הברך הצעירה Flashcards
(145 cards)
1
Q
בהקשר של קרעים במייצבים נפריד בין שני מושגים –
A
- Sprain
פגיעה במייצבים הסטטיים - קופסית ורצועות. - Strain
פגיעה בגידים.
2
Q
דרגות בקרע במייצבים סטטיים:
A
- דרגה 1- מתיחה וקרעים מיקרוסקופיים
- דרגה 2-קרע חלקי
- דרגדה 3- קרע מלא
3
Q
צולבת קדמית-
A
מחולקת לסיבים
קדמית-מדיאלי נמתחת בכיפוף הברך,
אחורי-לטרלי. נמתחת בישור הברך.
4
Q
למה נחשב קרע חלקי ברצועה צולבת?
A
*קרע חלקי- קרע בחלק מהסיבים.
5
Q
שכיחות:
צולבת קדמית-
A
ארבעים ושמונה אחוזים מכלל פציעות הברך
שכיח יותר מקרע ברצועה הצולבת האחורית.
6
Q
סוגי חבלה:
ACL
A
*מגע
*ללא מגע- לדוגמה שחקן כדורסל שנחת על הרגל לאחר ניתור.
7
Q
מנגנון הפגיעה:
ACL
A
- מנגנון סיבובי. לרוב בשרשרת קינמטית סגורה
- רוטציה פנימית של הטיביה
- ולגוס
- יישור יתר כשהרגל מקובעת לרצפה
- בזמן האטה (לא תמיד)
8
Q
סימנים לדיאגנוזה:
Acl
A
*“POP” – Bulking - קליק
*Swelling
*Hemarthrosis- דם בברך, זאת הסיבה לנפיחות.
9
Q
תוך כמה זמן תתנפח הברך אחרי קרע בצולבת הקדמית?
A
הברך תתנפח מאוד מהר
(*בשונה מפגיעה במיניסקוס שבה תופיע נפיחות רק לאחר 24 שעות)
10
Q
מבחנים:
Acl
A
*סימן מגירה קדמית
*סימן לחמן
*Shift test pivot
11
Q
סימן מגירה קדמית:
A
*מתבצעת ב-90 מעלות במפרק ברך.
* המטופל שוכב על הגב, הברך כפופה ב-90 מעלות מושכים את הטיביה קדימה.
*אם הטיביה זזה, סימן חיובי = יש קרע ברצועה.
נשים לב שצריך “לשחרר” את שריר ההמסטירנג כדי שלא יתנגד לתנועה
12
Q
לחמן
A
המבחן הרגיש ביותר. מבוצע כאשר הברך בזווית של 20 מעלות. יד אחד ממוקמת לטרלית כדי לקבע את הפימור הדיסטלית ויד שנייה אוחזת בטיביה הפרוקסימלית מדיאלית
המטפל מושך את הטיביה קדימה
על ההמסטרינד להיות רפוי כדי למנוע ממצאים שגויים
it is difficult for the patient to contract his hamstrings and thus prevent forward sliding of the tibia when the knee is in only 20 degrees - 30 degrees of flexion
13
Q
דרגות לחמן:
A
*1- זזה 5 ממ קדימה
*2- זזה 5-10 ממ קדימה
*3 זזה מעל 10 ממ קדימה
14
Q
Shift test pivot
A
*המבחן הכי משמעותי.
*תפקיד הרצועה הקדמית למנוע תזוזה קדמית של הטיביה בכל טווח כיפוף הברך.
בבדיקה המטפל יכופף את הירך כ30 מעלות, אחר כך יעשה מעט סיבוב פנימי של הטיביה ויפעיל מעט ואלגוס.
פעולה זו בעצם תגרום לתת פרקיה של הבאך במידה והרצועה הצולבת הקדמית אכן קרועה. הקונדיל הטיביאלי הלטרלי יכנס בין האינטר קונדילר של ה הפימור.
כאשר נכופף את הברך לאיזור של 30-40 מעלות,
השריר
ITB
יעשה רדוקציה לפעולה שלנו- כלומר יעשה סיבוב חיצוני והחלקהאחורית ויחזיר את הטיביה למקום.
לעתים נשמע קלאק שהעיד על החזרה האנטומית.
זה מעיד על מבחן חיובי.
15
Q
טיפול שמרני-
קרע
ACL
A
*פיזיותרפיה- חיזוק משולב של שרירי הירך.
*צריך לזכור את תפקידה של הרצועה הצולבת הקדמית - מיצבת קדמית וסיבובית של הברך ומהווה מרכז פרופריוצפטיבי , בעזרת ניתוח לא ניתן לשפר את הפונקציה הפרופיוספטיבית, הדגש על כך ניתן בתהליך השיקום.
16
Q
טיפול ניתוחי-
ACL
A
*שחזור צולבת קדמית על ידי שימוש בגידים ממקומות אחרים.
*לדוג’ לוקחים מגיד הפיקה או מהשרירי ה-
Semitendinosus או Gracilis
אפשר ממקור אוטוגרף או אלוגרף- אבל העדיפות היא תמיד מאותו אדם.
17
Q
האם יש מקום לתפור את הצולבת הקדמית?
A
- אין מקום לתפור את הרצועה הצולבת הקדמית, זה לא מחזיק.
18
Q
מה האינדיקציות לניתוח?
ACL
A
*הניתוח כן יהיה האפשרות הבטוחה יותר עבור אנשים שרוצים לחזור מהר יותר לפעילות בעצימות גבוהה.
19
Q
מה תפקיד הפיזיותרפיה בשיקום מהניתוח לשחזור רצועה?
A
*חלק אינטגרלי מהצלחת ניתוח שחזורי הוא הפיזיותרפיה על מנת להפוך את הגיד המושתל לרצועה מתפקדת.
20
Q
מהלך ניתוח ומכשור
A
*הניתוח מתבצע באמצעות ארתוסקופיה. יצירת תעלות בטיביה ובפמור שבאמצעותם מחדירים את הגידים. הגידים מושתלים ומקבעים אותם לתוך העצמות
21
Q
סיבוכים בניתוח
A
הידבקויות.
