10 Flashcards
(47 cards)
perchè è importante valutare i fattori di rischio per endocardite? quali sono?
le endocarditi sulle valvole protesiche sono molto più difficili da trattare.
è importante perchè spesso hanno bisogno di profilassi antibiotica negli interventi.
è importante perchè aumenta il sospetto per la diagnosi.
quali sono?
- età sopra 60 anni
- uso di aghi (per droghe)
- pregressa endocardite
- terapie odontoiatriche
- presenza di devide o valvole protesiche
- storia di valvulopatie/ prolasso/ anomalie.
- immunosoppresso
vegetazione endocarditica /// batteri tipici endocardite + caratteristica principale
VEGETAZIONE ENDOCARDITICA
- Fibrina
- Piastrine aggregate
- Globuli bianchi (soprattutto neutrofili)
- Batteri o funghi (se endocardite infettiva)
- Debris cellulare necrotico
QUESTA MASSA ATTACCATA AD ENDOTELIO:
- può staccarsi - EMBOLI SETTICI.
- rilascia tossine e batteri - sepsi.
tipica dell’endocardite, quando i batteri trovano un aggancio dove proliferare (prolasso, device…)
BATTERI TIPICI
- stafilococco aureus: 25%; aggressivo; anche extravalvolari come ascessi, fistole.
- streptococchi viridanti: 20%; nella bocca, da scarsa igiene.
- streptococco bovis: tipico di tumori intestino.
- enterococchi
raramente anche candida, è più difficile da trattare.
Streptococco bovis nel sangue cosa può voler dire? /// come accedono enterococchi a valvole? /// emocoltura negativa in endocardite
STREPTOCOCCO BOVIS - può dare sepsi e spesso endocarditi.
- vuol dire che potrebbe esserci tumore intestino - indagare.
ENTEROCOCCHI ED ENDOCARDITE
- infezioni urinarie
- manovre invasive (cateteri, cistoscopie)
- ferite chirurgiche
spesso in endocarditi l’emocoltura può essere negativa - perchè c’è stata profilassi antibiotica che non permette rivelamento - ma è presente in loco.
ricorda che vegetazioni sono su valvole e danno: 1) disfunzione; 2) emboli settici
2 requisiti per aderire a endocardio (in endocardite) + i germi cosa esprimono? + cosa formano? + cosa inducono?
2 REQUISITI
1. Adesione all’endocardio danneggiato: essenziale.
2. Trofismo cardiaco: non tutti i batteri lo possiedono → non tutte le colture positive indicano endocardite.
Germi comuni responsabili
Stafilococco, streptococco, enterococco:
- esprimono adesine → legano fibrinogeno e fibronectina.
- formano biofilm → ostacola penetrazione antibiotica.
- inducono aggregazione piastrinica → incapsulamento nella vegetazione.
criteri maggiori e minori per diagnosi endocardite + come si fa diagnosi certa?
ricorda che sia colture positive che negative non indicano certezza diagnositca.
Diagnosi di endocardite: criteri essenziali
- Criteri Maggiori
- EMOCOLTURE POSITIVE per germi tipici (es. S. aureus, S. viridans, Enterococchi) in ≥2 campioni separati.
- ECOCARDIOGRAFIA (trans-toracico o trans-esofageo) di: Vegetazioni; Ascesso; deiscenza di protesi; Nuova insufficienza valvolare. - Criteri Minori
- PREDISPOSIZIONE: patologia valvolare nota, IVDA, dispositivi intracardiaci
- FEBBRE ≥ 38°C
- SEGNI VASCOLARI: emboli arteriosi, emorragie cerebrali/congiuntivali, lesioni di Janeway
- EMOCOLTURE NON TIPICHE
- SEGNI IMMUNOLOGICI: glomerulonefrite, noduli di Osler, macchie di Roth, fattore reumatoide
DIAGNOSI CERTA
- 2 criteri maggiori
oppure
- 1 criterio maggiore + 3 minori
oppure
- 5 criteri minori
ci sono 3 modi per fare diagnosi certa endocardite: 5 criteri minori; 1 criterio maggiore e 3 minori; 2 criteri maggiori.
presentazione tipica e atipica di endocardite
ricorda che endocardite si presenta in acuto, subacuto, cronico.
