1. Pharmacocinétique en périnatalité et en grossesse Flashcards
(169 cards)
1
Q
Pourquoi sommes-nous confrontés à une utilisation croissante de médicaments en grossesse?
A
Augmentation du taux de grossesse chez les femmes avec un âge plus avancé.
2
Q
Nomme les 4 médicaments les plus utilisés en grossesse.
A
- Analgésiques (+ utilisés)
- Antibiotiques
- Antiémétiques
- Antidépresseurs
3
Q
Quelle tragédie a eu lieu à la fin des années 50 et quel impact a-t-elle eu sur les prescripteurs et les femmes?
A
Thalidomide = augmentation des inquiétudes associées à l’utilisation de médicaments en grossesse.
+ Début de la tératologie moderne
4
Q
À retenir pour utilisation Rxs en grossesse
LIRE
A
Ne pas utiliser les Rx de manière inutiles, mais s’ils sont nécessaires il faut parler avec le patient de l’importance de les prendre et des conséquences si on ne les prend pas.
Parfois il faut accepter les risques des Rx, car ils sont moins importants que les risques de ne pas traiter.
5
Q
Qui suis-je? Ma durée moyenne est de 28 jours.
A
Cycle menstruel
6
Q
Qui suis-je? J’ai lieu 14 jours avant le 1er jour des menstruations.
A
Ovulation
7
Q
Quelle est la période de fécondation?
A
Moment de l’ovulation jusqu’à 2 jours suivant celle-ci.
8
Q
Qu’est-ce que l’âge gestationnel (AG)?
A
Âge calculé à partir du premier jour des dernières menstruations
9
Q
Qu’est-ce que l’âge conceptionnel (AC)?
A
Âge calculé à partir de la date de conception
10
Q
Comment calcule-t-on l’âge conceptionnel (AC)?
A
Calculer à partir de la date de la conception
On dit que cela correspond au 14e jour après le 1er jour des menstruations chez les patientes ayant un cycle de 28 jours, puisque ce serait théoriquement le jour de l’ovulation.
on utilise + l’âge gestationnel en pratique
11
Q
La durée moyenne de la grossesse est de __ semaines d’âge ____.
A
40 semaines d’âge GESTATIONNEL
= 40 sem calculés à partir du premier jour des dernières menstruations
12
Q
Comment calcule-t-on la date de la grossesse?
A
À partir de l’âge gestationnel
+ 40 semaines = la date prévue de l’accouchement
13
Q
À partir de quelle semaine considère-t-on la grossesse à terme?
A
37e semaine
donc moins que 37 semaines = prématurés
14
Q
Qui suis-je? Je suis le trimestre qui correspond à la période critique du développement embryonnaire.
A
1er trimestre
où se développe tous les organes
1ER TRIMESTRE = PORTER GRANDE ATTENTION
15
Q
Un trimestre dure combien de temps?
A
13 semaines
16
Q
Qui suis-je? Nous sommes les périodes de croissance et de maturation des organes.
A
2e et 3e trimestre
17
Q
Qui suis-je? Embryon
A
Je suis le produit de conception pendant l’embryogenèse (Jusqu’à la fin de la 10e semaine d’AG)
18
Q
Qui suis-je? Foetus
A
Je suis le produit de conception pendant la fœtogenèse (à partir de la 11e semaine d’AG)
19
Q
Qui suis-je? Agent tératogène
A
Je suis un agent ayant la capacité de modifier le développement embryonnaire et fœtal.
20
Q
Qui suis-je? Malformation congénitale majeure
A
▪ Anomalie ayant un effet néfaste sur la fonction ou l’acceptabilité sociale d’un individu
▪Ex: maladie cardiaque congénitale, spina bifida, fissure labiale/palatine
si t’apprend tous les exemples, t un gars commme ça
21
Q
Qui suis-je? Malformation congénitale MINEURE
A
▪Anomalie sans conséquence médicale ou cosmétique majeure
▪Exemple: hernie ombilicale, doigt surnuméraire
22
Q
Qu’est-ce qu’un avortement spontané?
A
Perte de l’embryon ou du fœtus avant la 20e semaine d’AG.
la plus commune (1/5 à 1/10) = fausse couche
23
Q
Qu’est-ce qu’une perte fœtale?
A
Décès du fœtus à partir de la 20e semaine d’AG.
24
Q
Comment est appelé communément un avortement spontané?
A
Fausse couche
25
V/F. Les avortements spontanées (fausse couche) sont moins fréquents que les pertes foetales.
Faux, plus fréquents
26
Les grossesses sont exprimées en GPA (Gravida Para Aborta). Qe signifie chaque lettre plus précisément?
| c quoi ça encore man
Gravida: nombre de grossesses (peu importe la durée), incluant la présente
▪ Grossesse gémellaire ou + compte pour 1
Para: nombre de grossesses ayant atteint l’âge viable (20 semaines)
▪ Grossesse gémellaire ou + compte pour 1
Aborta: nombre d’avortements
▪ Spontanés, volontaires ou grossesses ectopiques
27
Quel serait l'impact d'une grossesse gémellaire sur le G et le P?
AUCUN! Ça compte pour 1 quand même. (même chose pour des triplets ou autres)
28
VF? Plus l'enfant est né de manière prématurité plus les risques de comorbidités sont élevés
VRAI
29
On compare le pourcentage de risques du Rx chez les femmes enceinte par rapport aux risques de quoi?
risque de base chez les femmes enceintes
30
Dans la population générale, il y a __% d'avortement spontané.
10-20
31
Dans la population générale, il y a __% de perte fœtale.
0.6%
32
Quel est le taux de prématurité dans le population générale?
8%
| *Le plus jeune qu'ils réussissent habituellement à sauver c'est 23 semaines*
33
Parmi les malformations mineures, majeures à la naissance et majeures à 5 ans, associe les bons % correspondant de prévalence:
a) 2-3%
b) 6-8%
c) 10-15%
Mineures: c) 10-15%
Maj. à la naissance: a) 2-3%
Maj. à 5 ans: b) 6-8%
34
La fièvre pendant la grossesse (au premier trimestre) est considérée comme ____.
