תסמיני מערכת הנשימה Flashcards
(33 cards)
גבר בן 60 עם סרטן שלפוחית השתן מתקדם. פונה למרפאה הפליאטיבית עקב שיהוקים שנמשכים 4 ימים ברצף, ללא הטבה עם טכניקות לא תרופתיות כמו לחץ על גלגלי העיניים, עצירת נשימה או עיסוי קרוטיד. פרט לכימותרפיה מקבל דקסמתזון למניעת הקאה, רניטידין ודולוקסטין לחרדה ודיכאון. מה מהבאים הוא הצעד הראשון המועדף?
1. הפסקת דקסמתזון שעלול להיות הגורם לשיהוקים, והחלפת רניטידין באומפראזול
2. להתחיל כלורפרומאזין מכיוון שזוהי התרופה היחידה שנמצאה יעילה במחקר מבוקר אקראי כפול סמיות
3 להתחיל בקלופן שכן זו התרופה היחידה שאושרה על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי לטיפול בשיהוקים
4. להתחיל גאבאפנטין שהיא התרופה היעילה ביותר לטיפול בשיהוקים
1
פרק 45, טבלה 45.1 + טבלה 45.2
סטרואידים וגסטריטיס מתוארים כגורם אפשרי לשיהוקים
לאף אחת מהתרופות אין עדויות מחקריות טובות בספרות
מה נכון לגבי שיעול כרוני?
1. ברוב החולים השיעול הוא אידיופתי
2. אחת ההשערות בנוגע לפתופיזיולוגיה של שיעול כרוני אידיופתי היא רגישות יתר של רפלקס השיעול
3. ההגדרה של שיעול כרוני היא שיעול הנמשך מעל 3 חודשים
4. לרוב שיעול כרוני נגרם כתוצאה מגורם אחד ואינו מולטיפקטוריאלי
2
פרק 45
בעד 90% מהוסבלים משיעול כרוני נמצא אטיולוגיה, השכיח ביותר הם ריפלוקס, נזילה אפית אחורית ואסתמה.
שיעול כרוני נמשך מעל 3-8 שבועות (בין 3-8 נחשב לתת-חריף)
שיעול כרוני לרוב מיוחס ליותר מסיבה אחת
בן 69 עם אי ספיקת לב קשה, מטופל בפוסיד, רמיפריל, קרבדילול, אספירין, אלדוספירון, ליטורבה. מתלונן על שיעול טורדני בארבעת החודשים האחרונים. מה מומלץ?
1. יש להוסיף טיפול סימפטומטי כנגד שיעול ולא להפסיק רמיפריל, שכן זוהי תרופה פרוגנוסטית
2. אין קשר בין אי ספיקת הלב ממנה הוא סובל ובין השיעול
3. כטיפול תרופתי במטופל נאיבי אפשר לתת מורפין 5 מ”ג כל 4 שעות.
4. גוואניפזין הוא התכשיר המכייח היחיד שנמצא יעיל בשיעול יצרני
3
פרק 45
מומלץ להפסיק מעכבי אייס ולהחליף לתרופה מקבוצה אחרת
שכיחות השיעול היא בין 5-35% תחת תרופות אלו, בפרק זמן של בין שעות ועד חודשים מתחילת הטיפול. לרוב השיעול חולף תוך 1-4 שבועות אך לעיתים עשוי להימשך עד 3 חודשים מההפסקה.
איס”ק לב מהווה אחד הגורמים לשיעול
ההמלצות הטיפוליות הן טיפול במחלת הבסיס או בסיבת השיעול כצעד ראשון, לנסות התערבויות לא תרופתיות (קלינאית תקשורת, פיזיו’ נשימתית), ואם אין תגובה ניתן להציע מדכא שיעול פריפרי כמו בנזונטאט (מאלחש רצפטורים המגיבים למתיחה בריאות ופלאורה). הצעד הבא הוא אופיואידים, והקו הבא לאחר מכן הוא אנלוגים של גאבא
גוואניפזין הוא מכייח אשר בסקירה שיטתית הוכח כבעל תועלת מוגבלת מאוד בהפחתת עוצמת השיעול
מטופל בן 70 עם ממאירות ריאה מגיע למרפאה הפליאטיבית עם שיעול טורדני המפריע לו לישון וגורם לתשישות. מהו הצעד הבא בברור?
