#050 Complications de l'immobilite et du decubitus

Question 1

Citer les principales complications de decubitus

Answer 1

Principales complications de décubitus +++

• Cutanées : escarres +++
• Cardiovasculaires:
  
  • MTEV : TVP + EP
  • Hypotension orthostatique, désadaptation cardiovasculaire
  • OMI
• Respiratoires: pneumopathie d’inhalation / encombrement bronchique / atélectasie
• Locomotrices:
  
  • articulaires : ankylose/enraidissement articulaire
  • musculaires : amyotrophie, rétractions, perte de force/endurance
  • ostéoporose d’immobilisation, hypercalcémie d’immobilisation
• Urologiques: rétention / infections urinaires / lithiases
• Digestives: constipation / RGO / fausses routes
• Neuro-psychologiques: dépression, anxiété, troubles du sommeil.
• Douleurs
• Compressions nerveuses
• Infectieuses: infections nosocomiales / IU / pneumopathie

Question 2

Facteurs favorisants les escarres

Answer 2

• FACTEURS FAVORISANTS:
  
  • HYPOXIE TISSULAIRE:
    
    • iatrogènes: pression, cisaillement, friction,
    • MACERATION (PAR INCONTINENCE).
    • IMMOBILISATION:
      
      • CONTRAINTE (plâtre, immobilisation, indication débubitus strict)
      • pathologie neurologique : hémi-para-tétraplégie…
      • secondaire à un AGE ELEVE, des troubles de la conscience, des troubles moteurs.
  • HYPOXIE SYSTEMIQUE:
    
    • DENUTRITION,
    • hypotension,
    • anémie,
    • athérosclérose,
    • diabète,
    • fièvre,
    • pathologies respiratoires,
    • deshydratation
  • Traitement médicamenteux :
    
    • Corticoïdes, ß-bloquant, alpha-adrénergique, ergotamine

Question 3

Classification et complications des escarres

Answer 3

• STADE I: erythème cutané localisé persistant après le lever, peau intacte.
• STADE II: désépidermisation (épiderme ± derme) ou phlyctène (=ampoule/cloque) (intacte ou non) ou ulcération peu profonde
• STADE III: perte de toute l’épaisseur de la peau (derme + hypoderme) avec altération ou nécrose des tissus sous-cutanés, extension possible jusqu’au fascia mais pas au delà (manifestation cutanée = plaque noire de nécrose)
• STADE IV: perte de l’ensemble des couches de la peau : ulcération atteignant ou dépassant le fascia, profonde, à bords irréguliers avec exposition muscle, tendon, os.
• STADE I: erythème cutané localisé persistant après le lever, peau intacte.
• STADE II: désépidermisation (épiderme ± derme) ou phlyctène (=ampoule/cloque) (intacte ou non) ou ulcération peu profonde
• Complications
  
  • INFECTIEUSES+++: abcès profonds / ostéites + ostéoarthrites / sepsis
  • locales: extension / anomalies de cicatrisation / fistules / transformation cancéreuse (tardive ++ 20 ans environ)
• SURINFECTION D’UNE ESCARRE: CRITERES DIAGNOSTIQUES
  
  • Clinique: ≥ 2 des signes suivants: ROUGEUR / SENSIBILITE / GONFLEMENT des bords
  • Paraclinique: et GERMES >105 sur ASPIRATION/BIOPSIE des BORDS!! ou HEMOCULTURES
  • Attention: pas de prélèvement superficiel (colonisation permanente) ni CRP

Question 4

Mesures de prevention des escarres

Answer 4

PREVENTION (8)

• EVALUATION DU RISQUE/FDR D’ESCARRE+++++
  
  • ECHELLES VALIDEES: BRADEN++ / NORTON / WATERLOW
• DIMINUER LA PRESSION EN EVITANT LES APPUIS PROLONGES
  
  • MOBILISATIONS régulières pour éviter points d’appui prolongés toutes les 4h au minimum
  • VERTICALISATION PRECOCE: dès que possible
  • Adaptation des postures + coussin de posture pour prévenir appui prolongé coude + talon.
• SUPPORTS ADAPTES de redistribution des pressions
  
  • MATELAS ANTI-ESCARRES
• SURVEILLANCE+++ pluriquotidienne état cutané au niveau des points d’appui: patient/personnel/entourage
• HYGIENE CUTANE / NURSING: PREVENIR MACERATION et humidité (++ si incontinence urinaire ou anale),
• ASSURER APPORTS NUTRITIONNELS & HYDRIQUES suffisants +++ si carence
• EDUCATION+++ patient + entourage : techniques de prévention escarre + surveillance cutanée
• PROSCRIRE massage & frictions

Question 5

Traitement des escarres

Answer 5

TRAITEMENT

• MESURES GENERALES
  
  • RENFORCER LES MESURES DE PREVENTION
  • MISE EN DECHARGE
  • TTT ANTALGIQUE: selon palier OMS selon EVA, majoration possible pendant les soins = utilisation de morphiniques si besoin (cf item 66)
  • SAT-VAT
  • NUTRITION HYPERCALORIQUE ET HYPERPROTIDIQUE (car hypercatabolisme)
  • ATB: seulement si infection avérée (clinique + paraclinique)
• TRAITEMENT LOCAL+++ : selon le stade de l’escarre :
  
  • NETTOYAGE AU NaCl
  • Stade I:
    
    • nettoyage au NaCl + détersion si besoin,
    • puis pansement (pour bourgeonnement et épidermisation) : hydrocolloïde ou pansement gras.
  • Stade II:
    
    • évacuation contenu phlyctène + préservation toit de phlyctène si possible.
    • puis pansement hydrocolloïdes ou pansement gras.
  • Stade III et IV:
    
    • DETERSION MANUELLE / SANS FAIRE MAL / SANS FAIRE SAIGNER
    • PLAIE HEMORRAGIQUE: PANSEMENT D’ALGINATE
    • PLAIE NECROTIQUE / FIBRINEUSE: PANSEMENT D’HYDROGEL ou D’ALGINATE pour obtention d’une ulcération propre et bourgeonnante
    • PLAIE BOURGEONNANTE + EPIDERMISATION: PANSEMENTS HYDROCOLLOIDES ou pansements gras
    • si bourgeonnement excessif : dermocorticoïdes ou baton de nitrate d’argent.
• TRAITEMENT CHIRURGICAL
  
  • Indications limitées :
    
    • nécrose tissulaire importante
    • exposition axes vasculo-nerveux, tendons, capsules articulaires, os
    • infection
    • sujet jeune ++
  • Theoriquement contre-indiquée :
    
    • chez sujet âgé porteur escarres pluri-factorielles
    • en cas d’absence de mise en place/efficacité mesures prévention récidives
    • en pratique à discuter au cas par cas
• SURVEILLANCE