מתפתחת רקמת חיבור פיברוטית המפריעה ליישור - קשיון. פיזיותרפיה חשובה מאוד אבל לפעמים צריך לעשות ניתוח נוסף.
22
Q
Arthrofibrosis.
A
- הידבקויות
23
Q
קרב בצולבת אחורית:
דברים שחשוב לזכור
A
*אינה רצועה אחת אלא מורכבת ממקבצי סיבים.
*בנוסף, ישנן שתי רצועות שמלוות אותה-
Humphry and wrisberg
24
Q
שכיחות קרע צולבת אחורית
A
שכיחות נמוכה. 30-20 אחוז מכלל הפציעות ברצועות הברך.
25
מנגנון פגיעה:
Pcl
*פגיעה ישירה אנטריורית בטיביה או נפילה על הברך שכף הרגל בפלנטר פלקשן.
26
דיאגנוזה
PCL
●יותר קשה לאבחן אותו
● Giving away –חוסר יציבות של הברך קשה לתאר את האופי שלה.
●כאבים רטרו פטלריים בחלק האחורי של הברך
27
מדוע יש כאבים כאבים רטרו פטלריים בחלק האחורי של הברך בפציעות
PCL
– ברגע שהשוק הולכת אחורה, הפטלה מתקרבת לפמור, מתחככת וגורמת לכאב באזור זה.
28
מבחנים:
Pcl
● סימן מגירה אחורית
● Godfrey sign
● Posterolateral drawer test- hughton
29
סימן מגירה אחורית
●ב90 מעלות כיפוף בברך דוחפים את הטיביה אחורה. אם הטיביה נדחפת אחורה - סימן מגירה אחורי.
אותו דבר לגבי סימן רוורס לחמן רק ב20-30 מעלות . מבצעים בעדינות, לא אמור לכאוב.
30
מה ההבדל בין מבדק לחמן למבדק מגירה?
Lachman's test is more sensitive than is the anterior drawer sign. One reason may be that it is difficult for the patient to contract his hamstrings and thus prevent forward sliding of the tibia when the knee is in only 20 degrees - 30 degrees of flexion.
31
Posterolateral Drawer test - Hughton –
●מבחן שמטרתו לבדוק את המייצבים הפוסטריו-לטרלים בברך.
● מבחן מגירה אחורית בשילוב רוטציה חיצונית בברך, אם הטיביה זזה אחורה בבדיקה זהו סימן חיובי. זהו בעצם סימן לפגיעה הכי קשה בברך,
●שהמייצבים ה-
posterolateral
נפגעים זה גורם לחוסר יציבות אחורית של הברך.
32
Godfrey sign –
●נוכל להשכיב את הרגליים של המטופל על כיסא ונראה אם הטיביה שוקעת והולכת לאחור. במידה וכן – סימן חיובי. אפשר לעשות את זה גם כאשר רגליו בידנו.
33
טיפול קרע צולבת אחרוית
●גם פה הטיפול הוא או שמרני או כירורגי.
34
אינדיקציות לניתוח רצועה צולבת אחורית
●אם הפגיעה תהיה רק ברצועה הצולבת האחורית הטיפול יהיה שמרני.
●אם מדובר בפגיעה משולבת (אם תהיה צניחה בטיביה, קרע משולב, תלישה של העצם או איזושהי בעיה כרונית של הרצועה) נדרש הרבה פעמים טיפול ניתוחי.
35
Posterolateral corner injury
פגיעה זו בדרך לא מגיעה לבדה אלא נלווית לפגיעה ברצועה הצולבת האחורית
36
posterolateral corner
The Posterolateral corner (PLC) consists of superficial and deep layers:
The superficial layer is comprised of the:
The biceps femoris tendon.
The iliotibial band.
The deep layer is comprised of:
The lateral collateral ligament (LCL).
The capsule.
The popliteus tendon.
The arcuate ligament.
The popliteofibular ligament.
The fabellofibular ligament.
37
קרע ברצועות
posterolateral
וב
PCL-
אבחון
●Dial Test (or tibial external rotation test)
משתמשים על מנת להעריך חוסר יציבת בברך. משתמשים בו כדי לאמוד רוטציה חיצוניתש ל הטיביה לא תקינה על מנת לאבחן בין פגיעה בקיר הפוסטרולטרלי או פגיעה בצולבת האחורית\משולבת
●, מבצעים את הבדיקה פעמיים
פעם אחת כאשר הברכיים כפופות ל30 מעלות ופעם אחת כאשר הן כפופות ל90 מעלות.
בודקים האם יש הבדל בין הרוטציות-
*כשעושים בכיפוף ב-90 מעלות מעיד על קרע ב-
PCL
*כשעושים בכיפוף ב-30 מעלות פגיעה
posterolateral.
*אם גם וגם זה שילוב.
* ניתן לעשות גם את הבדיקה על הבטן.
38
מה ההבדל בין
dial test to hughton test?
dial test- ללא דחיפה של הטיביה
hughton test- עם דחיפה של הטיביה אחורה בנוסף לרוטציה החיצונית. יותר כמו מבחן מגירה עם רוטציה חיצונית
39
יציבות צדדית-
●בצדדים הלטרלים והמדיאלים יש יותר מרצועה אחת, לכן יותר מדוייק להשתמש במונח רצועות מייצבת לטרלית או מדיאלית (ולא רק קולטרלים)
40
מנגנון פגיעה:
● במערכת הייצוב המדיאלית- ואלגוס עם רגל מקובעת, רוטציה מדיאלית של פימור ורוטציה לטרלית של טיביה .