1. אם מדובר בשיעול שהתחיל לפני פחות מ3 שבועות יש לבצע צילום חזה ובדיקות מעבדה כולל ס”ד ומדדי דלקת
2. תשאול מדויק על אופי השיעול הוא הכלי החשוב ביותר באבחנה
3. מדובר בחולה עם ממאירות ולכן תשאול לגבי עישון וטיפול תרופתי אינם יעילים
4. צילום חזה הוא הצעד הראשון בכל הערכה של שיעול בחולה עם ממאירות
1
פרק 45
הסיבה העיקרית לשיעול חריף היא זיהום
בן 69 עם אי ספיקת לב קשה, מטופל בפוסיד, רמיפריל, קרבדילול, אספירין, אלדוספירון, ליטורבה. מתלונן על שיעול טורדני בארבעת החודשים האחרונים. מה נכון לגבי שיעול הקשור בטיפול במעכבי אייס?
1. הפסקה של התרופה תשפר את הסימפטומים תוך 48 שעות
2. מדובר בתופעה אלרגית וניתן לטפל בה בנוגדי אלרגיה ולהמשיך שימוש בתרופה
3. מדובר במטופל עם ממאירות ריאה ולכן הפסקת הטיפול במעכבי אייס לא ישפר את השיעול
4. מדובר בתופעה שיכולה להופיע לעיתים שעות מתחילת הטיפול ועד חודשים אחרי
4
פרק 45
מדובר בתופעה ששכיחותה 5-35% מהמטופלים ויכולה להופיע תוך שעות מתחילת השימוש בתרופה ועד חודשים אחרי.
כעיקרון בכל חולה עם שיעול יש לשקול הפסקת שימוש במעכבי אייס כחלק מהטיפול. השיפור בסימפטומים יגיע תוך 1-4 שבועות מהפסקת התרופה, אם כי בחלק מהחולים השיעול יכול להישאר גם כ3 חדשים אחרי ההפסקה.
אין טיפול אפקטיבי לשיעול והפסקת התרופה היא הטיפול היחיד
מה נכון לגבי הטיפול בשיעול?
1. אנטיהיסטמין נמצא כלא יעיל בטיפול בשיעול הנגרם עקב נזילה אפית אחורית
2. שיעול שמקורו בממאירות ריאה לא צפוי להגיב לקרינה
3. הטיפול בשיעול הקשור באסתמה הוא ע”י מרחיבי סימפונות ו/או סטרואידים
4. כימותרפיה בממאירות ריאה עשויה להחמיר שיעול
3
פרק 45
סינדרום שיעול מדרכי נשימה עליונות: נגרם ע”י נזילה אחורית של הפרשות מהאף והסינוסים, המגרות את רפלקס השיעול. אין לזה בדיקה אבחנתית ואישור האבחנה נעשה ע”י תגובה לטיפול. הטיפול הוא בעזרת אנטיהיסטמין או תרופות להפחתת גודש, יש להיזהר מסדציה ותופעות אנטיכולינרגיות, בעיקר בקשישים.
אסתמה: טיפול בעזרת מרחיבי סימפונות ו/או סטרואידים.
ריפלוקס: טיפול במעכבי משאבות פרוטונים כמו באוכלוסיה הכללית.
טיפול אונקולוגי במצבים מתאימים: רדיותרפיה יכולה לשפר שיעול בסרטן ריאה מסוג נון-סמול סל בכ-50% מהמטופלים, וכימותרפיה עשויה לתת הקלה משיעול בעד 75%.
בן 80 עם ממאירות ריאה על רקע של אזבסטוזיס. סובל משיעול קבוע הפוגע משמעותית באיכות החיים. מה נכון לגבי טיפול מדכא שיעול?
