочи менее 0,5 мл/кг/ч в течение 12 часов
3 ст. - креатинин в 3,0 раз выше исходного / нарастание более или равно 4,0 мг/дл ( 353,6 мкмоль/л) / начало заместительной почечной терапии / у пациентов младше 18 лет снижение рСКФ менее 35 мл/мин/1,73 м2 + объем мочи менее 0,3 мл/кг/ч в течение 24 часов или анурия более 12 ч
Классификация ОПП
- преренальная (дефицит объема внеклет. жидкости (с мочой, рвота, диарея, испарение, геморрагии) / системная вазодилатация (сепсис, анафилаксия, анестетики, передозировка) / снижение серд. выброса (СН, ЭЛА, ОИМ, пороки, напр.асцит) / афферентная артериолярная вазоконстрикция ( гиперСаемия, НПВП, такролимус, НА, контраст, гепаторен синдром) / уменьшение эффективного объема артериальной крови ( гиповолемия, СН, печ недост, сепсис)
- ренальная ( васкулярная патология (обструкция поч.артерии, вены, микроангиопатии (ГУС, ПШГ,ДВС), злокач. гипертензия, склеродермия, отторж трансплантата) / гломерулопатия (АТ к ГБМ, АНЦА, ИК Гло (СКВ, постинф идр.) / Тубулярн патология (рабдомиолиз, внутрисосуд гемолиз, кристаллы ( при лизисе опухоли, судорогах, этиленгликоль, передоз вит С, ацикловир, метотрексат, сульфаниламиды), аминогликозиды,литий, амфотерицин В, цисплатин, Рг контраст) / интерстициальные повреждения (пенициллины, цеф, НПВП, ИПП, аллопуринол, рифампицин, индинавир, сульфаниламиды, инфекции, СКВ, саркоидоз, лимфомы, лейкозы)
- постренальная (МКБ, стриктуры, опухоли МВП, тромбозы с компримированием, фиброз, обструкция МВП внутри и вне просвета)
Самые частые нефротоксики
- анальгетики - морфин, габапентин, прегабалин, меперидин
- антиэпи - ламотриджин
- антивирусные - ацикловир, валганцикловир, ганцикловир
- антимикотики - флуконазол
- антибиотики - почти все, но особенно азитромицин, цеф и пенициллины, аминогликозиды, доксициклин, линезолид, моксифлоксацин, нафциллин, рифампицин, сульфаниламиды, полимиксин В и Е
- ПССТ - метформин, препараты сульфанилмочевины
- аллопуринол, баклофен, колхицин, дигоксин, литий, НМГ, ПОАК
- ## контрасты
Фазы олигурического ОПП ( острого тубулярного некроза)
1) период начальных проявлений (клиника заболевания, приведшего к ОПП
2) олигурия ( суточный диурез < 500 мл в течение 24 часов или < 0,5 мл/кг/час у взрослого или ребенка (< 1 мл/кг/час у новорожденных))
3) анурия ( диурез составляет не более 50-100 мл в сутки)
4) полиурия
5) выздоровление
Расчет риска КИН
Учитываем:
- снижение САД менее 80 мм рт ст более 1 ч / инотропы / внутриаорт контрпульсация в течение 24 ч
- СН 3-4 ФК / отек легких
- возраст более 75 лет
- гематокрит менее 39% м, 36% ж
- СД
- объем РКП ( по 1 баллу на каждые 100 мл)
- СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 / креатинин более 133 мкмоль/л
Контраст для пациентов с метформином
- СКФ более или равна 60 - продолжить прием
- СКФ 30-59
в/в - при СКФ более 45 - можно продолжить обычный прием; при СКФ 30-44 - прекратить прием М за 48 ч до и после контраста
в/арт - всем с 30-59 прекратить прием М за 48 ч до и после контраста - СКФ менее 30 / есть нар функции печени / гипоксия - нельзя метформин в принципе, избегать контраста
Контраст и гемодиализ
Йод - не нужен доп.сеанс диализа, не нужна координация с сеансами
Гадолиний - координируем с диализом, нужен доп. сеанс, иначе развитие нефрогенного системного фиброза ( через 1-3 мес, мб через несколько лет, боль, кожн зуд, отечность кожи, эритема, обычно с ног, фибротическое утолщение кожи и ПЖК, фиброз спланхов, мышц, диафрагмы, легких, контрактуры, кахексия)
Профилактика КИН
1) гидратация: физа -3 мл/ кг за час до контраста и 1 мл/кг/час в течение 6 часов после процедуры
2) АЦЦ 200-1200 мг 2 раза в сутки за сутки до и сутки после процедуры ( 600 мг 2 раза чаще всего)
Нефросклероз по УЗИ критерий
паренхима менее 10 мм
Нефропротективная терапия
- иАПФ (всем, даже при норм АД при протеинурии 0,5-1г/сут; если СКФ ниже 60 - иАПФ на фоне малобелковой диеты)/ БАР
- фосфатсвяз. агенты ( СаСО3, ренагель) - контроль с ХБП 3.
- бикарбонат натрия
- малобелковая диета при СКФ менее 50 (0,6-0,7 г/кг массы тела)
- железо, эритропоэтин ( с С4)
- вит Д3 - НЕмасляные - альфакальцидол
- умеренное ограничение натрия в диете
- адекватный водный баланс
- мочегонные (петлевые + спир)
- вакцинация от гриппа, пневмококка, гепатита В
- своевременное начало ЗПТ
- ранее выявление
- нормализация массы тела ( ИМТ менее 27)
- прекращение курения, дозир ФН
- контроль гликемии при СД, в т.ч. дапаглифлозин
- соль менее 2 гр/ сут
