Ascite ( Hipertensao portal)

Question 1

Etiologias

Answer 1

• Hipertensao portal (cirrose)
• Doenca peritoneal
  neoplasias
  tuberculose peritoneal
• Cardiogenica
  insufiencia cardiaca congestiva
• Sindrome nefrotica
• Ascite quilosa

Question 2

Diferenca clinica hipertensao portal pre sinusoidal e pos sinusoidal

Answer 2

Pré
- Nao tem ascite no comeco do quadro clinico

Pós
-Tem ascite no comeco

Porque?
Quando é pré os vasos biliares estao obstruidos, entao os liquidos tem saida livre.

Question 3

Graus de ascite

Answer 3

Grau 1
- Detectada apenas em exame de imagem (USG)

Grau 2
- Abdomem levemente distendido (Abdomem betraquio)

Grau 3
- Abdomem bastante distendido

Question 4

Exame fisico (Sinais) - 2

Answer 4

• Sinal de piparote

- Semicirculo de skoda (timpanismo superior, macicez inferior)

Question 5

Paracentese, porque fazer? - 2

Answer 5

• Investigacao clinica

- Terapeutica (Paracentese de alivio)

Question 6

Quando fazer? - 2

Answer 6

• Se for o primeiro antendimento fazer paracentese para investigação etiologica
• Ou quando hà uma deteriorização clinica. (febre, hospitalizacao, hemorragia digestiva.)

Question 7

Avaliacao da paracentese - 4

Answer 7

• Aspecto macroscopico
• Citometria e citologia oncótica
• Bioquimica
• Bacteriologia

Question 8

Analise aspecto macroscopico (liquido)

Answer 8

• Amarelo citrino
• Hemorragico
• Turvo
• Leitoso
• Bilioso
• Espesso

Question 9

Interpretacao da analise macroscopica e significado - 6

Answer 9

• Amarelo citrino - Normal
• Hemorragico - Acidente de puncao, neoplasias, infec
• Turvo - Sugere infeccoes
• Leitoso - Ascite quilosa, causas raras
• Bilioso - Trauma biliar
• Espesso - Tumores mucinosos, pseudomixona peritonei

Question 10

Analise da citometria e citologia oncotica

Answer 10

• Celularidade total e diferencial

- Pesquisas de celulas neoplasicas

Question 11

Analise bioquimica / GASA / interpretacao

Answer 11

• Proteinas totais e albumina
• GASA: Gradiente de albumina soro - ascite
  Albumina serica - albumina do liquido ascitico =
  > 1.1g/dL = Hipertensao portal
  < 1.1g/dL = Doenca peritoneal ou sindrome nefrotica

Question 12

Na interpretacao de GASA com resutado sugestivo para doenca peritoneal ou sindrome nefrotica, como diferenciar?

Answer 12

• Diferenciar na historica clinica
• Proteina total > 2,5 sugere doenca peritoneal
• Proteina total < 2,5 sugente sindrome nefrotica
  Obs: - PT do liquido ascitico

Question 13

Analise da bacteriologia

Answer 13

• GRAM

- Cultura

Question 14

Paratencete e exame de sangue ( como escrever no pedido)

Answer 14

Sempre pedir

• Celularidade total e diferencial
• Proteinas totais
• Albumina

Sangue (Para fazer a GASA)

• Proteina total
• Albumina

Opcionais

• Cultura
• Gram
• ADA
• Triglicerideos (Ascite quilosa)
• Amilase
• DHL
• Citologia oncotica
• BNP
• FA ( fosfatase alcalina)

Question 15

Para que serve os exames opcionais da ascite como ADA, DHL,BNP?

Answer 15

• ADA = enzima adenosina deaminase (ADA), que catalisa a conversão da adenosina em inosina. (tuberculose)
• DHL= Dexidrogenase lactica. ( neoplasias)
• BNP = concentração sanguínea do peptídeo natriurético tipo-B, (detectar e avaliar a insuficiência cardíaca.)

Question 16

Tratamento ( ascite/hipertensao portal)

Answer 16

• Identificar e tratar etiologia
• Dieta hipossodica
• Diureticos
• TIPs
• Paracenteses
• Transplante hepatico
• Outros

Question 17

Dieta hipossodica (recomendacao)
Restricao hidrica?

Answer 17

• 2g de Na ou 4g de sal

- Somente se < 120mEq/L Na

Question 18

Diureticos (recomendacao) e objetivo

Answer 18

• Espironolactona e/ou furosemida
  100:40mg min —-> 400:160mg max
  Obs: Efeito colateral da espironolactona, ginecomastia dolorosa , alternativa? amilorida

Objetivo:

• Perda de peso de 500g/dia sem edema periferico
• 1kg/dia com edema periferico

Question 19

Caracteristica da Ascite refrataria e tratamento

Answer 19

• Dose maxima tolerada do paciente com o diuretico, nao necessariamente atingindo a dose max indicada, mas a dose max clinica, tolerada pelo paciente.
• Adesao a dieta ( Sodio urinario)
  Para ver se o paciente esta aderindo a dieta

Tratamento:

• TIPs = Transjugular intrahepatic portos systemic shunt
• Transplante = Tratamento definitivo
• Cirurgias = Shunts e derivacoes portosistemica (pouco usado)

Question 20

Outros achados no liquido ascitico

Answer 20

• Quando as proteinas do liquido ascitico sao muito baixas, os pacientes correm o risco de desenvolver PBE
• Um nive alto de hemacias no liquido, significa que foi realizada uma puncao traumatica, ou talvez um cancer hepatocelular, ou uma variz omental que sofreu ruptura.
• Quando o nivel de leucocitos polimorfonucleares é >250/uL deve considerar uma infeccao do liquido ascitico.

Question 21

Diagnostico de PBE na ascite

Answer 21

• Neutrofilos do liquido >250/uL

Question 22

Tratamento PBE (ascite)

Answer 22

• Cefotaxima (cefalosporina de segunda geracao)
• Se recomenda tambem ATB uma vez por semana como profilaxia de PBE recorrente.
  Obs: Pacientes com hemorragia por varizes o PBE aumenta acentuadamente.

Question 23

Causas da hipertensao portal

Answer 23

Pré - hepaticas

• Trombose obstrutiva da veia porta
• Anomalias estruturais, tais como o estreitamento da veia porta antes de sua ramificacao no figado

Intra - hepaticas

• Cirrose por qualquer origem
• Hiperplasia nodulador regenerativa
• Cirosse biliar primaria (mesmo na ausencia de cirrose)
• Esquistossomose
• Sarcoidose
• Malignidade infiltrativa, primaria ou metastatica
• Malignidade focal com invasao da veia porta ( particulamente carcinoma hepatocelular)
• Amiloidose

Pós hepaticas

• Insuficiencia cardiaca direita grave
• Pericardite constrictiva
• Obstrucao do fluxoda veia hepatica

Question 24

Complicacoes ascite (cirrose)

Answer 24

• Hemorroidas
• Varizes gastroesofagicas (importante) aparecem em 40% dos individuos com cirosse hepatica

Obs: Com a elevacao da pressao no sistema portal o fluxo é invertido da ciruculacao portal para a sistemica pela dilatacao de vasos colaterais e pelo desenvolvimento de novo casos

• Os principais pontos consistem em veias ao redor e no interior do reto, juncao gastroesofagica, retroperitoneo e no ligamento falciforme do figado.