1. קודאין הוא אופיואיד הבחירה לטיפול בשיעול בחולים פליאטיבים
2. ניתן להשתמש באופיואידים כקו ראשון לטיפול בשיעול בינוני עד חמור
3. בחולים המטופלים כבר באופיואידים אין מקום בהעלאת מינון כדי לטפל בשיעול ויש להוסיף אופיואיד אחר או תרופה נוספת מקבוצה אחרת
4. לידוקאין היא אופציה טיפולית טובה בזכות בטיחות גבוהה יחסית ומיעוט תופעות לוואי
2
פרק 45
במקרה של שיעול בינוני-חמור או כזה שלא מגיב לבנזונטאט ניתן להיעזר בתרופה המשפיעה מרכזית כמו אופיואיד. במטופל נאיבי אפשר לתת מורפין 5 מ”ג כל 4 שעות. אם המטופל כבר מקבל אופיואידים אפשר להעלות בהדרגה את המינון ואין ספרות התומכת בהוספת אופיואיד אחר.
בעבר היה שימוש נרחב בקודאין אשר עובר מטבוליזם כבדי למורפין ולכן מושפע מוריאנטים בציטוכרום פי450
לידוקאין/בופיווקאין הם מאלחשים מקומיים, לא מומלצים בשל טעם לא טוב, סיכון לאספירציה ולברונכוספאזם, משך פעולה קצר וטכיפילקסיס.
מה מהבאים נכון לגבי טיפול פליאטיבי בשיעול כרוני?
1. תלידומיד מהווה אופציה טיפולית בחולי פיברוזיס
2. קרבוציסטאין הוא תכשיר מוקוליטי שהוכח כיעיל בחולי סרטן אך לא בחולים עם ברונכיטיס
3. די.אנ.אז רקומביננטי הוא טיפול הבחירה לשיעול הקשור בציסטיק פיברוזיס
4. דקסטרומתורפן הוכח כיעיל בשיעול כרוני ומשמש כטיפול קו 3 לחולים ללא תגובה מספקת לאופיואידים ואגוניסטים של גאבא
1
פרק 45
קרבוציסטאין נמצא יעיל במידה מסויימת בברונכיטיס אך לא בסרטן
די.אנ.אז רקומביננטי לא מומלץ בקווים המנחים לטיפול בציסטיק פיברוזיס
באופן כללי, תרופות מכייחות אינן מומלצות בחולים עם אינטייק נוזלים נמוך מכיוון שדהידרציה פוגעת ביעילותן
אין התוויה לדקסטרומתורפן בשל היעדר מידע בספרות
מה נכון לגבי שיהוקים?
1. מופיע יותר בנשים לעומת גברים
2. רוב השיהוקים שפירים וחולפים ספונטנית תוך דקות עד שעות
3. שכיחות הסימפטום בחולי סרטן היא בין 30-40%
4. שיהוק מופיע רק החל מהחודש השני לחיים
2
פרק 45
שכיחות בחולי סרטן 1-9%
שיהוקים נצפו אפילו בעוברים לאחר שבוע 8
מה מהבאים אינו מהווה אתיולוגיה לשיהוקים?
1. טרשת נפוצה
2. בולימיה
3. אורמיה
4. צירוזיס
2
פרק 45 טבלה 45.1
בת 22 עם סרקומה גרורתית לריאות, פיברומיאלגיה ורגישות לתרופות רבות, מתייעצת לגבי טיפול לא תרופתי בשיהוק ממושך המטריד אותה מאוד
1. אין התערבויות שאינן פרמקולוגיות שנמצאו יעילות
2. אקופונקטורה נבדקה ונמצאה לא יעילה
3. סטימולציה או בלוק של העצב הפרני יכולה לסייע
4. כקו ראשון ניתן לנסות שיטות “מסורתיות” העשויות לסייע דרך סטימולציה פארינגיאלית/ דיאפרגמטית, כמו למשל לגימת מים משפת הכוס הנגדית או הנחת חפץ קר על העורף
3
פרק 45 עמ’ 437
While there are many “traditional” remedies for acute bouts of hiccups, they often involve some form of pharyngeal stimulation or diaphragmatic splinting, for example, a cold key on the back of the neck or drinking water from the wrong side of a cup, these are unlikely to be successful for the intractable hiccup. Nonpharmacological interventions that used with success include phrenic nerve stimulation and phrenic nerve block. Acupuncture at pressure points has also proven successful.