PRESENTAZIONE TIPICA
- >90%: febbre + sintomi sistemici (brividi, anoressia, perdita peso)
- 25–30%: complicanze emboliche più frequenti: neurologiche (ictus settico); anche milza, polmoni, reni.
PRESENTAZIONE ATIPICA
- Anziani o immunodepressi: febbre meno presente → rischio di sottodiagnosi
Può simulare: infezioni croniche, malattie reumatologiche, autoimmuni, neurologiche, tumori
quando sospettare endocardite + approccio diagnostica (3 esami da fare)
Sospettare endocardite in caso di:
- Febbre + segni embolici (noduli di Osler, macchie di Roth.)
- Ictus embolico inspiegato
APPROCCIO DIAGNOSTICO
- Emocolture
- Ecocardiografia
- TAC total-body → ricerca focolai secondari
Implicazioni terapeutiche
Se presenti complicanze sistemiche → terapia più aggressiva e prolungata
- Obiettivo: sterilizzare ogni sede infettiva.
3 segni sistemici principali in endocardite + segno cardiaco principale (come può essere?)
SEGNI SISTEMICI PRINCIPALI ENDOCARDITE
1. noduli di Osler: micro-emboli immunologici dolorosi (dita).
2. Retinopatia emorragica: es. macchie di Roth.
3. Eventi embolici cerebrali: es. ictus settico.
Segno cardiologico principale
- Soffio cardiaco (presente nell’85% dei casi):
1. Preesistente: da valvulopatia già nota.
2. Nuovo: indica danno valvolare da endocardite (rottura corda, perforazione lembo) → Alta specificità diagnostica.
è possibile che non ci sia un soffio in endocardite ///
il soffio è presente nell’85% dei casi.
ma può non esserci:
Possibile se:
- Endocardite non ha causato disfunzione valvolare.
- Infezione non ha ancora raggiunto la valvola.
→ Il soffio non è obbligatorio per porre diagnosi.
ogni quanto fare emocoltura in base a criticità del pz? + quali sono i marker infiammatori endocardite? + quale è l’imaging di prima scelta? /// quale è la posizione più rischiosa per una vegetazione?
Emocoltura: fondamentale, se non è già stata iniziata una terapia antibiotica.
- Pazienti stabili: 3 colture in 12-24h.
- Pazienti critici: 3 set di colture ravvicinate (sepsi, shock settico, scompenso cardiaco).
Marker infiammatori:
- Leucocitosi, PCR, VES, Procalcitonina.
- Aspecifici (per danno organico): aumento transaminasi (epatico), creatinina (renale), bilirubina, trombocitopenia.
Tecniche diagnostiche per imaging
Ecocardiografia (prima scelta)
1. Transtoracico (TTE): per tutti i pazienti.
2. Transesofageo (TEE): per diagnosi dubbia o per escludere complicanze (valvolari e extravalvolari).
Valutazione di vegetazioni:
- Vegetazioni mobili → rischio embolico maggiore.
- Localizzazione su LEMBO ANTERIORE MITRALE → alto rischio.
TAC quando si usa in endocardite? e la PET?
SONO TECNICHE AGGIUNTIVE
- TAC cuore:
per complicanze locoregionali (ascessi, endocardite su protesi, distacco protesico). - PET:
Criterio maggiore per diagnosi di endocardite su protesi.
- Localizzazione attività metabolica → tracciante PET indica infezione o cellule cancerogene.
- utile soprattutto in protesi valvolari che rendono difficile uso dell’eco.
TAC-PET: risoluzione alta per confermare localizzazione e estensione dell’infezione.