● במערכת הייצוב הלטרלית- וארוס עם רגל מקובעת
יישור יתר
41
מבחנים:
● קרע ברצועות המדיאליות המייצבות מדיאלית - Valgus Stress Test
● קרע ברצועות הלטרליות המייצבות לטרלית - Varus Stress Test
42
Valgus Stress Test
● ניצור התנגדות בצד הנגדי הלטרלי ונמשוך את הטיביה לכיוון פנימי, המדיאלי של הברך. הבדיקה גם ביישור וגם בכיפוף של 20 מעלות ,
43
Varus Stress Test
● ניתן קונטרה מהצד המדיאלי ועם היד השנייה נאחז באזור מפרק הקרסול, נסובב קצת לרוטציה חיצונית ונדחוף את הרגל פנימה. אם הטיביה זזה לטרלית זהו סימן חיובי – קרע ב
LCL.
גם הבדיקה הזאת תהיה גם ביישור וגם בכיפוף של 20 מעלות מאותה סיבה.
44
מהי הסיבה שבודקים בשני טווחים שונים? יישור מלא וכפיפה של 20-30 מעלות
ביישור מלא יש השתתפות ומתיחה של רצועות וגורמים אחרים
הסיבה לכך שישנם מייצבים אחרים שנכנסים לפעולה ביישור ויכולים לפצות על הרצועה המדיאלית הקרועה כמו השרירים מקרבי הירך, פופליטאוס , רצועות פוסטמדיאליות והקפסולה.
כלומר , אם נרגיש תזוזה של הטיביה פנימה רק בכיפוף זהו קרע של הרצועה הקולטרלית המדיאלית, אבל אם נרגיש גם ביישור וגם בכפיפה, זה סימן לבעיה יותר נרחבת של כלל המייצבים ולא רק של הרצועה המדיאלית.
45
איזו רצועה יותר מועדת לפגיעה?
רצועות מדיאליות
46
טיפול רצועות קולטרליות
אינדיקציות
האם הקרע רק ברצועה המדיאלית הקולטרלית או קרע משולב?
אם רק ברצועה המדיאלית קולטרלית- טיפול שמרני על ידי מחוץ צירים למשך 24 שעות, עד איחוי הרצועה.
קרע משולב- ניתוח.
הרצועה הלטרלית פחות מועדת לקרע
47
איזה איזור קריעה יגרום לפוטנציאל החלמה נמוך יותר ברצועה המדיאלית הקולטרלית?
קרע דיסטלי
48
קרע במניסקוס- רקע
* קרעים במניסקוס הם הפציעה הכי שכיחה בברך שדורשת ניתוח.
* מניקסקוס מדיאלי נקרע בשכיחות פי 3 לעומת הלטרלי, ככל הנראה בגלל החיבור שלו לרצועה המדיאלית הקולטרלית
* המניסקוס הלטרלי בדרך כלל ייקרע עם הצולבת הקדמית
49
סוגי פציעות במניסקוס לפי אוכלוסייה
* קריעת טראומה יותר נפוצה אצל צעירים כחלק מפציעות ספורט.
* פציעות ניווניות מתרחשות בדרך כלל במטופלים מבוגרים.
50
מאפייני קרעים במניסקוס:
●האם הקרע טראומתי או שחיקתי? שחיקתי לרוב נובע מגיל ולא תמיד יעורר כאב.
●סוג הקרע- הוריזונטלי, וורטיקלי וכדומה.
●חלוקה לפי מיקום.
51
קרע במניסקוקס ודלקת והשפעתה על התנועה
● קרעים במניסקוס יכולים לגרום לכאבים בגלל דלקת ולבלוק מכאני= הפרעה בתנועה.
52
ריפוי המניסקוס-
● רק בהיקפו. רק בשליש החיצוני יש אספקת דם.
53
מבחנים לקרע במניסקוס:
* Thessaly test
* Mcmurray test
* Apley test
54
Thessaly Test
* המטופל בעמידה על רגל אחת בכיפוף קל כאשר תוך כדי נבקש ממנו לבצע תנועה סיבובית ברגל עמידה, אם ישנו כאב במרווח המפרקי המדיאלי או הלטרלי– מבחן חיובי חשד לקרע במניסקוס
55
McMurray Test
הברך מוחזקת ביד אחת, ממוקמת בקו המפרק, ומבצעים כפיפה עד כפיפה מלאה בעוד ממשיכים להחזיק את כף הרגל עם היד השנייה.
הבוחן מסובב את הרגל סיבוב פנימי בעודו פושט את הברך ל90 מעלות, אם נשמע קול עמום או קליק יחד עם כאב- זהו מבחן חיובי לקרע בחלק באחורי של המניסקוס הלטרלי.
באותו האופן, סיבוב חיצוני של הרגל יכול להיות מיושם על מנת לבחון את החלק האחורי של המניסקוס המדילאי
56
Apley test-
על מנת לבצע את המבחן, המטופל שוכב על הבטן על שולחן הבדיקה, מכופף את הברך ל90 מעלות.
הבוחן ממקם את הברך שלו על החלק האחורי של הירך של המטופל.
הטיביה נדחסת לתוך מפרק הברך בעוד המטפל מסובב אותה סיבוב לטרלי.
אם התמרון מפיק כאב- נחשב מבחן חיובי, ויש ככל הנראה נזל למניסקוס.
סיבוב לטרלי בודק את החלק המדיאלי, וסיבוב מדיאלי בודק את החלק ה
זוית גדולה יותר מ90 מעלות תצבוט יותר את קרן האחורית, 90 מעלות את החלק המדיאלי וככל שנתקרב ליישור מלא- את החלק הקדמי.
במבחן הבא נבצע משיכה כלפי מעלה – דיסקרשיין אם יופיע כאב כאן זהו סימן חיובי לקרע בחלק הפריפריאלי הלטרלי של המיניסקוס = הרצועות המחוברות אליו.
57
דוגמאות לקרעים במניסקוס:
* קרע ידית הדלי
* Meniscal cyst
58
קרע ידית הדלי –
רקע ותסמינים
הכי שכיח.
קרע שהתחיל כפריפרי אורכי עד שהחלק נכנס פנימה ונתקע בין הקונדייל המדיאלי ללטרלי.