מה מהבאים מהווה מנגנון לחרחורים בחולה בסוף חיים?
1. ירידה ברפלקס הבליעה
2. ירידה ברפלקס השיעול
3. עודף הפרשות בדרכי הנשימה
4. כל התשובות נכונות
4
פרק 45
מטופל בשבועות האחרונים לחייו, עם ממאירות ריאה מתקדמת, סובל מחרחורים וקושי בפינוי הפרשות, מה מהבאים נכון?
1. גליקופירולט עשוי לגרום לבלבול מכיוון שחודר ב.ב.ב.
2. אטרופין מומלץ כקו ראשון
3. היוצין הוא הטיפול הבטוח ביותר שכן לא גורם לסדציה או בלבול
4. מומלץ להפחית מתן נוזלים פאראנטראליים למינימום
4
פרק 45
גליקופירולט אינו חודר בבב בעוד היוצין (סקופולאמין) כן
אין הוכחות לשימוש באטרופין כקו ראשון ולכן יש לשקול רק אם אין אלטרנטיבה
מה מהבאים הוכח כיעיל כטיפול בהפרשות?
1. גפיטיניב (מעכב איג’יאפאר) במקרה של ממאירות ריאה עם מוטציה רלוונטית
2. אינדומתצין תוך ורידי
3. תלידומיד
4. גאבאפנטין
1
אינדומתצין יעיל באינהלציה
תלידומיד וגאבאפנטין לא קשורים להפרשות אלא לשיעול
בן 70. מעשן כבד. מחלת ריאות חסימתית כרונית ברקע. קוצ”נ שהולך ומחמיר בחודשיים אחרונים. מה נכון לגבי המשך בירור והערכה במטופל?
1. יש לבצע בדיקת תפקודי ריאה על מנת להעריך פרוגונזה
2. יש להשלים שאלון קוצ”נ הכולל שאלות על מדדים פיזים ורגשיים ב 24 שעות האחרונות
3. יש להשלים אקו לב לשלילת גורם קרדיאלי כמקור לקוצ”נ
4. יש להתייחס ל”טוטאל דיספניאה” ולברר אם ישנה תחושת אשמה בעקבות העישון
3
פרק 44 עמ’ 425
An assessment of a patient with breathlessness should also include a physical examination with vital signs, cardiac and pulmonary examination, ascites, and peripheral edema. Additional studies may include blood tests, pulse oximetry, echocardiogram, and imaging studies.
although additional diagnostic tests may be important to identify any treatable causes of breathlessness, one should be aware that more objective assessments such as respiratory rate, blood gas analyses, or lung function tests do not measure breathlessness and only correlate moderately with the patient’s subjective experience of breathlessness.
מה נכון לגבי טיפול לא תרופתי בקוצ”נ?
1. נשימה סרעפתית מורידה קצב נשימה ויעילה בחולי סיאופידי קשים
2. Breathing control technique מעלה טיידאל ווליום ובכך משפרת קוצ”נ
3. שימוש במאוורר פנים מומלץ על אף שלא הוכח במחקרים
4. שימוש בחמצן בחולי איס”ק לב שאינם היפוקסמיים, לא הוכח כמשפר הישרדות
4
פרק 44 עמ’ 425-6
נשימה סרעפתית לא מומלצת בחולי סיאופידי קשים
טכניקת שליטה בנשימה שומרת על טיידאל ווליום
שימוש במאוורר פנים הוכח ב2/3 מחקרים אקראיים מבוקרים
מכיוון שמתן חמצן כרוך בתופעות לוואי (יובש בריריות, אימוביליזציה, אגירת פד”ח, השפעה פסיכולוגית), יקר וקשה לסידור בבית, התערבות זו צריכה להיות שמורה למטופלים עם היפוקסמיה מוכחת, ועבור מטופלים ללא היפוקסמיה או עם היפוקסמיה קלה בלבד יש להציע מאוורר כף יד.
מה נכון לגבי טיפול לא תרופתי בקוצ”נ?
