כירורגיה

Question 1

סיבות ל- upper Gi bleeding

Answer 1

הכי נפוץ- דליות (לשאול על צירוזיס), כיב פפטי (לשאול על תרופות- Nsaids, סטרואידים)
עוד: הפרעות קרישה (או תרופות שעושות את זה), תרופות

• לשאול על בירורים שעבר בעבר כמו אנדוסקופיה
• על סימני אנמיה- סחרחורת, כאבי ראש, אורתוסטטיזם, סינקופה.
• לשלול המופטיזיס, אפיסטקסיס

Question 2

איך מנהלים מטופל עם upper Gi bleeding לא יציב

Answer 2

ABC
קודם כל נותנים דם ב-2 ליינים (לא קריסטלואידים!)
אם מתרשמים שהוא נחנק מההקאה אפשר לעשות טובוס
לעשות זונדה- כטיפול וגם כאבחנה, בודקים מה התוכן שיוצא ממנה- קיבה/מרה/coffee ground. לא חד משמעי אם יוצא מרה עדיין יכול להיות שיהיה דימום.
קטטר שתן- לעקוב אחר כמות השתן (המודינמי)
CBC, כימיה (אוריאה- האם האדם מדמם ממערכת העיכול, אוריאה תעלה- דם שמתעכל!)

Question 3

אינדיקציות לכוליציסטקטומי כשיש פוליפים בכיס מרה

Answer 3

primary biliary cholangitis
מעל 10 מ״מ
מעל גיל 50
סימפטומטי

כל אלה מעלים חשד לממאירות לכן נסיר את כיס המרה

Question 4

מה חשוב לא לשכוח לשאול באנמנזה

Answer 4

האם בוצע בירור בעבר- למשל קולונוסקופיה, דם סמוי

Question 5

בחסימת מעיים אם מטופל לא יכול לשכב איך נצלם

Answer 5

Decubitus

Question 6

כלי דם הכי נפוצים לדימום מכמה פפטי

Answer 6

כיב קיבה- left gastric
צליאק > L.G , קומון הפטיק

כיב תריסריון - GDA

קומון הפטיק > GDA

Question 7

סיבות נוספות לUGIB

Answer 7

Mallory Weiss tears
Dieulafoy lesion
Stress gastritis
Esophagitis
ממאירות

Question 8

מה זה דליות

Answer 8

ורידים מורחבים בסאב מוקוזה בגלל עליה בלד הפורטלי ויצירת כלד קולטרליים של פורטל וסיסטמית
בד״כ בושט

Question 9

מה בבדיקה הגופנית לUGIB

Answer 9

כחנצ, התרשמות כללית
בדיקת בטן- גושים, רגישות אפיגסטרית, מיימת
סימני שחמת- צהבת, מיימת וכו
בלוטות לימפה (ממאירות) במיוחד סופרה-קלביקולרית
PR- לחפש ממאירות ברקטום, גושים, טחורים, צואה- כמות, צבע

Question 10

גישה ראשונית לUGIB

Answer 10

בגדול לפי ה- ABC
לוקחים סימנים חיוניים, 2 ליינים גדולים לתת נוזלים (עדיף דם, מרכיביו)
קטטר שתן
מוניטור לניטור המודינמי (כי המטופל לא יציב)
דם- לסוג והצלבה, טסיות, תפקודי כבד,CBC, אלקטרוליטים
מעריכים כמות הדימום
עושים זונדה- לשאוב את הדימום אם הוא חוסם וגם אבחנתי
אנדוסקופיה

Question 11

איזה ניתוח עושים לכיב תריסריון ואיזה לכיב קיבה

Answer 11

לכיב תריסריון- קודם כל עצירת הדימום ע״י לחץ/קשירה, ואז וגוטומיה עם או בלי פירופלסטיקה (תלוי בסוג הוגוטומיה- truncal/selective/highly selective- רק בהיילי סלקטיב לא צריך פירופלסטיקה)

כיב קיבה- עצירת הדימום ע״י קשירה כירורגית + distal gastrectomy עקב סיכוי לממאירות

Question 12

מה הטיפול בגדול לUGIB (אחרי ה-ABC)

Answer 12

יש טיפול לכיב/דליות ספציפי , אבל בגדול-

חולה יציב: קו 1- גסטרוסקופיה, קו 2- אנגיוגרפיה (אמבוליזציה)

