104 - Septicémie

Question 1

Septicémie

- Def SRIS

Answer 1

SRIS si > 2 critères parmi:

• T > 38.3°C ou T < 36°C
• FC > 90/min
• FR > 20/min ou PaCO2 < 32mmHg
• GB > 12 000/mm3 ou < 4000/mm3
  (ou immatures > 10%)

Question 2

Septicémie

- Def sepsis

Answer 2

SRIS + infection documentée
“cliniquement ou microbiologiquement”

En pratique: sepsis
= SRIS + hémoc ou foyer infectieux

Question 3

Septicémie

- Def sepsis sévère (x7 critères)

Answer 3

« sepsis sévère » :
sepsis + altération ‘ fonctions vitales

• HypoTA avant remplissage
• Neuro: trbl ‘ conscience (G < 14)
• Rein: oligurie ou créat > 177 uM
• Poumon: SpO2 < 90% ou PaO2 < 60mmHg ou SDRA
  (PaO2/FiO2 < 300)
• Lactates > 2mmol/L + acidose métabolique
  (hypoxie tissulaire)
• Hépatique: INR > 4 ou bili > 34 uM
• Hémato = coagulopathie
  TP < 50% et/ou pl < 100 000/mm3

Question 4

Septicémie

- Def choc septique

Answer 4

Sepsis grave ac hypoTA persistante
malgré remplissage bien mené ou drogue vaso-active

En pratique:
oligurie / marbrures / FC > 120/min / ↗ TRC / cyanose…

Question 5

Septicémie

- Germes pp (4+1) + portes d’entrées

Answer 5

Staphylocoques (30%)

• Matériel étranger: KT, prothèse, PM …
• Autres: cutanée / ORL / gynéco
• Cas particulier: toxic-shock sd

BGN (E. Coli = 30%)
- Urinaire ou digestive

Streptocoques (10%)

• Pneumocoque = pneumopathie
• SGA = érysipèle / ORL (angine)
• SGB = infection urinaire / gynéco

Anaérobies

• Dig ++ : péritonite / cholécystite …
• Autres : dentaire / pneumopathie ± pleurésie purulente

Candidémie (40% mortalité)

• Cathéter (80% !)
• Candidose digestive

Question 6

Septicémie

- Clinique spé

Answer 6

Terrain

• Rch : hospit récente / matériel étranger / valvulopathie
• FDR ID: atcd / ttt (IS) / asplénisme / neutropénie
• Foyer infectieux connu

Gravité : sepsis → choc septique

Porte d’entrée +++ (PMZ)

• Urinaire: TR + BU + palpation lombaire
• Cutanée: dermo-hyperdermite + rch KT
• Respi: crépitants / expectorations
• Dig : ictère / défense / contracture

Rch localisation secondaire +++ (PMZ)

• Endocardite: souffle
• Spondylodiscite: rachialgie
• Abcès cérébraux: examen neuro
• Abcès profond (psoas) => TDM tap inj.

Question 7

Septicémie
- Hémoc : conditions ‘ prlvmt
+ critères d’mputabilité d’un germe

Answer 7

Conditions ‘ prélèvement

• (!) Avant toute ATB / pdt pic fébrile si possible
• Asepsie stricte
• 2 paires [aérobies + anaérobies] / à 30min d’intervalle

Critères d'imputabilité
- 2 hémoc (+) au même germe +++
- 1 seule hémoc si germe pathogène exclusif
(ex: Salmonella)
- (!) diag non éliminé si hémoc (-) 
= bactériémie transitoire => répéter

Question 8

Septicémie

- Paraclinique : all

Answer 8

Diag positif : hémoc

Retentissement / SdG
= rch défaillance d'organe (idem choc)
- Circulatoire: lactates + Troponine
- Rénale: iono-urée-créat
- Respi: GDS + RxT (SDRA)
- Hépato: BH + TP + facteur V
- Hémato: NFS-pl + D-dimères + fibrinogène

Diag étio = bilan infectieux

• ECBU ± mise en culture ‘ SU
• RxT ± fibro (LBA/PDP) ou Antigénurie L/Pc
• Si KT: ablation + bactério (PMZ)
• Selon clinique: prlvmts cutanés / ORL / copro / PL …

Rch loc secondaire (cf up) selon clinique

• ETO: si souffle ou sepsis à Staph++
• Autre: TDM tap / TDM cérébrale …

Bilan pré-thérapeutique

• ECG ‘ repos
• β-hCG si femme en âge ‘ procréer
• Bilan pré-transfusionnel
• Test au synacthène +++

Question 9

Septicémie

- PEC (hors type d’ATB)

Answer 9

Hospit en urgence => pronostic vital
- En médecine si sepsis sans SdG 
-  En REA si sepsis sévère ou choc
- VVP / LVAS / monitoring + scope ECG
Isolement contact si neutropénique ou BMR (Staph MétiR)

Ttt sympto : stabilisation HD => PAm > 65 mmHg

1) Remplissage vasculaire 500mL/20min par sérum phy IV
2) Vasopresseurs: NA IVSE
3) Dobutamine IVSE
4) Discuter Adré

Traitements associés
- O2 ± IOT ac VM => SpO2 > 95% 
- Antalgique / antipyrétique IV 
- Rééquilibration HE selon iono  => EER ?
- ± CTC si test au Synacthène (+) VIP
- Ttt symptomatique ‘ décompensation
(rein, cœur, poumon)

ATB
- Modalités
. En urgence < 3h après admission
. Après hémoc mais avant résultats
. Bithérapie bactéricide synergique / probabiliste / IV / adaptée secondairement à ATBgramme (48h)
- Réévaluation + adaptation selon ATBgramme à 48h +++ (PMZ)
- Si abcès: discuter drainage radio ou écho-guidé
(à visée diag + thérapeutique)

Question 10

Septicémie
- PEC : type d'ATB selon étio
Sepsis communautaire
Septis nosocomial
Sepsis du KT
Sepsis dig / gynéco
Sepsis urinaire
Sepsis pulmonaire

Answer 10

All : + Aminoside

Sepsis communautaire:
=> C3G (Ceftriaxone)

Sepsis nosocomial:
=> C3G anti-pyocyanique (Ceftazidime)

Sepsis sur cathéter:
=> Vanco (Staph. métiR)

Digestif / gynéco:
=> C3G (Ceftriaxone) + Métronidazole

Urinaire:
=> FQ (Ofloxacine)

Pulmonaire:
=> Augmentin + FQ anti-PSDP (Lévofloxacine)
=> si nosocomial : ajout anti-pyo
(C3G = Ceftazidime ou Imipénème)

Question 11

Septicémie

- MA

Answer 11

Si choc: HSHC

Insulinothérapie pr contrôle strict ‘ glycémie
= pronostique ds choc septique

Nutrition entérale +++ précoce
ac surveillance glycémique

P° cpl décubitus

PEC ‘ facteurs étio après (rééquilibrer diabète …)

DO si IN : CLIN puis à ARS (PMZ)

Question 12

Septicémie

- Surveillance

Answer 12

Clinique:
constantes / diurèse / conscience / signes ‘ choc

Paraclinique:

• Hémoc répétées si fièvre persistante
• Retentissement = bio usual ac lactates +++