במצב כזה חשוב להגיע כמה שיותר לאורתופד לניתוח.
הסימן לקרע הזה הוא כאמור חוסר יכולת ליישר את הברך.
במצב כזה אנחנו כפיזיותרפיסטים לא נאשר לו לחזור לפעילות ונפנה לאורתופד.
59
הסימן לקרע ידית הדלי
הסימן לקרע הזה הוא כאמור חוסר יכולת ליישר את הברך.
60
קרע ידית הדלי- אצל איזו אוכלוסייה שכיח יותר?
קרע שכיח יותר אצל צעירים.
61
קרע ידית הדלי- מנגנון פציעה
מנגנון הפציעה דומה לזה ש קרע ברצועה הצולבת הקדמית- כאשר הרגל מקובעת והאדם מבצע שינוי כיוון או
"pivot".
62
Meniscal Cyst –
*ציסטה במניסקוס –
מעבר לרגישות נראה בליטה, תפיחות ציסטית בחלק האחורי של הברך לטרלי.
יכולה להיגרם כתוצאה מקרע, ותהיה מלווה בכאבים.
ציבטה המוגדרת היטב בחלק הפריפריאלי של המניסקוסים, כמעט תמיד קשורה לקרע הוריזונטלי.
ציסטה במניסקוס היא התאספות של נוזל מפרק הנוצר על ידי קרע בסחוס המניסקוס.
לחלק מהאנשים לא יהיו סימנטים קליניםי, חלק יחוו כאב, נפיחות, או קשיים בהזזת המפרק.
63
טיפול בקרעים במניסקוס:
* ניתוחי או שמרני
* רוב מוחלט של הניתוחים יהיו על ידי אתרוסקופיה
* אפשר כניתוח פתוח
64
אופציות טיפוליות:
בהקשר של מניסקוסים
*Left Alone
*Excised
*Repaired
65
left alone
לא לנתח להשאיר את הקרע ולא לעשות שום דבר- יש מצבים שאפשר לתפקד גם עם הקרע.
66
exiced
להוציא את הקרע
יתרון-החלמה מהירה, תוך יום יומיים אתה חוזר לעצמך, פיזיותרפיה של שבוע, שבועיים.
חיסרון- בגיל מבוגר יש יותר סיכוי לנזק שחיקתי
67
repaired
לתפור את הקרע
החלמה יותר ארוכה - קביים 6 שבועות ושיקום פיזיותרפי. לתפור יותר טוב. תופרים בדרך כלל את התאים הפריפריים כשיש אספקת דם.
היום תופרים כמעט הכל. הנטייה היא לשמר את המיניסקוס - בגיל מבוגר יש פחות סיכוי לנזק שחיקתי
68
אינדיקציות לתפירת מיניסקוס
איזור המניסקוס הקרוע לפי אספקת הדם
לחלק הפריפרי קוראים החלק האדום.
לחלק הפנימי קוראים החלק הלבן.
החיבור הכי טוב הוא אדום על אדום. לבן על לבן לא יתחבר ,היום ניתן לעשות זאת במיומנות מאוד גדולה.
69
The Unhappy triad
MCL , ACL קרע במניסקוס
ספורטאים אחרי פגיעה כזאת לא חוזרים לתפקוד בעצימות גבוהה
בדרך כלל מואלגוס חד
טיפול – ניתוח.
70
פריקה של הברך ופגיעות נלוות
● הפריקה היא הפגיעה הקשה ביותר בברך - לדוג' כתוצאה מתאונת אופנוע או פגיעות אחרות באנרגיה גבוהה.
● כאשר יש פריקה של הברך הטיביה נפרדת מהפמור - תגרום לפגיעה קשה ביותר ברצועות בברך.
● לפגיעה הזאת מלווה נזק נוירוווסקולרי ולכן בחדר מיון הדבר הראשון שייבדקו הוא בדיקה למערכת העצבית ווסקולרית
.
71
לפני רדוקציה, מה יעשו בחדר מיון?
הערכה נוירווסקולרית
72
הסיכויים לפגיעה וסקולריים ועצביים
יש 50% לפגיעה ב
popliteal Vessl
ו 25-40% פגיעה ב
peroneal nerve.
73
איך בודקים פריקה של הברך?
●בודקים ע"י צילום עם חומר ניגוד לזיהוי תקינות כל כלי הדם – אנגיוגרפיה
74
טיפול בפריקה
הטיפול הוא טיפול ניתוחי.
75
גורמים ל
Patello- femoral Pain-
* טראומה-בדרך כלל במנגנון של פגיעה קדמית באנרגיה גבוהה.
* שימוש יתר. בדרך כלל אצל חיילים או ספורטאים
* Malalighnment- הגורם העיקרי.
76
Malalighnment
הפיקה אומנם יושבת באופן תקין בטרוכלי של הפימור במרכז השרירי והגידי,
אבל היא לא נמצאת במרכז בשל הכוחות המופעלים על הברך בצורה לא מאוזנת.
77
בדיקה והדמיות
Malalighnment
* Q angle
* TT – TG distance enlarge
78
Q angle
זווית הארבע ראשי.
הוא הייצוג של סכום הוקטורים של הארבע ראשי.
הקו השני הוא המתיחות של גיד הפיקה.
וקטור שקול של וקטור הארבע ראשי ווקטור גיד הפיקה יוצרים וקטור שקול עם נטייה לטרלית.
79
TT-TG distance
* TT - קו ורטיקלי שעובר לאורך tibial tuberosity
* TG - קו ורטיקלי שעובר לאורך trochea groove.
The TT-TG distance represents the radiographic measurement of the quadriceps vector, which represents a lateral force displacement on the patella during knee motion. It is > 20 mm in patients with recurrent patellar dislocations, as compared with 13 mm in control subjects.
80
כאשר המנחים והזווית על פי הנורמל, שטח המגע של הפטלה עם המשטח המפרקי שלה הוא מקסימלי- ומכאן על פי הנוסחה הלחץ על המפרק=המאמץ הוא הכי נמוך.
