03 - BLS, ACLS e Arritmias - Bernardo Flashcards
(91 cards)
1
Q
Manejo de PCR
Quais são os 2 tipos de suporta à vida na parada cardiorrespiratória?
A
- Pré-hospitalar (superte básico, BLS)
- Hospitalar (suporte avançado, ACLS)
2
Q
Manejo de PCR
Por que foi criado o protocolo de PCR?
A
Quando você segue um fluxo sistemática e rápido, ainda há alguma chance de restabelecer geração de débito cardíaco com a reanimação cardiopulmonar
3
Q
Manejo de PCR
Qual a diferença do ACLS para o BLS?
A
o ACLS é feito em ambiente hospitalar e possui algumas opções a mais para manejar o paciente
4
Q
Investigação
Quando você vai suspeitar de uma parada cardiorrespiratória?
A
Paciente está inconsciente ou você presenciou perda súbita de consciência
5
Q
Investigação
O que vou verificar (em etapas) para me certificar que ocorreu uma PCR?
A
1) Ausência de resposta (tanto verbal quanto tátil — chamar e movimentar os ombros)
2) Ausência de movimento de respiração ou presença de gasping
3) Ausência de pulso central (carotídeo ou femoral)
6
Q
Investigação
Por que checamos um pulso central e não um periférico?
A
Obrigatório ser sempre CENTRAL, nunca pegar periférico (ex.: radial) > paciente que esteja muito hipotenso e hipoperfundido você pode não sentir pulso periférico mas pode ter algo de pulso central
7
Q
Investigação
Quanto tempo gastamos nessa verificação inicial?
A
Não deve ultrapassar 10 segundos, se você ficar na dúvida, admite que o paciente está em parada e iniciar medidas de reanimação
8
Q
Causas de PCR
Que tipos de causa de PCR existem?
A
Cardíacas
Disfunções respiratórias
Alterações circulatórias
Alterações metabólicas
Intoxicações
Agentes externos (ex.: eletricidade)
9
Q
Causas de PCR
Quais são as causas cardíacas de PCR?
A
- Geração de muito baixo débito cardíaco
- IAM que leva à uma arritmia que não é capaz de gerar DC
- Anomalias estruturas do coração que fica incapaz de gerar DC
- De longe em adultos são as principais causas, especialmente em ambiente pré-hospitalar
10
Q
Causas de PCR
Por que uma disfunção respiratória pode ocasionar uma PCR?
A
Patologias que levam à hipóxia muito intensa (o coração pode desenvolver um ritmo cardíaco que não seja capaz de gerar DC)
11
Q
Causas de PCR
Quais os principais distúrbios metabólicos que podem culminar numa PCR?
A
Distúrbios eletrolíticos
12
Q
Causas de PCR
Como uma intoxicação pode propiciar uma parada?
A
- Gerar arritmias por si
- Gerar insuficiência respiratória e consequente hipóxia
13
Q
Reanimação cardiorrespiratória
Quais são os 2 objetivos fundamentais de uma reanimação?
A
1) Garantir compressões de qualidade
2) Identificar o mais rápido possível alguma volta para ritmo chocável para se desfibrilar
14
Q
Reanimação cardiorrespiratória
Num atendimento pré-hospitalar de BLS, quais são as 3 coisas essenciais a se fazer?
A
1) Checar a segurança da cena
2) Reconhecer imediatamente a PCR (checar nível de consciência, respiração e pulso central, nessa ordem)
3) Ativar imediatamente sistema de resposta à emergências (192 - SAMU / 193 - Bombeiros)
15
Q
Reanimação cardiorrespiratória
O que é fundamental garantir com a ativação de ajuda?
A
1) Possível dispositivo para reanimação (DEA)
2) Meio real de transferir o paciente para um ambiente hospitalar o mais rápido possível
16
Q
Causas de PCR
Qual a principal causa de PCR em adultos? O que fazemos nesses casos?
A
Lembrar que as principais causas de PCR nos adultos são causas cardíacas e essas causas muitas vezes precisam de choque para reversão ou eventualmente administrar alguma medicação EV
17
Q
Basic Life Support
Quais são os pilares da BLS?