Tératogène
35
VF? en général nous ne connaissons pas la cause des anomalies congénitales
VRAI - 40 à 60 % inconnue
36
Vrai ou faux? Les médicaments et les substances chimiques représentent <1% des causes d'anomalies congénitales.
Vrai, donc il est important de considérer les risques VS les bénéfices lorsqu'on a un rx pour lequel on n'a pas trop de données.
37
Que devrait-on prescrire en période péri-conceptionnelle? Pourquoi?
L'acide folique, car cela joue un rôle important pour la division et la croissance cellulaires rapides.
**Rôle majeur: On peut prescrire l’acide folique aux patientes (recommandé de la prendre à l’intérieur d’une multivitamine)
38
À quoi contribue l'acide folique?
À la production et au maintien de nouvelles cellules
39
VF? On retrouve l'acide folique dans l'alimentation
VRAI - Source assez importante si alimentation parfaite, mais variation dans l’alimentation donc on recommande qd même aux femmes d’en prendre
40
Quelles sont les sources d'acide folique?
▪ Légumes verts foncés (brocolis, épinards, pois, choux de Bruxelles)
▪Maïs
▪ Lentilles
▪**Oranges et jus d’orange**
▪Aliments enrichis (Au Canada)
- Farine blanche
- Pâtes alimentaires
- Semoule de maïs
| skippp, mange tout ce qui est vert et pose pas de qsts et jus d'orange
41
Quel est l'impact de la prise d'acide folique?
Diminution des anomalies du tube neural (ATN)
| ▪Étude a démontré diminution de 1,58/1000 naissances à 0,86/1000
42
Quand est-ce que l'anomalie du tube neural a lieu en général?
a lieu entre la 5e et 6e semaine d'âge gestationnel
43
Études ayant évalué la prise de suppléments multivitamines en combinaison avec de l’acide folique ont également démontré diminution de...
▪Anomalies cardio-vasculaires
▪Anomalies des voies urinaires
▪Fentes oro-faciales
▪Anomalies des membres
▪Hydrocéphalie congénitale
44
Que faisons-nous si la patiente ne tolère pas la prise d'une multivitamine?
Parfois patiente qui ne tolère pas du tout multivitamines à cause de nausées. On peut arrêter la multivitamines, mais il faut absolument prendre l’acide folique
45
Quand ont lieu les anomalies du tube neural en AG et qu'est-ce qu'une ATN en tant que tel?
Entre la 5e et 6e semaine d'AG. (3-4 semaines de grossesse)
| C'est un défaut de fermeture du tube neural dans sa partie médiane ou à son extrémité.
46
Nommer des types d'ATN.
- Spina bifida (myéloméningocèle et méningocèle)
- Anencéphalie
47
Que faisons-nous lorsque c'est une grossesse inattendue?
Rassuré si n’a pas pris ça avant 5-6 semaines d’AG: Il y en a dans l’alimentation donc ça se peut que ce soit ok
48
ACIDE FOLIQUE: RECOMMANDATIONS DE LA SOGC
- Toutes les femmes en âge de procréer (12-45 ans) qui sont ____ devraient se voir proposer les avantages de prise d'____
_____ en ______ (à cause des nombreuses grossesesses non planifiées) et on doit leur dire les risques des ATN.
- Toutes les femmes en âge de procréer (12-45 ans) qui sont fertiles devraient se voir proposer les avantages de prise d'acide folique en multivitamines (à cause des nombreuses grossesesses non planifiées) et on doit leur dire les risques des ATN.
49
Comment sont diviser les RECOMMANDATIONS DE LA SOGC pour la prise d'acide folique?
Recommandations basées sur risque d’anomalies congénitales sensibles à l’acide folique
| faible, modéré et élevée
50
Les recommandations sont divisées selon 3 groupes à niveaux de risque différents. Décris sommairement le groupe à risque faible.
Femmes (ou leurs partenaires masculins)
▪Sans antécédents personnels ou familiaux de risques d’anomalies congénitales sensibles à l’acide folique
51
Décris le groupe à risque modéré d'anomalies.
- Antécédent d’anomalies sensible à l’acide folique autre qu’ATN.
- Risque dû à facteurs médicaux, chirurgicaux et/ou relatifs au mode de vie.
52
Décrire le groupe à risque élevée d'ATN.
- ATCD d'ATN (personelle ou parent 1er degré
- Obésité (IMC>30) ETTTT Autre foetus ou enfant avec anomalie sensible à l’acide folique autre qu’ATN.
53
Nomme quelques rx interagissant avec l'acide foliques. (13)
Interférence avec maturation érythocyte:
1. Chloramphénicol
2. Méthotrexate
3. Metformine
Réduction taux acide folique
4. Sulfasalazine
5. Phénobarbital
6. Phénytoïne
Autres:
7. Primidone
8. Triamtérène
9. Barbituriques
54
Nomme les recommandations de supplémentation d'acide folique selon le niveau de risque faible, modéré et élevé.
Faible: 0,4mg 12 semaines avant ad fin de l'lallaitement
Modéré: 1mg 12 semaines avant, PUIS 0,4-1mg ad fin l'allaitement
Élevé: 4mg 12 semaines avant, PUIS 0,4-1mg ad 4-6sem ad fin allaitement
55
Lire:
- si patient prend dose faible durant premier trimestre, continuer avec cette dose tout le long
- si patient prend dause plus élevé, diminuer la dose après 12 semaines d'AG (à une dose faible et standard)
.
56
En résumé en pratique:
| voir
.
57
Effets indésirables acide folique
↑ altérations épigénétiques associsé à une ↑ risques maaldies atopiques
- Données probantes contradictoires
↑ incidence troubles envahissants du développement (troubles du spectre de l’autisme)
- Données probantes contradictoires
↑ risque de cancer (vu dans une étude)
58
Vrai ou faux? Les experts recommandent de donner de hautes doses d'acide folique à tous les niveaux de risques.