שיהויים במאזן זה יכולים להגביר את הלחץ והמאמץ על המפרק.
81
גורמים מקומיים המאזנים את המשיכה הלטרלית של הארבע ראשי
82
גורמים גלובליים
83
סיבות ל
Malalignment
* חוסר יציבות
* Lateral patellar compression syndrome
* Miserable malalignment syndrome
84
חוסר יציבות
miserable malalignment
* יכול להיות אקוטי או כרוני.
*לדוג' כתוצאה יחס אורך פיקה - גיד הפיקה:
במצב שבו הפיקה גבוה - נוצרת לנו חוסר יציבות. אורך הפיקה צריך להיות שווה פחות או יותר לאורך של גיד הפיקה.
כאשר הפיקה גבוהה או נמוכה מהרגיל, אז במצבי כיפוף שונים היא כבר לא נמצאת במבנה הגרמי שלה בין הטרוכליר, ומכאן שאין מה שיבלום את הפריקה שלה- ולכן זהו גורם סיכון לפריקה או סטייה לטרלית.
Patella alta -
כאשר אורך גיד הפיקה גדול מאורך הפיקה יווצר מצב בו הפיקה גבוהה מהרגיל.
Patella Baja -
כאשר הפיקה נמצאת נמוך מהרגיל.
*ייבדקו בצילום
sky view-
את מנח הפיקה
85
Lateral Patellar Compression Syndrome -
במקרה זה מתרחשת תזוזה ברמה גבוהה של הפטלה לכיוון לטרלי - ייראו שינוי משמעותי בזווית קיו , כך שנוצרת תסמונת תפס
גורם למפרק לנוע בצורה לא תקינה, ישנו חלק אחד שנתקע בחלק השני מה שגורם גם לכאבים.
86
Miserable malalignment Syndrom -
ברגע שיש ולגוס,
Femoral Anteversion
וכפות רגליים בפרונציה,
יש תסמונת תפס.
כל אלה בעצם משנים את הזוויות והכיוונים של הוקטורים ומגדילים את הוקטור השקול שגורם לסטייה לטרלית של הפיקה
87
סימנים קלינים Malalignment
* כאב בעלייה וירידה מדרגות
* כאבים לאחר ישיבה ממושכת - Movie and Theater Sign
* הכאבים יופיעו בדרך כלל בכפיפה (לחץ גדול יותר)
שינוי בעמדת הפיקה , זווית קיו מוגברת.
88
מבחנים Malalignment
* Patellar compression test- grind test
* The patella glide test
* Tilt test
* Apprehention test
* J sign
89
Patellar Compression Test = Grind Test
בכיפוף ברך כאב שנוצר בעקבות חיכוך של הפיקה. נבצע תנועה של הפיקה לצדדים תוך כדי לחיצה על הפמור. אם יוצרת כאבים, רעשים, רגישות סימן שהבדיקה היא חיובית.
הליך פשוט על מנת להעריך כאב בברך. זה יכול לקבוע האם הכב מסביב לפיקה נובע מניוון הסחוס. נקרא גם-
"clark test"
בבדיקה המטופל שוכב על השולן, פושט את הברך ומרפה את שריר הקוואד. המטפל מניח יד אחת מעל הברך, לכיוון הירך. האגודלים לכייון חוץ הרגל והאצבעות לכיוון מרכז הרגל. הווב ספייס והאצבע המורה מכל הפיקה. המטפל מניע את הפיקה כפלי מטה וכלפי פנים. ואז יבקש מהמטופל לכווץ את הארבע ראשי. הבחן יהיה חיובי אם יופיו קולות חריקה, כאב או חוסר יכולת לכווץ את הקוואד.
90
The patella glide test
ביישור ברך מזיזים את הפיקה לצדדים באופן תקין ניתן להוציא שני רבעים את הפיקה לצדדים, אם יש תנועתיות גדולה יותר זוהי גמישות יתר.
91
Tilt test-
בדיקה למידת הסטייה של הפיקה. הפיקה יכולה להיות במנח ניטראלי או עם
tilt
לטרלי. בדיקה של כמה הפיקה זזה, סוטה. הטיה של 15 מעלות היא תקינה
The patient lies supinewith the knee extended and the quadriceps relaxed. The examiner stands at the end of the examining table and
lifts the lateral edge of the patella away from the lateral
femoral condyle. The patella should not be pushed
medially or laterally but rather should remain in the
femoral trochlea.
The normal angle is 15°, although males may have an angle 5° less than that of females
Patients with angles less than this are
prone to patellofemoral syndrome. Watson, et al.279 have
questioned the reliability of this test, especially whenמ performed by inexperienced examiners
92
Apprehension test-
"סימן החרדה"-
המבחן תלוי בכמה רפויה הפיקה, האדם מפחד שהפיקה תצא מהמקום. בזמן תזוזת הפיקה נסתכל על פני המטופל, המבחן יהיה חיובי כאשר נראה על פניו של המטופל שהוא נרתע מאוד מחשש שאזיז את הפיקה יותר מידי עד שהיא תצא מהמקום. זהו סימן החרדה וזה אומר שהפיקה מאוד מאוד לא יציבה.
This is a test for dislocation
of the patella.186,283 The patient lies in the
supine position with the quadriceps muscles relaxed and
the knee flexed to 30° while the examiner carefully and
slowly pushes the patella laterally (Figure 12-136).
Tanner, et al.284 believed the patella should be pushed
laterally and distally to make the test more sensitive. If
the patient feels the patella is going to dislocate, the
patient contracts the quadriceps muscles to bring the
patella back “into line.” This action indicates a positive
test. The patient will also have an apprehensive look.
93
J sign –
נעביר את הברך מיישור לכיפוף, כאשר הפיקה לא יציבה ביישור נראה את הפיקה בורחת לטרלית ובכיפוף חוזרת פנימה – זהו סימן חיובי. בדר"כ נובע מחוסר איזון מסביב
94
יכול להוביל ל-
* פריקה של הפיקה
95
פריקה של הפיקה- שכיחות
●פריקה של הפיקה לא מצב כ"כ שכיח.