A
1) Via aérea não-invasiva
2) Compressões torácicas de ótima qualidade
3) Quando/se chegar, utilização do DEA
18
Q
Basic Life Support - Objetivos e necessidades
BLS
- 1) Via aérea não-invasiva (manuseio básico, só vai garantir ……….) > ………. o pescoço para garantir VA aberta (só não se faz isso na suspeita que o paciente teve ………., nesse caso se faz ………. de mandíbula)
- Se identificar de forma muito visível de um ………., você pode GASTAR POUQUÍSSIMO TEMPO pra fazer isso (lembrar que o objetivo são as ………., se for perder tempo bola pra frente)
- Ventilação boca-a-boca pode ser feita mas não é necessária, e se a pessoa não ter familiaridade vai (1) perder ………. (2) compromete ………. das compressões (3) risco de ………. para o(s) socorrista(s)
A
BLS
- 1) Via aérea não-invasiva (manuseio básico, só vai garantir que paciente fique com via aérea aberta) > hiperextender o pescoço para garantir VA aberta (só não se faz isso na suspeita que o paciente teve lesão de coluna, nesse caso se faz elevação de mandíbula)
- Se identificar de forma muito visível de um corpo estranho, você pode GASTAR POUQUÍSSIMO TEMPO pra fazer isso (lembrar que o objetivo são as compressões, se for perder tempo bola pra frente)
- Ventilação boca-a-boca pode ser feita mas não é necessária, e se a pessoa não ter familiaridade vai (1) perder eficiência (2) compromete qualidade/efetividade das compressões (3) risco de contaminação para o(s) socorrista(s)
19
Q
Basic Life Support - Objetivos e necessidades
- 2) Compressões torácicas
- Local: …….., com a palma da mão não dominante sobre o dorso da mão …….. (…….. embaixo, …….. em cima), …….. entrelaçados e braços completamente …….., …….. ao tórax do paciente. Comprimir com região hipotenar da mão dominante
- Posição importante > ideal é ficar do lado do paciente, de …….., numa angulação de …….. com o tórax do paciente (usa o peso dos seus MMSS, usa o peso da sua cintura escapular)
- Velocidade: ……..
- Profundidade: deprimir o tórax entre ……..
- Não se …….. no tórax do paciente, permitindo a …….. torácica após cada compressão
- Lembrar de deixar o tórax …….. para garantir a perfusão do próprio coração
- Minimizar as …….. entre as compressões
- Caso se alterne compressões com ventilações → proporção …….. compressões para …….. ventilações
- A cada …….. deve-se checar se houve …….. e realiza-se …….. de socorrista da compressão, se possível
- Lembrar de contar em …….. pra todo mundo ficar atento ao final da chegada do ciclo e não se atrasem as trocas
- Local: …….., com a palma da mão não dominante sobre o dorso da mão …….. (…….. embaixo, …….. em cima), …….. entrelaçados e braços completamente …….., …….. ao tórax do paciente. Comprimir com região hipotenar da mão dominante
A
- 2) Compressões torácicas
- Local: 1/2 inferior do esterno, com a palma da mão não dominante sobre o dorso da mão dominante (direita embaixo, esquerda em cima), dedos entrelaçados e braços completamente estendidos, perpendiculares ao tórax do paciente. Comprimir com região hipotenar da mão dominante
- Posição importante > ideal é ficar do lado do paciente, de joelhos, numa angulação de 90º com o tórax do paciente (usa o peso dos seus MMSS, usa o peso da sua cintura escapular)
- Velocidade: 100 a 120 por minuto
- Profundidade: deprimir o tórax entre 5 e 6 cm
- Não se apoiar no tórax do paciente, permitindo a expansão torácica após cada compressão
- Lembrar de deixar o tórax retornar para garantir a perfusão do próprio coração
- Minimizar as interrupções entre as compressões
- Caso se alterne compressões com ventilações → proporção 30 compressões para 2 ventilações
- A cada 2 min ou 4 ciclos deve-se checar se houve retorno de pulso e realiza-se troca de socorrista da compressão, se possível
- Lembrar de contar em voz alta pra todo mundo ficar atento ao final da chegada do ciclo e não se atrasem as trocas
- Local: 1/2 inferior do esterno, com a palma da mão não dominante sobre o dorso da mão dominante (direita embaixo, esquerda em cima), dedos entrelaçados e braços completamente estendidos, perpendiculares ao tórax do paciente. Comprimir com região hipotenar da mão dominante
20
Q
Basic Life Support - Objetivos e necessidades
3) Desfibrilação com DEA
* As duas pás ……. onde devem ser coladas
* O aparelho vai gastar ……. qual o ritmo do paciente e se o ritmo cardíaco é …….
* Se for cardioverter, ele irá ……. a indicação (pede pra todos se ……. e apertar o …….)
* Deu o choque, volta ……. pras ……., nem checa o ritmo nesse evento, só no ……. na rechecagem
* O próprio aparelho começa a ……. os 2 minutos para checar a manutenção de ritmo que não gera pulso ou se é um ritmo chocável
* Você só checa se voltou pulso quando o aparelho falar que ……. se dar um choque e tem 2 possibilidades
* (1) …….
* (2) …….
A
3) Desfibrilação com DEA
* As duas pás sinalizam ondem devem ser coladas
* O aparelho vai gastar alguns segundos analisando qual o ritmo do paciente e se o ritmo cardíaco é chocável ou não
* Se for cardioverter, ele irá avisar a indicação (pede pra todos se afastar e apertar o botão)
* Deu o choque, volta IMEDIATAMENTE pras compressões, nem checa o ritmo nesse evento, só no próximo ciclo na rechecagem
* O próprio aparelho começa a cronometar os 2 minutos para checar a manutenção de ritmo que não gera pulso ou se é um ritmo chocável
* Você só checa se voltou pulso quando o aparelho falar que NÃO PRECISA (e não que não consegue) se dar um choque e tem 2 possibilidades
* (1) paciente voltou à um ritmo normal
* (2) paciente mudou pra uma arritmia que o choque não é necessário
21
Q
Basic Life Support - Objetivos e necessidades
3) DEA
* Funcionamento palavra-por-palavra do Bernardo
* 1) ………
* 2) ………
* 3) ………
* 4) ………
* 5) ………
A
3) DEA
* Funcionamento palavra-por-palavra do Bernardo
* 1) Ligar o equipamento e posicionar adequadamente as pás
* 2) O próprio aparelho irá analisar se o ritmo deve ser cardiovertido (FV e TV sem pulso) ou não
* 3) Ele irá avisar se for cardioverter
* 4) Assegurar que todos se afastem no momento do choque
* 5) Retomar imediatamente mais um ciclo de compressões por 2min após a cardioversão antes de checar pulso
22
Q
ACLS
Quais são os princípios/objetivos do ACLS?