Faux, ils recommandent de LIMITER les hautes doses aux femmes avec risque ÉLEVÉ d'anomalies congénitales associées à acide folique.
59
Nomme les 3 éléments à considérer lors de l'utilisation d'un médicament en grossesse.
1. Effets de la maladie/condition sur la grossesse
2. Effets de la grossesse sur la maladie/condition
3. Risques associés au médicament
60
ÉLÉMENT 1: QUELS SONT LES EFFETS DE LA MALADIE SUR LA GROSSESSE? - Exemple dépression
EFFETS DE LA DÉPEPRESSION SUR LA GORSSESSE
**Complications chez la femme enceinte:**
▪ Difficultés à effectuer les activités habituelles
▪ Risque de suicide
**Complications obstétricales:**
▪ Faible observance au suivi prénatal
▪ Avortements spontanés
▪ Retard de croissance intra-utérin
▪ Travail pré-terme
▪ Faible poids de naissance
**Complications chez l’enfant:**
▪Risques associés à l’exposition au tabac, à l’alcool et aux drogues
▪Risque d’infanticide
▪Enfants de mères avec symptômes dépressifs pendant la grossesse ont été associés à
- Expressions faciales moins variées
- Taux de cortisol plus élevés
- Retards neuro-développementaux
61
ÉLÉMENT 2: QUELS SONT LES EFFETS DE LA GROSSESSE SUR LA MALADIE? - Exemple dépression
▪Femmes avec antécédents de dépression sévère sont à risque élevé de rechute si elles cessent la prise de leur AD pendant la grossesse
62
Quel adjectif est-il recommandé de dire pour remplacer le mot "sécuritaire" en grossesse?
Compatible!
63
Quels sont les 3 aspects à vérifier lors de l'évaluation des risques associés au médicament en grossesse?
1. Études cliniques disponibles
2. Stade de développement
3. Passage du rx a/n du placenta. (on regarde caractéristiques physicochimiques du Rx et on évalue le risque de passage **Mais attention ça peut être surprenant parfois)
4. modifications PK en grossesse
64
Types d’études disponibles sur l’utilisation de médicaments pendant la grossesse
▪Études animales
▪Rapports de cas et séries de cas
▪Études de cohorte
▪Études cas-contrôle
65
Quel est le meilleur devis d'une étude?
Meilleur devis d’une étude pour savoir si Rx est efficace ou pas: Essai clinique randomisé-contrôlé vs placebo
66
Études animales
▪Pour mise en marché d’un médicament
- Études doivent être effectuées chez 2 espèces animales
▪**Limite importante → variations de l’effet entre les espèces**
▪Dose utilisée = IMPORTANT à considérer lors de l’interprétation de ces études
67
Souvent, dans les études chez l'animal, on donne une dose plus ____ de rx.
Élevée, donc n'importe quel rx pourrait devenir tératogène à un certain point.
68
Rapport de cas et séride de cas
▪Signal pour la communauté scientifique
- Potentiel tératogène de la majorité des médicaments qui le sont a été d’abord été identifié par des cliniciens vigilants
▪ Causalité difficile à établir
69
Quels sont les types d'études épidémiologiques?
- Études de cohorte
- Études cas-témoins
70
Étude de cohorte:
▪ Comparaison du _____ d’anomalies congénitales ou complications dans un groupe de femmes exposées à un médicament vs un groupe de femmes non exposées
▪ Permet surtout de démontrer qu’un médicament n'......
▪ Comparaison du taux d’anomalies congénitales ou complications dans un groupe de femmes exposées à un médicament vs un groupe de femmes non exposées
▪ Permet surtout de démontrer qu’un médicament n’augmente pas le risque de façon importante
71
Études cas-témoins:
▪ Comparaison du _____ ____ à un médicament chez un groupe d’enfants ___ ______ congénitales vs un groupe sans anomalie
▪ Permet de démontrer le lien entre une ____ ___ ____ et un _____
▪ Limite principale de ce type d’études → ____ de_____
- Femmes avec enfant en santé ont moins tendance à se rappeler de ce qu’elles ont pris pendant leur grossesse
▪ Comparaison du taux d’exposition à un médicament chez un groupe d’enfants
avec anomalies congénitales vs un groupe sans anomalie
▪ Permet de démontrer le lien entre une anomalie congénitale rare et un médicament
▪ Limite principale de ce type d’études → biais de mémoire
- Femmes avec enfant en santé ont moins tendance à se rappeler de ce qu’elles ont pris pendant leur grossesse
72
Que permet surtout de démontrer une étude de cohorte?
Qu'un médicament n'augmente pas le risque d'anomalies de façon importante
73
Quelle est la limite principale d'une étude cas-témoin?
Le biais de mémoire, car les femmes avec des enfants en santé ont moins tendance à se rappeler de ce qu'elle ont pris pendant leur grossesse.
74
Études épidémiologiques:
Études faites à partir de
▪Cohortes provenant de _____ d’information en _____
- Patientes plus complexes ont tendance à être _____
▪Croisement de bases de données
▪Registres de grossesse
- Plusieurs sont dirigés par les ____ ______
Études faites à partir de
▪Cohortes provenant de centres d’information en tératologie
- Patientes plus complexes ont tendance à être référées
▪Croisement de bases de données
▪Registres de grossesse
- Plusieurs sont dirigés par les compagnies pharmaceutiques
75
# Voir
DÉTERMINATION DE LA TAILLE D’ÉCHANTILLON REQUISE POUR ÉTUDIER L’EFFET D’UN MÉDICAMENT PENDANT LA GROSSESSE
.