לא יציב: ניתוח

Question 13

אינדיקציות לניתוח ב-UGIB

Answer 13

אי יציבות המודינמית למרות החייאה ממושכת במעל 6 יחידות דם
כישלון אנדוסקופיה 
דימום חוזר לאחר שהצליחו לייצב
שוק מדימום חוזר
דימום ממושך של מעל 3 יחידות ליום

Question 14

דימום LGIB מה הסיבות

Answer 14

95% מעי גס (6)- diverticulosis, anorectal disease, IBD, infectious colitis, איסכמיה, גידולים

5% מעי דק (7)- כיבים, angiodysplasia, קרינה, קרוהן, גידולים, meckel diverticulum, התפשלות מעי

Question 15

רמות טחורים 1-4

Answer 15

1- נכנס לתעלה האנלית אך לא בולט החוצה
2- בולט החוצה (בוולסלבה?) אך חוזר לבד
3- בולט החוצה ולא חוזר לבד, צריך לדחוף עם האצבע
4- בולט החוצה ולא חוזר לבד גם עם דחיפת אצבע

Question 16

בדיקות סקר ל-CRC

Answer 16

לאוכלוסייה הכללית:
פעם בשנה דם סמוי+ סיגמואידוסקופיה (ממצאים מוגבלים אך לא נדרשת הכנת מעי) כל 5 שנים
או -
קולונוסקופיה כל 10 שנים

לאוכלוסייה בסיכון גבוה (פרט במשפחה שחלב לפני גיל 60 או 2 פרטים בכל גיל):
פעם ב-5 שנים קולונוסקופיה. אם התגלה פוליפ מבררים אחרי שנה ואם תקין חוזרים לבירור כל 5 שנים

Question 17

אספקת הדם למעי הגס

Answer 17

ע״י marginal artery שעושה קולטרליים ל-SMA,IMA. הוא עובר ליד ה- splenic flexure.
ממנו יוצאים vasa recta המספקים ישירות את המעי הגס.

Question 18

בירור לפני ניתוח ב-CRC(כשהחסימה לא מלאה)

Answer 18

בדיקה גופנית מלאה
צ״ח
CT/MRI לשלילת גרורות
ספירת דם מלאה וכימיה
קולונוסקופיה
מרקר CEA

Question 19

סוגי הניתוחים להסרת גידול במעי הגס

Answer 19

Right hemicolectomy
Extended right hemicolectomy
Left hemicolectomy
Sigmoidectomy
Abdominal colectomy-  לתסמונות כמו לינץ/חסימה מלאה בסיגמואיד/מספר גידולים

Question 20

אם CRC עשה חסימה מלאה, איזה בדיקה צריך לעשות?

ואיך ננתח?

Answer 20

Contrast enema בחוקן
ולא קולונוסקופיה!
עם גסטרוגרפין (ולא בריום)

בניתוח נעשה hartmans procedure: הסרת הסגמנט החסום ו-pouch
לאחר 10 שבועות נעשה השקה(לאחר הכנה של הקולון)

Question 21

טיפול ומעקב אחרי כל אחד מה-stage של סרטן מעי גס

Answer 21

1- מעקב קולונוסקופיה כל 5 שנים לבדיקת ההשקה וכריתת פוליפים (אם יש פוליפ/היסטוריה משפחתית- עושים כל שנה) ורמות CEA
2- מעקב CEA, צילום CT חזה ובטן, ולחלק מהמטופלים למשל למי שיש T4 נותנים טיפול כימותרפי אדג׳ובנטי 5FU ועוד אחד (משלב)
3- טיפול כימו אדגובנטי
4- לרוב טיפול כימו, ביולוגי, ולפעמים גם ניתוח פליאטיבי

Question 22

ניקוז ורידי ולימפטי של הרקטום

Answer 22

סופריור רקטל מתנקז לאינפיריור מזנטריק שמתנקז לספניק ויין למערכת הפורטלית

מידל ואינפיריור רקטל מתנקזים לאינטרנל איליאק שמתנקז ל-IVC

כך גם הלימפה- חלק עליון של הרקטום מתנקז לבלוטות לימפה פורטליות וחלק תחתון לסיסטמית

Question 23

סרטן רקטום- סימנים

Answer 23

המטוכזיה (עדיין יותר שכיח מחלה אנורקטלית שפירה מאשר סרטן רקטום!)
צואה רירית
טנזמוס- דחף תמידי להטיל צואה למרות שאין
שינויים בהרגלי יציאות, צואה קטנה (אם הגידול חוסם), ירידה במשקל, כאבי בטן…

Question 24

בדיקה רקטלית מלאה לאבחון סרטן רקטום?