A
Inicialmente, os mesmos do BLS, ou seja:
1) Garantir compressões de qualidade
2) Desfibrilar quando indicado
3) Garantir uma via aérea pérvia
23
Q
ACLS
Quais são minhas escolhas no ACLS?
A
1) Via aérea (invasiva ou não invasiva)
2) Compressões torácicas
3) Desfibrilação (com carrinho de parada)
4) Uso de acesso venoso e medicações endovenosas
5) Procedimentos invasivos durante a PCR para tentar reverter aquela parada
24
Q
ACLS - Medidas avançadas
- Possível acrescentar medidas, para aumentar a …….. de retorno de ritmo com pulso
- Administrar …….. para retorno de ritmo com pulso (…….. / …….. / …….. / ……..) (principalmente medicações com afeito ……..)
- Otimizar controle da …….. →
- ……..
- ……..
- Administrar …….. para reverter a causa da PCR (p. ex. ……..; ……..; etc)
- Realizar …….. para reverter a causa da PCR (p. ex. …….. em um pneumotórax; …….. em um tamponamento cardíaco)
A
- Possível acrescentar medidas, para aumentar a chance de retorno de ritmo com pulso
- Administrar medicações para retorno de ritmo com pulso (epinefrina / amiodarona / esmolol / lidocaína) (principalmente medicações com efeito antiarritmico)
- Otimizar controle da via aérea →
- ventilação com AMBU
- proceder via aérea invasiva (IOT)
- Administrar medicações para reverter a causa da PCR (p. ex. bicarbonato; trombolítico; etc)
- Realizar procedimentos invasivos para reverter a causa da PCR (p. ex. punção de tórax em um pneumotórax; pericardiocentese em um tamponamento cardíaco)
25
# ACLS - Equipe
Uma equipe ........ estará disponível para ........ o paciente
Importante que o médico mais experiente ........ e ........ o suporte ao paciente
Uma equipe **maior** estará disponível para **manejar** o paciente
Importante que o médico mais experiente **lidere** e **comande** o suporte ao paciente
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# ACLS - Equipe
* Além do líder, há ........ pessoas muito importantes na equipe
* Uma pessoa cuidando da ........
* Uma pessoa cuidando do ........
* Além do líder, há **2** pessoas muito importantes na equipe
* Uma pessoa cuidando da **parte ventilatória**
* Uma pessoa cuidando do **cronômetro**
27
# ACLS - Equipe
* Além do líder, há **2** pessoas muito importantes na equipe
* Uma pessoa cuidando da **parte ventilatória**
* ........
* Principal responsabilidade é ........
* ........ compressões / ........ ventilações
* Deve ser ........ visualmente na ventilação que haja alguma ........, se não ocorrer, deve-se avaliar técnica e equipamento
* Caso de proceda a IOT, ventilação ........ das compressões, a cada ........
* Deve-se intubar ........ o paciente recebe compressões, dificulta o procedimento mas nosso principal objetivo é ........ as compressões para garantir um mínimo de DC
* Depois que a ventilação é instalada, fica ........ das compressões, tendo uma ventilação a cada ........ (tomando cuidado também pra não ........, porque a ........ do pulmão compromete a qualidade da compressão torácica) — manter tipo no ........
* Além do líder, há **2** pessoas muito importantes na equipe
* Uma pessoa cuidando da **parte ventilatória**
* **Ambu conectado no oxigênio / Via aérea pérvia / Vedar bem a máscara na face do paciente**
* Principal responsabilidade é **garantir que a máscara está bem vedada no paciente (técnica do C e E)**
* **30** compressões / **02** ventilações
* Deve ser **perceptível** visualmente na ventilação que haja alguma **expansão torácica**, se não ocorrer, deve-se avaliar técnica e equipamento
* Caso de proceda a IOT, ventilação **independente** das compressões, a cada **6 segundos**
* Deve-se intubar **ENQUANTO** o paciente recebe compressões, dificulta o procedimento mas nosso principal objetivo é **manter** as compressões para garantir um mínimo de DC
* Depois que a ventilação é instalada, fica **independente** das compressões, tendo uma ventilação a cada **6 segundos** (tomando cuidado também pra não **hiperventilar**, porque a **hiperexpansão** do pulmão compromete a qualidade da compressão torácica) — manter tipo no **10 irpm**
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* Além do líder, há 2 pessoas muito importantes na equipe
* Uma pessoa cuidando do ........