●99%
מהפריקות ייקרו לצד הלטרלי, כמעט לא למדיאלי.
96
סוגי פריקות פיקה
●כאשר הפיקה לא יוצאת באופן מוחלט מהמקום נקרא לזה תת פריקה = סובלוקסציה. וכאשר הפיקה יוצאת לגמרי נקרא לזה פריקה מלאה - דיסלוקציה.
97
מנגנון הפריקה של הפיקה- בהקשר של חבלות
●ברוב המצבים הפיקה תזוז בעקבות חבלה לא ישירה, אבל יכולה להיות גם חבלה ישירה .
98
איזה נזקים משניים עולים לקרות בעקבות פריקה של הפיקה?
קריעה של הרצועות-
patello femoral
ושברים נוספים באיזור
99
מנחים נפוצים לפריקה של הפיקה:
* Flexed Valgus Knee
* Quadriceps Contraction
* Internally Rotated Femur
* Externally Rotated Tibia
100
טיפול:
פריקה של הפיקה
* החזרת הפיקה על ידי מניפולציה. לעתים בעקבות הכאב הגדול צריך לעשות אותה בחדר ניתוח תחת הרדמה.
101
טיפול לאחר ההחזרה מתחלק ל-
*טיפול שמרני-
מחוך עם חור לפיקה על מנת לשמור אותה במרכז.
אם המייצב הסטטי נקרע חשוב לחזק את המיצב הדינאמי-
VMO.
ניתן תהשלמש בגירו יחשמלי כדי שיעבוד יותר טוב.
*טיפול ניתוחי- אם האירוע חוזר על עצמו. מתקנים את הקרע ברצועה
medio patella ligament
כמו כן מתקנים את השברים הקטנים שנוצרים כתוצאה מפריקת הפיקה
102
תיקון הקרע ברצועה
medial patello femoral ligament
קשה לתפור ולכן מה שעושים זה משחזרים עם אחד מגידי ההמסטרינג שנמצאים בצדדים ואיתו מייצרים מייצב סטטי חדש.
103
Recurrent Patellofemoral Instability (RIP) Risk factors – גורמי סיכון לפריקה חוזרת -
*Ligamentous Laxity - גמישות יתר של הרצועות.
* Trochlea Dysplasia - שטוחה ולכן הפיקה לא יושבת עליה טוב.
*Patella Alta - פיקה גבוהה באופן מולד.
*Rotational and Angular body alignment - מנח גוף סיבובי ואנגורלי
*Atrophy of Vastus medialis Muscles - אטרופיה של השרירים המדיאלים והיפרטרופיה של השרירים הלטרליים. את גורם סיכון הזה אנחנו אמונים לצמצם.
*anterior TT-TG distance.
כאשר המרחק בין שני קווים אלו יהיה גדול יותר. כאשר הוא יהיה גדול מ2 ס"מ – זהו מצב פתולוגי. בודקים ב
CT וMRI.
*ניתן לתת ציון מסכם לסיכוי לפריקה חוזרת של הפיקה לפי גורמים שונים
0-1 נק סיכוי נמוך , 2-3 נק סיכוי בינוני, 4-5 נק סיכוי גבוהה
104
Chondromalacia of Patella
* נזק בסחוס הנוצר בעקבות תזוזה לטרלית של הפיקה.
105
שלבים לנזק הסחוסי:
* Softening - בהתחלה הסחוס נעשה רך
* Fibrillation - נעשות פיברילציות ונזק לסחוס (הסחוס תופח)
* Fissuring - מופיעים חריצים שהולכים וגדלים
* Erosion - מתחיל ההרס = שינויים שחיקתיים בסיבים יוכלו לראות בארתוסקופיה.
106
Chondromalacia of patella pain- CMP
* כאבים שנוצרים בעקבות שחיקת הסחוס הארטיקולקי של הפיקה, עקב
malalignment.
107
טיפול שמרני- CMP
*תרופות אנטי- דלקתיות. הפגיעה בסחוס גורמת לדלקת באיזור.
*פיזיותרפיה- איזון בין ראשי הוסטוסים. חיזוק דינאמי של השרירים בשרשרת סגורה ופתוחה. מאוד קשה לבודד את הראש המדיאלי וניתן לעשות זאת על ידי טייפינג או גירוי חשמלי שרירי. חיזוק מרחיקי הירך והמסובבים החיצוניים על מנת להקל על העומס על הפיקה.
*שימוש במחוכים- מניעת תזוזה של הפיקה והורדת כאב.
*טייפיניג- המטרה שלהם היא הסטה של הפיקה. שינוי פעולת השריר.
*שימוש במדרסים- ואלגוס מאופיין בפרונציה. מדרסים יתקנו במעט את זווית הקיו.
108
העדפת טיפול שמרני-
*תמיד נתחיל בטיפול שמרני לטובת הפחתת כאב. ישנם הרבה אנשים שיגיבו טוב מאוד לטיפול השמרני והפיקה אכן תחזור למנח מדיאלי יותר. במצבים בהם הטיפול השמרני לא מסייע - יבצעו ניתוח.
109
טיפול ניתוחי:
*בעבר- ארתוסקופיות, החלקה של הסחוס.. רואים את השינויים בסחוס, בפיברילציות (שינויים בסחוס, חריצים, סיבים שיצאו) ועושים שיוף של הסחוס. היום כבר לא עושים כי יודעים שהחלקה של הסחוס לא באמת תעזור ואפילו תעשה רק רע.
*ניתוח- בעיקרון עדיף לנתח ישר אחרי הפריקה לפני שהיא עוברת דלדול או א-טרפיה. כמו כן כשהפיקה יוצאת היא נותנת מכה על הקונדייל הפמורלי הלטראלי והיא יכולה לגרום לשבר בו או לשבר בפיקה ואת שאריות השבר צריך לנקות.