Answer 24

טחורים, פיסורות
בדיקת טונוס
להרגיש את הגידול ולבדוק מוביליות (אם הגידול חדר עמוק את דופן המעי הוא לא יהיה מובילי אלא מקובע)

Question 25

הדמייה לסרטן רקטום

Answer 25

אנוסקופיה/רקטוסקופיה- במרפאה,זמין פרוקטוסיגמואידוסקופיה- להעריך את מרחק הגידול מהספינקטרים קולונוסקופיה- לשלילת סינכרונוס MRI- להעריך את עומק החדירה CT/PET- להערכת גרורות (כבד, פריטונאום, ריאות) ציטוסקופיה- אם יש חדירה לשלפוחית

Question 26

טיפול לסרטן רקטום

Answer 26

סטייג 1- ישירות ניתוח סטייג 2 ומעלה- טיפול נאואדגובנטי כימו-קרינתי 5 שבועות (מותר קרינה כי הרקטום רחוק מהמעי הדק), ואח״כ המתנה כ- 10 שבועות ואז ניתוח לרוב בניתוח משאירים ileostomy כדי להגן על האנסטמוזה, ואפשר לסגור אותה לאחר 10 שבועות כשהאנסטמוזה מחלימה

Question 27

גידול ברקטום הדיסטלי מה נסיר בניתוח

Answer 27

הניקוז הורידי שם הוא למערכת הסיסטמית ולכן נסיר את הרקטום יחד עם הסיגמא, Meso-rectum אחכ עושים אנסטמוזה קולו-רקטלית ו-ileostomy זמנית

Question 28

סיבוכים מניתוחים של רקטום

Answer 28

אימפוטנציה אצירת שתן- מפגיעה עצבית אי שליטה על סוגרים (צואה)- מפגיעה בספינקטר סיבוכי סטומה- נמק/חסימה/prolapse דימום ורידי (בד״כ מה-sacral plexus) דלף מההשקה (כאב בטן, טכיקרדיה, חום, לויקוציטוזיס). נותנים אנטיביוטיקה ולפעמים צריך גם לעשות לפרוטומיה ויצירת proximal colostomy פרפורציה של המעי הדק

Question 29

אטיולוגיות לפנקריאטיטיס אקוטית

Answer 29

I GET SMASHED ``` idiopathic Gallstones Ethanol Trauma Steroids Mumps Autoimmune/anatomic obstruction Scorpion Hypertrygliceridemia/hypercalcemia ERC Drugs ```

Question 30

הדמיית הבחירה לאבחון acute pancreatitis

Answer 30

צילום CT עם חומר ניגוד פרוטוקול לבלב- portal venous phase נעשה לא ברורה/החולה מדרדר למרות טיפול/רוצים לאפיין את המחלה ולעקוב אחריה (האדרה הטרוגנית- מעידה על נקרוזיס)/חיפוש סיבוכים הכי טוב 3-4 ימים לאחר תחילת הדלקת

Question 31

איך קוראים למדד הערכת חומרת acute pancreatitis

Answer 31

Ranson criteria ככל שיש יותר קריטריונים כך הסיכון ל-severe עולה וגם הסיכון לתמותה

Question 32

שלבי פנקריאטיטיס אקוטית

Answer 32

Interstitial edematous pancreatitis Necrotising pancreatitis Infected pancreatitis הזיהומית- בד״כ מגרם שליליים בפלורת המעי: Ecoli/klabsiella/pseudomonas/enteroccocu נותנים carbapenem IV + ניתוח- הטרייה של הזיהום והסרת החלקים הנקרוטיים. עדיף ניתוח כמה שיותר מאוחר וכמה שפחות ניתוחים. חושדים בזיהומית כשיש חום ממושך, לויקוציטוזיס בעלייה, הידרדרות קלינית

Question 33

טיפול תומך לפנקריאטיטיס

Answer 33

1) החייאת נוזלים איזוטונים אגרסיבית מסיכת חמצן ושמירת סטורציה מעל 95 2) מורפיום 3) הזנה, הכי עדיף דרך הפה ואז post pyloric tube ואז TPN