* Ciclos de ........ (a cada ciclo se ........ ritmo cardíaco no ........ e avalia necessidade de nova ........ ou se ........)
* Repetir ........ a cada 3 min (........, ........)
* Saber o ........ em parada cardiorrespiratória
* Além do líder, há 2 pessoas muito importantes na equipe
* Uma pessoa cuidando do **cronômetro**
* Ciclos de **2min** (ao final de cada ciclo se **reavalia** ritmo cardíaco no **desfibrilador** e avalia necessidade de nova **cardioversão** ou se **retornou com pulso**)
* Repetir **adrenalina** a cada 3 min (**um ciclo sim, um ciclo não**)
* Saber o **tempo total** em parada cardiorrespiratória
29
# Manejo inicial no ACLS
* Eventos que se sucedem após a identificação da PCR
* 1) ........
* 2) ........
* 3) ........
* Eventos que se sucedem após a identificação da PCR
* 1) **Iniciar compressões torácicas efetivas**
* 2) **Colocar monitorização NO DESFIBRILADOR — simultaneamente com as compressões**
* 3) **Uma outra pessoa providencia acesso venoso periférico**
30
# Manejo inicial no ACLS
* Eventos que se sucedem após a identificação da PCR
* 1) **Iniciar compressões torácicas efetivas**
* Necessário se ........ corretamente para isso
* Velocidade > ........
* Profundidade > depressão de ........, garantindo que o tórax ........ adequadamente
* Posicionamento > na maca você só em pé não dá conta, se você ficar na compressão você deve subir num ........ para ficar com a ........ adequada (abaixar a maca não é tão bom porque ........)
* Colocar ........ do carrinho para ser um anteparo ........ melhor que um colchão
* Eventos que se sucedem após a identificação da PCR
* 1) **Iniciar compressões torácicas efetivas**
* Necessário se **posicionar** corretamente para isso
* Velocidade > **100 a 120 compressões / min**
* Profundidade > depressão de **5 a 6cm**, garantindo que o tórax **retorne** adequadamente
* Posicionamento > na maca você só em pé não dá conta, se você ficar na compressão você deve subir num **anteparo** para ficar com a **altura** adequada (abaixar a maca não é tão bom porque **vai complicar a vida da pessoa da via aérea se precisar de uma IOT**)
* Colocar **placa de acrílico (superfície dura)** do carrinho para ser um anteparo **rígido** melhor que um colchão
31
# Manejo inicial no ACLS
* Eventos que se sucedem após a identificação da PCR
* 2) **Colocar monitorização NO DESFIBRILADOR — simultaneamente com as compressões**
* Inicialmente o ritmo pode ser visto nas ………
* Lembrar de colocar ……… nas pás (se você der choque sem aplicar o ……… , a condução elétrica ……… e há muita dispersão de energia na pele do paciente, podendo até causar uma ……… importante)
* Caso seja ……… proceder a desfibrilação
* Garantir ……… de toda equipe no momento da desfibrilação (incluindo ……… !!!!)
* Dar ………
* Retomar compressões ……… após a desfibrilação, ………
* Só passado 2 minutos de um novo ……… você volta a checar (……… ) se há ritmo ou não
* Eventos que se sucedem após a identificação da PCR
* 2) **Colocar monitorização NO DESFIBRILADOR — simultaneamente com as compressões**
* Inicialmente o ritmo pode ser visto nas **pás**
* Lembrar de colocar **gel** nas pás (se você der choque sem aplicar o **gel**, a condução elétrica **perde efetividade** e há muita dispersão de energia na pele do paciente, podendo até causar uma **queimadura** importante)
* Caso seja **ritmo chocável (FV ou TV sem pulso)** proceder a desfibrilação
* Garantir **afastamento** de toda equipe no momento da desfibrilação (incluindo **a própria pessoa**!!!!)
* Dar **comando verbal**
* Retomar compressões **LOGO** após a desfibrilação, **imediatamente**
* Só passado 2 minutos de um novo **ciclo** você volta a checar (**recheca**) se há ritmo ou não
32
# Manejo inicial no ACLS
* Eventos que se sucedem após a identificação da PCR
* 3) **Uma outra pessoa providencia acesso venoso periférico**
* Uma vez o acesso venoso pego, iniciar medicações em ......, sempre seguido de ...... com ...... e ...... do membro (para tornar mais propício que a medicação seja “......” para onde precisa chegar)
* Eventos que se sucedem após a identificação da PCR
* 3) **Uma outra pessoa providencia acesso venoso periférico**
* Uma vez o acesso venoso pego, iniciar medicações em **bolus**, sempre seguido de **flush** com **soro fisiológico** e **elevação** do membro (para tornar mais propício que a medicação seja “**empurrada**” para onde precisa chegar)
33
# Classificação de ritmo
Do que depende o manejo do PRC no ACLS?
* Determinar se o ritmo é chocável ou não-chocável
* Chocável
* Fibrilação ventricular (FV)
* Taquicardia ventricular sem pulso (TVSP)
* Não-chocável
* Assistolia
* Atividade elétrica sem pulso (AESP)
34
# Classificação de ritmo
* Fibrilação ventricular é um ritmo ...... com manutenção de ......, um paciente só vai ter esse ritmo num cenário de parada cardiorrespiratória mesmo
* TVSP > há algum ......, mas não é capaz de gerar ......