76
Décrire les Phases de développement humain
1. Implantation et prédifférentiation
▪Jours 1-14 post-fécondation (2-4 semaines d’AG) ▪Migration vers utérus
▪Série de divisions cellulaires
Dans les 2 semaines suivant la conception
- Cellules totipotentes
- Blastocyte dans la période d’implantation
Peu de contact avec la circulation sanguine de la mère
Peu de risque d’anomalie congénitale
▪Si dommage à qté importante de cellules → perte du blastocyte
▪Si dommage à faible qté de cellules → cellules touchées remplacées et survie de l’embryon sans anomalie
**on évalue le moment où la femme a été mise en contact avec le Rx
**important de calculer le t1/2 du Rx
2. Organogénèse
3. Foetogénèse
77
Concernant les Phases de développement humain:
Pour chaque ______ ou structure
▪Période critique durant laquelle un ____ ____ risque d’interférer avec ______
▪Majorité de ces périodes pendant ________
Exposition à tératogène pendant ____ _____ peut mener à des ___ _____ ______
▪Exemple: _____ induit des anomalies cardiaque lorsque l’embryon est exposé pendant la période de développement du cœur entre la 5ième et la 8ième semaine d’AG
Exposition à tératogène pendant période critique peut ______ mener à des anomalies congénitales ______
▪Exemple: ______ peuvent causer décoloration des dents lorsque le fœtus est exposé pendant la période de minéralisation des dents qui débute à la 16ième semaine d’AG
Pour chaque organe ou structure
▪Période critique durant laquelle un agent tératogène risque d’interférer avec développement
▪Majorité de ces périodes pendant embryogénèse
Exposition à tératogène pendant période critique peut mener à des anomalies congénitales majeures
▪Exemple: lithium induit des anomalies cardiaque lorsque l’embryon est exposé pendant la période de développement du cœur entre la 5ième et la 8ième semaine d’AG
Exposition à tératogène pendant période critique peut également mener à des anomalies congénitales mineures
▪Exemple: tétracyclines peuvent causer décoloration des dents lorsque le fœtus est exposé pendant la période de minéralisation des dents qui débute à la 16ième semaine d’AG
78
Décris la période du tout ou rien dans le stade de développement.
C'est la période des 2 semaines suivant la conception où on a un blastocyte.
Si on a des dommages à une quantité importante de cellules du blastocytes, on le perd.
Si on a des dommages à une faible quantité de cellules, les cellules touchées sont remplacées et il y a survie de l'embryon sans anomalie.
79
Vrai ou faux? Pour chaque organe ou structure, il y a une période critique durant laquelle un agent tératogène risque d'interférer avec le développement.
Vrai, la majorité de ces périodes sont pendant l'embryogénèse.
80
Nommer les systèmes de transport de médicaments à travers le Placenta.
Diffusion passive et facilité
Transport actif
81
Nomme les 5 caractéristiques des médicaments traversant le placenta de façon importante.
1. Non liés
2. Bases faibles
3. Non ionisés
4. Liposolubles (cellules de la barrière placentaire)
5. Faible poids moléculaire (<500 Da)
82
Concernant l'absorption chez la femme enceinte:
1. Décrire le pH gastrique
2. La motilité intestinal est ____
3. Le débit cardiaque est _____
1. pH gastrique (augmentation) = diminution sécrétions gastriques
2. diminuée
3. augmenté
83
Concernant le métabolismes des médicaments (CYP) CHEZ LA FEMME ENCEINTE:
1. O remarque diminution de l'activité de 2 CYP. Lesquelles?
2. ON remarque l'augmentation de l'activité de 3 CYP. Lesquelles?
3. Augmentation activité de l'UGT___ et ____
1. CYP 1A2 et CYP 2C19 (2C19 chez métabolisateurs rapides)
2. ↑ activité CYP2C9, 2D6 (3e trimestre) et 3A4.
3. UGT 1A4 et 2B7
| diminution activité 2D6 chez PM
84
La modification de l'activité (des CYP) enzymatiques CHEZ LA FEMME ENCEINTE EST DUE À QUOI?
- Probablement dues à changements hormonaux (↑ œstrogène et progestérone)
- Dépendant de facteurs génétiques et environnementaux (maladies concomitantes et autres médicaments).
85
Comment est la distribution des médicaments:
1. Augmentation du ____ ____
2. Augmentation du ____ ___ et qté d'____ ____
3. V/F. Il y a une augmentation des liaison plasmatique (diminution fraction libre des médicaments fortement liés).
4. Niveau d'albumine baisse aprè le ____ trimestre et à la fin de la gorssesse est comment par rapport à la normale?
5. Le niveau d'Alpha-glycoprotéine est ____
5. Le VD est _____
1. DC
2. Volume plasmatique et qé d'eau corporelle
3. faux, diminution (donc augmentation FLP)
4. 2eme, 70-80% des valuers normales
5. diminué
6. augmenté
86
Concernant l'élimination des Rx:
1. V/F. Le débit hépatique est augmenté.
2. Un débit hépatiue augmenté veut dire que la clairance hépatique ____
3. V/F. Diminution de la perfusion rénale
4. La filtration glomérulaire ____ de 50% au __ trimestre et continue par la suite d'augmenter.
5. Augmentation de la ____ et ______ tubulaire
6. La clairance rénal est ______
1. Vrai
2. augmenté
3. Fauxm augmentation de 60 à 80%
4. augmente, 1er
5. sécrétion et rébsorption
6. augmenté
87
Lire
.
88
VF? On peut tjrs se fier aux caractéristiques physicochimiques d'une molécule pour déterminer si elle peut traverser le placenta
FAUX
## Footnote
Attention anticorps monoclonaux sont énormes, donc on pensait que ça ne traversaient pas vers le foetus, mais enft la mère fait du transfert actif pour transférés des anticorps donc au 3e trimestre
c’est immunosupresseur **on arrête au 3e trimestre
On considère que jusqu’à l’âge de 6 mois le nourrison est immunosupprimé donc on ne doit pas de vaccin vivants atténués
89
Vrai ou faux? Le génotype de l'embryon peut influencer la sensibilité d'un agent tératogène.
Vrai.
Bien lire:
Par exemple, certains embryons sont déficient en hydroxylase époxyde, donc sont plus sensibles à l'effet tératogène de la phénytoïne.
