Tumeurs du colon et du rectum - Item 298 Flashcards
Épidémio ? Âge au diagnostic ?
Proportion colon G/D et rectum ?
Fréquence : 3e K (H après prostate et poumon), 2e K (F après sein)
Mortalité : 2e K
Âge médian : 71 ans (H), 75 ans (F)
43 000 nv cas en 2015
Rectum 35%
Colon 65% 2/3 G et 1/3 D
FdR ?
85% sporadiques
3 niveaux de risque
niveau de risque modéré
ÂGE +++++ > 50 ans
niveau de risque élevé
Atcd personnel ou familial (plusieurs, 1er degré, jeune)
MICI : Crohn, RCH
niveau de risque très élevé
Génétique - Synd de Lynch ou synd HNPCC (4%) - Polypose adénomateuse familiale PAF (1%) - Synd MAP (- Synd Peutz-Jeghers - maladie de Cowden - Polypose juvénile - Polypose hyperplasique ou mixte)
autres
Environnement : alcool, tabac, surpoids, obésité, sédentarité, consommation viande et charcuterie
Acromégalie
Synd de Lynch ?
Polypose adénomateuse familiale ?
Synd de Lynch ou synd HNPCC = cancer colo-rectal héréditaire sans polypose
Anomalie gène des protéines réparation mesappariemments MMR
—> Instabilité microsatellite MSI +++
Recherche si K <60 ans, 2 K ou + chez même individu ou chez 2 apparentés au 1er degré
Par immunohistochimie ou biologie moléculaire
- Atteintes : colon, estomac, intestin grêle, foie, endomètre, ovaire, rein, cerveau
- Risque de K : H 70%, F 50%
- Surveillance : colo complète / 2 ans à partir de 20 ans (chromo indigo carmin)
+ F : écho endovaginale / ans à partir 30 ans
Polypose adénomateuse familiale = PAF
Mutation gène APC, transmission auto dom
- Atteintes : colon, rectum, duodénum, pancréas, thyroïde, cerveau, os
- Risque de K : 100 % à 40 ans
- Surveillance : colposcopie biopsies / 1 an à partir de 12 ans
Chirurgie prophylactique coloprotectomie à 20 ans + endoscopie / 1 ou 2 ans
FOGD / 1 à 3 ans
Anapath : tumeurs bénignes ?
= polypes
Pédiculé, sessile ou plan
Polypose si > 15
Type : ne dégénère jamais
- hyperplasique 30% pop > 50a
- hamartomateux
- inflammatoires
Type : risque de dégénérescence en CCR = adénomes = dysplasie bas grade 70% des polypes, 80% des CCR chez 30% pop, H/F = 2 Risque K ~ 10%
- tubuleux
- tubulo-villeux (R ~ 20%)
- villeux (R ~ 40%)
- adénome plan (R +++)
Risque transformation en K selon
- villosité
- taille> 1cm
- nombre
- sessile ou plat
PEC : exérèse en colposcopie voire chir
+ anapath
Surveillance des adénomes
Si FdR transformation : colo à 3 ans
Sinon : colo à 5 ans
Si gros ou multiple : colo à 1 an
Anapath : tumeurs malignes ?
AdénoK +++
- lieberkünien 80%
- mucineux ou colloïde muqueux
A partir d’un adénome généralement
TNM ?
Principales méta ?
Tis : in situ muqueuse
T1 : sous muqueuse
T2 : musculeuse
T3 : sous séreuse +/- tissu péri colique
T4 :
a) péritoine viscéral
b) organes voisinage
*** N1 : 1-3 ggl a) 1 b) 2-3 c) nodule dans sous séreuse ou tissu péri colique
N2 : 4 ggl ou plus
a) 4-6
b) >7
M1 : méta
a) 1 seul organe
b) péritonéale ou plusieurs organes
Stade 0 : pTis N0 M0 Stade I : T1-T2 N0 M0 Stade II : T3-T4 N0 M0 Stade III : N+ M0 Stade IV : M+
Méta : foie +++ péritoine, ovaire, poumons (os, cerveau)
Dépistage ?
Sujets à risque (voir FdR) :
- Risque élevé ou très élevé : dépistage individuel par coloscopie
- Risque modéré : dépistage de masse en pop générale
—> Par test immunologique de recherche de sang dans les selles
Prélèvement de selles à domicile (kit)
Tous les 2 ans de 50 à 74 ans
Si participation 50% : diminution mortalité CCR de 20%
Test positif 4-5% —> coloscopie —> adénome ou K 40%
Signes cliniques ? Imagerie ?