* Fibrilação ventricular é um ritmo **incompatível** com manutenção de **DC**, um paciente só vai ter esse ritmo num cenário de parada cardiorrespiratória mesmo
* TVSP > há algum **DC**, mas não é capaz de gerar **pulso**
35
# Classificação de ritmo
Qual a diferença principal entre FV e TVSP x Assistolia e AESP?
FV e TVSP > ritmos chocáveis que tem benefício de realizar desfibrilação e algumas medicações (amiodarona, esmolol no caso de FV refratária)
Assistolia e AESP > não há nenhum benefício de desfibrilar, devo pensar logo em CAUSAS POSSIVELMENTE REVERSÍVEIS (5H5T)
36
# Identificação de PCR
Que ritmo é esse?
Como consegui identificar?
* Fibrilação ventricular
* Ritmo totalmente heterogêneo
* QRS alargado e 100% irregular, o ventrículo não consegue contrair de forma organizada, apenas tremer
37
# Identificação de PCR
Que ritmo é esse?
Como consegui identificar?
* Taquicardia ventricular
* QRS alargado, mas existe algum padrão (diferente da FV)
38
# Identificação de PCR
Qual a diferença entre as duas imagens? O que isso muda no meu tratamento?
* A de cima é uma TV monomórfica, a de baixo é uma TV polimórfica (Torsade de Pointes)
* A TdP é uma taquicardia ventricular polimórfica com padrão de abrir e fechar em torno das pontas
* Por que esse é um padrão específico e digno de nota?
* Normalmente ela tem causa hidroeletrolítica
* Hipomagnesemia (magnésio muito baixo)
* Considerar durante o manejo a administração de magnésio para o paciente
39
# Identificação de PCR
Que ritmo é esse? Como identifico? O que é importante verificar nesses casos?
* Assistolia
* Linha reta no monitor, mas lembrar do protocolo CAGADA (cabos conectados, ganho adequado, derivação adequada)
* Importante ver o CAGADA pra ver se aquilo é uma assistolia mesmo ou se a atividade sendo representada é um artefato
* Ex.: O ganho não tá adequado, e quando você aumenta e dá um zoom na atividade, você vê que na verdade o paciente tem uma FV que se você não tiver com o ganho adequado você não vai identificar e vai deixar de fazer uma série de intervenções que poderiam reanimar o paciente, como o choque)
40
# Identificação de PCR
Que ritmo é esse?
Como que identifico? Qual sua etiologia na maioria dos casos?
* AESP
* QUALQUER RITMO que não seja uma FV, uma TVSP ou uma assistolia que indique atividade no monitor, mas por algum motivo ele não gera pulso
* Muitas vezes é algo que impede a capacidade do coração de relaxar e contrair
* Constrição mecânica e não elétrica
* Pneumotórax hipertensivo
* Tamponamento cardíaco
41
# Drogas do ACLS na PCR
Quais são as principais drogas no manejo da PCR e suas indicações?
1) Adrenalina > PRINCIPAL medicação porque uso em QUALQUER ritmo de parada
2) Amiodarona ou lidocaína > para FV e TVSP apenas (ritmo chocáveis) > NÃO DEVO utilizar em ritmos não-chocáveis (assistolia e AESP)
3) Esmolol > só para casos de FV refratária
42
# Drogas do ACLS na PCR
Em que dose e a partir de que momento entro com a adrenalina?
* Recomendação > 1mg (1 ampola inteira)
* a partir do 2º choque (se chocável) (FV e TVSP)
* ou imediatamente no acesso venoso se for não-chocável (adrenalina precoce) (assistolia e AESP)
* A cada 3-5min, ou seja, 1 ciclo sim, 1 ciclo não
43
# Drogas do ACLS na PCR
A partir de que momento entro com a amiodarona ou lidocaína em ritmos chocáveis?
Só fazer depois que eu estabelecer que a cardioversão elétrica não está dando jeito, e dou 2x, 1 ciclo sim, 1 ciclo não no caso da amiodarona (após 3º choque e após 5º choque) — ou seja, entra no ciclo que a adrenalina não for utilizada, alternando
44
# Drogas do ACLS na PCR
A partir de que momento eu entro com o esmolol?
Só no caso de uma FV refratária (ou seja, 3 choques + 1 dose de adrenalina + 1 dose de amiodarona) sem tendência de recuperação de pulso
45
# Drogas do ACLS na PCR
Qual é a dosagem da adrenalina na PCR?
Na dose de 1mg (1 ampola inteira), um ciclo sim, outro não
46
# Drogas do ACLS na PCR
O que posso usar como "antídoto" para distúrbios de potássio?
Gluconato de cálcio, pois ele não atua diretamente na concentração sérica do íon, mas sim na modulação da atividade de membrana dos cardiomiócitos
47
# Causas de PCR
Que cenários posso ter uma grave hipóxia levando à uma parada?
1) Afogamento
2) Engaso (obstrução por corpo estranho)
3) Intoxicação
48
# Via aérea no ACLS
* O paciente ... vai ser ventilado
* Inicialmente com ..., com ...