6 lesioni tipiche endocardite in eco
LESIONI IN ECO
1. vegetazione: massa sessile ± oscillante, dimensioni variabili - indicativa.
2. Ascesso: pus, distrugge i tessuti vicini.
3. Pseudoaneurisma: Dilatazione anomala della parete valvolare infetta.
4. Fistola: Comunicazione patologica tra camere cardiache o vasi.
5. Perforazione: Distruzione valvolare → rigurgito severo.
6. Distacco recente → segno diagnostico di endocardite anche senza isolamento del patogeno.
Esempi ecocardiografici
- Vegetazione aortica distruttiva: Lato ventricolare, con prolasso e perforazione del lembo mitrale → Kissing vegetation → coinvolgimento mitro-aortico → insufficienza aortica severa.
deiscenza o leak valvolare su protesi cosa è + perchè capita?
Deiscenza / Leak valvolare su protesi: chiarimento
- Deiscenza = distacco parziale o completo della protesi valvolare dal suo ancoraggio.
- Leak = perdita paravalvolare, cioè passaggio anomalo di sangue attorno alla protesi.
Significato clinico:
- Se di nuova insorgenza, è considerato segno certo di endocardite, anche senza emocolture positive.
Motivo:
- L’endocardite distrugge i tessuti di ancoraggio della protesi → la valvola si allenta o si distacca → appare il leak o la deiscenza.
- L’alterazione è strutturale e patognomonica se recente → non spiegabile da degenerazione meccanica lenta.
Diagnosi:
- Rilevata tramite ecocardiogramma transesofageo (TEE).
- La PET può confermare infezione attiva se l’ECO è dubbio.
complicanze sistemiche (si dividono tra sx e dx) e prognosi endocardite
ricorda che endocardite da complicanze sistemiche e locali (da vegetazione o ascesso)
Complicanze sistemiche
SINISTRA:
- Emboli cerebrali → ictus (PRIMO SEGNO), ascessi, aneurismi fungosi
- Emboli splenici (frequenti)
DESTRA (tricuspide):
- Emboli settici nel polmone → ascessi e polmonite
- Febbre e sepsi comuni
Diagnosi → Rx torace + TAC torace
PROGNOSI
- Mortalità ospedaliera alta: 15–30% - Chirurghi intervengono tardi, spesso dopo fallimento terapia medica
3 fattori predittivi negativi della prognosi endocardite + 3 principali complicanze + batterio più aggressivo
FATTORI NEGATIVI PROGNOSI
1. età
2. valvola protesica
3. comorbidità con patologie
COMPLICANZE PRINCIPALI
1. Scompenso cardiaco.
2. Disfunzione valvolare grave
3. Insufficienza renale
4. Stroke
il più aggressivo nelle endocarditi è lo s. aureus.
endocardite su CIED come parte? + intervento richiesto + prognosi + complicanze
Endocarditi su CIED (Dispositivo elettronico impiantabile per gestire aritmie (es. pacemaker, defibrillatori, CRT)).
- partenza tipica: infezione della tasca sottocutanea.
Segni iniziali:
- Gonfiore
- Arrossamento e calore
- Eventuale pus o decubito → erosione e fuoriuscita del device
Intervento richiesto:
- Rimozione completa del device e dei cateteri (rischio operatorio elevato)
PROGNOSI
- Mortalità fino al 30%!
- Antibiotici poco efficaci
- RISCHIO: Strappo di muscolo; Lesione della tricuspide
Anche un arrossamento lieve della tasca → va trattato come segnale precoce → valutazione urgente ed estrazione
cosa contiene tasca cutanea + cosa si fa dopo aver tolto device? /// quando si ricorre a chirurgai in ednocarditi? + cosa si fa dopo intervento?