Question 34

סיבוכי acute pancreatitis

Answer 34

``` ARDS אס כליות CV אנדוקריני דימום, DIC, splenic vein thrombosis Abdominal compartment syndrome Acute peri pancreatic fluid collection פסאודוציסטה ועוד ```

Question 35

טיפול תומך לפנקריאטיטיס

Answer 35

1) החייאת נוזלים איזוטונים אגרסיבית מסיכת חמצן ושמירת סטורציה מעל 95 2) מורפיום 3) הזנה, הכי עדיף דרך הפה ואז post pyloric tube ואז TPN

Question 36

סיבוכי acute pancreatitis

Answer 36

``` ARDS אס כליות CV אנדוקריני דימום, DIC, splenic vein thrombosis Abdominal compartment syndrome Acute peri pancreatic fluid collection פסאודוציסטה ועוד ```

Question 37

לאן HCC נוטה לשלוח גרורות

Answer 37

ריאות, עצמות, פריטונאום

Question 38

החלטה טיפולית ל-HCC תלויה ב3 גורמים:

Answer 38

גודל הגידול מצב הכבד (child Pugh, יל״ד פורטלי) מצב החולה (דרגה תפקודית)

Question 39

טיפולים לHCC

Answer 39

``` כריתה ניתוחית השתלת כבד אבלציה (בגידולים קטנים) Trans arterial embolization (סגירת כל״ד->איסכמיה לגידול) (רוב אספקת הדם לגידול היא מהעורק ההפטי) קרינה ביולוגי אימונותרפי ```

Question 40

נגעי כבד

Answer 40

ציסטות- סימפל/אכינוקוקלי/כולדוכוס גידולים שפירים- המנגיומה/אדנומה/FNH ממאירים- גרורות, HCC

Question 41

בדיקת דם לכבד

Answer 41

CBC, אלקטרוליטים תפקודי כבד סינטטים: אלבומין, תפקודי קרישה

Question 42

Child Pugh score | מה מכיל

Answer 42

``` אלבומין INR בילירובין מיימת אנצפלופתיה ``` סה״כ 5

Question 43

פריטוניטיס סימנים

Answer 43

כאב נקודתי מוחמר בתנועה מוקל בשכיבה ללא תזוזה ובריאות ברכיים (מוריד מתח פריטונאלי)

Question 44

גורמי סיכון לbiliary colic

Answer 44

``` 4f: Female Fat Fertile - הריון Forty ```

Question 45

טריאדה של כוליציסטיטיס ועוד דבר בבדיקת בטן

Answer 45

כאבי בטן (ימין עליונה/אפיגסטרית, מקרין לכתף ימין/לגב) חום לויקוציטוזיס סימן מרפי חיובי

Question 46

אבחון biliary colic

Answer 46

אנמנזה- אירועים חוזרים של כאב אופייני | US

Question 47

אבחנת cholecystitis

Answer 47

US: לראות אבנים בכיס וגם סימן מרפי סונוגרפי חיובי עיבוי דופן כיס תפוח Sludge - משקעי מרה כמו כולסטרול, סידן, מוצין בגלל שהכיס לא מתרוקן הם שוקעים בו

Question 48

טריאדה של כולנגיטיס ושל כוליציסטיטיס

Answer 48

כוליציסטיטיס: כאבים, חום, לויקוציטוזיס | כולנגיטיס: כאבים, חום, צהבת

Question 49

DD | ל-acute cholecystitis

Answer 49

הפטיטיס פנקריאטיטיס דלקת ריאות, MI, פיאלונפריטיס

Question 50

מתי מסירים כיס מרה כשהאבנים אסימפטומטיות

Answer 50

``` כיס מרה מסויד- פורצלן אבן גדולה (מעל 2.5 מ״מ) חולה סכרתי לפני ניתוח בריאטרי והשתלת איברים אנמיה המוליטית צינור ארוך משותף ל-CBS ו-pancreatic duct ```

Question 51

איזה אנטיביוטיקה נותנים מניעתית לפני PTC/ERCP וגם בacute cholecystitis?

Answer 51

Cephalosporin 1/2

Question 52

סיבוכים של acute cholecystitis

Answer 52

1) ספסיס 2) פרפורציה- נסיר את הכיס דחוף 3) פיסטולה בין הכיס מרה למעי- מפחדים מאיליוס (חסימה בגלל האבן שיכולה להגיע לשם) נטפל בפתיחת חסימת המעי, בד״כ לא צריך גם לתקן את הפיסטולה

Question 53

סימנים בבדיקת בטן של פנקריאטיטיס אקוטית

Answer 53

Grey turner: סימן כחול-שחור במותן מדימום רורופריטונאלי Cullen: מסביב לטבור כחול-אדום, מדימום רטרופריטונטאלי גם