* Lembrar de ... bem
* Lembrar de manter a proporção de ... para ...
* Quando intubar o paciente?
* Não é uma prioridade na fase ... do manejo da parada
* Deve-se priorizar ... de qualidade e ... mais precoce possível se indicada (ou se for ritmo não chocável, avaliar possível ...)
* Fase mais intermediária/avançada
* Só alternando compressões, eventualmente desfibrilando, etc
* Aí sim você pode intubar o paciente
* ÚNICA SITUÇÃO QUE SE INTUBA DE CARA > se você ver que a ventilação com a ... não tá eficaz (seja por erro de técnica, não ver expansão torácica)
* Situações que dificultam ventilação por máscara
* ...
* ...
* ...
* ...
* O paciente **SEMPRE** vai ser ventilado
* Inicialmente com **Ambu**, com **FiO2 100% ligado**
* Lembrar de **vedar** bem
* Lembrar de manter a proporção de **30C** para **2V**
* Quando intubar o paciente?
* Não é uma prioridade na fase **inicial** do manejo da parada
* Deve-se priorizar **compressão** de qualidade e **desfibrilação** mais precoce possível se indicada (ou se for ritmo não chocável, avaliar possível **causa reversível**)
* Fase mais intermediária/avançada
* Só alternando compressões, eventualmente desfibrilando, etc
* Aí sim você pode intubar o paciente
* ÚNICA SITUÇÃO QUE SE INTUBA DE CARA > se você ver que a ventilação com a **máscara** não tá eficaz (seja por erro de técnica, não ver expansão torácica)
* Situações que dificultam ventilação por máscara
* **Obesidade**
* **Pescoço curto**
* **Restrição de movimentação da coluna**
* **Muita barba na face**
49
# Identificação e manejo de taquiarritmias
Quais são as duas coisas que precisam ser verificadas na identificação de taquiarritmias?
1) Sinais de gravidade (instável ou estável);
2) Tipo de taquiarritmia (pela largura do QRS e intervalo R-R)
50
# Identificação e manejo de taquiarritmias
Quais são os critérios de desinstabilidade que indicam uma taquiarritmia instável?
- Hipotensão / choque por FC excessiva
- Rebaixamento do nível de consciência
- Dor torácica de origem cardíaca (dor anginosa)
- Síncope / pré-síncope
- Dispneia (congestão pulmonar)
51
# Identificação e manejo de taquiarritmias instável
Como é realizada a conduta em casos de taquiarritmia instável?
Cardioversão elétrica sincronizada na onda Q, mas primeiro é necessário sedar o paciente. Cuidado para não dar em cima de uma onda T, porque você desencadearia uma fibrilação
52
# Identificação e manejo de taquiarritmias instável
Qual é o critério para classificar uma taquiarritmia como instável?
Se qualquer um dos critérios de desinstabilidade estiver presente.
53
# Origem da taquiarritmia
Como é determinado o tipo de taquiarritmia pela largura do QRS?
Largo indica disfunção ventricular; Estreito indica supraventricular
54
# Origem da taquiarritmia
Como é determinado o tipo de taquiarritmia pelo intervalo R-R?
Regular indica mesmo espaço entre os R; Irregular indica oscilação no intervalo R-R.
55
# Dado que defina o que vou seguir
O que pode mudar minha conduta/manejo da taquiarritmia? Cite um exemplo
Preciso determinar que a taquicardia é realmente advinda de uma taquiarritmia (ou seja, é a CAUSA), preciso excluir se há outra doença simultâneo que esteja induzindo a taquicardia (ou seja, FC alta é uma CONSEQUÊNCIA)
ex.: paciente em sepse pode estar taquicardico, rebaixado e com hipotensão > a conduta NÃO É DE ARRITMIA, é uma conduta DE SEPSE
56
# Taquicardias supraventriculares
Quais as principais taquiarritmias que possuem QRS estreito e intervalo R-R regular?
* Taquicardia sinusal
* TRN - Taquicardia por reentrada nodal
* Flutter atrial (pode dar tanto R-R regular quanto R-R irregular)
57
# Identificação de ECG de taquiarritmia
Que tipo de taquiarritmia é esse? Cite seus achados
* 114 bpm com QRS estreito e R-R regular, não espero encontrar sinais de instabilidade por conta de arritmia (a princípio o paciente está estável)
* Aparente ausência de onda P em DII e no resto
58
# Identificação de ECG de taquiarritmia
Qual um achado muito característico dessa imagem e isso me indica que taquiarritmia? #CNP
Na verdade não é que a onda P está ausente, mas que ela é CARACTERÍSTICA de uma TRN (taquiarritmia por reentrada nodal)
* O estímulo é disparado simultaneamente tanto em ventrículo quanto em átrio
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# Identificação de ECG de taquiarritmia
Qual um achado muito característico dessa imagem e isso me indica que taquiarritmia? #CNP
132 bpm com QRS estreito e R-R irregular
* Ausência de onda P > R-R irregular e sem onda P > o mais comum é ser uma **FIBRILAÇÃO ATRIAL** #CNP (se der zoom dá pra ver linha de base tremida também)
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# Identificação de ECG de taquiarritmia
Qual o ritmo de taquiarritmia mais comumente encontrado com a associação AUSÊNCIA DE ONDA P + R-R IRREGULAR + QRS ESTREITO?