1. מאוורר פנים פועל דרך קולטנים לקור של הסעיף הראשון של העצב הטריג’מינלי
2. מומלץ להימנע מפעילות גופנית אם גורמת להחמרה בקוצר הנשימה
3. אקופונקטורה הוכחה כיעילה
4. עזרי הליכה אינם מומלצים כי מפחיתים את יכולת בית החזה להתרחב
3
פרק 44 עמ’ 426
מאוורר פנים עובד על קולטנים של סעיפים 2-3 של הטריג’מינל
המנעות מפעילות גופנית מובילה לדקונדישנינג שמחמיר קוצר נשימה במאמץ ויוצר מעגל קסמים
מומלץ להיעזר בעזרי הליכה - מאפשרים הליכה למרחק רב יותר, התנוחה מסייעת לנשימה בין היתר על ידי קיבוע של חגורת הכתפיים והפחתת מאמץ של שרירי העזר
מה נכון לגבי טיפול באופיואידים לקוצ”נ?
1. מתן תת לשוני ואינטרה נזלי הוכח יעיל כמו מתן פומי
2. יעילות בצעירים טובה יותר מאשר בקשישים
3. מומלץ להתחיל בטיפול קצר טווח
4. כ-90% מהמטופלים יגיבו למינון נמוך של 10 מ”ג מורפין ליממה
2
פרק 44 עמ’ 427
אין מספיק מידע לגבי אופיואידים בגישה טראנסמוקוזלית/אינטרה-נזאלית
צעירים ואלו הסובלים מקוצר נשימה בחומרה הקשה ביותר, נוטים להרוויח יותר מהטיפול.
אופיואידים בשחרור מושהה הביאו לתוצאות מעט טובות יותר מקצרי טווח ולכן ההמלצה היא להתחיל עם ארוכי טווח.
נמצא כי 70% מהמטופלים שחוו הקלה הזדקקו ל-10 מ”ג/יממה של מורפין בשחרור מושהה, ו-90% הגיבו ל-20 מ”ג או פחות ביממה.
מה נכון לגבי טיפול באופיואידים לקוצ”נ?
1. ההשפעה היא גם מרכזית וגם פריפרית
2. קיימת יעילות לאופיואידים באינהלציה, אם כי מופחתת לעומת דרכי מתן אחרות
3. ההמלצה במטופלים שאינם אונקולוגיים ונאיבים לאופיואידים, להתחיל במינון מורפין של 1 מ”ג אחת ליום
4. ההמלצה היא לטפל בקצרי טווח בלבד ולהימנע מאופיואידים ארוכי טווח העשויים לגרום לדיכוי נשימתי
3
פרק 44 עמ’ 427
השפעה מרכזית ולא פריפרית
לא הוכחה יעילות לאופיואידים באינהלציה
ההמלצה היא להתחיל מארוכי טווח ולתת מנות הצלה לפי צורך
בן 72. ברקע מחלת ריאות חסימתית כרונית קשה. זקוק לחמצן בקביעות. מטופל כמקובל כולל שיקום נשימתי. החל טיפול בטרגין במינון 5 מ”ג פעמיים להקלה על קוצנ. ניסיון עליית מינון גרם לישנוניות. עדיין סובל מקוצ”נ.
מה מומלץ להוסיף לטיפול?
1. Chlorpromazine
2. Lorazepam
3. Promethazine
4. Mirtazapine
2
פרק 44 עמ’ 427-8
למרות העדויות המוגבלות ובזכות הנסיון הקליני החיובי, בנזודיאזפינים מומלצים כקו שני כאשר אופיואידים וגישות פרמקולוגיות אחרות אינם יעילים או כאשר המטופלים סובלים מחרדה נלווית. בשלבי מחלה מתקדמים ובסוף חיים, שילוב של אופיואידים ובנזודיאזפינים הוא מומלץ.
תרופות פסיכואקטיביות אחרות כמו פנותיאזינים (פנרגן, לרגקטיל) נבדקו בקוצר הנשימה, עם מנגנון פעולה משוער של הפחתה בחרדה ובאגיטציה. רוב המחקרים ישנים (לפני 1990) על מספר קטן של מטופלים ובאיכות נמוכה. רק מחקר אחד הצליח להראות יעילות של פנרגן בהקלה על קוצר נשימה.