TASCA CUTANEA (SOTTOCUTE)
- Corpo del dispositivo (batteria + elettronica)
- Collegato a cateteri che entrano nel sistema venoso e arrivano al cuore.
infezione può anche solo localizzarsi qua.
dopo aver tolto device si analizza tessuto per impostare ANTIBIOGRAMMA.
TERAPIA CHIRURGICA
- Si inizia sempre con antibiotici, anche se indicata la chirurgia, a meno che non sia un emergenza (PERFORAZIONE LEMBO).
Dopo l’intervento
Si continua terapia antibiotica per:
- 3–4 settimane (minimo)
- Fino a 6 settimane se necessario (in base al germe)
Fase critica: prime 2 settimane
Periodo a massimo rischio di embolie settiche
3 criteri esatti per fare chirurgica in endocarditi
ricorda che la fase critica post intervento sono le prime due settimane.
Criteri principali per intervento chirurgico nell’endocardite
1. quando terapia non funziona: emocoltura ancora positiva e vegetazione ancora grande.
2. Scompenso emodinamico acuto: da ins. valvolare.
3. Rischio embolico elevato: Vegetazioni >10 mm
prevenzione endocarditi /// cosa si fa post intervento chirurgico endocardite? 2 scenari /// dimensione pericolosa vegetazione
PREVENZIONE ENDOCARDITI
- stare attenti durante manovre che provocano batteriemie transitorie (come odontoiatriche; cistoscopie)
- ci sono tutta una serie di soggetti a rischio risaputi.
Importanza della terapia antibiotica (mirata, tempestiva, AGGRESSIVA) iniziale
Prime 2 settimane = fase critica → massimo rischio embolico
POST CHIRURGIA:
- COMPLICATO: Terapia EV intraospedaliera per 3–6 settimane (variabile su estensione, risposta, patogeno)
- NON COMPLICATO: Day-hospital possibile per terapia EV monitorata
se vegetazione è sopra 10 mm si opta per chirurgia - rischio EP.
cosa si da in profilassi antibiotica standard? quando non è consigliata?
PROFILASSI ANTIBIOTICA STANDARD.
- Amoxicillina 2g PO 1 ora prima della procedura a rischio (es. manovre dentarie)
Se allergia a penicilline:
- Azitromicina
- Claritromicina
NON RACCOMANDATA
- IN CLASSE I:
- Cuspidia
- Prolasso mitralico
- Altre cardiopatie comuni senza protesi o storia di endocardite
il professore consiglia di farla cmq.
Educazione del paziente
Istruire su:
- Quando assumere profilassi antibiotica
- Importanza di buona igiene orale e cutanea → riduce rischio batteriemie
4 coser che danno embolia polmonare + è la causa di morte più frequente in che pz?
EMBOLIA POLMONARE = arresto sangue a. polmonari.
1. trombo
2. embolizzazione d’aria (nei subacquei)
3. emboli di grasso
4. emboli tumorali
CAUSA DI MORTE PIù FREQUENTE IN GRAVIDANZA.
- è la terza causa di morte dopo l’infarto miocardico e l’ictus nei pz ricoverati in ospedale
i sintomi sono subdoli -> la diagnosi può essere tardiva
embolo definizione + perchè è grave? + in che caso la prognosi è peggiore?
Cos’è un embolo
- Massa solida intravascularizzata e migrante
- Occlude un vaso, causando riduzione del flusso
- Se interessa il polmone → spazio morto polmonare (ventilazione senza perfusione)
GRAVE PER: Alta mortalità intraospedaliera, soprattutto in pazienti allettati
PROGNOSI PEGGIORE: se occlusione prossimale
3 tipologie di embolia + prevenzione
TIPOLOGIE
1. Tromboembolismo classico
Stasi venosa → trombi agli arti inferiori
2. Embolia neoplastica
3. Embolia in gravidanza
Clinica e prevenzione
Sintomi subdoli → diagnosi precoce = salvavita
Prevenzione: mobilizzazione, educazione nei viaggi lunghi, profilassi in gravidanza