Fibrilação atrial
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# Identificação de ECG de taquiarritmia
Que ritmo é esse? Com que pegadinha preciso tomar cuidado?
**Flutter atrial**
* Achados
* > 100 bpm
* QRS estreito
* R-R regular
* Pegadinha
* Linha tremida (como na fibrilação), mas um pouco mais COORDENADA (não faz rabisquinho, faz “barbatana de tubarão”
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# Conduta em taquiarritmia supraventricular estável
Que medicações eu posso fazer para uma taquicardia supraventricular estável? Cite as classes
* Metropolol (betabloqueador)
* Diltiazem (BCC)
* Verapamil (BCC)
* Desianosídeo (digitálico)
* Amiodarona (antiarrítmico classe III)
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# Conduta em taquiarritmia supraventricular estável
No que atuam as drogas para taquiarritmia?
* Modular frequência cardíaca
* Modular ritmo
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# Conduta em taquiarritmia supraventricular estável
Qual droga que é uma "excessão" no manejo da taquiarritmia estável? Pra que ela é útil?
* Adenosina > não altera ritmo, dá na verdade um RESET no paciente, ele não contrai por alguns segundos (PCR muito curta assim por dizer)
* Pra que ele é útil?
* FC muito alta (não dá nem pra analisar o traçado)
* Faz um “slow-motion” no traçado para você visualizar melhor (ele tá acelerado, gradualmente vai diminuindo, para, volta menor, começa a acelerar de novo)
* TRN > às vezes precisa dela pra reverter o ritmo e voltar pra sinusal
* Mas vou só usar em ESTÁVEIS, e especialmente com R-R regular
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# Conduta em taquiarritmia supraventricular estável
(V/F) Eu posso usar adenosina em taquiarritmia instável
F, você só pode usar adenosina em taquiarritmias estáveis
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# Conduta em taquiarritmia supraventricular estável
Qual uma alternativa aos medicamentos que deve ser tentada antes deles se o paciente tiver uma taquiarritmia estável?
Alguns pacientes com taquiarritmia estáveis podem tentar reverter elas com manobras vagais (manobra de Valsalva)
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# Identificação de ECG de taquiarritmia
Que ritmo é esse? Cite seus achados
Achados
* QRS alargado e R-R regular
* Taquicardia ventricular monomórfica
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# Identificação de ECG de taquiarritmia
Qual a conduta para um ritmo desses? Qual a exceção?
Uma taquicardia ventricular, independente da origem dela, você **SEMPRE IRÁ REALIZAR UMA CARDIOVERSÃO SINCRONIZADA** (é um ritmo muito grave e mesmo se o paciente chegar estável, a tendência é ele instabilizar ou até fazer uma parada)
***Só*** vou optar por ***medicações*** frente à cardioversão quando o paciente tiver
(1) ***isquemia***
(2) ***insuficiência cardíaca***
(3) ***doença cardiovascular grave***
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# Conduta em taquiarritmia de origem ventricular
Que medicações eu faço na taquicardia ventricular quando não posso optar pela cardioversão? Qual a classe delas?
Antiarrítmicos > para tentar fazer o paciente ir de uma taquicardia ventricular pra uma taquicardia supraventricular
* Amiodarona
* Lidocaína
* Procaínomida
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# Causas de bradiarritmia
Quais as principais causas de bradiarritmia?
* 1) Medicações
* Antiarritmicos (podem baixar a FC)
* Antihipertensivos (alguns podem baixar a FC)
* 2) Doença do nó sinusal
* Comum em
* Idosos com degeneração estrutural
* Pessoas com algum grau avançado de isquemia cardíaca
* 3) Hipotireoidismo descompensado
* 4) Hipotermia
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# Classificação de bradiarritmia
Quais são os critérios de desinstabilidade que indicam uma bradiarritmia instável?
- Hipotensão / choque hemodinâmico
- Rebaixamento do nível de consciência (má perfusão cerebral)
- Dor torácica cardíaca
- Síncope/pré-síncope
- Dispneia
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# Classificação de bradiarritmia
O que preciso fazer na identificação inicial da bradiarritmia, de forma muito similar à taquiarritmia?
Determinar se é estável ou instável
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# Classificação de bradiarritmia
Qual é o sintoma mais comum que deflagra bradiarritmias, especialmente em idosos?
Síncope/pré-síncope
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# Manejo em bradiarritmias instáveis
Qual é a conduta recomendada para bradiarritmias com síncope ou pré-síncope?
Em grande parte das vezes, e especialmente em idosos, Implantação de marca-passo temporário, pois o nó sinusal pode estar comprometid (e depois farei o definitivo)
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# Identificação de ECG de bradiarritmia
Quais os achados desse ECG? Que ritmo ele sugere?