110
Medial Patello-femoral Ligamen
בהקשר של פריקת פיקה
* במידה ויודעים בוודאות שהרצועה נקרעה, עושים שחזור.
* במידה ולא יודעים בוודאות שהיא נקרעה, ניתן לנסות למרכז את הפיקה מעל או מתחת למקום המקורי על ידי סוגי ניתוחים שונים.
111
סוגי הניתוחים למירכוז הפיקה:
* Lateral retinacular release
* Proximal realignment
* Distal realignment
112
Lateral retinacular release
* כשטיפול שמרני לאיזון ראשי הוסטוסים לא עובד, ניתן בצורה כירורגית לשחרר את הצד הלטרלי של הוסטוס ואז בפיזיותרפיה לחזק את הצד השמאלי עד שהפיקה תיטה יותר לכיוון הזה. פחות יעילה ופחות בשימוש.
113
Proximal realignment
* מעל המיקום המקורי – תיקון הציר מעל הפיקה - משחררים את החיבור של הארבע ראשי מעל הפיקה ומעבירים אותו יותר מדיאלית ע"י קיבוע הגיד עם בורג. בפיזיו' מחזקים ומעבים יותר את הצד המדיאלי (תמונה עליונה) על מנת שבפיקה תחזור למצב מדיאלי יותר.
114
Distal realignment-
אינדיקציות
* מתחת למיקום המקורי. יותר נפוץ.
* יעשו אם המרחק בין
TT-TG
מעל 15 מ״מ
Q angle
גדולה מ20 מעלות.
115
Distal realignment-
* שתי טכניקות:
* Tracheoplasty
* Fulkersol type
116
Tracheoplasty
אם החריץ שעליו יושבת הפיקה שטוח מידי הוא מאפשר לפיקה כל הזמן לצאת מהמקום.
מטרתו של הניתוח הזה הוא להעמיק את הטרוכיאה, לאפשר הכלה יותר טובה של הפיקה בתוכה ובכך למנוע את התזוזה שלה.
117
Fulkersol type
מבצעים ע"י מכשיר אוסטיאוטום, חותכים באופן חלקי את עצם ה-טיביאל טיוברוסיטי וגיד הפטלה ומעבירים אותה לכיוון מדיאלי ויחברו עם בורג.
בעקבות כך נוריד את הכאב שנוצר בעקבות הלחץ בין הפיקה לבין הקונדייל הפמורלי. אפשר גם להוריד אותו קצת ולשים את הפיקה במקום. (במצבים בהם הפיקה גבוהה מידי).
118
כדאיות הניתוח:
Fulkersol type
*ינקדו את חוסר היציבות של הברך ובכך את הכדאיות לניתוח על ידי הקרטריונים הבאים:
אם הבן אדם צעיר מ-25 והפיזיס שלו פתוח, הטרוכלה שלו ישרה (דיספלזיה) וה
TT-TG
חלקי אורך הפיקה הוא מעל 0.5.
לפי הניקוד שהוא יקבל מחליטים אם מנתחים או לא
119
Patellar Tendinitis – “Jumper’s Knee”
*מקור- אנשים מבצעים פעילות ספורטיבית במיוחד המשלבת קפיציות כמו ריצה בצורה לא מבוקרת, לדוג' קמים בבוקר ומחליטים שהם רצים חצי מרתון. לרוב הגירוי דלקתי יהיה בין
patella ligament to base of patella
120
תסמינים
jumper knee
*תסמינים - עלולים לגרום לדלקת, כאבים בגידים, רצועות, בבורסות .
*ככל שהאדם ממשיך בפעילות על המצב הדלקתי נראה נזק גדול יותר באזור שלבסוף יכול להפוך לקרעים קטנים.
121
טיפול
jumper knee
*הטיפולהוא שמרני – פיזיורתפיה וניתן גם לשים סוג של רצועה מעל הברך כדי להוריד את העומס מהפיקה.
*אם לא יצליח אז ניתן גם לנתח
122
Bursitis
*דלקת בבורסה
*בורסות - עטיפות סינוביאליות הנמצאת בין הגידים לעצם - בברך ישנן 26 כאלו מסביב לברך שנועדו לרכך את החיכוך של העצמות , הגידים במפרק.
*בשל פעילות ספורטיבית לא נכונה שגורמת לחיכוך יתר במפרק הבורסות יכולות לעבור תהליך דלקתי - הן מתמלאות בנוזל וגורמות לנפיחות וכאבים.
123
כאבים באיזורים שונים יכולים להעיד על בורסיטיס בבורסות שונות:
*כאבים בחלק הקדמי עליון - עשויים להעיד על Prepatellar bursitis
*כאבים בחלק הקדמי התחתון - עשויים להעיד על Pes Anserinus bursitis.
*הבורסה המפורסמת ביותר נמצא בין המדיאל גסטרו ל-סמי ממברנוס – baker cyst.
124
Itb friction syndrome
*כאבים בחלק הלטרלי של הברך שנובעים מחיכוך של הרצועה לאפיקונדייל וגורמת לדלקת וכאב. נפוץ אצל העוסקים בפעילות ספורטיבית.
125
Osgood- Schlatter disease: Apopisitis
*מקור - תופעה שמתרחשת אצל ילדים ובני נוער צעירים אשר מתעסקים הרבה בספורט הכולל
microavulsion - קפיצות, בעיטות , סקווטים.
microavulsion= סוג של שבר שבו חתיכה קטנה המהעצ נמשכת על יד יגיד אליו היא מחוברת
*כאשר הקוואד כל הזמן נמתח ומושך את הטיוברוסיטי של הטיביה, את החלק של האפופיזה (נקודת החיבור של הגיד עם העצם), נוצר פרגמנט של עצם באזור וקרעים מיקרוסקופים שגורמים לנפיחות ולפעמים כאב.
*הכאב בתופעה הזאת הוא ממש טיפוסי - כאב נקודתי בטיוברוסיטי של הטיביה אפשר לעשות איתו אבחנה מבדלת ל
Jumper’s Knee.