Bilan d’extension ?
Clinique :
- douleurs abdo
- rectoR ou méléna (colon G ou D)
- anémie ferriprive sur saignement occulte
- troubles du transit, modification
- synd rectal : épreinte, ténesme
- complications : occlusion (colon G ++), perforation, péritonite
Examen :
- AEG, synd anémique
- masse palpable (colon D ++)
- hépatoM
- ascite et nodule si K péritonéale
- ggl
TR +++ :
taille, distance à marge anale et sangle puni-rectale, aspect macro, mobilité, extension
Diagnostic :
- COLOSCOPIE totale + biopsies + résection polypes (préparation : régime SR + PEG)
- Histologie : adénoK liberkühnien +++
Si pas de passage coloscope : colo-scanner avec insufflation et reconstruction 3D (pas de biopsie)
Bilan d’extension :
- Scanner TAP avec et sans injection
- TEP seulement sur point d’appel
- Bilan bio : hépatique, NFS, ions, urée, créat
- ACE (pronostic et suivi++)
+ si rectum :
- IRM pelvienne (fat sat et injection) : pour tumeurs circonférencielles, sténosantes, >T3
= caractérisation + extension/envahissement (marge lat = jusqu’au facia recti, marge dist = jusqu’à ligne ilio-pectinée) - Écho-endoscopie rectale : pour T1-2, classification usT et statut ggl
Comment caractériser siège de la tumeur dans rectum ?
A partir de son extrémité inférieure
- Bas rectum
0-5cm marge anale
>2cm sphincter - Moyen rectum
5-10cm MA
2-7cm S - Haut rectum
10-15cm MA
>7cm S
TTT des K localisés ?
Surveillance ?
= NON métastatiques
Petites lésions Tis ou T1 : résection endoscopique suffisante
Si envahissement organes de voisinage : chimio néo
*** COLON
Par cœlio ou laparo médiane
Exérèse monobloc (avec mésocolon) + marge 5cm en distal et en proximal
+ curage au moins 12 ggl
Si T4, résection extension
Colectomie ou hémicolectomie ou recto-sigmoïdectomie
Si occlusion : colostomie puis résection à J8-15
Si perforation/péritonite :
- 1 temps : résection ou colectomie avec anastomose
- 2 temps : colectomie avec double stomie (puis remise en continuité) ou Hartmann = simple stomie
*** RECTUM
HR) - exérèse jusqu’à 5cm sous lésion - curage ggl - anastomose colorectale MR) - exérèse complète - curage ggl - anastomose coloanale - réservoir colique en J si <3cm moignon rectal BR) - exérèse complète - curage ggl - anastomose coloanale avec réservoir colique en J - sauf si marge distale <1cm : amputation abdomino-périnéale
Anastomoses : protégées ! (si sous ligne réflexion péritoine)
= iléostomie temporaire de protection 2 mois
CHIMIO ADJ
Si stade III (N+) : risque méta 40-50% Protocole FOLFOX/CAPOX : - Fluoropyrimidine : 5FU + ac. foliniq ou capecitabine - Oxaliplatine 3 à 6 mois
Si stade II : risque méta 20%
Fluoropyrimidine seule, si risque de rechute généralement
Si stade I : PAS DE CHIMIO
RADIO
Seule ou combinée à chimionéo Capécitabine
Pour T3-4, N+ du MR et BR
Surveillance :
Examen clinique /3 mois (2 ans) puis /6 mois (3 ans)
Imagerie OU ACE à chaque consultation
Coloscopie à 6 mois post-op si doute puis à 2-3 ans puis 5 ans (jusqu’à 75 ans)
TTT des K méta ?
40-60% CCR
Synchrones si découverte en même temps
Métachrones sinon
Résection chir ++ mais seulement si R0 possible
Si complète : survie 30% à 5 ans
Destruction complémentaire par radiofréquence percut ou per-op
+/- embolisation portale pré-op (hypertrophie foie, conservation >30% nécessaire)
Chimio néo ou adj : FOLFOX ou CAPOX
Si carcinose péritonéale isolée : CHIP = chimio-hyperthermie intra-péritonéale
TTT palliatif
Si sympto : ttt tumeur primitive
Chimio :
FOLFIRI, FOLFOX, CAPOX
+/- Thérapies ciblées : anti-VEGF, anti-EGFR (KRAS et NRAS non mutés)
Médiane survie : 25-30 mois