* Achados
* FC baixa
* Onda P antecedendo o QRS e o intervalo P-R (entre onda P e onda R) está ENCURTADO
* Intervalo P-R > importante nas bradiarritmias
Sugere uma **bradicardia sinusal**
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# Identificação de ECG de bradiarritmia
Que intervalo no ECG é extremamente relevante nas bradiarritmias?
Intervalo P-R
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# Identificação de ECG de bradiarritmia
Que achados temos aqui? Qual ritmo sugere?
* Achados
* Intervalo P-R aumentado/prolongado em todos os batimentos
* Mas TODA onda P consegue GERAR um complexo QRS
Sugere um **BAV de 1º grau**
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# Identificação de ECG de bradiarritmia
Quais achados no ECG? Que ritmo ele sugere?
Achados
* Intervalo P-R prolongado
* ALGUMAS onda P NÃO CONSEGUEM GERAR um complexo QRS
Sugere um **BAV de 2º grau - Mobitz I**
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# Mobitz I (BAV de 2º grau)
Qual a característica do BAV de 2º grau - Mobitz I?
* Começa com um intervalo P-R relativamente normal que vai progressivamente prolongando, ele te dá um AVISO/PRESSÁGIO de QUAL onda P NÃO IRÁ GERAR O QRS
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# Identificação de ECG de bradiarritmia
Quais achados temos aqui? O que sugerem?
* Achados
* Intervalo P-R prolongado
* ALGUMAS ondas P NÃO CONSEGUEM GERAR um complexo QRS
Sugere um **BAV de 2º grau - Mobitz II**
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# Mobitz II (BAV de 2º grau)
Que característica difere o Mobitz II do Mobitz I no BAV de 2º grau?
* Você NÃO TEM PROGRESSÃO DO INTERVALO P-R > errático e mais randômico
* Você não consegue "prever" qual onda P que não vai conseguir gerar complexo QRS, pois não altera progressivamente como no Mobitz I
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# BAV de 2º grau
(V/F) O Mobitz I tem a mesma gravidade de um Mobitz II
F, o Mobitz II é considerado MAIS GRAVE porque ele pode culminar num BAV de 3º grau (total)
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# Identificação de ECG de bradiarritmia
Quais os achados na imagem? O que ela sugere?
Achados
* Dissociação completa de átrios com ventrículos
* Ambos estão regulares, mas o átrio está seguindo uma velocidade e o ventrículo está em outra, pois está se autoconduzindo por conta própria
* Gera FC muito baixa, paciente fica sintomático e dificilmente não terá um critério de instabilidade
* QRS deformado (alargado e meio +/- isofásico)
* Onda P rítmica numa determinada frequência diferente do ventrículo
* Onda QRS rítmico mas numa frequência diferente da onda P
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# BAV de 3º grau
Qual usualmente a classificação do BAV de 3º grau (total)?
Instável
Ele gera FC muito baixa por conta da dissociação entre átrio e ventrículo, paciente fica bastante sintomático pela dificuldade de gerar DC e, usualmente, ele já chega no PS apresentando 1 ou mais critérios de desinstabilidade
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# Classificação e manejo das bradiarritmias
Qual a diferença em bradiarritmia instável e estável?
Instável > tomar conduta imediata
Estável > manter a calma e investigar
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# Classificação e manejo das bradiarritmias
Como é feita a conduta em caso de bradiarritmia instável inicialmente?
A abordagem inicial é medicamentosa. A administração de atropina é tentada para aumentar a frequência cardíaca. Se a atropina for eficaz e fornecer uma FC razoável, a intervenção é concluída. Em casos de intoxicação, antídotos podem ser administrados
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# Tratamentos utilizados na bradiarritmia
Quais são os antídotos administrados em caso de intoxicação por betabloqueadores ou bloqueadores de canal de cálcio?
Em caso de intoxicação por betabloqueadores, o antídoto é o glucagon.
Em caso de intoxicação por bloqueadores de canal de cálcio, o antídoto é o cálcio intravenoso.
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# Tratamentos utilizados na bradiarritmia
Quais são as opções de marca-passos provisórios em casos de bradiarritmia grave?
* Marca-passo provisório
* Marca-passo transcutâneo (vem no desfibrilador)
* Marca-passo transvenoso (técnica semelhante a um acesso venoso central, inserindo um fio guia até o ventrículo)
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# Tratamentos utilizados na bradiarritmia
Quais são as considerações ao colocar um marca-passo provisório?
O paciente deve ser sedado antes da intervenção, pois choques constantes serão administrados. A técnica de marca-passo transvenoso requer ambiente apropriado (sala de emergência ou centro cirúrgico) e separação de material.
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# Tratamentos utilizados na bradiarritmia
Além de atropina, que outras drogas vasoativas podem ser tentadas?
(1) adrenalina e (2) dopamina são opções de drogas vasoativas a serem tentadas em caso de bradiarritmia instável.
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# Tratamentos utilizados na bradiarritmia (especialmente estável)
Como é feita a abordagem em casos de bradiarritmia estável?
Em casos de bradiarritmia estável, a investigação é priorizada. A conduta imediata não é necessária. O manejo inclui avaliar a necessidade de marca-passo definitivo/eletivo, revisar medicações e considerar outras causas subjacentes.