Hydroxylase époxyde permet de transformer les arènes oxydes (métabolites toxiques tératogènes de la phénytoïne) en métabolites non toxiques
90
Vrai ou faux? Tout médicament donné à une dose suffisamment élevée peut devenir tératogène.
Vrai
91
Plus la dose d'un médicament est ___, plus le risque d'interférer avec le développement embryonnaire/fœtal normal est ___.
Élevé x2
92
Explique la difficulté d’interprétation de certaines études animales
Effet tératogène avec utilisation de doses extrêmement élevées
93
Vrai ou faux? Le potentiel tératogène dépend de l'absorption du médicament au niveau systémique.
Vrai, la voie d'administration et la biodisponibilité auront donc un impact.
## Footnote
Hydrocortisone
▪ Absorption lorsqu’administrée par voie rectale: 2% (peut augmenter si muqueuse irritée)
▪ Absorption lorsqu’administrée par voie orale: 96%
PEG-3350 (Lax-A-Day®)
▪ Aucune absorption systémique
94
Vrai ou faux? Le potentiel tératogène ne dépend pas de la durée de traitement.
Faux, ça dépend de la durée de traitement. (Prise stat vs régulière)
## Footnote
ex.: Lorazepam 1 mg x 1 dose pour intervention vs lorazepam 1 mg PO hs régulier pour sommeil
95
Il existe 7 critères de SHEPARD dont 4 sont des critères ____ et 3 sont des critères ____.
Essentiels, facultatifs
96
Nomme les 4 critères essentiels de tératogénicité.
1. Exposition à l'agent prouvée pendant les étapes critiques du dév. prénatal.
2. Résultats consistances dans au moins 2 études de haute qualité.
3. Présence d'une malformation/syndrome spécifique.
4. Exposition environnementale rare associée à une malformation rare
97
Nomme les 3 critères facultatifs de tératogénicité.
1. Tératogénicité similaire démontrée chez l'animal
2. Explication biologique plausible
3. Augmentation de l'incidence de la malformation dans la population lorsque le rx est accessible et diminution lorsqu'il ne l'est plus.
## Footnote
* mettre le risque en proportion (associé aux médicaments ou à la maladie) 1 chance sur 10 vs 1 chance sur 3
98
Quels étaient les buts de l'ancienne classification ABCDX de la FDA? (3)
1. Servir de GUIDE thérapeutique dans la SÉLECTION d'un rx pour une femme enceinte.
2. Répondre à: Quel est le risque qu'une exposition porte atteinte au dév. du fœtus?
3. Décourager l'utilisation non-essentielle de rx en grossesse.
99
Nomme 3 limites de l'ancienne classification de la FDA.
1. La majorité des rx étaient dans la catégorie C (pas d'études humaines, études chez l'animal, mais à dose toxique pour l'humain)
2. Ne tient pas compte de: dose, voie d'administration et du stade de développement (rx tératogène pour le cœur donné au 3e trimestre quand le cœur est déjà formé gardait la même classification)
3. Peu de changements malgré les nouvelles études
100
Explique le but de Pregnancy and lactation labeling rule de la FDA.
Le but est de divulguer l'information afin de faciliter le conseil à la patiente et de faciliter le transfert des données cliniques sans imposer une conduite à suivre au clinicien
101
La section grossesse du Pregnancy and lactation labelling rule de la FDA doit contenir 3 sous-section, quelles sont-elles?
1. Résumé du risque
2. Considérations cliniques
3. Données
102
Résumé du risque
▪ Probabilité d’anomalies ou complications chez l’humain
▪ Brève caractérisation du risque avec origine des données
103
Considérations cliniques
Informations pertinentes pour décisions et prise en charge de la patiente
## Footnote
▪ Informations concernant exposition non-intentionnelle
▪ Risques de ne pas traiter
▪ Ajustement de la posologie et effets indésirables chez la femme enceinte
▪ Complications fœtales potentielles et interventions possibles
▪ Informations concernant le travail et l’accouchement
104
Données
Discussion détaillées des études cliniques disponibles
## Footnote
▪ Doit inclure: doses, durée, moment d’utilisation, type d’anomalies congénitales ou autres complications
▪ Études chez l’humain doivent être discutées avant celles chez l’animal
105
À ce jour que faut-il consulter pour prendre notre décision à propos d'un Rx?
▪ Réforme toujours incomplète du système de classification de la FDA
▪ Plus prudent de consulter des sources de références fiables (prochaine section)
106
Quelques tératogènes connus
1. Agents de chimiothérapie
2. Amiodarone
3. Androgènes (danazol, testostérone et dérivés)
4. Antiépileptiques de 1ère génération et topiramate
5. AINS
6. Corticostéroïdes systémiques
7. IECA et ARA
8. Isotrétinoïne et autres dérivés de la vitamine A
9. Lithium:
10. Misoprostol
11. Mofétilmycophénolate (MMF)
12. Tétracyclines
13. Thalidomide
14. Triméthoprime
15. Warfarine
***sonner une cloche si on voit ça chez une femme qui est en âge de procréer
107
Qui suis-je? Je suis un antiépileptique qui cause des risques d'anomalies congénitales majeures.
Acide valproïque
**Risque augmenté si polythérapie
108
Risque tératogène supérieur lors de
l’utilisation d'acide valproïque de doses > ____ mg/jour
700
109
Qui suis-je? Je détient un rapport de risque pour tout type d'anomalie congénitale, mais aussi au niveau cardiaque avec les cas d'anomalies d'Ebstein (malformation de la valve tricuspide et hypoplasie du ventricule droit).
Lithium
**non confirmé par études de cas-témoins
110
Quel est le risque avec le MOFÉTIL MYCOPHÉNOLATE (MMF)
Augmente le risque d’avortements spontanés et volontaires d’environ 45%
111
Quelles sont les recommandations avec le MOFÉTIL MYCOPHÉNOLATE (MMF)?