לסרוטונין יש תפקיד רגולטורי במרכז הנשימה, התועלת אינה קשורה כנראה לפעילות אנטידפרסנטית או אנקזיוליטית שכן גם מטופלים ללא דיכאון או חרדה דיווחו על שיפור בקוצר הנשימה. שני מחקרים תצפיתיים שבדקו סרטרלין מצאו שיפור סובייקטיבי בקוצר הנשימה אך מחקר אקראי מבוקר לא מצא יעילות
מירו משפיע במהירות על מעגלים עצביים הקשורים במודעות, תפיסה ותגובה לגירויים לא נעימים, באמצעות תהליך האינטרוספציה (מודעות לתחושות גופניות). הנחה זו מקבלת תמיכה בסדרה של 6 מטופלים שקיבלו מירו 15 מ”ג וכולם דיווחו על שיפור בקוצר הנשימה וביכולת לבצע מאמצים.
בן 50 עם פיברוזיס מתקדם, סובל משיעול טורדני קשה. הומלץ במרפאה הפליאטיבית על אינהלציות לידוקאין - מה לא נכון?
1. התרופה מאבדת יעילות עם השימוש (טכיפילקסיס)
2. משך השפעה של מספר שעות
3. מעלה סיכון לאספירציות
4. מעלה סיכון לברונכוספאזם
2
פרק 45
משך השפעה קצר, טעם רע, טכיפילקסיס, סיכון לאספירציות וברונכוספאזם
בן 80 דייר הוספיס, עם סרטן ריאה, מחלת ריאות חסימתית כרונית, דיכאון, יל”ד ושבץ בעבר עם חולשה שארית קלה מימין. טיפול תרופתי: איירובנט, ונטולין, סימביקורט, ציפרלקס, אוקסיקונטין, אמלודיפין. בעוד קוצר הנשימה והכאבים שלו נשלטים היטב, הוא סובל מהתקפי שיעול קשים. מה מהבאים הוא ההיגד הנכון ביותר?
1. תוספת של אופיואיד אחר עם פעילות נוגדת שיעול כנראה לא תועיל
2. תוספת קודאין עשויה להועיל
3. בקלופן הוכח כיעיל במחקרים מבוקרים
4. טיפול הבחירה כעת הוא אינהלציות לידוקאין
1
פרק 45
בן 67 סובל ממחלת ריאות חסימתית כרונית שנים רבות. מטופל בסטרואידים ובזמן התקפים אינהלציות של פליקסודטייד וונטולין בתקופה האחרונה החולה מדווח על עליה בתדירות של התקפים של קוצר הנשימה. בזמן התקפי קוצר נשימה הסטורציה יורדת מ 95% ל 90% קוצר הנשימה והערכים הנמוכים של הסטורציה גורמים לו לאי שקט ופחד שמחמירים את תחושת חוסר האוויר. מה מומלץ להוסיף לטיפול בהתקפי קוצר הנשימה בשלב זה?
1. תוספת טיפול בפנטניל תת לשוני
2. תוספת טיפול בבנזודיאזפינים דרך הפה
3. שימוש קבוע בחמצן ביתי
4. שימוש במאוורר ליצירת רוח על הפנים
4
פרק 44
פנטניל תת לשוני לא הוכח
בנזודיאזפינים לא הוכחו ומומלצים רק לאחר מיצוי טיפול לא פרמקולוגי + אופיואידים במטופל עם מרכיב חרדה משמעותי
חמצן ביתי קבוע לא הוכח במטופלים עם היפוקסמיה קלה (ובמקרה הזה היא גם התקפית, אפשר להציע אולי חמצן בהתקפים)
מאוורר כף יד הוכח כיעיל ומהווה קו 1
באיזה מנגנון שימוש במאוורר מכוון למרכז הפנים מקל על קוצר נשימה?
1. גירוי רצפטורים לקור בחלל האף שמקורם בעצב הטריגמינלי
2. גירוי רצפטורים לקור בחלל האף שמקורם בעצב הפציאלי
3. גירוי רצפטורים פרופיוצפטיביים בחלל האף שמקורם בעצב הטריגמינלי
4. גירוי רצפטורים פרופיוצפטיביים בחלל האף שמקורם בעצב הפציאלי
1
פרק 44