126
טיפול
osgood schlatter
*הטיפול יהיה שמרני, לרוב אפשר להמשיך בפעילות ועד גיל 18 זה עובר.
*אם הטיפול השמרני לא עזר והתופעה לא עוברת מעצמה בדר"כ משום שהפרגמט הגרמי שנוצר באזור גורם לדלקת כרונית ניתן לבצע ניתוח ולהוציא את הפרגמנט הזה.
127
Osteochondritis Dissecans
*המקור - חתיכת סחוס עם עצם תת סחוסית שמשתחררת מהמשטח המפרקי והופכת לגוף חופשי במפרק. גורם לתפס של הברך והגבלות בתנועה. לדוגמה- עצם כמו הקונדייל של הימור המכוסה בסחוס.
128
השערות לסיבה לפתולוגיה
*יש השערה שזה קורה בעקבות טראומה - הפרעה מקומית של אספקה דמית.
129
מקומות אופיינים
Osteochondritis Dissecans
*אפשר לראות בברך, בקרסול. אופייני לצד הלטרלי של הקונדייל הפמורלי המדיאלי.
קיצר אזורים שיש בהם עצם שמכוסה בסחוס
130
אוכלוסייה אופיינית
Osteochondritis Dissecans
*יותר אופייני לצעירים.
131
סימפטומים אופיינים
Osteochondritis Dissecans
*סימפטומים אופייניים - כאב לסירוגים ותחושת היתפסות וחוסר יכולת להזיז את המפרק.
132
טיפול
Osteochondritis Dissecans
* אם תופסים את זה בשלב מוקדם אז יהיה אפשר לבצע קיבוע בארתוסקופיה- מכניסים חוטי ברזל או בורג שמקבע את החתיכה של העצם.
133
הדמיות
Osteochondritis Dissecans
*- ניתן לראות בהדמיה או בארתרוסקופיה את הגוף חופשי. חשוב כדי לאבחן ארבעת הצילומים כי יכול להיות שייראו רק ב
tunnel view.
כשזה רק סחוס נראה את זה רק ב-
MRI.
134
שברים בעצם הפיקה- מנגנון השבר:
*חבלה ישירה- תגרום בדרך לשבר מרוסק או ורטיקלי במשטח הפיקתי.
*חבלה עקיפה- שכיחה יותר. בדרך כלל בעקבות סטרס על המערכת המיישרת (שרירים, רצועות וכו), המישרים את הברך תחת התנגדות גבוהה מדי שהם לא עומדים בה, מה שגורם למשיכת יתר של הפיקה. בדרך כל לשבר רוחבי.
135
צילומים
שברים בפיקה
* יעשו את ארבעת הצילומים.
* צילום מלמעלה חשוב לזיהוי שבר זה
136
קלסיפיקציות
שברים בפיקה
* עם או בלי תזוזה.
* שבר סגור\פתוח
* מנגנון השבר- ישירה\עקיפה\משולבת
* סוג השבר- ורטיקלי\רוחבי,לטרלי
* איזור הפגיעה בפטלה- עליון\תחתון
137
אינדיקציות טיפול- שבר פיקה
שבר עם או בלי תזוזה
138
טיפול שבר בפיקה
* ללא תזוזה- גבס ל- 6שבועות. טיפול שמרני.
* עם תזוזה- בדרך ניתוח.
139
סוגי שברים מיוחדים בפיקה
* Patellar sleeve fracture
* Patella bipatita
140
Patellar Sleeve Fracture
שבר בו החלק התחתון של הפיקה נמשך למטה כאשר העטיפה של העצם והעצם נשארות למעלה. זה נקרא שבר עטיפה ומאוד אופייני אצל ילדים.
141
Patella Bipartita –
מצב בו הפיקה מורכבת משני חלקים נפרדים במקום להתחבר בילדות המוקדמת.
**בדרך כלל אסימפטומטית.**
142
פטלה ביפרטיטה אבחנה מבדלת (לשבר פתולוגי)
* בפטלה ביפרטיטה בגלל שלא נוצרה משבר, שפת העצם תהיה מעוגלת.
* בפטלה ביפרטיטה סבירות גבוהה מאוד שזה יהיה דו צדדי.
143
פטלה ביפרטיטה טיפול
. הטיפול במבנה הזה הוא תחילה מעקב אחר כאבים אם יש כאלו אפשר להוציא חלק אחד בניתוח אם יש צורך.
144
אינדיקציה לניתוח- שבר בפיקה
*האינדיקציה לניתוח- על פי מבחן יישור הברך.
*אם המטופל הצליח ליישר את הברך זה אומר שהמערכת המיישרת שלמה ולכן הטיפול יהיה שמרני- גבס ל6 שבועות או מחוך ללא תזוזה.
*אם במבחן המטופל לא הצליח ליישר את הברך, הפיתרון יהיה ניתוחי.
145
קיבועים- שבר בפיקה
טיפול ניתוחי
Open Reduction Internal Fixation= ORIF –
בדר"כ ברגים, חוטי ברזל בצורות שונות שמקבעים את הפיקה.
Tension Band wiring
מכניסים 2 חוטי ברזל עם לולאות בקצוות ועוד חוט ברזל ביניהם (מעין צורה של 8) המחובר לגיד הפטלה וגיד ה
Quads
, כך שברגע שמכופפים את הברך, 2 הקצוות של הלולאות מתרחקים והקומפרסיה על השבר גדלה. כלומר, יש קירוב של השבר. לכן שקיבוע מהסוג הזה אנחנו בתור פיזיו' נרצה לכופף את הברך כדי לתרום לקירוב השבר.
* נשים לב להבדל בין הטיפול הניתוחי בין שבר בירך, בשונה מהפיקה - למשל בצוואר הפמור נבצע את הניתוח ב
Close Reduction Internal Fixation
או ב
External Fixation
, בעוד שבפיקה
Open Reduction Internal Fixation.
* אם יש גם פגיעה ברטינקולום תופרים אותו.