▪ Aucune différence a/n des issues de grossesse si arrêt > 6 semaines avant grossesse VS < 6 semaines avant
▪ Arrêt au 2e trimestre ↑ risque d’avortement spontané et d’anomalies congénitales
112
Qui suis-je? Mon utilisation au 1er trimestre mène à un taux d'anomalies congénitales de 6,5%. Je cause des anomalies du SNC s'il y a exposition à tous les trimestres. Je peux aussi causer un syndrome foetale.
Warfarine
▪ Taux d’anomalies congénitales associées à l’utilisation au 1er trimestre: ~6,5%
▪ Syndrome fœtal de la warfarine: Dysplasie des épiphyses, hypoplasie nasale, hypoplasie des extrémités.
▪ Anomalies du SNC associées à exposition à tous les trimestres
113
Nomme les 5 données à recueillir auprès d'une femme enceinte lors d'un conseil.
1. Âge
2. ATCD obstétricaux (nb de grossesse, nb enfant et état de santé, complication antérieures)
3. Grossesse actuelle (stade, déroulement)
4. ATCD médicaux (personnels, familiaux: Problèmes de santé et Antécédents familiaux d’anomalies congénitales)
5. Histoire médicamenteuse actuelle
114
Qu'est-ce que Mme Karine Cloutier nous suggère de demander en premier si quelqu'un vient nous voir pour savoir si elle peut prendre ce rx enceinte?
On demande en PREMIER: Êtes-vous enceinte en ce moment?
115
ÉLÉMENTS À DISCUTER LORS DE LA REMISE DE L’INFORMATION À UNE FEMME ENCEINTE
- Connaissances de base et perception du risque de la patiente à évaluer
- Bienfaits du traitement (mère et fœtus)
- Risque de base d’anomalies majeures (3%) Données disponibles et incertitudes
- Autres options de traitement
- Acide folique
116
Il est toujours pertinent de consulter au moins __ sources d'information différentes.
2
117
Que faut-il faire dans lors d’une recherche dans une source de littérature tertiaire (particulièrement pour médicaments mis récemment sur le marché)?
Compléter par une recherche dans la base de données PubMed® ou autre source de référence avec mise à jour fréquente
118
Qui suis-je? Je suis une source d'information disponible en livre électronique et mis à jour aux 3 ans. Je suis divisé par médicament.
Briggs ... Drugs in pregnancy and lactation
119
Briggs ... Drugs in pregnancy and lactation
▪Disponible en livre électronique via bibl.ulaval.ca
▪Divisé par médicament
- Encadré avec résumé des données en grossesse
- Texte avec résumé des données animales et humaines disponibles (grossesse et allaitement)
▪Mise à jour environ aux 3 ans
120
Qui suis-je? Je suis un manuel disponible en PDF qui est divisé par pathologie. Je contient des algorithmes de tx et des tableaux synthèse.
Grossesse et allaitement d'Ema Ferreira.
121
Grossesse et allaitement d'Ema Ferreira.
Lire:
▪Disponible en version PDF
▪Divisé par pathologie
- Algorithmes de traitement suggérés pour plusieurs pathologies
- Tableaux synthèses divisés par médicament avec résumés des données humaines (et animales si absence de donnée humaine)
- Tableaux distincts grossesse et allaitement
**il faut aller chercher ailleurs pour savoir s’il y a de nouveaux ajouts
122
Qui suis-je? Je suis une base de données payante qui résume les données animales et humaines disponibles pour chaque médicament.
Reprotox
123
LIRE: Reprotox
▪Base de donnée développée par le Reproductive Toxicology Center
▪Disponible sur la base de données Micromedex 2.0® via bibl.ulaval.ca
▪Résumé des données animales et humaines disponibles pour chaque médicament
- Contient également des informations sur certains produits chimiques, infections et agents physiques
▪Mise à jour régulière
124
Quel source faut-il voir en premier en attendant prochain livre de st-justine?
Reprotox
125
Qui suis-je? Je suis une base de données payantes développée par un groupe d'experts internationaux en tératologie.
Teratogen information system (TERIS)
126
LIRE: Teratogen information system (TERIS)
▪Base de donnée développée par groupe d’experts internationaux en tératologie internationally-recognized
- Programme piloté par University of Washington ▪Disponible sur la base de données Micromedex 2.0® via bibl.ulaval.ca
▪Résumé des données animales et humaines disponibles pour chaque médicament
▪Avis émis par experts en tératologie sur risque associé à l’utilisation du médicament en grossesse
▪Mise à jour régulière
127
Qui suis-je? Je résume les risques sur la fertilité, risques tératogènes et risques d'exposition paternelle. Je suis disponible en français.
Le centre de Référence sur les Agents Tératogènes
128
LIRE: Centre de Référence sur les Agents Tératogènes
PARLE DU COTÉ NORMAL PATERNEL DE LA GROSSESSE:
▪Site de l’Hôpital Armand-Trousseau de Paris (donc en français!)
▪Divisé par pathologie, classe de médicament ou médicament
▪Résumé des risques sur la fertilité, risques tératogènes et risques d’exposition paternelle
▪Information également sur exposition à radiations, virus, expositions professionnelles et environnementales
▪Mise à jour régulière
129
Qui suis-je? Je suis un service gratuit offert aux professionnels de la santé et opéré par des pharmacien(nes) du CHU Ste-Justine.
Centre IMAGe (Info-Médicament en Allaitement et Grossesse)
130
LIRE: Centre IMAGe (Info-Médicaments an Allaitement et Grossesse)
▪Téléphone: 514-345-2333
▪Service gratuit offert aux professionnels de la santé
▪Opéré par pharmaciens(nes) du CHU Ste-Justine
▪Ouvert du lundi au vendredi de 9-12h et 13-16h (boîte vocale en tout temps)
131
Vrai ou faux? Peu de femmes qui allaitent utilisent des médicaments.
Faux, un étude des Pays-Bas a rapporté que 66% des femmes qui allaitaient utilisaient des médicaments.
132
Vrai ou faux? La majorité des rx sont compatibles avec l'allaitement et peu de rx se retrouvent dans le lait maternel.
Faux, il est vrai de dire que la majorité sont compatibles, mais PLUSIEURS rx se retrouvent dans le lait maternel.
133
Contre-indication rare en allaitement
VIH
134
Médicaments les plus utilisés en allaitement
▪ Antimicrobiens
▪ Antidépresseurs
▪ Analgésiques
▪ Contraceptifs
▪Médicaments pour augmenter production lactée
135
VF? Plusieurs médicaments se retrouvent dans le lait maternel
VRAI - Toutefois, la qté reçue par le nourrisson allaité est souvent faible
136
Quel est le groupe de patients le plus complexe pour l'utilisation de médicaments en allaitement?
Les nourrissons prématurés.
**les prématurités sont les plus nécessaires à nourrir avec le lait maternel
137
Nomme les 3 facteurs qui influence la quantité de médicament reçue par l'enfant.
1. Concentration plasmatique maternelle du médicament
2. Qté excrétée dans le lait maternel
3. Qté de lait maternel ingérée par l’enfant
138
La quantité de médicament se retrouvant au niveau systémique chez l'enfant dépend de sa _________.
Biodisponibilité orale.
139
Nomme une méthode pouvant minimiser la quantité transférée à l'enfant en allaitement.
Prendre le rx APRÈS l'allaitement
140
QUESTIONS ESSENTIELLES LORS DE L’ÉVALUATION DE LA COMPATIBILITÉ D’UN MÉDICAMENT AVEC L’ALLAITEMENT
1. Existe-t-il des études cliniques ayant évalué le passage du médicament dans le lait maternel?
2. Existe-t-il des études cliniques sur l’utilisation du médicament en allaitement ou en pédiatrie?
3. Quelles sont les caractéristiques physicochimiques du médicament?
4. Quels effets indésirables peut-on craindre chez un nourrisson exposé au médicament?
5. Quels sont les facteurs du nourrisson qui pourraient influencer l’exposition au médicament?
6. Est-ce que le médicament est susceptible de diminuer la production lactée?
141
Par quoi représente-t-on le passage du médicament dans le lait maternel?
Les études utilisent souvent le ratio lait:plasma (maternel), mais grande variation inter et intraindividuelle.
142
QUESTION 1: EXISTE-T-IL DES ÉTUDES CLINIQUES AYANT ÉVALUÉ LE PASSAGE DU MÉDICAMENT DANS LE LAIT MATERNEL?
Ratio lait: plasma (maternel)
▪Retrouvé dans plusieurs études
▪ Grande variation inter et intraindividuelle
**Pourcentage de la dose maternelle ajustée au poids ET pourcentage de la dose pédiatrique reçue**
▪Plus grande valeur clinique
143
Il est évalué que dans les 6 premiers mois de vie, un nourrisson boit ___ mL de lait maternel/kg/jour
150
144
CALCUL DU POURCENTAGE DE LA DOSE MATERNELLE AJUSTÉE AU POIDS
À partir d’études cliniques ayant évalué la concentration du médicament dans le lait maternel, il est possible de calculer
▪ Le pourcentage de la dose maternelle ajustée au poids
▪ Celui-ci est considéré comme ayant une bonne valeur prédictive de l’importance de
l’exposition du nourrisson au médicament
**IMPORTANT** de savoir à quel moment de l’allaitement les mesures des concentrations de médicaments ds le lait ont été effectuées
▪ Post-partum immédiat → médicaments transférés en plus grande qté dans le lait maternel
145
La communauté scientifique estime que si un médicament se retrouve dans le lait maternel à une proportion < __% de la dose maternelle ajustée au poids, celui-ci ne devrait pas causer d'effets indésirables au nourrisson allaité.
10%
*** Il est toutefois important de demeurer prudent lors de l’utilisation de médicaments avec des effets indésirables graves (ex: azathioprine) → même si la qté transférée dans le lait est faible***
146
Vrai ou faux? Le calcul du pourcentage de la dose pédiatrique ne devrait pas être fait, car dans la majorité des cas, on constate que le qté est trop faible.
Faux, il doit être fait pour s'ASSURER que la qté transférée est trop faible pour avoir un effet thérapeutique/toxique chez le nourrisson.
147
QUESTION 2: EXISTE-T-IL DES ÉTUDES CLINIQUES SUR L’UTILISATION DU MÉDICAMENT EN ALLAITEMENT OU EN PÉDIATRIE?
S’il n’y a pas d’études ayant évalué le passage du médicament dans le lait maternel ou si un médicament diffuse à 10% de la dose maternelle ajustée au poids
▪Les études cliniques suivantes peuvent aider à évaluer l’innocuité du médicament en allaitement
- Études avec évaluation de l’utilisation du médicament en allaitement (avec données sur effets indésirables chez le nourrisson allaité)
- Études en pédiatrie avec évaluation des effets indésirables
Exemple: fluconazole en allaitement
▪16% dose maternelle ajustée au poids et 11% de la dose pédiatrique
reçue par l’enfant
▪TOUTEFOIS, études cliniques pour les candidoses mammaires réfractaires et pour le traitement des candidoses orales (muguet) chez l’enfant ont démontré bonne tolérance chez le nourrisson
148
Caractéristiques des Rx excrétés ds le lait maternel de façon importante
▪Non liés
▪Bases faibles (non-ionisées)
▪ Liposolubles
▪Faible poids moléculaire
**Toutefois → les médicaments avec faible biodisponibilité orale se retrouveront en faible qté au niveau systémique chez l’enfant allaité
149
Le lait maternel est plus ___ que le plasma maternel, donc on retrouve souvent des médicaments étant des ___ faibles dans le lait.
Acide
| Bases
150
QUESTION 4: QUELS EFFETS INDÉSIRABLES PEUT-ON CRAINDRE CHEZ UN NOURRISSON EXPOSÉ AU MÉDICAMENT?
Rapports de cas d’effets indésirables chez nourrissons allaités ne permettent habituellement pas d’établir lien de causalité
Si aucun rapport de cas
▪ Référer aux effets indésirables du médicament ▪Privilégier médicaments bien tolérés par la mère
151
Que doit-on faire si aucun rapport de cas nous permet de vérifier les effets indésirables à craindre chez un nourrisson?
1. Se référer au EI du rx
| 2. Privilégier les rx bien tolérés par la mère
152
Vrai ou faux? Les prématurés ont la même maturité physiologique que les nourrissons nés à terme.
Faux, ils sont plus immatures, donc la PK est influencée.
153
QUESTION 5: QUELS SONT LES FACTEURS DU NOURRISSON QUI POURRAIENT INFLUENCER L’EXPOSITION AU MÉDICAMENT?
1. Âge de l’enfant
▪Nourrissons prématurés ont une immaturité physiologique pouvant influencer la pharmacocinétique du médicament chez l’enfant (absorption, métabolisme, distribution et élimination)
▪Immaturité moindre chez le nourrisson né à terme et en santé
- Doit tout de même être considérée
**▪Plus l’enfant a un âge avancé, moins le lait maternel occupe de place dans son alimentation
**
2. État de santé de l’enfant
▪Certaines pathologies chez l’enfant peuvent influencer
▪Pharmacocinétique du médicament
▪Susceptibilité à certains effets indésirables
▪Médicaments pris par l’enfant peuvent présenter une interaction avec médicament pris par la mère et transféré dans le lait
3. Type d’allaitement
▪Allaitement exclusif augmente l’exposition du nourrisson allaité au médicament
154
QUESTION 6: EST-CE QUE LE MÉDICAMENT EST SUSCEPTIBLE DE DIMINUER LA PRODUCTION LACTÉE?
Certains médicaments ont été associés à une diminution de la production lactée par interférence avec la sécrétion de prolactine
155
Nomme 3 médicaments qui sont associés à une diminution de la production lactée par interférence avec la sécrétion de prolactine.
1. Contraceptifs oraux
2. Pseudoéphédrine
3. Anticholinergiques (risque théorique) (diphenhydramine et dimenhydrinate)
156
VF? Section allaitement doit contenir les 3 mêmes sous-sections que celle de la grossesse
VRAI -
1. Résumé du risque
2. Considérations cliniques
▪Estimation de la dose quotidienne reçue par le nourrisson allaité
▪ Effets indésirables chez le nourrisson allaité
- Suivi recommandé et interventions s’il y a lieu
▪Effet sur production lactée
▪Ajustement de la posologie chez la femme qui allaite
3. Données
157
Est-ce que ce serait une bonne idée de donner de la codéine à une mère qui allaite? Pourquoi?
NON!! C'est métabolisé par le 2D6 et on a des métabolisateurs ultra-rapides qui peut transférer au bébé et mourrir de détresse respiratoire
158
Nomme quelques rx déconseillés en allaitement. (6)
1. Amiodarone (problème thyroïdien)
2. Antinéoplasiques
3. B-bloquants
4. Clozapine (antipsychotiques très efficace utilisé chez les femmes réfractaires aux autres)
5. Lithium
6. Codéine
159
DONNÉES À RECUEILLIR AUPRÈS D’UNE FEMME QUI ALLAITE LORS D’UN CONSEIL
**Nourrisson**
▪ Âge
▪Naissance à terme ou prématurée
▪Allaitement maternel exclusif (si mixte → nb de tétées par jour)
▪Antécédents médicaux antérieurs et actuels
▪Histoire médicamenteuse actuelle
**Mère**
▪Antécédents médicaux antérieurs et actuels ▪Histoire médicamenteuse actuelle
▪Habitudes de vie (alcool, tabac, drogues)
160
ÉLÉMENTS À DISCUTER LORS DE LA REMISE DE L’INFORMATION À UNE MÈRE QUI ALLAITE
Bienfaits de l’allaitement
Bienfaits du traitement
Inquiétudes par rapport aux effets indésirables chez le nourrisson
▪Surveillance au besoin
161
Quelles sources pour allaitement?
- Briggs
- Ema Ferreira
- Hale's Medications Mathers' Milk
- Centre de Référence sur les Agents Tératogènes
- LactMED
- e-lactancia
- Centre IMAGe (Info-Médicaments an Allaitement et Grossesse)
162
Hale's Medications Mathers' Milk
Manuels
Divisé par médicament
▪ Texte avec résumé des données disponibles sur transfert
dans lait maternel et études cliniques en allaitement ▪Mise à jour aux 2 ans
163
LactMED
Site web spécialisés
▪Toxicology data network (TOXNET) de la US National Library of Medicine
▪Divisé par médicament
▪ Texte avec données disponibles en allaitement pour chaque
médicament
- Très détaillé
▪Mise à jour régulière
164
e-lactancia
Site web spécialisé
▪Par l’APILAM: Association for Promotion of and cultural and scientific Research into Breastfeeding
- Information rédigée par pharmaciens et pédiatres ▪Divisé par médicament
165
LIRE:Centre IMAGe (Info-Médicaments an Allaitement et Grossesse)
▪Téléphone: 514-345-2333
▪Service gratuit offert aux professionnels de la santé
▪Opéré par pharmaciens(nes) du CHU Ste-Justine
▪Ouvert du lundi au vendredi de 9-12h et 13-16h (boîte vocale en tout temps)
166
Qui suis-je? Je suis une source d'information sur l'allaitement qui résume des données disponible sur le transfert dans le lait maternel et des études cliniques.
Hale's Medications Mathers' Milk
167
Qui suis-je? Je suis un site web divisé par rx qui présente des données disponibles en allaitement pour chaque rx.
LactMED
168
Qui suis-je? Je suis un site web divisé par médicament et rédigé par des pharmaciens et des pédiatres.
e-lactancia
169
Quel est le site préféré pour l'allaitement?
LactMED
